рецидив после пересадки костного мозга при лейкозе

Есть ли жизнь после ТКМ

Когда можно начинать есть то, что хочется, пить вино и ездить на море — после трансплантации костного мозга

Заведующая отделением иммунохимиотерапия с дневным стационаром для больных после ТКМ, гематолог, кандидат медицинских наук Васильева Вера Алексеевна рассказала о реабилитационном периоде и возвращению к привычному образу жизни после трансплантации костного мозга.

Какие ограничения накладываются на дальнейшую жизнь пациента после проведение трансплантации костного мозга?

После трансплантации костного мозга (ТКМ), а мы говорим сегодня про аллогенную ТКМ, т.е. трансплантацию от донора, возвращение к привычному образу жизни — реально. Первые полгода после трансплантации — самые тяжелые и сложные для пациента, так как полностью меняется уклад жизни. Пациент принимает большое количество таблетированных препаратов, должен соблюдать диету, ограничивать физические нагрузки. В первые полгода происходит постепенное восстановление иммунитета, пациенты очень часто склонны к различным инфекциям, которые могут потребовать лечение в условиях стационара. Рекомендуется избегать мест большого скопления людей, в связи с опасностью возникновения тяжелых инфекций, из-за этого части пациентов приходится увольняться с работы, или работать по удаленному доступу, если это возможно. Многим учащимся образовательных учреждений необходимо оформлять академический отпуск или переходить на домашнее обучение.

Какое количество бластов в костном мозге должно быть, чтобы провести трансплантацию?

Трансплантация вне ремиссии, к сожалению, не является эффективным методом терапии, в этом случае, не менее чем у 90% пациентов возникают рецидивы заболевания. Рекомендованное количество бластных клеток для проведения успешной ТКМ составляет менее 5 %, причем, если у пациента есть цитогенетические или молекулярные маркеры, необходимо выполнять контрольные пункции костного мозга с определением этих маркеров. Лучшие результаты трансплантации достигаются при максимальной эрадикации опухолевых клеток. Но несомненно каждый пациент, это конкретная клиническая ситуация, которая рассматривается на врачебном консилиуме.

Есть какие-то ограничения по возрасту при проведении ТКМ?

По всем международным рекомендациям проводить ТКМ следует пациентам до 65-70-ти лет. В России пороговый возраст 60-65 лет. Дело в том, что с возрастом увеличивается число сопутствующих заболеваний, которые существенно увеличивают риски неблагоприятного исхода и тяжелых осложнений при проведении ТКМ. Эти риски намного выше, чем при проведении стандартной химиотерапии, и пациент может погибнуть.

С какого момента после ТКМ можно возвращаться к привычному образу жизни?

Первые полгода после ТКМ — это серьезная работа и пациента, и врача. Сдача анализов, постоянное наблюдение, контролирование иммуносупрессивной терапии, прием препаратов. Если после проведения ТКМ у пациента не возникало никаких серьезных проблем, то со временем он возвращается к привычному образу жизни. Если через год у пациента все хорошо, нет тяжелых осложнений, связанных с лечением, не развился рецидив заболевания – значит, трансплантация прошла успешно.

Можно ли ездить в общественном транспорте после проведения ТКМ?

Первые три месяца вообще нежелательно, особенно в период весны и осени. Лучше проживать в шаговой доступности от трансплантационного центра, чтобы в случае чрезвычайной ситуации, опасной для жизни пациента, сразу же показаться врачу.

Есть ли какие-то ограничения в меню?

В нашем центре активно развивается проект «Школа пациентов после аллогенной ТКМ». Мы делимся знаниями, пациенты свои опытом и подробно обсуждаем каждую из тем, связанную с трансплантационным и пострансплатационным периодом. Недавно поднимали тему питания. Во время агранулоцитоза (снижение показателей, когда пациент находится в специальной боксированной палате) соблюдается определенная диета. В пищу употребляется термически обработанная еда, запрещены свежие фрукты, овощи, копченые, жирные и жареные продукты, консервы и полуфабрикаты, нужно обязательно обращать внимание на срок годности продуктов. Такая диета распространяется на посттрансплантационный период в том числе. Единственное, постепенно можно добавлять свежие фрукты и овощи в небольшом количестве. Также мы рекомендуем пациенту не употреблять в пищу продукты, которые нарезаны и упакованы в магазине. Еще очень важно иметь свой набор посуды и не пользоваться чужими столовыми приборами. Важно избегать приема пищи в местах общественного питания, в том числе заказ готовых продуктов и полуфабрикатов на дом.

Среди пациентов существует миф, что нельзя есть овощи и фрукты в кожуре, а без нее — можно. Это так?

Рекомендаций по питанию много, все они зависят от конкретной трансплантационной клиники. Действительно, все бактерии, которые могут находится в фруктах и овощах, в основном, остаются в кожуре. Но это все равно не отменяет факта запрета на употребление в пищу любых свежих овощей и фруктов в период агранулоцитоза в нашей клинике, например. А когда доктор разрешил употреблять свежие фрукты и овощи их надо тщательно мыть.

После полутора лет после ТКМ тоже должна соблюдаться диета?

Как правило нет, к этому времени у большинства пациентов уже не проводится иммуносупрессивная и сопроводительная терапию. В этом случае не нужна соблюдать жесткую диету. Но все же нужно соблюдать правильное питание. В случаях если у пациента имеются признаки РТПХ (реакции трансплантат против хозяина) – рекомендовано соблюдение диеты, которую надо обсудить с врачом.

Какие косметические и процедуры по уходу за кожей запрещается делать пациенту после ТКМ?

Чего делать точно не стоит — косметические процедуры, при которых нарушается целостность кожи и слзистых, так как это может спровоцировать возникновение инфекционных осложнений. Любые процедуры по уходу за кожей делать можно, но используя те средства, которые не вызывают аллергических реакций у этого пациента. Шеллак делать не рекомендуем, потому как лампы, которые используются при нанесении лака, имеют ультрафиолетовое облучение, и испарение токсических веществ, что может привести как к местному ожогу, так и вдыханию опасных веществ. Загорать также не рекомендуется, так как есть риск получения ожогов, нарушения иммунитета и увеличения вероятности рецидива заболевания.

А что насчет дальних поездок? За город или в другую страну?

Первое дальнее путешествие — за границу, например, пациент может позволить себе примерно через год. Есть люди, которые делают это раньше, но опять же — на свой страх и риск. Важно помнить о диете: не питаться экзотической пищей, например сырыми морскими продуктами и т.д.. Если это поездка на дачу — важно наличие туалетов и ванных комнат, в которых отсутствуют грибковые налеты и плесень. Не рекомендуется заниматься земледелием, строительством. Также как не рекомендуем наличие комнатных растений и животных в доме, так как они могут спровоцировать грибковые и другие инфекции у пациента.

Какой алкоголь можно употреблять?

По нашим рекомендациям, учитывая то, что вина, так же как квас и пиво, изготавливаются на основе брожения, употреблять нельзя. Спиртные напитки в небольшом количестве употреблять можно через год после ТКМ. Важно, что спиртные напитки нельзя сочетать с лекарственными препаратами, которые используются после ТКМ.

Можно ли принимать какие-то обезболивающие и иммуностимуляторы после трансплантации?

Обезболивающие принимать можно, если у пациента нет никаких инфекционных осложнений. Необходимо сообщить лечащему врачу о своих симптомах, и сделать дополнительные исследования, чтобы понять причину боли, исключить инфекционные и другие осложнения. Вдруг у человека обнаружатся низкие лейкоциты и ему потребуется госпитализация. Если у пациента есть температура, ему назначаются антибиотики широкого спектра действия. В редких случаях можно принять парацетамол или его аналоги и только после согласования с варчом.

Когда лучше планировать беременность и ЭКО пациенту после ТКМ?

Мы рекомендуем задумываться об этом через пять лет. Беременность — спорное состояние. У пациентки возникает толерантность к плоду, такое состояние может быть провокатором рецидива заболевания. Мужчинам думать о том, чтобы стать отцом, желательно через три года. Если сперматозоиды были заготовлены до трансплантации, то с процедурой оплодотворения не возникнет никаких проблем. Процедуру ЭКО сложно проводить именно после аллогенной трансплантации, но в нашей практике есть случаи самостоятельной беременности или ЭКО спустя десять лет после ТКМ. Эти женщины были молоды на момент трансплантации и им не заготавливали заранее яйцеклетки.

Допустимы ли какие-то прививки после трансплантации?

В первые 24 месяца после ТКМ живые прививки не рекомендованы. В дальнейшем, в случае крайней необходимости, они могут быть выполнены. Все же предварительно нужно проконсультироваться у инфекциониста, посмотреть, насколько напряжен иммунитет, как вырабатываются антитела к тому или иному инфекционному агенту, и после решить, есть ли необходимость прививки. Через год после трансплантации всем пациентам инактивированные прививки рекомендованы. Особенно тем, кто не принимает иммуносупрессивную терапию. Если у вас нет терапии и признаков реакции трансплантат против хозяина — для прививок противопоказаний нет.

Как часто необходимо проверяться после ТКМ?

В нашей клинике принято следующее расписание. Первая пункция — через месяц, далее — второй и третий месяцы. В эти точки обследования проводится проверка, как приживается трансплантат у пациента, есть ли примесь собственного кроветворения, и насколько хорошо оно заменяется на донорское. Далее если все хорошо, пункции проводятся 1 раз в 3 месяца до 1 года после ТКМ. Если кроветворение донорское, через год после ТКМ пункция проводится раз в полгода до пяти лет. Первые пять лет это то время, когда могут развиться отсроченные рецидивы. В целом, все зависит от диагноза и клинической ситуации конкретного пациента.

Можно ли избежать рецидивов после трансплантации?

Несомненно. Пациенты, которые проходят трансплантацию, знают, что есть различные формы гемобластозов, и с каждым пациентом обсуждается его вариант заболевания. Многие пациенты с факторами неблагоприятного прогноза получают профилактические препараты и после трансплантации. Некоторым проводится трансфузия донорских лимфоцитов. Все действия врачей направлены на то, чтобы «убить» оставшиеся= выжившие после кондиционирования (высокодозной химиотерапии перед ТКМ) лейкемические клетки и заставить трансплантат работать против лейкоза. Если у пациента смешанное кроветворение, мы стараемся быстрее снизить или полностью отменить иммуносупрессивную терапию. Основное, о чем должен помнить каждый больной — не забывать заботиться о себе в посттрансплантационный период. Сдавать все необходимые анализы. Поддерживать постоянное общение со своим лечащим врачом и соблюдать его рекомендации. К сожалению, каких-то волшебных таблеток, которые гарантируют пациенту полное отсутствие рецидива в дальнейшем, пока еще не придумали, но у большинства пациентов, которым выполнена ТКМ существует шанс на полное выздоровление и возвращение к полноценной жизни.Больше информации в рубрике «Вопрос — ответ»

Источник

Рецидив острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей и подростков

Что такое рецидивирующий ОЛЛ?

Рецидив: стойкость изо дня в день

Когда у Линдси после ремиссии снова обнаружили лейкоз, она обратилась с просьбой помочь ей пережить это трудное время к Богу, семье, друзьям, персоналу больницы и сообществу в целом.

Читать статью полностью

Диагностика

Лечение

Лечение рецидивирующего детского ОЛЛ может быть трудным. Для достижения ремиссии пациентам может потребоваться агрессивная химиотерапия.

В план лечения могут входить новые методы терапии, такие как иммунотерапия или таргетная терапия.

Агрессивное лечение может вызывать серьезные побочные эффекты и увеличивать вероятность возникновения тяжелых инфекций. Чтобы контролировать побочные эффекты и оказывать поддержку пациенту и семье, уже с самого начала к лечению могут подключаться специалисты по паллиативной помощи. Инфекционисты могут включиться в работу с родителями для профилактики инфекций и лечения в случае их возникновения.

При определении подхода к лечению и прогноза врачи учитывают:

Место рецидива

Центральная нервная система

Яички (только для мужчин)

Продолжительность первой полной ремиссии

ОЛЛ, рецидивирующий в ходе терапии или менее чем через 6 месяцев после завершения терапии первой линии, имеет менее благоприятный прогноз, чем ОЛЛ, рецидивировавший более чем через 6 месяцев после завершения терапии первой линии.

Вид ОЛЛ

Кроме того, врачи наблюдают за реакцией на лечение и минимальной остаточной болезнью в определенные моменты лечения. Минимальная остаточная болезнь (МОБ) предполагает менее благоприятный исход лечения, потому что у детей с обнаруживаемой МОБ вероятность рецидива выше, чем у детей в ремиссии без МОБ.

Инфекции у пациентов с рецидивом ОЛЛ

Во время рецидива по ряду причин резко возрастает риск возникновения опасных для жизни инфекций.

Приблизительно у половины детей с рецидивом ОЛЛ развивается опасная для жизни инфекция. Профилактика может спасти от серьезных заболеваний. Кроме того, у кандидатов на трансплантацию не должно быть инфекций, чтобы проведение процедуры было возможным.

Для предотвращения инфекций пациентам могут рекомендовать носить маску, закрывающую нос и рот.

Важно тщательно ухаживать за кожей. Кожа тела выполняет важную функцию защиты от инфекций. При повреждении кожи, например при наличии язв, организм становится более уязвимым для инфекций. Пациентам и их семьям рекомендуется следовать инструкциям лечащей группы относительно надлежащего ухода за полостью рта и перианальной областью (около заднего прохода).

Для профилактики инфекций у пациентов, проходящих лечение рецидивирующего лейкоза, часто используют антибиотики или противогрибковые препараты. При регулярном приеме эти препараты могут предотвратить возникновение многих инфекций.

Семьям рекомендуется следовать указаниям врача при уходе за венозным катетером пациента. Место его установки подвержено инфицированию.

Люди, находящиеся рядом с пациентом, должны часто мыть или дезинфицировать руки. Пациентам не следует находиться рядом с больными людьми.

Частые побочные эффекты

Частыми побочными эффектами лечения могут быть боль, тошнота, запор, одышка, зуд, тревога и депрессия.

Врачи могут назначать препараты для лечения побочных эффектов. Эффективными могут быть и другие подходы к лечению, например интегративные (комплементарные) методы лечения.

Семьям рекомендуется обращаться за поддержкой к специалистам разных направлений, в том числе специалистам по паллиативной помощи, психологам, социальным работникам, музыкальным терапевтам, священникам и специалистам по адаптации ребенка.

Прогноз

В настоящее время после первого рецидива выживает 30–50% пациентов. У некоторых детей может происходить несколько рецидивов. Каждый раз, когда у пациента возникает рецидив, вероятность излечения уменьшается.

Источник

Рецидив после пересадки костного мозга при лейкозе

У большинства больных острым миелобластным лейкозом развивается рецидив. Химиотерапия в этих случаях часто неэффективна, а медиана выживаемости не превышает нескольких месяцев после достижения второй полной ремиссии (ПР). Длительную вторую полную ремисиию (ПР) может обеспечить АлТКМ/АлТСКК, однако отсутствует единое мнение о времени ее выполнения.

Теоретически более правильным является проведение противорецидивного лечения с целью достижения второй полной ремиссии (ПР). У значительной части больных, однако, этого сделать не удается, поэтому часть авторов считает проведение АлТКМ/АлТСКК в раннем рецидиве столь же эффективным, как и миелотрансплантацию после получения второй полной ремиссии (ПР).

Аналогичная стратегия используется при аутологичной трансплантации: больным, у которых была произведена заготовка СКК, может быть выполнена АТКМ/АТСКК как метод индукции второй полной ремиссии (ПР). Длительная безрецидивная выживаемость при второй полной ремиссии (ПР) составляет 30%, при третьей полной ремиссии (ПР) — 20%.

Большинству пациентов миелотрансплантация не может быть выполнена. В этом случае проводится противорецидивная химиотерапия. Прогностическое значение имеет длительность первой полной ремиссии (ПР). Эффективность лечения ниже при раннем рецидиве (длительность первой полной ремиссии (ПР) менее 12 месяцев), а при рецидиве, развившемся ранее 6 месяцев после достижения первой полной ремиссии (ПР), вероятность ответа чрезвычайно низка.

При позднем рецидиве (длительность первой полной ремиссии (ПР) более 12 месяцев) вторая ПР может быть достигнута при использовании прежних индукционных режимов. При планировании лечения следует учитывать характер и интенсивность предшествующей терапии (кумулятивные дозы доксорубицина и даунорубицина не должны превышать 550 мг/м2, митоксантрона — 160 мг/м2, эпирубицина — 1000 мг/м2, винкристина — 15-25 мг/м2).

Большинство пациентов с рецидивом острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) не отвечают на проводимую терапию, поэтому проводится поиск методов, способствующих преодолению химиорезистентности. К ним относятся:
1) назначение высоких доз препарата для увеличения его внутриклеточной концентрации;
2) комбинация цитарабина с флударабином;
3) применение колониестимулирующих факторов (КСФ) для стабилизации лейкозных клеток в клеточном цикле и усиления чувствительности к цитостатикам;
4) использование дериватов циклоспорина с целью реверсии mdr-гена (гена «множественной лекарственной устойчивости»).

Наиболее распространенным является использование высоких доз цитарабина в виде моно- или комбинированной терапии: 2-3 г/м2 каждые 12 часов (8-12 введений); при этом ответ составляет 30-50%. Преимущества использования комбинаций цитарабина с другими препаратами (митоксантрон, даунорубицин, идарубицин и этопозид) не доказаны. Комбинация циклофосфамида и этопозида, назначаемая в субмиелоаблативных дозах, индуцирует вторую полную ремиссию (ПР) у 30% больных, резистентных к режимам с высокими дозами цитарабина.

При развитии рецидива острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) после аллогенной миелотрансплантации медиана выживаемости больных составляет 3-4 месяца. В ряде случаев у молодых пациентов с поздним рецидивом может быть выполнена повторная АлТКМ/ТСКК, однако при этом 3-летняя выживаемость не превышает 10%. Альтернативные подходы включают в себя инфузию донорских лимфоцитов или отмену иммуносупрессивной терапии циклоспорином с целью развития реакции «трансплантат против лейкоза».

Проводятся испытания новых методов лечения острого миелоидного лейкоза (ОМЛ), к которым относятся:
1) иммунотерапия (ИЛ-2, анти-CDЗЗ, радиоиммуноконъюгаты с 131I,90Y, дендритические клетки);
2) модуляторы множественной лекарственной устойчивости (велкейд, генасекс, PSC-833);
3) молекулярная терапия (ингибиторы трансмембранной тирозинкиназы, тирозинкиназы c-kit, фарнезилтрансферазы и др.).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Рецидив после пересадки костного мозга при лейкозе

Доктор Питер

Трудно лечится у взрослых и лишает жизнь радостей? Мифы от правды при раке крови отделила врач НМИЦ онкологии

Всероссийский центр изучения общественного мнения (ВЦИОМ) накануне представил результаты исследования «Рак крови: что мы знаем о нем и в чем заблуждаемся?». Социологи опросили 1600 россиян, предложив им несколько суждений о болезни — участники должны были сказать, согласны они с ними или нет. «Доктор Питер» выбрал те, с которыми чаще всего соглашались опрошенные. Подтвердить или опровергнуть популярные мифы мы попросили специалиста НМИЦ онкологии им. Петрова.

Рак крови плохо поддается лечению у взрослых (с этим утверждением скорее согласны 61% респондентов)

— Это, скорее, миф. Если рассуждать в общем, то имеет значение возрастной рубеж в 55-60 лет. У пожилых пациентов, действительно, острые лейкозы плохо поддаются лечению. Это связано с тем, что в таком возрасте сложно проводить высокодозную химиотерапию из-за имеющегося у них букета сопутствующих заболеваний. У пациентов моложе 55 острые лейкозы лечатся, как правило, успешнее.

В лечении лейкозов важную роль играет не столько возраст, сколько генетические особенности заболевания. Прежде чем начать лечение, мы обязательно обследуем пациента — выясняем, какой у него вариант лейкоза. От этого зависит всё, включая тактику лечения и прогноз.

Рак крови неизлечим (скорее согласны 31%)

— Это миф. Еще 15-20 лет назад мы могли добиваться какой-то ремиссии и «прощаться» с пациентами. Сейчас лейкоз — болезнь, от которой реально можно вылечиться.

Если рак крови появляется во время беременности, то ребенок родится нездоровым (скорее согласны 26%)

Каких-то конкретных формул нет. Врачи стараются по возможности быстрее разобщить ребенка и маму — неонатологи научились выхаживать 500-граммовых детей, поэтому в последнем триместе выбирается подходящий момент для родов и только потом начинается лечение. Бывает по-другому — первый курс высокодозной терапии проводят во время беременности, потом роды и продолжение лечения женщины. В любом случае развитие лейкоза во время беременности совсем не обязательно говорит о том, что ребенок тоже заболеет лейкозом или родится нездоровым.

Лечение рака крови полностью оплачивается государством (скорее согласны 24%)

— Это правда. Что касается непосредственно лечения пациента — химиотерапии, обследований, лекарств, компонентов крови, операции по пересадке костного мозга — все это действительно полностью оплачивается из федерального бюджета. Под это выделяются так называемые квоты на высокотехнологичную медпомощь.

Сложности возникают на этапе поиска донора костного мозга, при том что пересадка требуется большинству пациентов с острым лейкозом. Если не удается найти донора в российском регистре, который пока не очень многочисленный, приходится обращаться в международные. Так называемую активизацию донора обычно оплачивают благотворительные фонды. В нее входят вызов донора в клинику, типирование, мобилизация (донору вводятся специальные лекарства, которые «выманивают» клетки костного мозга в кровь — в норме их там нет), дорога и проживание, если донор живет в другом городе или даже стране.

Те, кто переболел раком крови, не смогут вести активную жизнь (скорее согласны 20%)

— Это миф. Цель тяжелого и трудоемкого лечения лейкоза — не просто выживание пациента, а достижение хорошего качества жизни. Сейчас все клеточные технологии направлены на то, чтобы человек смог вернуться к полноценной жизни — работе, самореализации, общению. Большинство пациентов, действительно, возвращаются. Помешать может иммунная реакция при неродственной трансплантации костного мозга — так называемая реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), когда донорские клетки атакуют собственные ткани человека. В таких случаях пациенту дополнительно назначается иммуносупрессивная терапия (для подавления иммунитета), у которой есть свои риски. Когда удается контролировать реакцию с помощью медикаментов, качество жизни пациента не страдает. Если врачи изначально предполагают развитие тяжелой иммунной реакции, от трансплантации отказываются. Тогда используется поддерживающая терапия — для каждого вида лейкоза свои препараты. Новые лекарства появились совсем недавно и большинство из представленных на сегодня в мире уже зарегистрированы в России. С этого года Минздрав выделяет федеральным клиникам квоты на иммунную терапию лейкозов. Наш НМИЦ онкологии тоже участвует в программе. Эта терапия позволяет хорошо контролировать ремиссию и убирать минимальные «остатки» болезни тем пациентам, у которых лейкоз лечат без трансплантации костного мозга.

Источник

Высокодозная химиотерапия и трансплантация костного мозга у взрослых больных

Трансплантация стволовых гемопоэтических клеток нашла применение в различных областях онкологии.

Эти клетки используются после высокодозной химиотерапии для снижения длительности депрессии (угнетения) костного мозга и сокращения риска инфекционных осложнений и кровотечений.

Стволовые клетки для трансплантации получают как от самого пациента (аутологичная трансплантация), так и от иммунологически совместимого родственного или неродственного донора (аллогенная трансплантация). Непосредственным источником стволовых гемопоэтических стволовых клеток может быть костный мозг, периферическая или пуповинная кровь.

Одним из наиболее частых показаний для применения стволовых клеток в онкологии является уменьшении длительности периода угнетения кроветворения после противоопухолевой терапии.

Применение современных противоопухолевых препаратов позволяет излечить или продлить жизнь значительному количеству больных со злокачественными новообразованиями.

Однако в ряде случаев проведение стандартной химиотерапии не приводит к длительному противоопухолевому эффекту, что связано с исходной или приобретенной резистентностью (устойчивостью) опухоли к цитостатикам.

Одним из путей ее преодоления является увеличение дозы препаратов. Это увеличивает проникновение противоопухолевых препаратов в раковую клетку и позволяет преодолеть устойчивость к химиотерапии.

Резкое увеличение дозы препаратов приводит к значительному повреждению кроветворных клеток костного мозга и выключению функции кроветворения на много месяцев, что требует применения методик защиты кроветворения.

Основным методом, позволяющим преодолеть токсичность химиотерапии на кроветворение, является трансплантация кроветворной ткани. При этом стволовые клетки, полученные от донора или у самого больного, вводят после окончания химиотерапии, когда препараты полностью вывелись из организма или разрушились, что позволяет быстро восстановить кроветворение.

При пересадке аллогенного костного мозга возможно длительное приживление трансплантата только при совпадении донора и реципиента по антигенам главного комплекса гистосовместимости (иммунологической совместимости).

В противном случае развивается выраженная иммунологическая реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), способная привести к гибели больного.

Наименьшее количество осложнений встречается у совместимых сибсов (родных братьев и сестер).

В то же время сибсы имеют вероятность совпасть иммунологически только в 25% случаев, что указывает на серьезную проблему подбора доноров для пересадки костного мозга. Последние годы отмечены крупные успехи в подборе неродственных доноров.

Следует отметить, что даже полная совместимость не дает абсолютной гарантии отсутствия развития РТПХ, и до 25% больных погибает от осложнений, связанных с трансплантацией.

Важно иметь в виду, что РТПХ способна оказывать и лечебное действие, когда иммунная система донора начинает распознавать опухолевые клетки хозяина и бороться с ними, т.е. проявляется реакция трансплантат против опухоли (РТПО).

При ряде заболеваний (хронический миелолейкоз, острый нелимфобластный лейкоз и др.) наличие этой реакции в значительной степени определяет общий успех лечения.

Трансплантация аутологичной (своей собственной) гемопоэтической ткани позволяет избежать возникновения РТПХ и технических сложностей, связанных с подбором донора. С другой стороны, аутологичная трансплантация не сопровождается РТПО и несет чисто вспомогательную функцию поддержки кроветворения после высокодозной химиотерапии.

В настоящее время имеется возможность сохранять собственные кроветворные клетки в жизнеспособном состоянии при низких температурах (замораживании) в течение длительного периода времени.

Долгие годы основным источником стволовых кроветворных клеток был костный мозг. Метод его получения состоит в многократных пункциях плоских костей (в основном тазовых) и получении 1-1,5 литров костно-мозговой взвеси. Такая процедура требует, как правило, общего обезболивания (наркоза).

Нужно отметить, что при опухолевом и лучевом поражении костей таза забор костного мозга может оказаться неудачным.

Костный мозг не является единственным источником кроветворных клеток.

Во взрослом организме небольшая часть стволовых клеток, как и зрелые клетки, выходит в периферическое сосудистое русло. Эти стволовые клетки способны восстанавливать полноценное кроветворение после повреждения его химиотерапией и облучением. Современная аппаратура (сепараторы крови) позволяет эффективно собирать клетки кроветворения из периферической крови даже при их низком содержании. При этом необходимость наркоза отпадает.

В условиях нормального кроветворения для получения достаточного количества стволовых клеток необходимо, как правило, 6 процедур. При каждой такой процедуре обрабатывается 10-12 литров крови.

Проблема низкого количества клеток кроветворения в периферической крови оставалась главным ограничением при использовании данного вида трансплантата. Затем было показано, что после однократного введения некоторых противоопухолевых препаратов (циклофосфамид, этопозид, фторурацил) отмечается значительное увеличение числа стволовых клеток в периферической крови. К недостаткам данного метода относятся: снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов, значительные различия в сроках начала роста содержания стволовых клеток в периферической крови у различных больных.

Введение некоторых гемопоэтических факторов роста (нейпоген, лейкомакс и др.) вызывает значительно увеличение поступления клеток кроветворения из костного мозга в периферическую кровь.

Применение аллогенной трансплантации костного мозга

В настоящее время основными показаниями для аллогенной трансплантации стволовых клеток являются

Изучаются возможности применения данного метода у больных

Острые нелимфобластные лейкозы (ОНЛЛ)

Применение стандартной химиотерапии в первой полной ремиссии позволяет добиться длительной выживаемости в 25-35% случаев по сравнению с 45-60% при использовании аллогенной трансплантации стволовых клеток. Применение трансплантации во второй ремиссии сопровождается длительной ремиссией лишь в 20-30% случаев.

Использование аллогенной трансплантации стволовых клеток с первично резистентным (устойчивым к лечению) течением ОНЛЛ позволяет добиться длительной ремиссии в 10-20% случаев.

Острые лимфобластные лейкозы (олл)

Проведение аллогенной трансплантации стволовых клеток в первой полной ремиссии у пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами (возраст старше 60 лет, высокий лейкоцитоз и т.д.) позволяет достичь длительной безрецидивной выживаемости в 40-60% случаев.

При отсутствии неблагоприятных факторов аллогенная трансплантация стволовых клеток обычно рекомендуется во второй полной ремиссии.

Хронический миелолейкоз

ХМЛ характеризуется несколькими фазами развития. В ранней (хронической) фазе, длящейся несколько лет, состояние больного может сохраняться относительно удовлетворительным. В фазе акселерации (обострения) в течение нескольких месяцев нарастают гематологические изменения (увеличение числа лейкоцитов, малокровие), и она переходит в фатальную (смертельную) фазу бластного криза.

Стандартные методы лечения могут вызывать длительные ремиссии у части больных, однако единственным излечивающим методом лечения в настоящее время является аллогенная трансплантация стволовых клеток. Эффективность ее зависит от возраста больного, фазы заболевания, периода времени от момента диагноза до трансплантации. Множественные курсы предшествующего лечения значительно улучшают результаты высокодозной химиотерапии и трансплантации.

Наилучшие шансы на достижение длительной ремиссии имеют молодые больные, получившие трансплантацию в хронической фазе в течение 1 года от момента диагноза. Длительная выживаемость у них составляет 75-80% по сравнению с 10-20% у больных, которым трансплантация выполнена в фазе аскселерации.

Миелодиспластический синдром

Аллогенная трансплантация стволовых клеток является единственным методом, излечивающим больных МДС. Применение этого метода позволяет добиться длительной выживаемости в 30-50% случаев. Эти результаты зависят от возраста больных, длительности заболевания и количества опухолевых клеток в костном мозге перед трансплантацией.

Аллогенная минитрансплантация

Аллогенная минитрансплантация, или трансплантация после миелоаблативных (не разрушающих костномозговое кроветворение) режимов получила распространение лишь недавно. Ее применение связано с выявлением лечебной роли РТПО и появлением новых препаратов (флударабин, антитимоцитарный иммуноглобулин), вызывающих глубокую депрессию (угнетение) иммунной системы, но не вызывающих глубокой цитопении (снижение числа клеток крови).

Применение их в комбинации с умеренными дозами бусульфана или мелфалана позволяет эффективно пересаживать донорский костный мозг. При этом РТПО полностью сохраняется. Следует отметить, что эффективность этого метода зависит от массы остаточной опухоли, которая должна быть по возможности минимальной.

Предварительные результаты применения данной методики свидетельствуют о высокой эффективности минитрансплантации при значительно меньшей токсичности в сравнении с классическим методом.

Применение аутологичной трансплантации костного мозга

Основной ролью аутологичной трансплантации костного мозга является восстановление кроветворения после химиотерапии, что позволяет многократно увеличивать разовые дозы некоторых противоопухолевых препаратов. Это дает возможность усиливать противоопухолевый эффект и достигать более высокой безрецидивной выживаемости в сравнении с результатами стандартной химиотерапии.

Наиболее часто данный метод применяется при лечении больных с прогностически неблагоприятными вариантами течения неходжкинских лимфом (лимфосарком), болезни Ходжкина (лимфогранулематоза), множественной миеломы, рака молочной железы, рака яичка и пр.

Неходжкинские лимфомы (нхл)

Применение стандартной химиотерапии у больных с НХЛ высокой и промежуточной степени злокачественности позволяет достичь 40-60% полных ремиссий. Однако у 20-30% больных этой группы отмечаются рецидивы (возврат) болезни. Применение высокодозной химиотерапии в сочетании с аутологичной трансплантацией костного мозга дало возможность значительно улучшить показатели длительной выживаемости у таких больных.

Болезнь ходжкина

У 10-30% больных с распространенными стадиями болезни Ходжкина первичная химиотерапия оказывается неэффективной, а у 40% пациентов возникает рецидив заболевания. Результаты лечения больных, малочувствительных к первичной химиотерапии и с первым ранним рецидивом (в течение первого года), неудовлетворительные.

Применение других схем стандартной химиотерапии позволяет достичь полных ремиссий не более чем у 40-45% больных, однако при этом ремиссии бывают короткими, а выживаемость низкая.

Применение высокодозной химиотерапии в сочетании с аутологичной трансплантацией стволовых клеток позволяет почти в 2 раза увеличить частоту полных ремиссий, а значит, и надежду на увеличение выживаемости.

Множественная миелома

По данным Европейской организации по аутологичным трансплантациям костного мозга, безрецидивная и общая выживаемость 5500 больных множественной миеломой, получавших высокодозную химиотерапию в сочетании с аутологичной трансплантацией стволовых клеток, составила соответственно 28 и 48 месяцев, что превышает результаты стандартной химиотерапии.

Наилучший прогноз (исход) имеют больные моложе 60 лет с I-II стадиями заболевания и уровнем бета-2 микроглобулина менее 4.

Использование высокодозной химиотерапии при других опухолях (рак молочной железы, яичка и др.) находится на этапе изучения. При этом получены обнадеживающие результаты.

Таким образом, высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных или аллогенных стволовых кроветворных клеток за последние годы стала эффективным методом лечения многих опухолей. Прогресс в биологии и иммунологии клеток кроветворения позволяет надеяться на еще более эффективное применение этого метода в будущем, в том числе и при распространенных новообразованиях, резистентных (устойчивых) к химиотерапии.

Мероприятия 2021/2022 года

Архив мероприятий

Противораковое общество РОССИИ создано по инициативе ученых-онкологов и главных врачей онкологических диспансеров, представляющих более 50 регионов России, с целью претворения в жизнь программы профилактики рака в России

Источник