Что такое ива в медицине
Что такое ИВВ и зачем это нужно?
ИВВ (интравитреальное введение препарата) — метод медикаментозного воздействия на глубокие ткани глаза. Опыт показывает, что инстилляция (закапывание капель) или использование мазей не оказывают достаточного эффекта на макулу (жёлтое пятно), сетчатку, внутренние оболочки глазного яблока. Введение препаратов в кровь или мышцу также зачастую бесполезно — вещество, скорее всего, не пройдёт гематоэнцефалический барьер и не достигнет органа-мишени. Поэтому интравитреальная инъекция — возможность доставить лекарство прямо к очагу заболевания — стала одним из основных способов лечения некоторых патологий.
Показания и противопоказания к ИВВ
Обширная категория глазных заболеваний лечится путём введения препаратов интравитреально:
Однако существуют некоторые ограничения к проведению процедуры:
Как происходит ИВВ?
Интравитреальное введение препарата происходит напрямую в стекловидное тело, гелеобразная структура которого способствует быстрому распространению лекарства. Тем не менее, это не простой укол, а операция. В течение нескольких дней перед операцией Пациенту рекомендуется соблюдать особый режим приёма лекарств и инстилляции, предписанный лечащим врачом. Сама процедура проходит в стерильных условиях операционной. Она проводится под местным наркозом и занимает всего несколько минут. Подробнее о ходе операции и постоперационном режиме читайте в разделе «Интравитреальные инъекции».
Что такое ИВВИА и какие препараты для него используются?
ИВВИА — это интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (частный случай ИВВ). Данный тип инъекций направлен на прекращение патологического роста сосудов (ангиогенеза). Такой рост сосудов с образованием артериально-венозных шунтов, очагов кровоизлияния и других аномальных структур вызывает нарушение кровообращения глазного дна. Это характерный симптом экссудативно-геморрагической (влажной) формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД), диабетического отёка макулы и ряда других патологий.
Наиболее часто для ИВВИА применяется препарат Луцентис. Его активные компоненты представлены моноклональными антителами, которые локализуют зоны поражения глазного дна, устраняют отёки, прекращают беспорядочный рост сосудов. Также широко применяется его аналог — препарат Эйлеа. Если нарушение кровообращения связано не только с кровоизлияниями, но и с закупоркой крупных сосудов, используется Озурдекс.
Единичное интравитреальное введение препарата, как правило, но решает проблему окончательно. Обычно Пациенту рекомендуется пройти курс лечения из нескольких инъекций с перерывами в 1 месяц или повторять инъекцию примерно раз в полгода.
Интравитреальное введение препарата — оптимальное решение во многих случаях, когда нежелательно более серьёзное вмешательство. Процедура, полностью автоматизированная и безопасная, проводится под контролем опытного офтальмохирурга. Ваш лечащий врач подберёт для вас индивидуальный график процедур ИВВ для максимального эффекта.
Что такое ива в медицине
Более половины населения планеты страдает заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Так как в терапии данного заболевания назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) наиболее частым осложнением является эрозивно-язвенные повреждения слизистой желудочно-кишечного тракта. Известно, что из НПВС сильным ульцерогенным влиянием обладают кеторолак, пироксикам, лорноксикам, индометацин, бутадион, кислота ацетилсалициловая (аспириновые язвы желудка), а наиболее безопасными препаратами из этой группы считают ингибиторы ЦОГ-2, к которым относят ацеклофен, мелоксикам, нимесулид, набуметон, целекоксиб, хотя и они могут повреждать слизистую оболочку желудка. В то же время известно о наличии лекарственных растений, обладающих противовоспалительным действием. Мировые тенденции свидетельствуют о росте их применения в терапии заболеваний суставов. Чаще всего речь идет о сочетанном приеме, позволяющем существенно снизить дозу НПВС и предотвратить побочные эффекты гастротоксического действия [4, 7].
Одним из таких растений является ива, которая давно применяется в народной медицине как противовоспалительное и обезболивающее средство. В настоящее время кора ивы включена в Европейскую, Британскую и Американскую травяную фармакопеи, а также входит в состав официально зарегистрированных лекарственных средств и гомеопатических препаратов [8,9,10]. К числу фармакопейных согласно Европейской Фармакопее (ЕФ) относятся ивы с содержанием салицина более 1,5% (после щелочного гидролиза). В качестве сырья используется кора молодых ветвей или целые однолетние ветки диаметром не более 10 мм [9]. В Российской Федерации ива не является фармакопейным растением. На сегодняшний день у нас в стране зарегистрировано только одно ЛС, содержащее иву – «Инсти» (травяные гранулы, содержащие густой водный экстракт нескольких растений, основное из которых – кора ивы белой) производства Herbion Pakistan (Pvt) LTD (Пакистан) [1]. Кора ивы выпускается самостоятельно в виде биологически активных добавок (БАД) в г. Москве, г. Санкт-Петербурге, в Алтайском крае и входит в состав многих комплексных БАД [5]. Большие сырьевые запасы и возможность культивирования в различных регионах нашей страны дают предпосылки для включения разных видов ивы в Государственную Фармакопею.
Целью исследования является изучение противовоспалительного и ульцерогенного действия потенциально новых видов лекарственного растительного сырья – порошков из коры и побегов ивы вавилонской (Salix babylonica L.) и гибрида ивы вавилонской с ивой белой (Salix babylonica х alba (S.Salamonii Carriere)).
Методы исследования
Исследование проводили на образцах побегов и коры ивы вавилонской и ее гибрида с ивой белой, собранных в Ставропольском крае, в окрестностях г. Пятигорска (район поймы реки Подкумок) в июне, июле и сентябре 2013г. и 2014 гг. Сбор коры производили с 2-4 летних ветвей ивы методом кольцевого среза. Сбор побегов (однолетних ветвей длиной не более 30 см с листьями) проводился путем срезки с помощью ножа или секатора. Сырье было высушено в естественных условиях. Данные виды ивы были выбраны в связи с возможностью их успешного культивирования в южных регионах России, что позволит в перспективе выращивать и заготавливать сырье в промышленных масштабах без существенного ущерба для естественных пойменных ивняков.
Для проведения экспериментов готовили водные суспензии измельченных до мелкодисперсного состояния побегов и коры ивы вавилонской и ее гибрида с ивой белой. При выборе дозировки исходили из дозировки капсул «Кора ивы белой – White Willow Bark» («Sunrider Manufacturing, L.P.», США), содержащих 400 мг измельченного сырья. В аннотации к ним указана суточная доза 400-800 мг [5]. Исследуемые объекты вводились крысам в дозе 68 мг/кг, что соответствует приему человеком в сутки 800 мг порошка. Ранее было установлено, что именно эта дозировка является оптимальной [2]. Для перерасчета доз используемых препаратов на 1 кг массы тела животного разовую дозу в расчете на 1 кг массы тела человека увеличивали в 5,9 раз. Для устойчивости суспензии предварительно порошок растительного сырья (900 мг) растирали с 3 каплями Твина-80. Далее порциями воды очищенной кору и побеги ивы вавилонской и ее гибрида количественно переносили в мерную колбу вместимостью 100 мл и доводили водой очищенной до метки. Крысе массой 200 г вводили 1,5 мл суспензии.
Препаратом сравнения служил диклофенак, который является одним из наиболее часто применяемых НПВС. На настоящий момент в Государственный реестр лекарственных средств включено 264 наименования ЛС, содержащих диклофенак [1]. Вещество вводилось крысам в дозе 8,5 мг/кг, что соответствует приему человеком терапевтической дозы – 100 мг в сутки, также в виде водной суспензии на Твине-80.
Для оценки противовоспалительной активности был выбран метод «ватной» гранулемы, который является одной из наиболее адекватных моделей хронического пролиферативного воспаления [9]. Исследование выполнено на 36 крысах-самках линии Wistar весом 200-220 г (на момент начала эксперимента). Во время эксперимента животные содержались в контролируемых условиях: температура окружающего воздуха 22±2˚С, относительная влажность 65±5%. Для размещения животных применялись макролоновые клетки Т-3 оборудованные стальными решетчатыми крышками, с кормовым углублением. В качестве подстилочного материала применялись древесные опилки нехвойных пород древесины. Животные содержались на стандартном пищевом рационе со свободным доступом к корму (Полнорационный комбикорм рецепт ПК-120 для содержания лабораторных животных, ГОСТ Р 50258-92, производитель ООО «Лабораторкорм») и воде. Вода водопроводная подавалась в стандартных питьевых бутылочках.
Методика заключалась в следующем: у белых крыс, находящихся под хлоралгидратным наркозом (доза 350 мг/кг), в области спины выстригалась шерсть. В асептических условиях ножницами делался разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 1 см, пинцетом в подкожной клетчатке через разрез формировалась полость, куда помещался простерилизованный ватный шарик массой 15 мг, после чего на рану накладывалось два шва. На восьмые сутки опыта имплантированный шарик с образовавшейся вокруг него грануляционной тканью извлекался, взвешивался, затем высушивался до постоянной массы при 60-65оС. О величине экссудативной фазы воспаления судили по разнице в массе (мг) шарика до и после высушивания, о величине пролиферативной фазы – по разнице в массе (мг) высушенного шарика с его исходной массой 15 мг [3].
Экссудацию рассчитывали по формуле (1):
где m3 – экссудация, г;
m1 – масса ватного шарика сразу после извлечения из животного, г;
m2 – масса ватного шарика после высушивания, г.
Пролиферацию рассчитывали по формуле (2):
где m4 – пролиферация, г;
m2 – масса ватного шарика после высушивания, г.;
0,015 – исходная масса ватного шарика, г.
Изучаемые измельченные побеги и кору ивы вавилонской и гибрида, а также препарат сравнения в эквивалентном объеме воды вводили с помощью зонда в желудок в течение 7 дней. Контрольным животным таким же образом вводили физиологический раствор.
Для изучения ульцерогенного действия исследуемых объектов после удаления ватных гранулём испытуемых животных декапитировали под хлоралгидратным наркозом, извлекали желудки, рассекали по малой кривизне и промывали в изотоническом растворе натрия хлорида для удаления содержимого и оценивали степень влияния исследуемых веществ на слизистую оболочку. Степень повреждения желудка оценивали в баллах:
0 баллов – отсутствие повреждений,
1 балл – единичные незначительные повреждения (1 или 2 точечных кровоизлияния);
2 балла – множественные повреждения (эрозии, точечные кровоизлияния);
3 балла – значительные и множественные повреждения слизистой оболочки;
4 балла – грубые повреждения, охватывающие всю поверхность слизистой оболочки (массивные кровоизлияния, эрозии, перфорации) (таблица 2).
Статистически обработанные данные представлены в виде М±m, где М – выборочное среднее, т – ошибка среднего. Достоверность результатов оценивали параметрически по Т-критерию Стьюдента. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05. Объем выборки n=6 в каждой группе животных. T-критерий Стьюдента – рассчитывали по формуле (3):
(3)
где M – среднее значение;
m = (наибольшее значение – M)*0,18.
Результаты исследования и их обсуждение
Исследование влияния измельченных побегов и коры ивы вавилонской и ее гибрида с ивой белой на развитие хронического пролиферативного воспаления на модели «ватной» гранулемы показало, что порошки, полученные из коры и побегов ивы вавилонской и ее гибрида с ивой белой достоверно уменьшили экссудацию по сравнению с контрольной группой на 39%; 40% и 35 %; 35% соответственно (таблица 1). Сравнение этого показателя в опытных группах с группой, получавших диклофенак (препарат сравнения), не выявило достоверных отличий, кроме группы, получавших порошок побегов гибрида (достоверное большее значение показателя экссудации на 7% по сравнению с диклофенаком). В целом порошки побегов и коры ивы вавилонской проявили большую антиэксудативную активность по сравнению с порошками коры и побегов гибрида, но это отличие не было достоверным.
Анализ влияния объектов исследования на пролиферативную стадию воспаления показал, что 3 исследуемых объекта (кора обоих видов ивы и побеги ивы вавилонской) достоверно угнетают образование грануляционной ткани по отношению к контрольной группе.
Результаты определения противовоспалительной активности порошков побегов и коры ивы вавилонской и гибрида в сравнении с диклофенаком
Пять процедур на приеме ЛОР-врача, которые, как правило, вам не нужны
Почему доказательные ЛОР-врачи не рекомендуют «кукушку», промывание миндалин и мазки на флору? Давайте разберемся вместе.
Промывание лакун небных миндалин
Рекомендуется врачами при хроническом тонзиллите, в том числе для профилактики обострений заболевания. Может проводиться шприцем со специальной насадкой — канюлей или вакуумным методом.
Небные миндалины представляют собой скопления лимфоидной ткани в глотке, их важной анатомической особенностью являются крипты. Крипты — это ветвящиеся углубления в миндалинах, благодаря которым увеличивается площадь соприкосновения лимфоидной ткани с инфекционными агентами и, как следствие, быстрее осуществляется иммунный ответ.
В криптах также образуются тонзиллолиты — казеозные пробки, представляющие собой плотные образования, состоящие из слущенного эпителия и остатков пищи. Обычно пробки мелкие и выводятся сами, для человека этот процесс протекает незаметно. В ряде случаев пробки задерживаются в криптах, а когда к ним присоединяются бактерии и лейкоциты, они увеличиваются в размерах и становятся более плотными. С наличием тонзиллолитов связывают ощущение дискомфорта в горле, першение, рефлекторный кашель и очень редко, лишь в 3% случаев — галитоз (неприятный запах изо рта). Среди нормальной микрофлоры крипт отдельно выделяются анаэробы, вырабатывающие летучие соединения серы, именно из-за них пробка приобретает характерный неприятный запах.
Считается, что у казеозных пробок нет негативного влияния на здоровье, а значит опасности они не представляют. Только в России и на постсоветском пространстве выявление пробок ассоциировано с наличием хронического тонзиллита. В других странах это заболевание классифицируют как стойкое воспаление и отек в горле, сопровождаемые болевым синдромом, в ряде случаев требующие назначения системной антибактериальной терапии.
В нашей стране врачи обычно рекомендуют курс промываний, состоящий из 5 процедур, которые проводятся через день или реже. Данный подход основан не на доказательствах эффективности, а на предпочтениях конкретного специалиста, «его личном опыте» и желании пациента. Растворы для промывания используются самые разнообразные — начиная от фурацилина, заканчивая системными антибиотиками и бактериофагами.
Зарубежные врачи предлагают пациентам удалять пробки самостоятельно самыми различными способами. Не доказано, что курсовое промывание миндалин уменьшает частоту образования тонзиллолитов. Если казеозные пробки доставляют человеку выраженный дискомфорт, или его беспокоит неприятный запах изо рта, предлагается обсудить с лечащим врачом возможность тонзиллэктомии (удаления миндалин). Иногда, увы, это единственный способ избавления от пробок. Допускается разовое промывание миндалин для удаления тонзиллолитов (не в период обострения хронического тонзиллита!), если они доставляют сильный дискомфорт, в том числе психологический, а у пациента не получается это сделать самостоятельно.
Лечебный эффект промывания небных миндалин при профилактике обострений хронического тонзиллита не доказан. Четких рекомендаций, определяющих количество процедур, тоже нет.
Важно знать: промывание лакун миндалин — не лечебная и не профилактическая процедура.
«Кукушка» или промывание носа методом перемещения жидкости по Проетцу
Метод, разработанный американским оториноларингологом Артуром Проетцом более века назад. Много лет использовался ЛОР-врачами для лечения острых заболеваний носа и околоносовых пазух.
Российскими ЛОР-врачами «кукушка» назначается практически при любых жалобах пациентов, начиная с острого ринита и синусита, заканчивая острым аденоидитом и евстахиитом. Техника промывания: пациент лежит на спине (реже сидит), в одну половину носа нагнетается антисептический раствор, из другой удаляется при помощи отсоса. Во время процедуры его просят произносить слово «ку-ку», чтобы снизить вероятность попадания раствора в горло и гортань (при этом мягкое небо поднимается, закрывая носоглотку). Однако все равно существует высокий риск попадания жидкости в дыхательные пути, особенно у детей, которые не всегда понимают, что от них требуется, и ведут себя беспокойно.
Из-за создания отрицательного давления в полости носа «кукушка» может быть травмирующей для воспаленной слизистой оболочки полости носа, а при наличии сильного отека в носу и носоглотке — болезненной для ушей.
Использование «сложных составов» для промывания менее предпочтительно, чем физиологический раствор. Антисептики могут дополнительно высушивать воспаленную слизистую оболочку полости носа. Добавление в раствор антибиотиков также не дает лечебного эффекта (в «кукушке» это зачастую антибиотик резервного ряда диоксидин, его побочные действия опасны: экспериментальные исследования показали, что он оказывает мутагенное и повреждающее действие на кору надпочечников). Добавление таких гормональных препаратов, как дексаметазон или гидрокортизон также не оправдано — есть более подходящие гормоны для использования в полости носа (мометазон, флутиказон, будесонид и др.). При наличии показаний эти спреи могут успешно применяться, при этом они обладают низкой биодоступностью, то есть, действуют только в носу, не оказывая системного влияния на организм и не проявляя значимых побочных эффектов.
Доказано, что промывание носа с положительным давлением (баллон Долфин, Нети пот) более действенно. Такие промывания особенно эффективны при аллергическом рините и хроническом синусите.
Важно знать: при остром бактериальном синусите имеет смысл обсуждать применение только оральных антибиотиков. Ни местные антибиотики, ни местные антисептики не показаны, даже в качестве дополнения к лечению.
Пункция верхнечелюстной пазухи
Практически не применяется в современной оториноларингологии. При остром бактериальном синусите показаны системные антибактериальные препараты широкого спектра действия, которые успешно справляются с бактериальным процессом без пункций и «кукушек».
Пункции при бактериальном процессе в верхнечелюстных пазухах в основном показаны, если нужен посев содержимого пазухи — как правило при неэффективности 1-2 курсов антибактериальной терапии.
Очень редко такие пункции проводят с диагностической целью, когда нет возможности выполнить рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух. Еще одним показанием является выраженный болевой синдром, связанный с давлением содержимого на стенки пазухи. Пункция при этом делается однократно на фоне основного лечения. Несколько пункций показаны только в случае нестихающего бактериального процесса при двух и более курсах антибиотиков, при этом возможности провести эндоскопическое хирургическое вмешательство на пазухах нет.
Доказано — пункция верхнечелюстной пазухи не ускоряет процесса выздоровления.
Важно знать: пункция, как и любой инвазивный метод, может иметь осложнения, среди них — травма медиальной стенки орбиты, носослезного канала, мягких тканей щеки, носовое кровотечение.
Эндоларингеальные вливания
Рекомендуются при остром ларингите, наравне с небулайзерами, муколитиками и многим другим.
Причиной острого ларингита в большинстве случаев является вирусная инфекция. Поэтому основное лечение здесь — время. Применение антибиотиков не показано даже при легких бактериальных инфекциях в гортани, которые встречаются существенно реже, чем вирусные.
При эндоларингеальном вливании раствор попадает непосредственно на голосовые складки в момент фонации, а значит очень высок риск его попадания в нижние дыхательные пути. В случаях, если гортань видно плохо и техника процедуры не соблюдается, врач вливает раствор в пищевод, пациент его проглатывает, положительного эффекта после процедуры, даже временного, не происходит. В то же время такое «слепое» вливание раствора повышает риск аспирации (попадания в дыхательные пути).
Для вливаний в гортань используются антибиотики, которые при местном применении не обладают бактерицидным эффектом. Могут использоваться масляные растворы, положительный эффект от которых легко заменяется домашним увлажнителем и проветриванием. Эффект от применения гормональных средств (дексаметазона или гидрокортизона) очень кратковременный. При этом в экстренных ситуациях, например, у певцов перед концертом, предпочтение стоит отдать системному применению гормональной терапии. Применение гормонов приводит к быстрому исчезновению воспаления голосовых складок и улучшению качества голоса, но приходится мириться с возможными побочными эффектами данной группы лекарств, поэтому в стандартных ситуациях потенциальный риск при их использовании превышает возможную пользу.
В ряде исследований было доказано, что голос восстанавливается в равные сроки — при лечении антибиотиками и при приеме плацебо.
Важно знать: вирусный ларингит длится обычно 7-10 дней и проходит самостоятельно.
Мазки на флору (из носа, зева, ушей)
В подавляющем большинстве случаев в них нет необходимости. По каждому заболеванию известны наиболее частые возбудители, и эмпирическая терапия хорошо справляется со своими задачами.
Острый бактериальный синусит. Забор материала должен быть выполнен либо непосредственно из пазухи (во время пункции), либо из среднего носового хода под контролем эндоскопа. При этом тампон, которым выполняется забор, не должен касаться окружающих структур. Иногда это сложно осуществить, особенно у детей, поэтому техника нарушается, что приводит к попаданию в материал «путевой» микрофлоры, а истинный возбудитель остается на втором плане.
Острые тонзиллиты. Рекомендованы два исследования. Стрептатест — экспресс-диагностика на β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). И, если он отрицательный, — мазок из зева непосредственно на БГСА. Только при БГСА-тонзиллите есть абсолютные показания к проведению антибактериальной терапии, потому что только в этом случае есть риск развития острой ревматической лихорадки, ведущей к грозным осложнениям.
Обострение хронического тонзиллита. В этом случае бактерии, полученные в посеве с поверхности миндалин, не соотносятся с теми, что находятся внутри, а значит посевы «на флору» также неинформативны для определения тактики лечения.
Острый наружный или средний отиты. Мазок показан при тяжелом течении, неэффективности назначенного лечения через 48-72 часа, частых рецидивах отита, иммунодефиците, при воспалении после хирургического вмешательства на ухе.
В подавляющем большинстве случаев в мазках на флору нет необходимости.
Важно знать: бактериологическое исследование показано только при неэффективности базового лечения, осложненном течении заболевания, нетипичной клинической картине болезни.
Восстановление легких после коронавируса
Восстанавливаются ли легкие после COVID-19? Да. Но нужно не пропустить сроки реабилитации и серьёзно отнестись к рекомендациям врача.
Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, недостаточно изучена, однако ясно, что она наносит вред всем органам и тканям человека. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки носа, глаз, глотки. Первые симптомы появляются на 2-14 день. Обычно это повышение температуры выше 37.5 градусов Цельсия, насморк, потеря обоняния, сухой кашель, послабление стула, слабость и головная боль. На 6–10 сутки от момента появления первых симптомов могут начать беспокоить одышка, боль в груди, усиление кашля. Это тревожные симптомы, говорящие о поражении легких и требующие проведения дополнительного обследования: компьютерной томографии легких, измерения насыщения крови кислородом (сатурации).
Легкие после COVID-19
Попадая в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей SARS-CoV-2 вызывает мощнейшую воспалительную реакцию. Активируются иммунные клетки, вырабатывается колоссальное количество воспалительных веществ (воспалительных цитокинов). Интенсивность этой реакции скорее всего обусловлена генетически. Именно интенсивностью воспалительной реакции и определяется тяжесть поражения легочной ткани по данным исследований. В легочной ткани поражение при COVID-19 обусловлено как поражением самих альвеол (в которых происходит газообмен и кровь насыщается кислородом из воздуха) нашими собственными иммунными клетками так и поражением легочных сосудов, оплетающих альвеолы. Степень поражения легких можно определить при помощи КТ (компьютерной томографии).
Таблица 1. Поражение лёгких при COVID-19
Процент поражения легочной ткани
Поражена часть лёгкого. Небольшое затруднение дыхания.