синдром двойной коры головного мозга
Синдром двойной коры головного мозга
ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Научно-практический центр психоневрологии», Москва, Россия
Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева, Москва, Россия
Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва
ГБУЗ «Научно-практический центр психоневрологии», Москва, Россия
кафедра нейрохирургии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России, Москва
Подкорковая ламинарная гетеротопия (синдром «двойной коры»)
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2017;117(9-2): 75-79
Теплышова А. М., Гаскин В. В., Кустов Г. В., Гудкова А. А., Лузин Р. В., Трифонов И. С., Лебедева А. В. Подкорковая ламинарная гетеротопия (синдром «двойной коры»). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2017;117(9-2):75-79.
Teplyshova A M, Gaskin V V, Kustov G V, Gudkova A A, Luzin R V, Trifonov I S, Lebedeva A V. Subcortical laminar heterotopia «double cortex syndrome». Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2017;117(9-2):75-79.
https://doi.org/10.17116/jnevro20171179275-79
ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Подкорковая ламинарная гетеротопия (синдром «двойной коры») — это редкая патология нарушения нейрональной миграции. Для пациентов с синдромом «двойной коры» типичны наличие эпилепсии, выраженная в разной степени задержка развития со снижением уровня интеллекта, а также нарушение поведения. Основным методом диагностики данной патологии является МРТ. В статье представлен клинический случай пациентки 29 лет с синдромом «двойной коры», эпилепсией, интеллектуальными и психическими расстройствами.
ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Научно-практический центр психоневрологии», Москва, Россия
Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева, Москва, Россия
Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва
ГБУЗ «Научно-практический центр психоневрологии», Москва, Россия
кафедра нейрохирургии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России, Москва
Гетеротопии относятся к редким врожденным мальформациям головного мозга, которые возникают в результате нарушения процессов нейрональной миграции. При данной патологии наблюдается атипичная локализация группы нейронов — вдоль стенок боковых желудочков или в толще белого вещества полушарий большого мозга [1, 2]. Выделяют следующие группы гетеротопий: субэпендимальные (перивентрикулярные), субкортикальные (очаговые, ламинарные), краевые глионевральные [3, 4].
Гетеротопии, как правило, сопровождаются клиническими проявлениями, но могут быть случайными находками при МРТ.
Около 90% пациентов с простыми формами гетеротопий (перивентрикулярные узелковые и субкортикальные) страдают эпилепсией, которая может дебютировать в любом возрасте [1]. Наиболее часто встречается фокальная эпилепсия с приступами, исходящими из височно-затылочных областей [5, 6]. Определение локализации эпилептогенной зоны является трудной задачей, так как нейроны гетеротопии могут участвовать в сложных эпилептогенных сетях, связанных с вышележащей корой, в которой нередко может выявляться реорганизация структуры [7—10]. При использовании однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) было показано, что зоной начала приступа является область гетеротопии [11]. Однако при исследовании с использованием внутримозговых электродов было выявлено, что эпилептическая активность может исходить как из гетеротопированной зоны, так и вышележащих областей коры головного мозга [10, 12].
Для подкорковой ламинарной гетеротопии характерно расположение гетеротопированных нейронов в глубоких и субкортикальных отделах головного мозга параллельно коре, что создает иллюзию дублирования коры, из-за чего данный вариант получил название синдрома «двойной коры» [1, 13]. Было установлено, что данное нарушение возникает в результате мутации гена DCX и имеет Х-сцепленный тип наследования [2, 14—16]. При семейной форме мутация в гене DCX выявляется у 100% пациентов, в то время как при спорадических случаях — у 85—90% [13, 17—19].
Основным методом диагностики подкорковой ламинарной гетеротопии является МРТ. МРТ-картина проявляется в виде гладкой лентовидной структуры серого вещества, проходящей параллельно боковому желудочку, отделенной от вышележащей коры и третьего желудочка слоями белого вещества. Нередко ламинарная гетеротопия сочетается с пахигирией и лиссенцефалией [20]. Для выявления ламинарной гетеротопии рекомендуется проведение МРТ-исследования с высоким разрешением и минимальной толщиной среза, отсутствием межсрезового промежутка. Наиболее четкую контрастность между белым и серым веществом дают Т1-взвешенные изображения, а импульсная последовательность восстановления с инверсией (IR — Inversion Recovery) может позволить еще лучше визуализировать гетеротопии и фокальные кортикальные дисплазии [21, 22]. Также показано, что ламинарная гетеротопия не всегда идентифицируется при рутинной МРТ, и для диагностики тонких форм гетеротопий рекомендуется дополнять исследование методикой воксельной морфометрии (VBM — voxel-basedmorthometry) [23]. Была выявлена возможность визуализации ламинарной гетеротопии с помощью дополнительной МРТ-методики DTI (диффузионно-тензорная МРТ) [24]. При мультиспиральной компьютерной томографии гетеротопии визуализируются менее отчетливо [3, 5]. При использовании радионуклиидных методик, таких как SPECT и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), был установлен более высокий метаболизм глюкозы и увеличение rCBF в полосах эктопических нейронов по сравнению с вышележащей корой [25].
При подкорковой ламинарной гетеротопии наблюдаются наиболее тяжелые клинические проявления. Почти у половины пациентов (47%) с синдромом «двойной коры» развивается эпилепсия [26, 27], дебют которой приходится преимущественно на первую декаду жизни. Как правило, приступы имеют полиморфный характер, отмечается резистентность к противоэпилептической терапии [27—29]. Нередко у пациентов с подкорковой ламинарной гетеротопией имеет место задержка развития, а также снижение уровня интеллекта и нарушение поведения [1]. Психические расстройства, встречающиеся у данных пациентов, мало изучены. Описаны поведенческие нарушения, характеризующиеся импульсивностью, агрессивностью и эмоциональной неустойчивостью [30]. У таких пациентов также может наблюдаться выраженная в разной степени умственная отсталость [26].
Приводим собственное клиническое наблюдение пациентки с подкорковой ламинарной гетеротопией (синдромом «двойной коры»).
Больная Б., 29 лет, длительное время наблюдалась на кафедре неврологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова и в Научно-практическом психоневрологическом центре им. З.П. Соловьева с диагнозом «подкорковая ламинарная гетеротопия (синдром «двойной коры»). Симптоматическая фокальная эпилепсия с простыми парциальными и вторично-генерализованными приступами. Депрессивно-дисфорический синдром с навязчивостями и интеллектуальными нарушениями».
Больная рождена 31-летней матерью от второй беременности (от первой беременности родился здоровый мальчик). В I триместре беременности мать перенесла грипп, в III триместре — нейропатию. Роды были в срок, стремительные, родилась в гипоксии, закричала не сразу. При рождении были установлены врожденная тугоухость и вывих левого тазобедренного сустава.
В раннем детстве длительное время наблюдалась у травматолога в связи с данной патологией, ходить начала в 1 год 8 мес. Речевое развитие по возрасту. До 17 лет — энурез.
Семейный анамнез по эпилепсии не отягощен; фебрильных судорог, черепно-мозговых травм не отмечалось.
В возрасте 5 лет у больной появились приступы с потерей сознания, тонико-клоническими судорогами, частотой 3—4 раза в год. С 6 лет присоединились пароксизмы без потери сознания с тоническим напряжением кисти левой руки продолжительностью до 1 мин, возникающие с различной частотой. В период с 8 до 11 лет на фоне приема карбамазепина частота приступов снизилась. В 13 лет появились приступы без отключения сознания, с визуальными проявлениями в виде цветных кругов, статичных или перемещающихся влево звездочек перед глазами и моторные приступы, клинически проявляющиеся девиацией глаз и поворотом головы и туловища влево. Как правило, пароксизмы начинались со зрительных проявлений с последующим переходом в моторный версивный приступ. Наблюдалось учащение вторично-генерализованных судорожных приступов до 1 раза в 3—6 мес. Нередко они протекали в виде серий. С 15 лет присоединились атонические пароксизмы в виде потери сознания, «обмякания» и падения. В 2004 г. при МРТ головного мозга установлена подкорковая ламинарная гетеротопия (синдром «двойной коры»). При проведении видео-ЭЭГ-мониторинга с записью дневного сна было отмечено периодическое региональное замедление в правой затылочно-задневисочной области; во 2-й стадии сна выявлена эпилептиформная активность в правой лобной области.
Когда больной было 13 лет, карбамазепин заменили на вальпроевую кислоту, затем был добавлен ламотриджин, который в последующем заменили на топирамат, далее в терапию был включен леветирацетам, а вальпроевая кислота отменена. На фоне данной коррекции терапии существенного положительного эффекта не наблюдалось. В 2015 г., при добавлении к терапии топираматом и леветирацетамом лакосамида, были купированы приступы с отключением сознания. С этого времени начали возникать фокальные приступы без потери сознания. Частота сенсорных пароксизмов со зрительными проявлениями составляла 10—15 в мес, моторные версивные приступы наблюдались 1—2 раза в месяц. В июне 2017 г. на фоне отмены топирамата и добавления вальпроевой кислоты к лакосамиду и леветирацетаму частота версивных приступов, начинающихся с простых зрительных галлюцинаций, снизилась до 1 раза в месяц. Приступы с изолированными визуальными проявлениями не возникали.
Психиатром было отмечено, что в преморбиде выявлялись повышенная сенситивность, обидчивость и конфликтность. В возрасте 17 лет пациентка перенесла первый депрессивный эпизод с выраженной подавленностью, витальной тоской и суицидальными мыслями, который был успешно купирован назначением антидепрессантов (кломипрамин до 75 мг в сутки). В возрасте 28 лет, несмотря на постоянный прием антидепрессантов, развился повторный депрессивный эпизод тяжелой степени с суицидальными мыслями, дисфорическими реакциями, достигающими уровня агрессивного поведения. Структура депрессии отличалась своей атипичностью, а именно наличием выраженного дисфорического аффекта, с раздражительностью, агрессивными тенденциями, направленными в основном во вне себя. У пациентки также обнаружились признаки коморбидного обсессивно-компульсивного расстройства с упорными навязчивыми сомнениями в выполнении тех или иных действий и последующим их перевыполнением. У больной отмечалась резистентность к терапии, не было ответа на монотерапию антидепрессантами (кломипрамин до 200 мг в сутки, эсциталопрам до 20 мг в сутки, сертралин до 200 мг в сутки), при этом дала положительный, но нестойкий ответ на комбинацию антидепрессанта с антипсихотиком (сертралин до 200 мг в сутки, кветиапин ретард до 600 мг в сутки).
Помимо изложенного при изучении анамнеза было установлено, что с подросткового возраста у больной отмечались повышенная масса тела, артериальная гипертензия, выраженная вегетативная дисфункция в виде повышенной потливости и стойкого красного дермографизма. Периодически возникали эпизоды, описываемые пациенткой как внезапное появление «дурноты», которая сопровождалась выраженной потливостью, покраснением лица и одышкой. Пациентка неоднократно обследовалась по поводу повышения уровня глюкозы в крови, нарушения функции щитовидной железы, но существенных отклонений в этом отношении выявлено не было. В течение многих лет наблюдается дисменорея, и описанные выше приступы нередко были «привязаны» к задержке месячных.
В неврологическом статусе было отмечено ослабление реакции на конвергенцию; легкая дисметрия при выполнении пальценосовой пробы. При экспериментально-психологическом исследовании было выявлено снижение продуктивности мышления, уровня интеллекта, а также когнитивно-мнестических функций в личностной сфере — «заостренные» возбудимые и ригидные черты личности; склонность к навязчивым состояниям.
При проведении ЭЭГ-исследования (на фоне приема противоэпилептических препаратов: леветирацетама, лакосамида) выявлены замедление основной активности, повышенный индекс медленно-волновой активности и зарегистрированы острые волны в правых затылочных отделах (рис. 1).
Рис. 1. ЭЭГ больной Б. (2017).
Пациентке было выполнено МРТ-исследование головного мозга (напряженность магнитного поля 1,5 Т). При анализе полученных данных были выявлены симметричные зоны лентовидной формы, локализованные преимущественно субкортикально с сигнальными характеристиками, свойственными для серого вещества мозга, шириной до 8—9 мм, что свойственно для ламинарной гетеротопии («синдром двойной коры») (рис. 2).
Рис. 2. МРТ головного мозга пациентки Б. (2017).а — Т1real IR корональная косая проекция. Здесь и на фрагменте б — стрелкой показаны зоны ламинарной гетеротопии; б — Т1 аксиальная проекция.
В представленном клиническом наблюдении у больной на протяжении всего заболевания эпилептические приступы видоизменялись и имели полиморфный характер. Наблюдались тонико-клонические, атонические, тонические, моторные версивные и сенсорные приступы с визуальными проявлениями. Это может свидетельствовать о мультифокальном поражении. На основании ЭЭГ-данных было установлено, что приступы исходили как из лобной, так и из затылочной областей правого полушария. Несмотря на многолетний подбор противоэпилептической терапии, приступы сохранялись, что подтверждает данные литературы о фармакорезистентности пациентов с синдромом «двойной коры» [27—29]. Кроме того, на основании данного примера можно предположить, что сочетание эпилепсии с нарушениями нейрональной миграции может увеличить уязвимость пациентов к возникновению психических расстройств и способствовать снижению эффективности психофармакотерапии. Подтверждение этого требует дальнейших наблюдений.
Несмотря на то что у пациентки с детства наблюдались эпилептические приступы, причину удалось установить только после специализированного МРТ-исследования в 17-летнем возрасте. Это указывает на необходимость детального обследования пациентов с неустановленным генезом эпилептических приступов, в частности для выявления пороков развития головного мозга, с обязательным включением специализированных методов нейровизуализации.
Представленный клинический случай демонстрирует наличие коморбидной неврологической и психической патологии у пациентки с синдромом «двойной коры», что требует мультидисциплинарного подхода и совместного ведения таких пациентов неврологом и психиатром.
Работа выполнена при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (грант № 16−04−00910).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Аномалии развития головного мозга – синдром «двойной коры»
Большинство врожденных пороков центральной нервной системы представляют собой мультифакториальную патологию эмбрионального периода развития. Неврологическая симптоматика аномалий развития головного мозга зависит от их локализации и объема поражения. Кроме того, на степень неврологических расстройств может повлиять специфика патологической архитектоники тканей головного мозга и их соотношения между собой. Клиническая симптоматика этих аномалий малоспецифична. К наиболее частым неврологическим симптомам относят центральные парезы, эпилептические приступы, а также задержку психического и моторного развития различной степени выраженности. Среди наиболее часто встречаемых аномалий развития головного мозга выделяют кортикальные дисплазии, которые включают: фокальную кортикальную дисплазию, региональную и диффузную пахигирию, унилатеральную гемимегалэнцефалию, голопрозэнцефалию, шизэнцефалию, нейронные гетеротопии.
Фокальная корковая дисплазия – это очаговое нарушение нейронной миграции и дифференцировки. Выделяют несколько типов фокальных корковых дисплазий: тип 1, при котором нарушается корковая нейрональная организация при сохранности пирамидального рисунка коры, и тип 2, при котором имеет место выраженная дезорганизация с потерей пирамидального рисунка, при этом наблюдаются гигантские (баллонные) клетки 1. Основной локализацией фокальных корковых дисплазий является височная доля, наиболее эпилептогенная структура головного мозга. Агирия (лиссэнцефалия) – нарушение нейрональной дифференциации с уменьшением числа извилин вплоть до гладкого мозга. Характерен симптомокомплекс: микроцефалия, диффузная мышечная гипотония, эпилептические спазмы. Регионарная корковая дисплазия чаще представлена врожденным перисильвиарным синдромом. Суть нейроморфологических изменений заключается в билатеральной оперкулярной дисгирии. В клинической картине доминируют эпилептические приступы, псевдобульбарный и пирамидный синдром. Унилатеральная гемимегалэнцефалия – увеличение размеров одной доли или ее части вследствие избыточной пролиферации нейронов. Проявляется эпилептическими приступами, контрлатеральным гемипарезом [1, 2]. Голопрозэнцефалия – порок развития, при котором мозг остается нерасщепленным, часто сочетается с аномалиями лицевого скелета и приводит к летальному исходу в ранний постнатальный период. Шизэнцефалия проявляется «расщелинами» мозга, преимущественно в височной доле. В неврологическом статусе чаще наблюдаются резистентный эпилептический синдром, двигательные расстройства 2. Нейронные гетеротопии – нарушения нейрональной миграции на 35-й неделе гестации с образованием эктопированных участков нодулярной или ламинарной формы.
Согласно данным литературы, нейронные гетеротопии ответственны за 5-25% случаев эпилепсии у детей [1].
Наиболее показательным вариантом аномалии развития головного мозга является вариант ламинарной гетеротопии, когда слои гетеротипированных нейронов располагаются в глубоких и субкортикальных отделах головного мозга, известный как синдром «двойной коры».
Синдром «двойной коры» – это редкая, генетически обусловленная аномалия развития центральной нервной системы. Ее возникновение связано с мутацией гена даблкортина, локализованного в хромосоме Xg22, которая приводит к формированию ламинарной (ленточной) подкорковой гетеротопии нейронов. Вследствие подобного нарушения миграционных процессов создается иллюзия дублирования коры – «двойная кора» 3. Синдром впервые описан H. Jakob в 1936 г. и в дальнейшем выявлен S. Ricci и A Palmini у больных с эпилептическими синдромами [6]. В клинической картине синдрома наиболее часто наблюдаются задержка психомоторного развития, терапевтически резистентная эпилепсия с преобладанием парциальных/астатических приступов и дебютом припадков преимущественно после 5 лет, четкие очаговые изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), могут также встречаться инфантильные спазмы в анамнезе. Лечение этого синдрома симптоматическое, основой которого является противоэпилептическая терапия [1, 6].
Ниже приведен случай, отвечающий основным диагностическим критериям синдрома «двойной коры».
Клинический случай
Анамнез жизни и заболевания
Пациентка Г., 1995 г. р., родилась от четвертой беременности (1 – самопроизвольный аборт в ранние сроки, 2 – роды, здоровая дочь, 20 лет, 3 – медицинский аборт). Беременность протекала с угрозой прерывания на ранних сроках. Роды были срочные, физиологические. Масса при рождении составила 3200 кг, оценка по шкале Апгар – 8/8 баллов. Раннее моторное и речевое развитие проходило с некоторой темповой задержкой. В 5-летнем возрасте у нее появились серийные приступы «остановки» взгляда с замиранием, затем добавились фокальный компонент с тонической девиацией глаз влево и тонико-клонические подергивания в левой руке, далее – вторично генерализованные пароксизмы. Была проведена терапия фенобарбиталом и вальпроевой кислотой. В возрасте 10 лет у пациентки появились атонические, затем – аутомоторные приступы, к терапии добавили ламотриджин. Отмечено нарастание двигательных нарушений с формированием тетрапареза и когнитивных нарушений.
На момент поступления в неврологическое отделение (16.10.2012 г.) у больной сохранялись приступы потери сознания с падением без судорог, приступы миоклонических подергиваний головой с запрокидыванием длительностью от 3 до 5 минут, а также приступы «обмякания» со складыванием тела вперед. Частота пароксизмов в совокупности составила до 8-10 в сутки. Кроме того, отмечались жалобы на избыточную массу тела, косоглазие, снижение интеллекта.
Состояние при поступлении
При поступлении в стационар состояние пациентки по основному заболеванию классифицировалось как тяжелое. В неврологическом статусе: правая глазная щель была больше левой, зрачки равны, отмечено вертикальное косоглазие слева, сглажена правая носогубная складка, наблюдалась девиация языка и язычка влево. Мышечный тонус в конечностях дистоничен, без разницы сторон, движения в конечностях ограниченные, мышечная сила снижена в проксимальных отделах конечностей, сухожильные рефлексы равномерно оживлены, равны, патологические стопные знаки отмечаются с двух сторон, в пробе Ромберга отклонение назад и в стороны. Пальценосовую пробу выполняет с мимопопаданием. У больной имеет место лишний вес. Словарный запас и интеллект снижены.
Результаты обследования
Согласно данным нейропсихологического исследования, коэффициент интеллекта (IQ) пациентки соответствовал 62 баллам.
У больной был проведен ЭЭГ-мониторинг в течение 24 часов (аппарат электроэнцефалограф-регистратор «Энцефалан-ЭЭГр-19/86», производство «Медиком-мтд» г. Таганрог, Россия): во время бодрствования и ночного сна в лобных отведениях регистрировалась эпилептиформная активность в виде комплексов острая волна – медленная волна с тенденцией к генерализации (рис. 1).
 |
Кроме того, была проведена магнитно-резонансная томография головного мозга (аппарат Hitachi Airis Mate 0,2 Тесла), согласно которой на аксиальных срезах определялись билатеральные лентовидные зоны, соответствующие серому веществу головного мозга, расположенные преимущественно субкортикально. Изгибы гетеротопированных слоев повторяли основную складчатость кортикальной поверхности. На коронарных срезах подтверждалось субкортикальное расположение гетеротопированных зон. В коре видимых диспластических изменений не отмечено. Таким образом, можно утверждать о наличии у пациентки МР-признаков билатеральной ламинарной гетеротопии серого вещества, что характерно для синдрома «двойной коры» (рис. 2).
 |
Обоснование диагноза и лечения
Таким образом, у больной отмечался ранний дебют эпипароксизмов со специфической динамикой и наслоением пароксизмов: фокальные – вторичная генерализация – астатические – аутомоторные пароксизмы, нарастающий когнитивный и неврологический дефицит, преобладание фокальной эпилептической активности на ЭЭГ и, наконец, наиболее значимый диагностический критерий – МР-признаки ламинарной гетеротопии серого вещества. В ходе обследования был выставлен диагноз: «аномалия развития центральной нервной системы: билатеральная ламинарная гетеротопия серого вещества головного мозга – синдром «двойной коры», эпилептическая энцефалопатия Леннокса – Гасто».
Пациентке была назначена противоэпилептическая терапия двумя препаратами – леветирацитамом в дозе 2000 мг/сут и ламотриджином по 200 мг/сут.
Катамнез в течение 6 месяцев показал купирование атонических приступов, но сохранение фокальных и аутомоторных. В перспективе возможна модификация противопилепической терапии: зонисамид, этосуксимид, лакосамид. Также обсуждается вопрос нейрохирургической коррекции для уменьшения количества пароксизмов.
Выводы
Рассмотренный случай подчеркивает необходимость придерживаться ряда облигатных принципов, ставших в ведущих эпилептологических центрах рутинными в повседневной практике врача-эпилептолога. К ним относятся такие принципы, как корректная синдромологическая диагностика пароксизмов, пролонгированный ЭЭГ-видеомониторинг, магнитно-резонансная томография высокой разрешимости по протоколу эпилептологического сканирования, генетическое типирование, что позволяет своевременно и точно диагностировать искомую патологию.
Использование магнитно-резонансной томографии является принципиально важным диагностическим инструментом для уточнения этиопатогенеза эпилепсии даже при наличии идиопатической ее формы. Трудно оценить всю значимость своевременного этиологического диагноза для выбора рациональной терапии, определения прогноза и семейного консультирования.
Литература
1 Детское клиническое территориальное медицинское объединение, г. Макеевка.
2 2 ООО « Медицинская лучевая диагностика», г. Макеевка.