незаконченная зона трансформации шейки матки что это
Скрининг рака шейки матки
Изменения шейки матки при раке и предопухолевых состояниях часто протекают бессимптомно и обычный осмотр не всегда укажет на патологию. Скрининговые программы позволяют своевременно выявить изменения, определить причину и назначить лечение.
Предрасположенность к раку шейки матки определяется генетическими маркерами, но вклад в развитие патологии составляет не более 1% из всех случаев. Большое влияние оказывают внешние и внутренние факторы. Нарушения гормонального фона и питания ткани, локальное состояние иммунитета — определяют внутреннюю причину, по которой возникают предраковые изменения. Ранняя активная половая жизнь, частая смена половых партнеров и частые роды, применение гормонсодержащих контрацептивных препаратов, наличие ИППП в анамнезе являются внешними факторами риска развития рака шейки матки.
В 85% случаев рак шейки матки ассоциирован с ВПЧ.
ВПЧ и рак шейки матки
ВПЧ — ДНК-содержащий вирус. Вирус обладает родством к эпителиальным клеткам. После проникновения в клетки, вирус запускает синтез собственного генетического материала. Зараженные эпителиальные клетки начинают активно делится. Но из-за нарушений, клетки эпителия остаются незрелыми. Эпителиальный пласт не формируется должным образом. Возникает дисплазия.
В шейке матки в 90% случаев вирус может элиминироваться из организма благодаря внутренним резервам организма женщины. Но длительное нахождение вируса в клетках в 10% случаев провоцирует цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN). Выделяют три гистологических класса CIN: легкой (CIN I), умеренной (CIN II) и высокой степени (CIN III), при переходе одной в другую вероятность формирования рака увеличивается. Дисплазии легкой степени (CIN I) в 90% случаев инволюционируют в нормальную ткань или остаются в неизменном виде, 10% прогрессируют в CIN II. CIN II трансформируются в CIN III в 1 случае из 10. При персистенции ВПЧ более 3-х лет на фоне дисплазии высокой степени развивается рак. Такая ситуация наблюдается у половины женщин с диагнозом инвазивный рак.
Существует около 200 видов ВПЧ, но не каждый тип способен вызвать поражения шейки матки. ВПЧ 16 и 18 типов обычно выявляются при цервикальной интраэпителиальной неоплазии CIN III и инвазивном раке, поэтому назван вирусом высокоонкогенного типа. ВПЧ 6 и 11 типа часто ассоциирован с CIN I и CIN II и обладает низким онкогенным потенциалом.
| Наличие дисплазии выявляется при проведении цитологического исследования по Папаниколау (ПАП-мазок). В ходе анализа изучаются особенности строения клеток, их морфология, расположения, после чего выдается заключение о наличии или об отсутствии атипии клеток. Для выполнения анализа материал должен быть получен с трех участков: влагалищной части шейки матки, цервикального канала и зоны трансформации. Зона трансформации — зона перехода многослойного плоского эпителия шейки матки в железистый эпителий цервикального канала. В зоне трансформации обычно начинаются предраковые изменения. |  |
Полученный материал переносится на предметное стекло и окрашивается, после чего врач-цитолог исследует образец под микроскопом. Если мазок, не содержит цилиндрический эпителий, то образец считается неинформативным и исследованию не подлежит.
Процесс забора мазка не стандартизован, поэтому могут быть получены ложноотрицательные результаты. Для того, чтобы избежать ложных ответов, нужно соблюдать правила забора образца. Ответственность лежит на медицинском персонале, результат зависит от квалификации человека.
Ответственность за правильную подготовку к исследованию лежит на пациенте. Перед сдачей мазка на цитологию женщина должна придерживаться простых правил подготовки:
В таком случае образец не будет содержать посторонних элементов, и лаборатория сможет выдать достоверное заключение.
Результат цитологического анализа
Цитологическая интепретация клеточного состава должна быть представлена лечащему врачу в клинически значимых терминах и определениях. Существует несколько цитологических классификаций. Наиболее распространенные это классификация по Папаниколау и Бетдеста.
В соответствии с классификацией Папаниколау мазки делятся на 5 типов:
Классификация Бетесда является международной. Она создана в качестве унифицированного инструмента передачи информации между врачами-цитологами и врачами-клиницистами.
В классификации Бетесда введен термин «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения»(SIL), которые могут быть высокой и низкой степени (LSIL и HSIL соответственно). LSIL соответствует слабой дисплазии (CIN I) и папилломавирусной инфекции. HSIL объединяет умеренную (CIN II) и тяжелую дисплазии (CIN III), внутриэпителиальный рак.
Образец, в котором клетки трудно поддаются дифференцировке, и врач не может определить связаны ли изменения с дисплазией или это реактивное состояние, выводятся в класс ASC-US. При постановке такого диагноза пациентка должна находится под динамическим наблюдением.
Если врач-цитолог видит, что в эпителии присутствуют изменения доброкачественные и нет никаких настораживающих морфологических признаков, выводит в заключении NILM. NILM также обозначает норму и реактивные изменения.
Соответствия цитологических заключений: корреляция между классификацией дисплазией/карциномой in situ/, Bethesda system 2001 года и классификацией по Папаниколау.
Классификация патологии шейки матки
Существует несколько классификаций патологий шейки матки:
Различают три основные группы заболеваний шейки матки: фоновые, предраковые и рак.
Фоновые или доброкачественные процессы – состояния, при которых изменений в клетках нет, т.е., сохраняется так называемая нормоплазия эпителия. Клетки правильно размножаются, растут, дифференцируются. К этим заболеваниям относятся: эктопия шейки матки, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.
Эктопия шейки матки или эктопия цилиндрического эпителия. Это особенный диагноз и требует специального акцента. Состояние эктопии выявляется примерно у половины гинекологических пациенток. Представляет собой смещение границ эпителия, то есть внутренняя часть клеток как бы сползает вниз. Это не болезнь, а скорее нарушение клеточных границ. Обычно стык внутренних и внешних клеток шейки (зона трансформации) располагается во внутренней части канала и не видна. Но если граница смещается на влагалищную часть шейки, то это визуализируется при осмотре.
Врожденная неосложненная форма эктопии в номенклатуру патологий не внесена, болезнью не является и представляет собой физиологическое состояние. Буквально еще несколько лет назад любое красное пятно на шейке называлось «эрозией» и нещадно залечивалось. Именно поэтому эрозией болели огромное количество советских и российских женщин, и это был лидирующий диагноз! На сегодняшний день правильным определением смещения цилиндрического эпителия является «эктопия цилиндрического эпителия». Физиологическая эктопия шейки матки является вариантом нормы у молодых женщин до 25 лет, в более зрелом возрасте требует регулярного осмотра, цитологического и кольпоскопического контроля. Риск развития рака на фоне эктопии возникает при сочетании с другой патологией – воспаления, лейкоплакии, плоских кондилом. Осложненная форма эктопии сочетается с воспалительными и предраковыми процессами и требует тщательного подхода к обследованию и лечению.
Эктропион – выворот слизистой оболочки канала. Он возникает после разрывов и/или неправильного ушивания шейки матки. Это последствие послеродовых травм или абортов. То есть приобретенный эктропион всегда имеет травматический генез; врожденный встречается крайне редко и обычно сочетается с нарушением менструального цикла.
Полип шейки матки – разрастание слизистой оболочки округлой формы, с гладкой поверхностью. При расположении полипа внутри цервикального канала никаких симптомов не бывает, но если он разрастается и выглядывает из шеечного канала, то может себя проявить кровянистыми выделениями вне менструации и/или во время полового контакта.
Эндометриоз шейки матки характеризуется появлением очагов эндометриоза на шейке. Обычно протекает бессимптомно и выявляется только при осмотре в виде красных точек, так называемых «глазков». Редко проявляет себя кровянистыми выделениями или ощущением дискомфорта. Эндометриоз шейки возникает после хирургических вмешательств с использованием острых инструментов – в место прокола или надреза проникают клетки эндометрия и приживаются там, как при любом экстрагенитальном эндометриозе. Эндометриоз шейки, как правило, не представляет никакой опасности и требует обычного наблюдения и цитологической диспансеризации.
Кондиломы и папилломы – ВПЧ (HPV) – называют ассоциированными патологиями. Проявляются разрастаниями эпителия, являясь следствием инфицирования вирусом папилломы человека. Остроконечные кондиломы (папилломы) представляют собой отдельные прозрачные сосочки, имеют складчатость, выросты и ворсинки. Плоская кондилома выглядит как контур неправильной формы, слегка возвышающийся над слизистой. Эти образования могут располагаться как на шейке, так и в складках влагалища, на промежности и в перианальной зоне.
Предраковыми называют процессы, при которых возникают изменения в строении и росте клеток с нарушением дифференцирования. К этим процессам относятся: CIN, лейкоплакия с атипией, эритроплакия, аденоматоз. Это группа патологических изменений, занимающая промежуточное положение между нормальным эпителием шейки и раком.
По Международной классификации болезней выделяют следующие виды дисплазий:
CIN I – слабая дисплазия
CIN III – резко выраженная, а также карцинома in situ
Распространенность дисплазии в мире чрезвычайно высока. Этот диагноз поставлен миллионам женщин в мире. Наиболее часто регистрируется CIN II, ежегодно около 10 миллионов случаев. Но не каждая дисплазия переходит в рак и об этом важно знать! Скрининг, своевременная диагностика и лечение значительно (!) снижают вероятность перехода дисплазии в рак.
Дисплазии слабой и умеренной степени часто сочетаются с воспалительным процессом. Качественное лечение воспаления позволяет не только предотвратить переход дисплазии в следующую фазу, но и восстановить нормальную структуру тканей и избавиться от самой дисплазии. Важно обращать внимание на самочувствие, регулярно сдавать гинекологический мазок на микрофлору и половые инфекции, и своевременное обнаружение проблем и лечение позволят содержать флору влагалища в устойчивом состоянии, и снизит вероятность возникновения дисплазии.
Рак шейки матки никогда не возникает «вдруг», это заболевание обязательно должно пройти все стадии своего развития. И на каждом этапе правильные диагностика и лечение в состоянии прервать процесс развития рака. Именно поэтому столь важно относиться к диагностике внимательно – цитология, кольпоскопия, своевременная (!) биопсия могут дать быстрое обнаружение предраковых процессов.
Эрозия шейки матки
Несмотря на свои относительно небольшие размеры, шейка матки представляет собой довольно сложно организованный орган, и патология ее весьма разнообразна. Изнутри цервикальный (шеечный) канал выстлан клетками однослойного цилиндрического эпителия. Он имеет множество углублений — желез, вырабатывающих слизь, свойства которой изменяются в зависимости от возраста женщины и фазы менструального цикла. Снаружи (со стороны влагалища) шейка матки покрыта совершенно другим слоем клеток— многослойным плоским неороговевающим эпителием. Он переходит на влагалищные своды и выстилает полость влагалища изнутри. Он не имеет желез и в меньшей степени изменяется в течение менструального цикла. Граница между этими двумя видами эпителия чаще всего расположена в области наружного маточного зева (входа в шеечный канал матки) и называется зоной трансформации (рис.1).
Рисунок 1. Зональная анатомия шейки матки.
В зоне трансформации возникает более 90% цервикальных неоплазий (предраковое состояние) и раковых поражений.
Что такое «эрозия шейки матки»?
Термин «эрозия» означает дефект ткани. Например, на коже такой дефект мы в обиходе называем «ссадина». Истинная эрозия шейки матки встречается крайне редко и носит травматический или радиационный характер. Почему-то в русскоязычном обиходе по-старинке этим термином обозначают любое изменение шейки матки, видимое глазом и имеющее более яркую окраску, чем обычная слизистая. Это устаревший, неправильный термин. Он использовался гинекологами в докольпоскопическую и догистологическую эру, когда любое изменение шейки расценивалось на основании осмотра как эрозия и НЕВОЗМОЖНО было поставить более точный диагноз.
Что же кроется за ярко окрашенным «пятном» в области наружного маточного зева, которое обнаруживается у каждой четвертой женщины репродуктивного возраста, и которое называют «врожденной эрозией»? Как уже говорилось, граница двух разновидностей клеточной выстилки шейки матки (однослойного цилиндрического и многослойного плоского эпителия) чаще всего расположена в области наружного маточного зева (входа в шеечный канал) и называется зоной трансформации (рис. 1). Но эта граница не является фиксированной на протяжении жизни женщины. У всех девочек до начала полового созревания граница проходит кнаружи от наружного зева, а затем постепенно смещается кнутри. У женщин в постменопаузе (климактерический период) зона трансформации находится приблизительно на границе средней и нижней трети цервикального канала (рис. 2).
Рисунок 2. Зона трансформации шейки матки.
В репродуктивном возрасте за счет индивидуальных вариаций около четверти молодых женщин имеют смещение зоны трансформации кнаружи. Поскольку однослойный цилиндрический эпителий имеет более яркую окраску и более «сочный» вид, то при гинекологическом осмотре в зеркалах он имеет характерный вид, который раньше врачи и принимали за эрозию. Правильное название этого феномена — эктопия(или эктропион), что переводится буквально как «расположенный снаружи» (рис.3).
Рисунок 3. Локализация эктопии шейки матки.
Внешний вид эктопии шейки матки представлен на рис. 4.
Рисунок 4. Эктопия шейки матки.
Является ли «врожденная» эктопия патологией
Нет. Это индивидуальная особенность. С возрастом, скорее всего, зона трансформации сместится в цервикальный канал. Но даже если это не происходит, ничего предпринимать не нужно. Раньше «прижигание эрозии» проводилось большинству женщин, у которых эктопия сохранялась после родов. Сейчас такая тактика считается неверной, поскольку женщины подвергаются необоснованному риску пусть даже небольшого оперативного вмешательства, которое имеет больше осложнений и побочных эффектов, чем может принести даже очень длительное существование эктопии. Поэтому на сегодняшний день лечение эктопии без сопутствующей патологии проводится только в случае чрезвычайно большой ее площади, особенно с переходом на влагалищные своды (это состояние называется аденоз), и иногда при повышенной секреции желез, протоки которых открываются на поверхности эктопии. Одним словом, эктопия не является заболеванием и даже фактором риска заболевания, и поэтому подлежит лишь наблюдению 1 раз в год для цитологического контроля.
Что такое Наботовы кисты (Ovula Nabothii)?
В зоне трансформации плоский эпителий постепенно «наползает» на цилиндрический, «закрывая» эктопию. Однако при этом могут оказаться закрытыми выводные протоки желез, и вырабатываемая ими слизь скапливается в виде небольших кист. Кисты эти могут быть множественными и иметь размеры от 1 мм до 2 см. Мелкие кисты не требуют никакого лечения. Только большие (сильно деформирующие шейку матки) и продолжающие увеличиваться кисты могут потребовать вскрытия и эвакуации содержимого. Но это случается крайне редко.
К заболеваниям шейки матки можно отнести следующие:
О методах диагностики (кольпоскопия, прицельная биопсия, цитологическое и гистологическое исследования), и лечении предраковых заболеваний шейки матки (лазерная коагуляция, криодеструкция, диатермоэксцизия, конизация шейки матки) читайте в разделах диагностика, лечение и услуги.
В свою очередь, CIGN является аналогом CIN, но относится к цилиндрическому эпителию. О CIGN судят по клеточной атипии эпителиального пласта. Соответственно, в качестве наиболее тяжелой дисплазии, выделяют аденокарциному in situ. Клетки измененной ткани (как плоского, так и цилиндрического эпителия) выглядят атипично, что подтверждается данными цитологического исследования соскоба с поверхности шейки матки (мазок по Papanicolau). В них увеличено ядро, оно имеет более светлую окраску, уменьшено содержание в клетке цитоплазмы. Помимо описанных изменений, особое строение приобретают и кровеносные сосуды: они подходят близко к поверхности, располагаясь в виде петель, спиралей и других вычурных фигур. Это помогает отличать здоровые ткани от патологических при кольпоскопическом исследовании шейки матки.
Что может происходить с дисплазией, если ее не лечить?
57% CIN I спонтанно регрессируют («проходят сами»), 32% сохраняются в виде CIN I в течение длительного времени, 11% прогрессируют в CIN II, CIN III, и только 0,5% — в инвазивную карциному. В отличие от слабой дисплазии, CIN III превращается в инвазивный рак в 12% случаев в течение 2-х лет, а регрессирует довольно редко.
Можно ли самой, до посещения гинеколога, заподозрить наличие CIN?
Как правило, нет. CIN и CIGN практически не имеют клинических проявлений. Поэтому посещать врача нужно регулярно (не реже 1 раза в год), даже если абсолютно ничего не беспокоит. Особого внимания заслуживает появление кровянистых выделений при половом сношении. Если кровоточит шейка матки, это может быть весьма серьезным симптомом, говорящим о выраженном патологическом процессе, в том числе онкологическом. Другими причинами кровоточивости после полового акта могут быть воспаление, атрофия слизистой влагалища (например, у женщин в постменопаузе), патология тела матки. У женщин, принимающих микродозированные гормональные контрацептивы, такое может наблюдаться в том числе из-за истончения эндометрия на фоне слабой гормональной его стимуляции. Все эти причины временны, неопасны и легко устранимы. Но, для исключения наиболее серьезной из них — заболеваний шейки матки, всем женщинам с кровянистыми выделениями после полового контакта рекомендуется не откладывая посетить гинеколога.
Рак шейки матки. Это опасное злокачественное заболевание. Каждый год в мире выявляется около 400000? новых случаев рака шейки матки, из них около 200000 приводят к смертельному исходу. Рак шейки матки занимает третье место среди онкологической патологии у женщин, уступая только раку молочной железы и тела матки. Из плоского эпителия развивается плоскоклеточный рак, из цилиндрического — аденокарцинома, имеющая высокую степень злокачественности (склонность к быстрому росту и метастазированию).
Средний возраст для возникновения плоскоклеточного рака составляет 46 лет, для аденокарциномы — 35 лет. Нередко злокачественная патология шейки матки у женщин, находящихся в группе риска, развивается еще раньше — в возрасте 24㪵 лет. По степени инвазии (прорастания расположенных под эпителием слоев) рак делится на carcinoma in situ, малоинвазивный, инвазивный рак. Инвазивный рак имеет 4 стадии, в зависимости от прорастания в соседние органы, поражения региональных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов (кости, печень, мозг). 5-летняя выживаемость при первой стадии составляет 85%, при 4 — 5%. Учитывая сомнительный прогноз и сложное комбинированное лечение инвазивного рака, основное внимание здравоохранения развитых стран уделяется ранней диагностике предраковых изменений и карциномы in situ. В частности, в США с 1960 года к настоящему времени удалось снизить смертность от рака шейки матки на 87%, благодаря налаженной системе скрининга (см. раздел услуги). Хотите уберечь себя от развития неизлечимых стадий рака шейки матки — ежегодно посещайте гинеколога и проходите специальное обследование!
Кто находится в группе риска по развитию дисплазии и рака шейки матки?
Эндометриоз шейки матки. Генитальный эндометриоз — чрезвычайно распространенное заболевание у женщин репродуктивного возраста. Наиболее частые локализации поражения — тело матки, яичники, брюшина малого таза, крестцово-маточные связки. На шейку матки приходится лишь крайне небольшой процент эндометриоидных гетеротопий. Причина эндометриоидного поражения шейки матки — диатермокоагуляция эктопии, повреждения во время хирургических абортов, родов. На относительно глубокой раневой поверхности прикрепляются и «приживаются» кусочки ткани эндометрия, выделяющиеся во время очередной менструации. Проявляется эндометриоз шейки обычно в виде кровомазания накануне менструации. Диагностика осуществляется на основании визуального гинекологического осмотра и кольпоскопии. Лечение хирургическое и необходимо только при крупных размерах гетеротопий и при наличии клинических проявлений. Для удаления гетеротопий используется их лазерная вапоризация.
Полипы и фиброиды цервикального канала. Причины появления полипов до конца не ясны. Их структура характеризуется центральной соединительной ножкой, покрытой или многослойным плоским, или цилиндрическим эпителием. Чаще всего полипы — это случайная находка при очередном гинекологическом осмотре. При больших размерах они могут легко кровоточить. Полипы — доброкачественное заболевание. Однако, иногда рак (особенно аденокарцинома) может иметь внешний вид полипа. Такой полип, как правило, имеет неравномерно окрашенную бугристую поверхность, легко кровоточит. Наличие полипа является показанием к его удалению с последующим диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки. Важно гистологическое исследование полученного материала. Нередко одновременно с полипом цервикального канала обнаруживается полип или гиперплазия эндометрия.
Фиброиды (миоматозные узлы) шейки матки встречаются реже, чем в теле матки (см. раздел «миома матки»). Они также могут быть субсерозными, интрамуральными и субмукозными. Наличие миомы шейки матки в подавляющем большинстве случаев является показанием к хирургическому лечению. В случае субмукозных узлов производят их удаление (скальпелем или электрокоагулятором). Большие интрамуральные и субсерозные узлы быстро нарушают анатомию и функцию прилегающих органов (мочевой пузырь, мочеточники, прямая кишка), поэтому также являются показанием к той или иной операции (консервативная миомэктомия, экстирпация матки). Последняя может производиться как брюшностеночным, так и влагалищным доступом.
Куда обращаться с целью диагностики и лечения заболеваний шейки матки?
Лечебное учреждение, в которое стоит обращаться, должно иметь адекватную диагностическую базу. Здесь должны быть доступны все виды цитологических и гистологических исследований. Специалист патоморфолог (гистолог) высокой квалификации должен прекрасно ориентироваться во всех типах поражения эпителия, от самых незначительных и доброкачественных, до предраковых (таких как CIN) и злокачественных. В учреждении должна быть доступна ПЦР-диагностика (в том числе для выявления папилломо-вирусной инфекции и ее типирования), должны быть все необходимые инструменты для качественного забора материалов на исследование (специальные одноразовые щеточки, шпатели), должны быть специальные стандартные инструменты для биопсии шейки матки, должно быть электрохирургическое оборудование для конизации шейки матки. Гинеколог должен иметь качественный кольпоскоп и владеть техникой и методикой кольпоскопии в полном объеме. Врачи клиники, специализирующейся на лечении заболеваний шейки матки, должны располагать и владеть методами иссечения и деструкции пораженных тканей (электрокоагуляция и эксцизия, лазерная коагуляция или испарение, криодеструкция). При необходимости врачи должны выполнить и хирургическое иссечение («cold knife») пораженной ткани с наложением косметических швов. В идеале выбранное Вами лечебное учреждение должно располагать достаточной административной и компьютерной базой для отслеживания и динамического наблюдения за пациентами высокого риска по развитию рака шейки матки. Помните, что широкое внедрение в развитых странах Запада профилактических цитологических исследований мазков из шейки матки, окрашенных по Папаниколау, а также других компонентов лечебно-профилактической программы при заболеваниях шейки матки, позволило снизить заболеваемость раком шейки матки на 87%. ЭТО В ТОМ ЧИСЛЕ ЛЕЖИТ В ОСНОВЕ ИМЕЮЩЕГО МЕСТО В ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО УВЕЛИЧЕНИЯ (НА 15 ЛЕТ) СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ЖЕНЩИН В СТРАНАХ ЗАПАДНОЙ ЕВРОПЫ, ЯПОНИИ И США.