статья побои сотрясение мозга
Наказание за избиение и побои УК РФ
В настоящее время за избиение и побои предусмотрены два вида ответственности:
Что является избиением и побоями?
В соответствии со ст. 116 УК РФ под побоями понимают систематическое нанесение телесных повреждений лицу, которые не повлекли кратковременного расстройства здоровья и утраты общей трудоспособности. То есть отсутствуют признаки, установленные в ст. 115 УК РФ.
Также под действие ст. 116 УК РФ подпадают иные действия, которые причиняют боль, а именно вырывание волос, щипки, сдавливания различных частей тела. Следствием являются соответствующие следы на теле — небольшие раны, ушибы, синяки, ссадины.
Такое преступление, как побои, является умышленным, то есть человек отдает себе отчет в том, что он делает, и к каким последствиям ведут его действия.
Если пострадавший не может работать в течение 21 календарного дня и менее, речь идет о кратковременном расстройстве здоровья. Под незначительной утратой трудоспособности понимают ее утрату не более чем на 5%.
Уголовное наказание
Основные признаки, которые отличают уголовно наказуемое деяние, — это тяжесть телесных повреждений и то, на какой период была утрачена трудоспособность.
Уголовная ответственность за нанесение побоев регулируется УК РФ, а именно следующими его статьями:
ст. 116 УК РФ — побои;
ст. 115 УК РФ — причинение легкого вреда здоровью.
Также в УК РФ есть статьи, которые предусматривают ответственность за нанесение телесных повреждений. К ним относятся ст. ст. 111-114 УК РФ. Однако эти деяния по своей общественной опасности гораздо тяжелее, чем побои.
Основным последствием привлечения виновного лица по ст. 115 или 116 УК РФ является судимость.
Под судимостью в уголовном законодательстве РФ понимают не только реальное или условное лишение свободы, но и штраф, а также иные наказания, которые применяются к виновному.
Уголовная ответственность за побои наступает с 16 лет.
Административное наказание
Для того, чтобы данное деяние квалифицировалось по ст. 6.1.1 КоАП РФ, необходимо наличие следующих признаков:
человек впервые совершил правонарушение и ранее к административной ответственности за побои не привлекался;
в действиях виновного отсутствуют признаки, указанные в ст. ст. 115 и 116 УК РФ, то есть своими действиями злоумышленник не причинил вреда потерпевшему.
Только при наличии этих двух признаков нанесение побоев будет считаться административным правонарушением. За его совершение предусмотрены следующие виды санкций:
штраф в размере от 5000 до 30000 рублей;
административный арест на срок от 10 до 15 суток;
обязательные работы на срок от 60 до 120 часов.
В силу положений ст. 4.6 КоАП РФ лицо считается не привлекавшимся к административной ответственности, если после совершения предыдущего правонарушения прошел один год.
Наказание за избиение и побои
Если совершено деяние, подпадающее под ст. 116 УК РФ, к злоумышленнику может быть применено одно из следующих наказаний:
обязательные работы до 360 часов;
исправительные работы до одного года;
ограничение свободы до двух лет;
принудительные работы до двух лет;
арест до шести месяцев;
лишение свободы до двух лет.
Легкой тяжести
По легким вредом понимают последствия нанесения телесных повреждений в виде кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности.
Причинение легкого вреда здоровью подпадает под ст. 115 УК РФ. В ней указаны несколько санкций:
штраф до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы осужденного за период до трех месяцев;
обязательные работы до 480 часов;
исправительные работы до одного года;
арест на срок до четырех месяцев.
Средней тяжести
К средней тяжести относят вред, не опасный для жизни и здоровья жертвы и не повлекший последствий, установленных в ст. 111 УК РФ. Для данной степени тяжести характерно длительное расстройство здоровья либо значительная стойкая утрата трудоспособности не менее чем на одну треть.
Длительным считается расстройство здоровья свыше трех недель (более 21 дня).
Этот период определяют по продолжительности временной утраты трудоспособности (временной нетрудоспособности), которая указана в медицинских документах.
Причинение вреда средней тяжести подпадает под ст. 112 УК РФ. Злоумышленнику могут назначить принудительные работы до трех лет, полугодовой арест или тюремный срок до трех лет.
Тяжелые побои
Под тяжкими телесными повреждениями понимают опасные для жизни и здоровья травмы.
Для этой степени тяжести характерен следующий признак: если потерпевшему вовремя не оказать медицинскую помощь, он может умереть.
Причинение тяжкого вреда здоровью квалифицируется по ст. 111 УК РФ. Преступнику грозит до восьми лет тюрьмы. При отягчающих обстоятельствах срок может вырасти до 15 лет.
Статья за семейные побои
В 2016 году в ст. 116 УК РФ были внесены изменения. Они декриминализировали нанесение легких телесных повреждений членами семьи и иными лицами, которые проживают вместе с жертвой.
В случае, если муж избил жену и причинил ее здоровью легкий вред, однако сделал это впервые, такое деяние будет квалифицировано не как преступление, а как административное правонарушение.
Избиение ребенка
В законодательстве РФ не предусмотрено отдельной нормы и меры ответственности за избиение несовершеннолетнего.
Побои жены
В соответствии с последними изменениями, внесенными в ст. 116 УК РФ, нанесение побоев жене и другим родственникам, совершенное впервые, выведено из-под действия УК РФ и квалифицируется по КоАП РФ.
Снятие побоев
Такой термин в законодательстве РФ не содержится. Вместо него употребляют понятие медицинского освидетельствования на предмет наличия телесных повреждений.
Существуют два способа, с помощью которых производится фиксация тяжести травм:
обращение в медицинское учреждение — данный способ применяется, когда у жертвы нет возможности обратиться к сотрудникам полиции сразу, а необходимость зафиксировать телесные повреждения есть. Зачастую она обусловлена тем, что травмы с течением времени могут полностью или частично исчезнуть, что затруднит их идентификацию и привлечение виновного лица к ответственности. После осмотра врачом потерпевший должен обратиться в полицию, которая назначит судебно-медицинскую экспертизу;
обращение в органы внутренних дел — потерпевший самостоятельно обращается в органы внутренних дел, и сотрудник дает ему направление на судебно-медицинскую экспертизу. В таком случае гражданина осматривает медик, который непосредственно определяет тяжесть телесных повреждений.
Если в отношении вас совершено преступление, а сотрудники полиции или судебно-медицинские эксперты нарушают своими действиями ваши права, мы рекомендуем обратиться к нашим юристам. Наши специалисты помогут привлечь виновных к ответственности.
Реабилитация после сотрясения мозга
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория Движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Первичная консультация реабилитолога
Сотрясение мозга — черепно-мозговая травма (ЧМТ) без перелома костей, при которой кровоснабжение мозга резко нарушается на короткое время. Такое случается при автомобильных авариях, драках, падениях, занятиях боксом и экстремальным спортом. Восстановление после сотрясения головного мозга под присмотром врачей — обязательное условие возвращения всех функций и профилактики отдаленных последствий травмы. Реабилитация после легких ЧМТ строится на традиционных и современных методах.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 24 Декабря 2020 года
Дата проверки: 24 Декабря 2020 года
Содержание статьи
Традиционные методы реабилитации после сотрясения мозга
Остеопатия
Оказание помощи больным с соматическими нарушениями. Применяются мануальные методы.
Фармакопунктура
Введения лечебных препаратов под кожу в биологически активные точки на теле человека.
Лечебная физкультура (ЛФК)
Лечение людей с хроническими болезнями опорно-двигательного аппарата, легких, нервной системы.
Физиотерапия
Различные методы физического воздействия природного и искусственного происхождения.
Современные методы реабилитации
Восстановление после легкого сотрясения мозга в нашей клинике включает методики:
Также реабилитолог назначает пациенту витамины, легкую еду и народные средства для укрепления организма, составляет комфортный режим дня. Восстановление после сотрясения головного мозга у взрослого — долгий процесс. Пациенту стоит запастись терпением, настроиться на результат и вместе с докторами пересмотреть привычки, которые мешают быть здоровым.
Кинезиотейпирование
Наложение кинезиотейпов – ленты-пластыри для профилактики травм, в период реабилитации.
Мануальная терапия
Воздействие рук терапевта на тело пациента с целью выявления и лечения различных заболеваний.
Пилатес
Щадящая форма физической нагрузки помогает укреплять мышечный корсет, устраняет болевой синдром.
Йогатерапия
Упражнения для достижения физического и эмоционального баланса. Помогает разрабатывать суставы.
Методика Neurac
Активация мышечного каркаса и купирование болевого синдрома при помощи упражнений на подвесной системе.
Инструментальная мобилизация мягких тканей
Воздействия на кожные и мышечные рецепторы специальными инструментами позволяет снимать.
Как проходит реабилитация
Через 7-10 дней пациента выписывают из больницы. В течение трех следующих недель он сохраняет покой, лечащий врач составляет индивидуальную программу реабилитации. Через 3 недели необходимо приступить к активному восстановлению после сотрясения мозга: 3 месяца пациент ходит в реабилитационный центр на процедуры и самостоятельно выполняет несложные упражнения, которые ему показал инструктор ЛФК.
Цитата от специалиста по реабилитации
Цитата от специалиста по реабилитации
Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата могут существенно снизить уровень активности, как в спортивном плане, так и на бытовом уровне. Реабилитация в “Лаборатории движения” направлена на максимально возможное восстановление, компенсацию нарушенных или полностью утраченных функций. Мультидисциплинарный, комплексный, но в то же время индивидуальный подход позволяет сократить сроки восстановления. Специалисты клиники стремятся сформировать ответственное отношение пациента к реабилитационному процессу и своему здоровью.
Почему реабилитация так важна
Если человек не прошел курс реабилитации после сотрясения головного мозга, последствия клеточных изменений после легких ЧМТ могут проявяться через годы после травмы. Например, могут начаться сосудистые головные боли, произойти микроинсульт, ухудшиться память, пропасть речь, зрение или слух. Грамотная реабилитация минимизирует или исключает неприятные последствия.
Чем грозит ее отсутствие
Если игнорировать симптомы сотрясения мозга и пытаться вести привычный образ жизни, увеличивается риск эпилепсии и геморрагического инсульта — разрыва сосуда в мозге, за которым следует обширное кровоизлияние.
Когда можно начинать занятия
К реабилитационным занятиям приступают, в среднем, через 1 месяц после травмы. Это зависит от степени тяжести повреждений.
Сколько времени нужно на восстановление
Неизвестно точно, за какое время клетки мозга полностью восстановятся. Врачи считают, что этот процесс будет занять 1,5-2 года после сотрясения.
Как скоро наступают улучшения
Человек почувствует себя лучше через 3 дня после сотрясения. Через 7-10 дней начнет вставать с постели. Через 3 недели пройдет острый период, самочувствие значительно улучшится, что позволит заняться реабилитацией после сотрясения мозга.
Причинение вреда здоровью
К сожалению, преступления, связанные с причинением вреда здоровью разной степени тяжести, встречаются достаточно часто. Причинение вреда здоровью, особенно в состоянии опьянения — одно из самых распространенных бытовых преступлений.
Что нужно знать о причинении вреда здоровью?
Всего существует 5 степеней телесных повреждений:
1. Побои — причинение физической боли, не повлекшее потерю трудоспособности (потерпевшему не выдают больничный). Побои являются уголовно-наказуемыми, если они совершены из хулиганских побуждений, а равно по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы (ст.116 УК РФ) либо если они совершены повторно (ст.116.1 УК РФ).
Важно: повторным считается нанесение побоев не только одному и тому же лицу, но и разным лицам.
2. Причинение легкого вреда здоровью — нанесение телесных повреждений, повлекшее временную потерю трудоспособности менее чем на 3 недели (это продолжительность больничного). Самыми частыми примерами являются: сотрясение мозга, вывих челюсти и конечностей, растяжения, ушибы ребер.
3. Причинение средней тяжести вреда здоровью — продолжительность больничного составила больше 3 недель, но угрозы для жизни нет. Чаще всего это переломы конечностей и ребер (неосложненные).
4. Причинение тяжкого вреда здоровью — продолжительность больничного составила больше 3 недель, есть угроза для жизни или иные тяжкие последствия (слепота, глухота, обезображивание и др).
5. Причинение смерти (умышленно или по неосторожности)
Более подробно критерии причинения вреда здоровью разной степени тяжести перечислены в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».
По делам о причинении любого вреда здоровью необходимо помнить, что для вывода о виновности необходимо доказать, что травмы образовались непосредственно из-за действий виновного лица. То есть, если потерпевший обратился в больницу или травмпункт только через несколько дней, нельзя исключить возможность, что травмы причинены не обвиняемым, а все сомнения толкуются в его пользу.
Помощь адвоката по уголовным делам, связанным с причинением вреда здоровью:
1) Выезд на место происшествия. Консультация на месте и дальнейшее представление интересов доверителя в отделе полиции
2) В случае задержания доверителя, ходатайство в суде об освобождении из-под стражи, замены ареста на домашний арест
3) Правовые консультации в устной или письменной форме по умышленному причинению тяжкого вреда здоровью
4) Сбор достоверных доказательств, также поиск свидетелей в пользу доверителя
5) Защита доверителя на стадии доследственной проверки
6) Обжалование нарушений при незаконных действиях либо бездействиях представителей надзорных и силовых структур
7) Защита доверителя на стадии предварительного следствия, сбор доказательств и формирование позиции защиты. Предотвращение незаконной переквалификации на более тяжкую статью. Изменение меры пресечения
8) Посещение доверителя в ИВС и СИЗО
9) Представление интересов доверителя в судах различных инстанций
С уважением, адвокат Анатолий Антонов, управляющий партнер адвокатского бюро «Антонов и партнеры.
Остались вопросы к адвокату?
Задайте их прямо сейчас здесь, или позвоните нам по телефонам в Москве +7 (499) 288-34-32 или в Самаре +7 (846) 212-99-71 (круглосуточно), или приходите к нам в офис на консультацию (по предварительной записи)!
Всего комментариев: 2
Добрый день! Обжаловать экспертизу возможно. Компенсацию материального и морального вреда может назначить суд, в случае, если будет причинения такого вреда будет доказано
Обвиняют в побоях. Как избежать ответственности?
В полдень мы с мужем чистили канаву возле дома. Зашли домой, занялись своими делами. К вечеру муж увидел, что соседи заполняют канаву снегом. Он выскочил и спросил, почему они так делают. Работали дети, и муж велел позвать бабушку. Никто не обращал внимания.
Муж слегка толкнул внука соседки и велел пригласить бабушку. Из-за этого разразился скандал. Соседка вызвала наряд полиции. Теперь мужа обвиняют по статье 6.1.1 кодекса об административных правонарушениях. Результата экспертизы пока нет.
Что нам делать? Я юридически неграмотная. Участковая ругает нас, что мы постоянно скандалим. Очень прошу помочь.
Хорошо, что ребенок серьезно не пострадал. По закону ваш муж явно неправ, и если он снова совершит нечто подобное, то возможна и уголовная ответственность.
Что такое побои по закону
Часто люди думают, что побои — это сильные удары в ходе настоящей драки. Но юридически это не так.
Экспертиза, как правило, не может подтвердить побои. Ее назначают, чтобы выяснить, есть ли телесные повреждения. Например, эксперт может установить не побои, а легкий вред здоровью: пострадавший получил синяк, который не проходит, или человек не может нормально ходить и вынужден взять больничный на 10 дней. В таком случае полиция переквалифицирует дело — вместо административного расследования начнется уголовное по статье за причинение легкого вреда здоровью.
Раз расследование уже начато, вероятно, ребенок подтвердил, что ему было больно. Еще могут быть косвенные доказательства этого: ребенок вскрикнул от толчка, заплакал, пожаловался родителям или очевидцам. При этом полиция должна опросить родителей или очевидцев и зафиксировать их показания на бумаге.
Несколько лет назад статья за побои была частично декриминализирована — государство перестало считать первый случай побоев преступлением. Сейчас побои, совершенные впервые, — это административное правонарушение.
Уголовная ответственность грозит только при повторных побоях, если не прошло года с даты составления административного протокола за первое нарушение.
Психические нарушения при черепно-мозговой травме
1. Нарушения сознания
В остром периоде ЧМТ главными нарушениями являются синдромы угнетения сознания: умеренное и глубокое оглушение, сопор и кома.
 | Нередко симптомы различных психических расстройств, таких, как шизофрения, также проявляются и при ЧМТ. Именно поэтому необходима комплексная диагностика для постановки диагноза |
Умеренное оглушение — самое легкое угнетение сознания, выявляются замедление движений и речи, удлинение пауз между вопросами врача и ответами пациента. Снижено активное, а также пассивное внимание. Ответы на вопросы неполные, неточные, возможны ошибки, касающиеся ориентировки в месте и времени. Лицо маловыразительное, жестикуляция угнетена. Такое состояние появляется сразу же после легкой ЧМТ. Возможна частичная конградная амнезия. Характерны колебания ясности сознания. Синоним — обнубиляция.
Глубокое оглушение или сомноленция. Характеризуется нарастающей после ЧМТ сонливостью, вялостью, замедлением речи, движений, утратой экспрессивных актов (и эмоций). Контакт с пациентом еще возможен, но приходится повторять вопросы или тормошить пострадавшего, чтобы привлечь его внимание. Ответы следуют не сразу и часто ограничиваются словами «да» или «нет». Выясняется, что пациент дезориентирован в месте и времени, неточно ориентирован в обстановке, но в собственной личности и в ситуации ориентирован верно. Реакция на боль сохранена, пациент может показать, где ощущает ее. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Конградная амнезия такова, что пациент вспоминает совсем немногое из того, что происходило и воспринималось им в период оглушения, который длится до 20–30 минут и более. Выход из оглушения постепенный, с колебаниями ясности сознания.
Сопор — угнетение сознания, при котором речевой контакт с пациентом полностью прерывается, он не понимает обращенных к нему вопросов и не отвечает на них. Пациент еще реагирует на громкий звук, болевые раздражения, открывает при этом глаза, отвечает гримасой боли, тянется рукой к месту боли. Сохраняется элементарное узнавание: при звуках голоса близкого человека сердцебиение пациента учащается, лицо краснеет. Мышечный тонус снижен. Кожные рефлексы отсутствуют. Корнеальные, зрачковые и конъюнктивальные рефлексы сохранены, сухожильные и периостальные — достаточно живые. Предоставленный себе пациент лежит молча, закрыв глаза, не двигаясь либо совершая простые автоматизированные движения. Сопор возникает при ЧМТ, приближающейся к среднетяжелой, может длиться десятки минут. Выход в ясное сознание постепенный, минуя состояние оглушения. Конградная амнезия полная.
Кома — состояние полного выключения сознания и психической активности, вывести из которого пациента невозможно. Конградная амнезия тотальная. Различают три степени комы. Умеренная кома (кома I степени) проявляется тем, что сохранена реакция на боль. Это реакция в виде защитных движений сгибания, разгибания конечностей или некоординированной дистонии. Затруднено глотание. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены, брюшных нет, сухожильные и периостальные вариабельны, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности незначительны. Глубокая кома (кома II степени) характеризуется абсолютной утратой реакций на любые внешние раздражители и угнетением большинства рефлексов. Вызываются патологические рефлексы, появляются менингеальные симптомы.
Отсутствует глотание. Пульс слабый, аритмия, снижение артериального давления. Нарушено дыхание, контроль функций тазовых органов утрачен, нарушения мышечного тонуса варьируют от диффузной атонии до горметонии. Мидриаз, может быть односторонним. Терминальная кома (кома III степени) проявляется выраженными нарушениями спинальных, бульбарных и корково-подкорковых функций. Грубо, до апноэ нарушено дыхание. Резчайшая тахикардия. АД на критическом уровне или не определяется. Диффузная мышечная атония, двусторонний фиксированный мидриаз.
Выход из комы происходит в обратном порядке, при этом он может остановиться на неопределенное время на разных этапах. Для контроля выхода из комы рекомендована шкала стадий этого процесса (Доброхотова и др., 1985; Зайцев, 1993). Состояние комы определяется как первая стадия. Вторая стадия — это открывание глаз, или вегетативный статус. Третья стадия — фиксация взора и слежение, т. е. акинетический мутизм. Четвертая стадия — различение близких, т. е. акинетический мутизм с эмоциональными реакциями. Пятая стадия — понимание речи и выполнение инструкций, т. е. мутизм с пониманием речи.
Шестая стадия — восстановление собственной речевой деятельности, т. е. синдром реинтеграции долго отсутствовавшей речи. Седьмая стадия — восстановление словесного общения, т. е. амнестическая спутанность. Восьмая стадия — синдром мнестико-интеллектуальной недостаточности. Девятая стадия — психопатоподобные синдромы. Десятая стадия — неврозоподобные расстройства. Данная шкала с известными оговорками может быть положена в основу описания других психических нарушений при ЧМТ (исключая оглушение сознания).
2. Вегетативный статус
Данная стадия, как и следующая — акинетический мутизм, нередко представляют собой обратимые посткоматозные состояния, даже если они длятся до 10 лет и более. Обратимый вегетативный статус есть состояние относительной стабилизации висцеровегетативных функций, начинающееся после комы с момента первого открывания глаз и завершающееся слежением взора. Впервые описано Е.Кречмером (1940) под названием «апаллический синдром». Обратное развитие вегетативного статуса совершается поэтапно. Этап разрозненных реакций отличают краткие периоды бодрствования, когда пациент лежит с открытыми глазами.
Чаще он это делает днем. Глазные яблоки неподвижны либо «плавают». Руки согнуты, приведены к туловищу, ноги разогнуты. Возможны экстрапирамидные явления, жевательные, сосательные, глотательные движения. Уринация и дефекация непроизвольны. Реакции на разного рода раздражители разрозненны. При позитивной динамике на дотрагивание к нему пациент реагирует учащением и усилением жевания, а в ответ на боль совершает хаотические, а затем и направленные к месту боли движения. Другими словами, он уже демонстрирует простейший сенсомоторный акт. Этап реинтеграции простейших сенсорных и моторных реакций характеризуют более длительные периоды бодрствования, которые можно поддерживать кормлением и другими процедурами. Становится отчетливой тенденция к формированию нормального цикла сон-бодрствование.
Угадываются реакции пациента на близких людей — это, например, гиперемия лица, усиление жевания, вокализация типа мычания и др. Появляется и потом становится постоянным беспокойство перед уринацией, а также дефекацией. Постоянны и движения к месту боли. Все более живыми и устойчивыми делаются реакции на позывы к уринации, на голоса и дотрагивания близких людей, последних пациент как будто отличает от незнакомых. Возвращаются некоторые спонтанные движение, иногда стереотипные.
Этап реинтеграции простейших психомоторных и психосенсорных реакций обнаруживает себя более длительным дневным бодрствованием, стойким оживлением перед уринацией, дефекацией и успокоением после этих отправлений. Становятся отчетливыми мимические выражения страдания, отвращения, появляются первые признаки дифференциации запахов, вкуса, съедобного и несъедобного. При дотрагивании к себе пациент начинает совершать определенные движения, например открывает рот, если ложкой прикасаются к его губам. Его можно научить подносить руку ко рту. Разнообразятся спонтанные движения, постепенно приобретающие свойство произвольности.
Становятся четкими реакции на близких. Именно на них он начинает фиксировать взор, сначала иногда и на очень короткое время, а постепенно — чаще и длительнее. Затем восстанавливается слежение взором. Цикл сон-бодрствование становится близким к нормальному.
В ряде публикаций приводятся результаты наблюдения за пациентами, длительное время находившимися в вегетативном статусе. Установлено, что чаще всего в дальнейшем у них наступает глубокая инвалидизация.
3. Акинетический мутизм
Это состояние с акинезией и мутизмом, в благоприятных случаях завершающееся восстановлением двигательной активности, понимания речи и собственной речевой деятельности (либо выявлением афазии). Вначале восстанавливается понимание речи. Бодрствуя, пациенты лежат с открытыми глазами, поворачивая взор и голову в сторону источника звука или света. Постепенно дифференцируются их мимические реакции на слова с разным смыслом. Выполняются простейшие, а затем и более сложные просьбы, ускоряются движения. Отсутствие понимания речи указывает на факт сенсорной афазии. Далее восстанавливается собственная речь. Это происходит на фоне все большего разнообразия активных движений. Первое слово редко бывает спонтанным и произносится очень нечетко. Эпизоды произнесения фонем и слов постепенно учащаются, затем вербализация становится спонтанной. Появляется фразовая речь, в итоге восстанавливается речевой контакт. По мере восстановления активной речи расширяются и формы произвольной двигательной активности. Отсутствие активной речи свидетельствует о моторной либо динамической афазии.
Помимо акинетического у пациентов может возникать и гиперкинетический мутизм. Это чаще случается при преимущественном поражении правой гемисферы мозга. Двигательное возбуждение имеет итеративный характер: пациенты иногда до изнеможения повторяют одно и то же движение, возвращаясь к нему после передышки и не обращая внимания на адресованную им речь. Характерна инверсия цикла сон-бодрствование. Возбуждение усиливается вечером и ночью. Тем не менее и в этом состоянии речь постепенно восстанавливается. Вначале приходит понимание отдельных слов, фраз, простых просьб, выполнение последних. По мере восстановления понимания значения слов ослабевает двигательное возбуждение, поведение пациентов делается более упорядоченным. Затем пациенты сами предпринимают попытки артикулировать звуки и слова. На первых порах они стараются говорить в ответ на обращенную к ним речь, затем их речь постепенно становится все более спонтанной. При отсутствии афазии в разной степени восстанавливается и фразовая речь.
4. Синдромы спутанности
Это группа весьма разнородных расстройств, место которых в упомянутой шкале посткоматозных нарушений не обозначено. В группу включены и синдромы помрачения сознания, и даже явления деперсонализации-дереализации. Но поскольку речь идет не о законах психопатологии, а об эмпирической стороне дела, коротко опишем эти расстройства, по возможности согласно со шкалой Доброхотовой-Зайцева.
Амнестическая спутанность — фиксационная амнезия с преимущественным поражением эксплицитной памяти и выпадением когнитивных структур, организующих текущие впечатления. Итогом является амнестическая дезориентировка.
Амнестико-конфабуляторный синдром включает помимо фиксационной и конградной также ретроградную амнезию и конфабуляции замещающего типа.
Корсаковский синдром в плане психических нарушений не имеет существенных отличий от предыдущего. Иногда Корсаковский синдром встречается в сочетании с левосторонним гемипарезом, гемигипестезией, гемианопсией и нарушениями взора влево. У таких пациентов выявляется также левосторонняя пространственная агнозия, связанная с очаговой патологией правой теменно-височно-затылочной области.
Пациенты не замечают, игнорируют левую половину пространства, в том числе собственного тела, не осознают, например, левосторонний паралич, выпадение чувствительности слева. Т.А.Доброхотова и др. авторы указывают, что Корсаковский синдром и левосторонняя пространственная агнозия «могут рассматриваться как промежуточные между нарушенным и ясным сознанием» и что ими «может завершаться восстановление сознания после комы».
Речевая спутанность представлена частичной или полной афазией (сенсорной, моторной или амнестической). Расстройство может сочетаться с правосторонним гемипарезом. Речедвигательное возбуждение наблюдается при тяжелой ЧМТ с интракраниальным кровоизлиянием. Периоды общего и речевого возбуждения могут сменяться угнетением сознания (вплоть до комы), что указывает на увеличение объема кровоизлияния.
Синдромы помрачения сознания встречаются относительно редко и большей частью у пациентов зрелого возраста. У стариков и детей первых лет жизни не наблюдаются. Упоминаются онейроид, деперсонализация и дереализация, «вспышки пережитого в прошлом» (имеется в виду жизнь в прошлом, т. е. экмнезия), сумеречное состояние и делирий. Психотические расстройства обычно бывают в первые два месяца после выхода из комы.
Транзиторная глобальная амнезия — это временная (до 24 часов) и тотальная амнезия, при которой может забываться решительно все, включая собственное имя. Бывает иногда сразу же после очень короткой комы (секунды, минуты), отмечается при сотрясении, ушибах мозга легкой и средней степени тяжести. Важно не смешивать это расстройство с эпизодами аментивной спутанности сознания.
5. Синдромы аффективных нарушений
Отсутствие и крайнее обеднение эмоциональности и экспрессивности в посткоматозных состояниях позднее сменяется эйфорией, злобностью, агрессивностью, а затем могут приходить мании, депрессии, биполярные расстройства настроения. Наиболее грубые нарушения эмоциональной сферы наблюдаются при ушибах и гематомах лобных отделов больших полушарий. Биполярные нарушения аффекта при ЧМТ отмечаются при поражении правой гемисферы.
Эмоциональный паралич (в синдроме аспонтанности) наблюдается при тяжелой ЧМТ с кровоизлиянием в левую лобную область мозга. Явления аспонтанности могут длиться месяцами. По мере роста активности пациентов на фоне безразличия появляются редкие поначалу улыбки, раздражение, злость, а постепенно и чаще — другие эмоциональные проявления.
Эйфория с расторможенностью чаще наблюдается при ушибах лобно-базальных отделов мозга, наиболее продолжительна после затянувшейся комы. Данное состояние обычно определяют как псевдопаралитический синдром.
Гневливая мания обычно встречается у пациентов с двусторонним поражением (ушибом) лобно-височных отделов мозга. Сочетается с эйфорией. Более выражена у пациентов зрелого возраста в остром периоде ЧМТ, длится до нескольких недель.
Дисфория встречается в отдаленном периоде ЧМТ, протекает в виде коротких (до нескольких дней) и неоднократно повторяющихся эпизодов. Возможно вечернее ухудшение настроения.
Гипомании при ЧМТ встречаются редко, возникают как в остром периоде сотрясения мозга, так и в отдаленном периоде при ушибах и гематомах задних отделов правой гемисферы. По данным ЭЭГ, указывает на активацию стволовых структур.
Тоскливая депрессия более свойственна отдаленным и промежуточным периодам течения травматической болезни с поражением височных отделов правой гемисферы. Обычно сочетается, как и другие аффективные нарушения, с психоорганическим расстройством.
Тревожная депрессия чаще наблюдается при ушибах височного отдела доминантной гемисферы (т. е. левой — латерализация указана с позиции правши).
Апатическая депрессия отмечается при поражении (ушибе) преимущественно передних отделов полушарий.
6. Синдромы пограничных нарушений
Астенический синдром. Явления астении наблюдаются на разных этапах течения травматической болезни. Нередко это единственное расстройство в резидуальном периоде ЧМТ.
Обсессивно-фобический синдром. Встречается при ЧМТ достаточно редко.
Истероподобные синдромы. Иногда встречаются явления псевдодеменции, а также рентное поведение.
Явления псевдологии. По некоторым сведениям, часто встречались после ЧМТ (особенно при ушибах мозга) во время Великой Отечественной войны.
Паранойяльный синдром. Встречается редко; связь его с ЧМТ является достаточно сложной.
Ипохондрический синдром. Проявляется несколько преувеличенным вниманием к состоянию собственного здоровья. Много чаще, пожалуй, пациенты недооценивают тяжесть своих расстройств.
7. Синдромы снижения психической деятельности
Травматическая деменция. Является следствием тяжелой ЧМТ или серии ЧМТ меньшей тяжести. По А.С.Шмарьяну (1948), не следует спешить с постановкой данного диагноза. Известны факты значительного улучшения когнитивных функций в безнадежных, казалось бы, случаях.
Расстройства памяти. Имеются в виду разные варианты амнезии органического типа.
Абулия. Редко достигает степени полной аспонтанности. Существенное улучшение возможно, однако, и в тяжелых случаях.
8. Эпилептический синдром
Частое последствие ЧМТ. Припадки наблюдаются, например, у 12% детей, перенесших ЧМТ. Припадки могут быть разного типа, но у больного с травматической эпилепсией они обычно однотипны. Если это большие припадки, то, как правило, вторично генерализованные. При левостороннем повреждении мозга могут возникать сумеречные состоянии сознания, абсансы, психомоторные припадки, речевые и идеаторные припадки, припадки с психотическими явлениями. Чаще (в 72%) припадки возникают спустя 6–12 месяцев после ЧМТ. Считается, что при травматической эпилепсии изменения личности выражены в меньшей степени, нежели при генуинной эпилепсии. Исключением являются дети и подростки, получившие травму в раннем возрасте.
Некоторые авторы считают, что ЧМТ в раннем и старческом возрасте имеет более тяжелые последствия. Лечение пациентов с ЧМТ индивидуализировано и определяется текущим состоянием. Первостепенное значение имеет терапия, направленная на устранение ликвородинамических, метаболических, гемодинамических нарушений, воспалительных процессов, рассасывание спаек и рубцов. Прогноз определяется тяжестью ЧМТ и последующих осложнений.