стентирование аневризмы головного мозга

Стентирование аневризмы головного мозга

В эксперименте было доказано, что установка стента у шейки аневризмы значительно изменяет поток крови в аневризме, затем этот эффект стали использовать в клинической практике, и было отмечено, что в ряде наблюдений небольшие аневризмы могут тромбироваться и без применения спиралей. Для усиления эффекта перенаправления потока стали применять методику телескопического стентирования, которая заключается в последовательной установке нескольких стентов (как правило, трех) «стент-в-стент».

Эта методика показала свою эффективность в лечении фузиформных аневризм и аневризм с пришеечной реканализацией, трудной для койлинга. На основании этого эффекта были разработаны самораскрывающиеся стенты с очень густым плетением (Pipeline EV3, Silc Bait), основная задача которых — перенаправление потока крови в просвете сосуда, которое приводит к стагнации и стазу крови в аневризме, что постепенно приводит к тромбозу аневризмы.

Методика установки перенаправляющего поток стента схожа с другими интракраниальными стентами, но имеет свои особенности. Антикоагулянтную терапию начинают за 7 дней до операции (75 мг плавикса и 100 мг аспирина), в послеоперационном периоде пациент продолжает прием 75 мг плавикса в течение 6-12 мес, 100 мг аспирина — в течение 12 мес. Необходимо тщательно планировать операцию с точным измерением диаметра несущей артерии и размера ее дефекта, по данным дигитально-субтракционной ангиографии, или МСКТ-ангиографии, и подобрать стент соответствующего диаметра и длины.

Диаметр стента должен точно соответствовать диаметру артерии, с погрешностью не более чем +0,25 мм, так как стент меньшего размера может мигрировать дистально, а стент большего размера не сможет полностью раскрыться в артерии, что приведет к стент-тромбозу. Длина стента должна быть больше длины дефекта артерии минимум на 10 мм. Установка более длинного стента более безопасна, однако стоит помнить, что артерии имеют конусовидное строение, а стент — цилиндрическое, соответственно, при установке стента избыточной длины его проксимальная часть может не фиксироваться к стенкам артерии, что также может приводить к тромбообразованию.

После установки стента, для исключения зацепа стента системой доставки, микрокатетер заводят по системе доставки дистальнее стента и всю систему удаляют.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Стентирование аневризмы головного мозга

БЫСТРАЯ НАВИГАЦИЯ — Стентирование аневризмы головного мозга в Израиле

Аневризмы церебральных сосудов – это патологические выпячивания сосудистой стенки, которые заполняются кровью и могут давить на важные структуры головного мозга. Аневризмы чаще встречаются у женщин и могут быть как приобретенными, так и врожденными.
Врожденные выпячивания сосудистой стенки возникают вследствие нарушения развития внутреннего мышечного слоя сосудистой стенки. Как правило, такая патология является наследственной. Сосудистая стенка состоит из трех оболочек: внутренней — интимы, средней – мышечной и внешней – адвентициальной. Когда возникают нарушения наиболее развитой мышечной оболочки, сосудистая стенка не может держать сопротивление току крови и в некоторых местах возникают выпячивание ее стенки – аневризмы.
Приобретенные аневризмы интракраниальных сосудов возникают, как правило, вследствие длительного действия патологических факторов. К таким факторам относят

Сами по себе аневризмы церебральных сосудов очень редко вызывают какую-либо клиническую симптоматику. Пациент, скорее всего и не подозревает о наличии у себя такого грозного состояния. В единичных случаях может возникать головная боль, головокружения, судорожные приступы, нарушение зрения, слуха, параличи и парезы. Такая выраженная неврологическая симптоматика может свидетельствовать об аневризмах больших размеров, которые давят на важные центры головного мозга.

Ранняя диагностика аневризмы головного мозга имеет большое значение в профилактике осложнений этого заболевания. Наиболее грозными осложнениями аневризм является их разрыв и кровотечение. От таких осложнений ежегодно умирают тысячи молодых людей. Израильские клиники оснащены всем необходимым медицинским оборудованием для ранней верификации этого патологического состояния.
Аневризмы могут возникать в любых сосудах организма, однако наиболее опасными являются поражения магистральных артерий или артерий крупного калибра, кровотечения из которых очень сложно остановить.

Наиболее часто встречаются мешковидные аневризмы, которые располагаются в местах отхождения от сосудов веток. Также бывают веретенообразные и сферические аневризмы. По размерам выделяют выпячивания сосудистой стенки маленькие (до 11 мм), средние (11-25 мм) и большие (больше 25 мм).
Израильские специалисты на базе своих клиник проводят современные оперативные вмешательства с использованием эндоскопической техники с целью лечения аневризм интракраниальных сосудов. Одним из ведущих методов лечения патологии церебральных сосудов является стентирование. Суть этого эндоскопического метода заключается в постановке на пораженном участке сосуда специального стента. Этот метод имеет много преимуществ у пациентов с аневризмами с широким основанием. В таких случаях стент более надежно фиксирует сосуд и не позволяет выходу из аневризмы микроспиралей (которыми она заполняется во время операции).

Показания

Аневризмы мозговых артерий могут быть диагностированы во время их разрыва или же до того. Ранняя диагностика этого заболевания позволяет пациенту избежать серьезных осложнений (кровотечения, нарушения неврологических функций и даже смерти). Однако в большинстве случаев пациенты с аневризмами совершенно не имеют никаких жалоб и не обращаются к специалистам. Если же патологическое выпячивание сосудистой стенки выявлено заранее, специалисты оценивают все риски фатальных событий и предлагают пациенту наиболее подходящее лечение. В случае аневризм маленьких размеров, которые не пережимают жизненно важные участки головного мозга, рекомендуется наблюдение за состоянием пациента. Стентирование аневризмы интракраниальных сосудов показано в следующих случаях:

Противопоказаний к выполнению стентирования практически нет. Аневризмы в местах бифуркации артерий могут осложнять оперативное вмешательство. В таких случаях специалисты оценивают все риски и выбирают наиболее подходящий метод лечения.

После верификации правильного диагноза пациенту необходимо пройти еще несколько обязательных лабораторных и инструментальных исследований для оценки состояния здоровья. Также при необходимости израильские нейрохирурги назначают консультации узких специалистов. Сроки планового оперативного вмешательства определяются совместно пациентом и специалистами.
Перед стентированием аневризмы сосудов головного мозга больные проходят специальную предоперационную подготовку, которая необходима для предупреждения возможных осложнений во время и после оперативного вмешательства. Пациента на несколько дней госпитализируют и наблюдают за состоянием его здоровья. Назначаются лабораторные и инструментальные исследования (общий анализ крови и мочи, уровень сахара в крови). Несколько раз в сутки измеряется артериальное давление, пульс, частота дыхания. Специалисты должны знать о всех хронических заболеваниях пациента, приеме каких-либо медицинских препаратов, инъекций инсулина. Перед стентированием аневризмы специалисты могут временно отменить прием некоторых препаратов или назначить другие лекарственные средства.
Непосредственно перед оперативным вмешательством пациенту рекомендуется снять зубные протезы, контактные линзы, украшения, наращенные ресницы и ногти. Также рекомендуется пациенту принять гигиенический душ. Медицинская сестра вводит внутримышечно седативные препараты.

Ход операции

Стентирование проводится с помощью высокоспециализированной эндоскопической техники. Для выполнения оперативного вмешательства не нужно выполнять трепанацию черепа – открытый доступ к головному мозгу. Поэтому стентирование намного легче переносится пациентами.
Медицинская сестра помогает разместиться пациенту на операционном столе. Все жизненные функции больного во время оперативного вмешательства контролируются анестезиологом, который следит за уровнем артериального давления, пульсом, частотой дыхания. Оперативное вмешательство может проходить под местным или общим наркозом. Медицинская сестра проводит постановку системы для капельницы с необходимыми лекарственными средствами.

В операции принимают участие квалифицированные нейрохирурги, рентгенологи, сосудистые хирурги. Стентирование аневризмы сосудов головного мозга чаще всего проходит под местным обезболиванием с применением сильных седативных препаратов, которые вводятся внутривенно. Перед оперативным вмешательством пациенту вводят гепарин для предупреждения тромбообразования.

Доступом для введения катетера является бедренная или аксилярная артерия. Первым этапом хирургического вмешательства является обработка антисептиком места хирургического вмешательства и местное обезболивание. После этого специалист делает разрез кожи и подкожной клетчатки, находит и проводит мобилизацию нужной артерии и делают ее прокол. После этого в полость артерии вводится специальный катетер, который продвигается до необходимого сосуда под контролем современной визуализационной медицинской техники. Через катетер в сосудистое русло вводится контрастное вещество. Это необходимо для определения точной локализации аневризмы церебральных сосудов. После этого проводится серия рентгенологических снимков. Так происходит контрастная ангиография.

Когда определено точное место поражения, специалисты вводят через катетер с помощью специального проводника стент. Под контролем видеонаблюдения стент устанавливается в нужном месте. Далее, через отверстия стента в полость аневризмы вводятся специальные микроспирали, которые препятствуют попадания крови в аневризму из сосудистого русла.

Потом специалисты извлекают катетер из артерии, останавливают кровотечение и налаживают стерильную давящую повязку на послеоперационную рану. Стентирование аневризмы интракраниальных сосудов длится в среднем 1.5-2 часа. После оперативного вмешательства пациента переводят в реанимационное отделение, где он находится 6-8 часов. В это время опытные анестезиологи наблюдают за жизненно-важными функциями больного. Если противопоказания отсутствуют, пациента переводят в нейрохирургическое отделение.

После операции

Как и после обычных эндоскопических оперативных вмешательств после стентирования аневризмы церебральных сосудов пациенты чувствуют себя удовлетворительно. Уже через несколько дней их выписывают из стационара. Для предотвращении тромбообразования на поверхности стента всем пациентам назначается двойная антиагрегантная терапия.

После оперативного вмешательства больные должны находиться несколько дней в стационарных условиях для предупреждения возможных осложнений. К ним относят:

После стентирования аневризмы сосудов головного мозга пациенты не нуждаются в специфической реабилитации. Рекомендуется прием антиагрегантов и статинов. Также необходимо постоянно контролировать уровень артериального давления, холестерина и сахара в крови. Необходимо также исключить курение и злоупотребление алкоголя. Израильские специалисты дают подробные рекомендации о модификации способа жизни каждому пациенту. Кроме того, больные после стентирования церебральных сосудов несколько раз в год наблюдаются специалистами и повторно делают МРТ.

Источник

Стентирование сосудов головного мозга

Автор материала

Профессор Капранов С.А. — Доктор медицинских наук, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине, за 30 лет личного опыта провел более чем 10 000 различных эндоваскулярных операций

В центре эндоваскулярной хирургии проф. Капранова проводится стентирование сосудов головного мозга. Данная операция является малоинвазивной. Она позволяет эффективно восстановить кровоток и избежать таких опасных последствий, как ишемическая атака и инсульт. Вмешательство проводится опытнейшими специалистами в выбранной вами клинике.

Актуальность операции

В кровоснабжении головного мозга активно участвуют внутренние сонные артерии (сосуды). Отложение на них атеросклеротических бляшек чрезвычайно опасно. Оно может привести к таким тяжелым последствиям, как инсульт, ишемическая атака.

Ждать усиления головных болей, головокружений и иных признаков, являющихся предвестниками тяжелых патологий, не следует. Важно начать лечение вовремя.

Показания к вмешательству

Также операция проводится пациентам, уже перенесшим операцию по удалению бляшек, но столкнувшимся с рецидивом сужения артериального просвета.

Стентирование не проводится, если отмечены:

Также операция не назначается при кровоизлияниях в мозг, которые произошли в течение 2-х последних месяцев, при нарушениях сердечного ритма.

Как проводится подготовка к операции?

Схема лечения, тактика проведения операции на сосудах всегда подбираются индивидуально. Для постановки точного диагноза, определения стадии развития патологии проводится ряд обследований:

Перед операцией также назначается прием аспирина. Он позволяет снизить свертываемость крови.

Операция проводится под местной анестезией. Пациент подключается к следящей аппаратуре. Она контролирует артериальное давление, частоту сокращений сердца. В процессе операции врач общается с пациентом. Это позволяет контролировать все функции мозга.

Место проведения вмешательства обезболивается. Для уменьшения свертываемости крови вводится специальный препарат. Через бедренный сосуд (артерию) вводится катетер. На конце он имеет надувающийся баллончик. Конец катетера достигает места сужения сосуда. Благодаря этому артериальный просвет расширяется. При этом пациент не испытывает боли. Баллончик устанавливается. Затем он расширяется. После этого устанавливается и сам стент. В сжатом виде он вводится в просвет сосуда с помощью второго катетера. После достижения стентом расширенного баллончиком места он расслабляется и в дальнейшем играет роль артериальной стенки. Чтобы стент прочно закрепился, баллончик еще раз надувается. После этого катетер удаляется.

Стентирование длится обычно около 2-х часов.

Что происходит после операции?

Хирург зашивает место введения инструментов. Это предотвращает кровотечение. На несколько часов накладывается давящая повязка. После этого пациент переводится в палату интенсивной терапии. Здесь осуществляется контроль над головным мозгом, работой сосудов, пульсом, давлением.

Конечно, стентирование не дает 100% эффективности. Тем не менее, оно позволяет восстановить нормальную работу мозга, сосудов, доставляющих к нему кровь с питательными веществами в большом количестве случаев.

Около 20% пациентов сталкиваются с рецидивами. Но сегодня стентирование – методика, которая постоянно совершенствуется.

Возможно ли возникновение осложнений?

В некоторых случаях, да!

Основные достоинства представленной методики

Особенности вмешательства у профессора Капранова

Профессор С.А. Капранов и его коллеги, работающие на нескольких клинических базах, являются немногочисленными высококвалифицированными специалистами в России, обладающими опытом успешного проведения такой операции

При осуществлении вмешательств они используют новейшие модели стентов. Каждый год специалисты центра проводят сотни таких операций. Их высокая эффективность доказана клинически.

Вас интересуют цены?

Окончательная стоимость операции зависит от ряда факторов:

Даже при минимальной стоимости вы получаете полноценную профессиональную помощь.

Хотите попасть на прием к опытному врачу в связи с проблемами с сосудами?

Записывайтесь! Вы сами сможете выбрать клинику и определить условия лечения.

Источник

Гид по эндоваскулярному лечению сосудистых заболеваний головного мозга

Эндоваскулярное лечение сосудистых заболеваний головного мозга

Малоинвазивные вмешательства: эмболизация и стентирование

В большинстве случаев, эндоваскулярная эмболизация – наименее инвазивный на сегодня метод лечения аневризм сосудов головного мозга.

Рис. Эмболизация при аневризме

Проведение внутрисосудистой спиральной эмболизации возможно при мешковидной аневризме и небольшом просвете соустья. При широком просвете возможно одновременное наложение стента (закрытие просвета) с последующей спиральной эмболизацией аневризмы.

Рис. Одновременное наложение стента (закрытие просвета) с последующей спиральной эмболизацией аневризмы

В любом случае, тактику выбирает нейрорадиохирург после проведения ангиографии.

Рис. Ангиография сосудов головного мозга

В процессе эмболизации через удобный сосудистый доступ (чаще паховый) под радиологическим контролем вводится катетер и проводится до аневризмы. Затем в катетер вводится более тонкий микро-катетер с уложенной внутри него проволочной микроспиралью, и заводится в полость аневризмы.

Как только кончик микрокатетера окажется в полости аневризмы, из микрокатетера высвобождается микроспираль, которая изменяет свою форму, и в виде беспорядочного мотка проволоки занимает собой полость аневризмы. При больших размерах аневризмы может понадобиться несколько спиралей. Заполненная проволочной спиралью аневризма выключается из кровотока и постепенно зарастает соединительной тканью, то есть, исключается возможность ее разрыва.

Через прокол бедренной артерии по сосудам осуществляется доступ к объемному образованию. Процедура безболезненна и проводится без использования наркоза, под местной анастезией. С помощью специальных веществ (эмболизирующих материалов) сосуды, питающие опухоль, «заклеиваются», после чего образование перестает расти.
Процедура применяется как самостоятельный метод лечения, а также как первый этап перед удалением опухоли.

При каких заболеваниях головного мозга применяется процедура эмболизации?

Современные достижения эндоваскулярной хирургии позволяют рассматривать этот метод как первый шаг в лечении таких заболеваний, как артериовенозная мальформация (АВМ) сосудов головного мозга, аневризма головного мозга, артериовенозная фистула.

Рис. Артериовенозная мальформация

Рис. Дуральная артериовенозная фистула

Специалистами используется малоинвазивное эндоваскулярное вмешательство для облитерации («заклеевания» жидким пластиком или клеевым составом) просвета фистулы. Метод применяется когда открытое оперативное вмешательство невозможно из-за труднодоступности патологии, а также если пациент в тяжелом состоянии.

Аневризмы — одна из самых распространенных болезней сосудов головного мозга. Это истончение и выпячивание стенки артерии головного мозга. Самым опасным его проявлением может стать спонтанный разрыв аневризмы с кровоизлиянием в мозг. В таких случаях прогноз без высокотехнологичного лечения крайне неутешительный.

Рис. Аневризма

К сожалению, около 15% пациентов погибают в первые сутки, еще до поступления в стационар, у остальных в ближайшие полгода происходит повторное кровоизлияние, следом в 80% случаев летальный исход.

Стентирование

Рис. Стент

Стентирование сонной артерии – это процедура, заключающаяся в установке в просвет суженного сосуда тонкой проволочной конструкции в виде цилиндра, играющей роль каркаса – стента.

Рис. Сонная артерия

Через катетер хирург вводит проводник со сдутым баллоном и стентом в пораженный участок. После проведения в место сужения баллончик со стентом расширяется до нормального диаметра сосуда. Имплантированный стент прижимается к стенкам сосуда и остается в этом положении, обеспечивая нормальный кровоток.

Процедура выполняется под местной анастезией и контролируется с помощью рентген-мониторов.

При каких заболеваниях головного мозга применяется процедура стентирования?

Процедура стентирования сосудов головного мозга проводится при сужении сонных артерий (атеросклерозе)

Рис. Атеросклероз сосудов головного мозга

Источник

Лечение неразорвавшихся аневризм головного мозга

Общая информация

Краткое описание

Ассоциация нейрохирургов России

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ НЕРАЗОРВАВШИХСЯ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (Москва, 2015)

Клинические рекомендации утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России 14.10.2015 г. Красноярск

Введение
В последние годы число обращений пациентов с неразорвавшимися аневризмами (НА) в нейрохирургические учреждения неуклонно возрастает. Опубликованные в зарубежной литературе серии по анализу этой патологии содержат до нескольких сотен, а кооперативные исследования – до нескольких тысяч больных.
Учитывая, что неразорвавшиеся аневризмы потенциально могут стать источником внутричерепного кровоизлияния, возникла необходимость определения тактики ведения и лечения этих больных. Единой точки зрения по этому вопросу не существует, хотя в последние годы рекомендации различных клиник все более совпадают по различным позициям и становятся более конкретными. Основной проблемой при выявлении неразорвавшейся аневризмы является оценка вероятного риска ее разрыва. Несмотря на опубликованные незначительные показатели первичных кровоизлияний из ранее неразорвавшихся аневризм [28, 75, 90], существуют группы больных с высоким риском разрыва аневризм. К таким факторам риска относят как морфологические особенности выявленной аневризмы (несколько куполов, неровность тела аневризмы, соотношение размера аневризмы к диаметру несущего сосуда, расположение, большой и гигантский размеры, увеличение размеров аневризмы с течением времени и т.д.), так и семейный анамнез кровоизлияния из аневризмы, наличие ряда вредных привычек, таких как курение, присутствие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия). Существенное увеличение пациентов с диагностированными неразорвавшимися аневризмами в РФ и накопление значительного опыта хирургического лечения этой патологии явилось обоснованием для создания российского рекомендательного протокола по ведению и лечению больных с НА.

Этиология и патогенез

В настоящее время этиология и патогенез НА рассматриваются в рамках этиологии и патогенеза аневризм в целом. Факторы, лежащие в основе заболевания, принято делить на немодифицируемые и модифицируемые. К первым относят: генетические факторы [12, 26, 100]; ряд наследственных заболеваний [4, 9, 13, 19, 21, 84, 85, 99, 106, 120]; возраст и пол [6, 30, 31, 35, 40, 41, 62, 66, 71, 97, 103, 114, 115]. Во вторую группу входят: артериальная гипертония, курение, алкоголь, лекарства и вещества с симптомиметическим действием, пероральные контрацептивы [31, 32, 36, 45, 52, 53, 114]. Доказательность степени влияния этих факторов на формирование аневризм, в том числе, неразорвавшихся, различна.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Группы повышенного риска выявления НА

Пол и возраст

Частота выявления НА увеличивается с возрастом, достигая максимума в возрастной группе от 50 до 60 лет. Чаще аневризмы выявляются у женщин, в независимости от возрастной категории [6, 30, 31, 35, 40, 41, 62, 66, 71, 97, 103, 114, 115].

Сопутствующие заболевания
Пациенты с перечисленными ниже заболеваниями входят в группу повышенного риска обнаружения неразорвавшихся аневризм [4, 9, 13, 19, 21, 84, 85, 99, 106, 120]:
— аутосомно-доминантный поликистоз почек (частота обнаружения аневризм в 3-14 раз выше по сравнению с основной популяцией)
— синдром Элерса-Данло IV типа
— синдром Марфана
— коарктация аорты
— двустворчатый аортальный клапан
— эластическая псевдоксантома
— наследственная геморрагическая телеангиэктазия
— нейрофиброматоз 1 типа
— недостаточность α1-антитрипсина
— фиброзномышечная дисплазия
— феохромацитома
— сидром Кляйнфельтера
— туберозный склероз
— Синдром Нунан (наследственное сочетание стеноза клапанов лёгочной артерии, гипертелоризма, оттопыренных ушных раковин и др. нарушений)
— недостаточность α-глюкозидазы
— первичная карликовость с микроцефалией и остеодисплазией
— внутричерепные артериовенозные мальформации

«Семейные аневризмы»
По данным различных исследований [9, 55, 56, 76-78, 83, 86, 94] частота встречаемости «семейных аневризм» составляет от 7 до 20% в зависимости от различных методов оценки семейного анамнеза и анализа полученных данных. Чаще выявляют неразорвавшиеся аневризмы среди родственников первого поколения пациента с разрывом аневризмы – около 4% [74, 94], с некоторой большей встречаемостью среди сибсов пациента, чем среди его детей.
К факторам, повышающим вероятность обнаружения аневризмы среди родственников больного, перенесшего САК, относят следующие: старший возраст, женский пол, курение, наличие в анамнезе гипертонической болезни, гиперхолестеринемия, семейный анамнез поликистозной болезни почек, семейный анамнез наличия САК или аневризмы у 2 и более родственников [74]. Частота выявления неразорвавшихся аневризм у родственников первой степени родства при наличии в анамнезе аневризм и/или САК у 2 и более членов их семей составляет от 8,7% [76] до 19,1% (старше 30 лет, наличие таких отягощающих факторов, как курение и гипертоническая болезнь) [9].

Риск разрыва аневризмы

Таблица 1. Риск разрыва НА в зависимости от ее размера и локализации (по данным ISUIA [114]).

(n=1037)01.5%2.6%14.5%40%ВББ/ЗМА\ЗСА (n=445)2.5%3.4%14.5%18.4%50%ПСА= передняя соединительная артерия, ПМА – передняя мозговая артерия, СМА –

средняя мозговая артерия, ВСА – внутренняя сонная артерия, ВББ – вертебробазилярный бассейн, ЗМА – задняя мозговая артерия, ЗСА – задняя соединительная артерия
Группа 1 – пациентов без САК

Группа 2 – пациенты с САК в анамнезе при разрыве другой аневризмы

Предрасполагающие факторы риска разрыва аневризмы

Рост аневризмы
К факторам, ответственным за рост аневризм с течением времени, относят повышенное АД, гемодинамический стресс в зависимости от формы аневризмы и ее расположения, изначальный размер аневризмы, воспаление в стенке аневризмы, женский пол, курение, молодой возраст, избыточное употребление алкоголя. Отмечается повышенный риск роста аневризм у пациентов с наличием инсульта или транзиторной ишемической атакой в анамнезе, и при выявлении множественных аневризм [39, 58, 89].
Проспективное исследование, проведенное в США и включавшее пациентов с аневризмами диаметром менее 7 мм и без наличия САК в анамнезе (всего 319 аневризм) не зафиксировало ни одного разрыва аневризмы за период наблюдения в течение 2,4 лет. Однако за период наблюдения был отмечен рост аневризмы как минимум на 0,75 мм у 5,4% пациентов в течение года [10].
Отмечено, что ежегодный риск разрыва «растущей» аневризмы может превышать данный показатель у аневризмы без роста в 12 раз [58, 71, 104].

Морфологические параметры и локализация
Наибольшая частота кровоизлияний характерна для аневризм в вертебробазилярном бассейне, в области ПСА и перикаллезной артерии [111,121]. Аневризмы в области СМА менее подвержены риску разрыва.
Больший риск разрыва аневризмы отмечают при выявлении следующих морфологических параметров: больший размер, неправильная форма и/или наличие дивертикулов, узкая шейка аневризмы, соотношение максимального размера аневризмы к диаметру несущей артерии более 2,05, соотношение высоты аневризмы к диаметру шейки более 1,6 [47, 80, 111, 121].

Другие факторы
Факторами риска разрыва НА являются молодой возраст, курение, артериальная гипертензия, женский пол, наличие в анамнезе САК из другой аневризмы, семейный анамнез САК [10, 61].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

НА наиболее часто определяются в ходе обследования больных после кровоизлияния из другой аневризмы, а также при наличии у больного неврологической симптоматики или возникновения внезапной головной боли или изменения ее характера. В исследовании ISUIA неразорвавшаяся аневризма была выявлена у пациентов в ходе обследования по поводу кровоизлияния из другой аневризмы (30.4%), головной боли (23.7%), ТИА или ОНМК по ишемическому типу (10.5% и 10.6% соответственно), поражения черепных нервов (8.0%), судорожных припадков (2.9%), появления симптомов объемного образования головного мозга (2.7%), субдуральной или внутримозговой гематомы (1.2%), опухоли головного мозга (0.8%), демиелинизирующих заболеваний головного мозга (0.4%) и неопределенных “приступов” (7.1%) [114].
Характер проявления НА влияет на естественное течение заболевания и на выбор тактики лечения. Отмечено, что среди неразорвавшихся симптомных аневризм риск кровоизлияния в 4 раза выше по сравнению с асимптомными, случайно выявленными, аневризмами [111].

Диагностика

Диагностика

Возможности методов нейровизуализации аневризм резко расширились в последнее десятилетие, включая применение дигитальной субтракционной ангиографии в 2D и 3D режимах, МР-ангиографии и КТ-ангиографии.
После выявления неразорвавшейся аневризмы необходимо оценить ее анатомические особенности (и, что возможно будет доступно в широкой практике в будущем, гемодинамические параметры) как при первичном исследовании, так и при обследовании в динамике для определения дальнейшей тактики лечения [22, 63, 122].

Методы обследования

Компьютерная томография в ангиографическом режиме (КТ-ангиография)
Чувствительность, специфичность и точность КТ-ангиографии в диагностике аневризм составляет 96.3%, 100% и 94.6% соответственно. При милиарных аневризмах размером менее 3 мм эти показатели составляют 81.8%, 100% и 93.3% соответственно [108].
При проведенном в 2003 мета-анализе 21 исследования, включавших 1251 пациентов, выявлено, что чувствительность и специфичность КТ-ангиографии составляет 93.3% и 87.8% соответственно в сравнении с цифровой церебральной ангиографией [14]. Выполнение КТ-ангиографии позволяет оценить наличие кальцификатов в стенке аневризмы и тромбов в ее полости [70]. Однако 3D-реконструкция может не совсем точно отражать истинную анатомию и размеры шейки/купола/несущего сосуда, особенно при аневризмах малых размеров (менее 5 мм) [29].

Дигитальная субтракционная ангиография (ДСА)
ДСА остается «золотым стандартом» в диагностике аневризм, особенно с введением в рутинную практику 3D-ротационной ангиографии, для выявления аневризм менее 3 мм и сосудов малого диаметра (в том числе, перфорирующих артерий) [20, 29, 46, 60, 91, 95, 101, 102, 116]. ДСА не может быть использована как скриннинговое исследование в связи с необходимостью госпитализации пациентов и наличием вероятных осложнений при проведении манипуляции, таких как аллергическая реакция на контраст, ОНМК по ишемическому типу, разрыв аневризмы, повреждение артерии, гематома в области пункции артерии и другие [34, 82]. Количество осложнения при проведении ДСА, включая постоянный неврологический дефицит у пациентов с аневризмами, САК и АВМ, не превышает 0.07% [17].
Проведение ДСА нецелесообразно [рекомендация] у пациентов с аутосомно-доминатным поликистозом почек, почечной недостаточностью, синдромом Элерса-Данло.

Анализ изображений [рекомендации]
При выявлении аневризмы, независимо от того, какой метод использовался, необходимо определить ряд параметров для уточнения тактики лечения и проведения динамического наблюдения. Необходимо оценить размеры шейки аневризмы, соотношение диаметра купола к диаметру шейки, угол расположения аневризмы относительно несущего сосуда (для латеральных аневризм), соотношение максимального размера купола к диаметру несущего сосуда, размеры аневризмы в 3 плоскостях [63].

Скриннинг
Определенные группы в популяции, имеющие повышенный риск обнаружения аневризм головного мозга, подлежат проведению скрининга. Пациент перед проведением обследования должен быть информирован о возможных последствиях как проведения самого исследования, так и различных видов лечения или консервативного лечения, включая такие психологические факторы, как стресс и тревогу, если аневризма будет обнаружена. Учитывая данные эпидемиологических исследований, можно рекомендовать проводить неинвазивные методы скрининга каждому человеку в общей популяции после 30 лет в независимости от наличия или отсутствия факторов риска обнаружения аневризмы. Если при первом обследовании данных за аневризму не обнаружено, повторное обследование можно рекомендовать по достижении 50 лет.

Лечение

Хирургическое лечение пациентов с неразорвавшимися аневризмами

Отбор пациентов с неразорвавшимися аневризмами на операцию [рекомендации]
Проведение операции по поводу НА сосудов головного мозга показано при наличии одного и/или нескольких следующих факторов риска разрыва аневризмы:
• размер аневризмы 7 и более мм

• несферическая форма и наличие дивертикулов
• латеральное расположение аневризмы
• коэффициент соотношения высоты купола аневризмы к диаметру шейки аневризмы более 1,6
• коэффициент соотношения максимального размера аневризмы к диаметру несущего сосуда более 2,05
• угол отклонения латеральной аневризмы от несущей артерии более 1120
• рост размера аневризмы на 0,75 мм и более в течение 6 месяцев
• появление новых клинических проявлений (симптомы поражения черепных нервов, появление и/или изменение характера головных болей, ишемические нарушения в бассейне несущей аневризму артерии)
• незамкнутость артериального круга большого мозга
• «перианевризматическое» окружение – контакт аневризмы с ТМО, костями черепа, черепными нервами, артериями и венами
• множественные аневризмы
• наличие в анамнезе кровоизлияния из другой аневризмы
• курение
• артериальная гипертензия

При выявлении у больного НА размерами 3 мм и менее хирургическое лечение не показано, больному необходимо проведение динамического наблюдения с повторными обследованиями через 6, 12 месяцев и затем каждые 2 года [стандарт]. Подобному же наблюдению подлежат пациенты, отказавшиеся от хирургического лечения [стандарт].
При выявлении аневризм размерами от 3 до 7 мм необходимо измерение морфологических параметров аневризмы, вопрос о проведении хирургического лечения принимается индивидуально с учетом факторов риска (возраст, пол, наличие в анамнезе курения, гипертонической болезни, наличие «семейного» анамнеза, наличие генетических заболеваний) [рекомендации].
Больной с НА должен быть информирован о характере болезни, возможных вариантах течения, возможных осложнениях хирургического вмешательства [стандарт].

Обследование в нейрохирургическом стационаре [рекомендации]
После поступления больного в специализированный нейрохирургический стационар, помимо общих клинических исследований, необходимо провести:
— подробный неврологический осмотр;
— КТ-АГ или МР-АГ головного мозга при поступлении в том случае, если: с момента предыдущего исследования прошло более 6 месяцев; отмечено изменение в неврологическом статусе больного за время с момента выявления аневризмы до госпитализации; качество ранее выполненных КТ и/или МРТ низкое.
— проведение ДСА (в 2D и 3D режимах) показано пациентам со «сложными» аневризмами для оценки их морфологических особенностей и выбором тактики хирургического лечения; также больным с аневризмами размерами менее 7 мм для оценки их морфологических параметров и уточнения рисков разрыва.

Хирургические вмешательства у пациентов с неразорвавшимися церебральными аневризмами [рекомендации]
1) Микрохирургическое лечение:
— пациенты в возрасте до 60 лет
— аневризмы доступной локализации
— аневризмы большого и гигантского размера, оказывающие объемное воздействие на окружающие структуры
— частично тромбированные аневризмы
— при необходимости выполнения комбинированных (микрохирургическое выключение аневризмы из кровотока и реваскуляризирующие вмешательства) операций.

2) Эндоваскулярное лечение:
— пациенты в возрасте старше 60 лет
— локализация аневризм в вертебробазилярном бассейне, в области кавернозного отдела или офтальмического сегмента ВСА
— наличие декомпенсированных соматических заболеваний

Интраоперационный контроль эффективности прямого хирургического вмешательства [рекомендации]
Для подтверждения радикальности клипирования аневризмы и состоятельности кровотока по несущей артерии и функционально значимым ветвям выполняют следующее:
— пункция аневризмы и/или вскрытие просвета аневризмы
— визуальная оценка области клипирования (через микроскоп и/или эндоскоп)
— контактная интраоперационной допплерографии/флуометрия
— интраоперационная ангиография с использованием индоцианина зеленого

Оценка результатов операции и исходов лечения больных, динамическое наблюдение за пациентами после выключения аневризмы из кровотока
Окончательную оценку исходов проводят в сроки не ранее 6 месяцев после операции. Более раннюю оценку (при выписке больного) выполняют как промежуточный этап. Оценку исходов лечения проводят по шкале исходов Глазго.
Пациентам с оперированными церебральными аневризмами, вне зависимости от типа хирургического вмешательства, необходимо проведение контрольных обследований для исключения повторного заполнения аневризмы, оценки остаточной заполняющейся части аневризмы, а также для выявления аневризм de novo [63] [стандарт].
Для проведения динамического наблюдения за пациентами после операции возможно выполнение МР-ангиографии, КТ-ангиографии или ДСА.
Несмотря на то, что применение МР-ангиографии и КТ-ангиографии ограничивается наличием возможных артефактов от металлических имплантов, таких как клипсы, стенты и спирали, эти методы остаются достаточно эффективными для послеоперационного контроля [1, 2, 48, 88, 92]. Напряженность поля при выполнении контрольной МР-ангиографии должна быть 1,5 Тесла [опция].
Применение КТ-ангиографии для динамического наблюдения может быть ограничено в связи с нежелательностью рентгеновского облучения у ряда пациентов [70, 79, 98, 107].
Использование ДСА в качестве контрольного обследования у пациентов с оперированными аневризмами ограничено в связи с инвазивностью обследования и наличием радиационной нагрузки [24, 76].
После проведенного хирургического лечения контрольную ДСА в ранние сроки (до 2 недель после операции) выполняют в том случае, если аневризма не была полностью выключена, при сомнении хирурга в радикальности проведенной операции, или при подозрении на миграцию наложенного клипса. Повторное исследование после микрохирургической операции необходимо провести в течение 6-12 месяцев после вмешательства [рекомендация].
После выполнения эндоваскулярного вмешательства необходимо выполнение контрольного обследования (ДСА) в период от 6 до 12 месяцев после операции [1, 2, 3, 48, 72, 87, 92] [рекомендации]. Время последующих контрольных обследований зависит от характера окклюзии аневризмы при вмешательстве и первом контрольном обследовании, а также от состояния пациента. При наличии резидуальной аневризмы после эмболизации или стентирования обязательно проведение обследований в отдаленном периоде, так как возможны кровоизлияния и рост остаточной части аневризмы. Показано проведение серии контрольных обследований при аневризмах с широкой шейкой, больших и гигантских аневризмах, так как у них имеется высокий риск повторного заполнения [10, 93].
Всем пациентам, входящим в популяционные группы риска по формированию аневризм, независимо от вида оперативного вмешательства, после завершения периода наблюдения можно рекомендовать выполнение неинвазивных методов обследования (МР- или КТ-ангиографии) 1 раз в 5 лет для исключения формирования аневризм de novo [рекомендация].

Динамическое наблюдение за пациентами с неразорвавшимися церебральными аневризмами, не получавшими хирургического лечения [рекомендации]
Пациентам с неразорвавшимися аневризмами сосудов головного мозга, которые не получали хирургического лечения, необходимо проведение нейровизуализационного обследования в динамике для исключения роста аневризмы, изменения ее формы и появление других факторов риска ее разрыва [4, 11, 24, 25, 37, 42, 59, 64].
1) При отсутствии противопоказаний основной методикой для проведения динамического наблюдения является TOF MRA (времяпролётная магнитно-резонансная ангиография), а также у пациентов с почечной недостаточностью и тем, у кого имеет значение доза полученного рентгеновского облучения.
2) КТ-ангиография головного мозга является методом выбора у пациентов с противопоказаниями к проведению МРТ или при наличии аневризм, которые не могут быть правильно оценены с помощью МРТ (милиарные аневризмы менее 3 мм, «сложные» аневризмы).
3) Первое динамическое обследование после выявления неразорвавшейся аневризмы необходимо проводить в период от 6 до 12 месяцев [8, 33, 56, 112, 113]. Затем рекомендуется проводить обследование 1 раз в год или каждые 2 года при отсутствии признаков роста аневризмы и/или изменения ее других морфологических параметров (формы, расположение относительно несущего сосуда и т.д.) [113].

Госпитализация

Больного с неразорвавшейся аневризмой сосудов головного мозга, при наличии показаний к хирургическому лечению, необходимо госпитализировать в плановом порядке в стационары, где имеются:
— нейрохирургическое отделение;
— специалисты, владеющие опытом прямых микрохирургических операций по поводу церебральных аневризм;
— специалисты, владеющие опытом эндоваскулярного выключения аневризм;
— отделение лучевой диагностики, оснащенное аппаратурой для проведения КТ или МРТ, спиральной КТ-ангиографии, МР-ангиографии, ангиографическая операционная для проведения ДСА и выполнения эндовазальных операций;
— операционная, оснащенная оборудованием для микрохирургии церебральных аневризм (операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, съемные и постоянные немагнитные клипсы);
— отделение нейрореанимации.

Информация

Источники и литература

Информация

Определение понятий

Стандарт
Общепринятые принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета-анализами или когортными клиническими исследованиями).

Рекомендация
Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

Опция
Лечебные и диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).

Не рекомендуется
Лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

Источник