Что такое межзубной сосочек
Папиллит – воспаление зубного сосочка
У большинства пациентов в анамнезе присутствовало заболевание десен. Например, папиллит – воспаление зубного сосочка. Выделяют меры профилактики и лечения, которые быстро устраняют патологический процесс, риск развития пародонтита.
Для чего служит межзубный сосочек
Межзубный сосочек – область десны, расположенный между двумя соседними зубными элементами. Его основная функция состоит в защите от проникновения кусочков пищи. Поэтому патогенная флора не сможет размножаться в этой части полости рта, снизится риск развития кариеса.
Описание межзубных сосочков у здорового человека:
Эти ткани очень мягкие, поэтому неблагоприятные факторы окружающей среды быстро приводят к повреждению.
Причина возникновения болезни
Выделяют основной спектр факторов, по которым возникает заболевание:
Для выявления факторов повреждения требуется проведение общего осмотра у стоматолога. Дополнительно он назначает лабораторно-инструментальные анализы. Обязательно проведение рентгена, так как очаг поражения может распространяться на глубокие участки.
Лечение
Терапией болезни занимается стоматолог. Подбирают метод исходя из количества патологических состояний, так как не всегда выявляют только папиллит. Рекомендуется использовать следующие методы.
Воспаления десневых сосочков
Ткани полости рта ежедневно подвергаются влиянию негативных внешних факторов, способных спровоцировать их повреждение. Дискомфорт и болезненные ощущения – первые признаки развития патологий, требующих врачебного вмешательства. Одной из распространенных проблем становится воспаление десневых сосочков, на фоне которого возникает риск повреждения и разрушения прилегающих элементов зубного ряда.
Общее представление
Десневые сосочки – это мягкие участки тканей, находящиеся в межзубных промежутках, призванные защитить пародонтальную структуру от механического повреждения и инфицирования патогенными микроэлементами. Это одна из наиболее чувствительных и уязвимых областей челюстного отдела, повредить которую можно даже при незначительном контакте с твердыми или острыми предметами. Воспалительные процессы, развивающиеся вследствие повреждений, затрудняют прием пищи, а также приводят к увеличению объема ткани, повышая вероятность того, что часть остатков застрянет в деснах. Это, в свою очередь, провоцирует интенсивную выработку продуктов разложения, разрушающих структуру зубной эмали.
Причины развития
В соответствии с классификацией, принятой в стоматологии, причины, провоцирующие воспаление десневых сосочков, бывают местного и общего характера. К первой категории относятся:
Во вторую группу входят:
Симптоматика
Характерные признаки патологического состояния – отечность и покраснение тканей в области повреждение, а также кровоточивость десен во время чистки зубов. При продолжительном игнорировании симптомов начинается воспалительный процесс, охватывающий не только исходный участок поражения, но и прилегающие зоны. На поздних стадиях увеличенная в размерах ткань частично перекрывает вестибулярную поверхность элементов зубного ряда, провоцируя острый болевой синдром. Кроме того, наблюдаются сопутствующие негативные состояния, в числе которых:
Своевременное обращение к стоматологу позволяет избежать разрушения зубной эмали, и избежать развития серьезных патологических состояний, купирование которых возможно только путем хирургического вмешательства.
Возможные осложнения
К числу потенциальных проблем в первую очередь относятся такие заболевания, как периодонтит и гингивит. В первом случае речь идет о формировании временных кист, локализующихся в верхней части прилегающего к области поражения зуба. Внутри полости скапливается гной, следствием чего становится повышение температуры, отечность и болезненные ощущения.
Гингивит подразделяется на язвенную и гипертрофическую формы. Патология приводит к отмиранию естественных тканей и разрастанию соединительной структуры. Дальнейшее развитие приводит к тяжелым воспалениям, последствия которых устраняются только с помощью операции.
Лечение и профилактика
По итогам клинической диагностики определяются показания, на основе которых выстраивается план по устранению патологического состояния. В зависимости от степени тяжести, применяется одна из следующих методик:
Профилактика воспалений десневых сосочков не отличается от обычных рекомендаций по гигиеническому уходу за полостью рта. Единственный нюанс – необходимость использования специальных средств в тех случаях, когда диагностика показывает предрасположенность к более частому повреждению тканей. Зубная паста, содержащая натуральные компоненты, снижает вероятность развития воспалительных процессов, а щетка с мягким ворсом исключает случайное травмирование слизистой оболочки.
Новый протокол формирования десневого сосочка между дентальными имплантатами
Восстановление потерянных зубов при помощи ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты в наше время является весьма распространенной стоматологической практикой. Однако аспекты остеоинтеграции опор, как и возобновления соответствующих эстетических параметров в области одиночной и частичной адентии заметно отличаются.
Важным аспектом реабилитации остается восстановление адекватного контура мягких тканей и архитектоники межзубного сосочка, как крайне важных составляющих оптимального профиля улыбки. Отсутствие межзубного сосочка компрометирует не только внешний вид пациента, но и провоцирует возникновение фонетических проблем, а также застревание пищи в проблемной области.
В более ранних исследованиях уже была доказана роль расстояния от верхушки межзубной перегородки до контактной точки между соседними зубами как фактора, влияющего на объем восстановления сосочка, в то же время данный параметр является вариабельным для сосочка между соседними естественными зубами, между имплантатом и собственным зубом, а также в области нависающей части протеза. В случаях, когда данное расстояние между соседними зубами составляет менее 5 мм, сосочек имеет возможность полностью заполнить межзубное пространство, при этом в участке между имплантатами средняя высота мягких тканей, как правило, не превышает 3,4 мм, вследствие чего в области имплантации часто возникает дефицит высоты межзубного сосочка, что является критическим при реабилитации пациента с адентией во фронтальном участке.
Существует множество различных подходов по восстановлению межзубного сосочка, однако часто из-за скомпрометированных условий кровоснабжения и формирования рубцовой ткани большинство известных хирургических техник являются недостаточно прогнозированными. Villareal в 2010 описал предсказуемый подход к регенерации сосочка с помощью тщательных последовательных манипуляций в области мягких тканей, включающих щадящее выполнение надрезов и минимальную сепарацию лоскута. Основной принцип авторского подхода состоял в сохранении адекватного кровоснабжения и имеющегося качества слизистой. Именно поэтому в ходе данного подхода было рекомендовано отказаться от ушивания области вмешательства, поскольку это может вызвать дополнительную травму или воспаление, что, в конечном счете, негативно отобразится на окончательном результате лечения.
Целью данной стати является презентация серии клинических случаев, в которых восстановление межзубных сосочков в области имплантации выполнялось посредством модифицированной хирургической техники.
Материалы и методы
Клинические данные, используемые в данном исследовании, были взяты из базы данных кафедры пародонтологии и имплантологии стоматологического центра Kriser при Нью-Йоркском университете. Сертификация данных проводилась в отделе проверки качестве того же университета. Исследование проводилось в соответствии с Законом о медицинском страховании и обмене идентификационными данными участвующих при этом сторон, и было одобрено Университетским комитетом по контролю исследований, проводимых с участием людей в качестве субъектов исследования.
Исследуемые субъекты
В исследование было включено десять клинических случаев восстановления области адентии центрального участка верхней челюсти при помощи дентальных имплантатов. В ходе ретроспективной части исследования был проведен анализ пациентов с имеющимися провизорными конструкциями, которые в прошлом прошли через процедуру аугментации межзубного сосочка в период между августом 2011 и августом 2012 года. В состав исследуемой группы было включено 3 мужчин и 7 женщин, средний возраст которых составил 45 лет. В ходе исследования были проанализированы области межзубного сосочка между двумя смежными имплантатами, между имплантатом и собственным зубом, а также в области промежуточной части протеза на участке между 13 и 23 зубами.
Критерии включения в группу исследования были следующие:
Для оценки выраженности междуапроксимального сосочка использовали классификацию Jemt:
0 – отсутствие сосочка;
1 – наличие сосочка лишь в половину его нормальной высоты;
2 – наличие более половины высоты сосочка;
3 – наличие сосочка нормальной величины;
4 – гиперплазия сосочка.
Критериями исключения из группы исследования были следующие:
Измерения
Сразу же после фиксации провизорных реставраций с помощью пародонтального зонда North Carolina (Hu-Friedy) было проведено измерение расстояния от контактных областей супраконструкций до сосочковой области десен. После этого проводилась интерпретация результатов в соответствии с классификацией Jemt. С целью повышения точности окончательных результатов, измерения проводились независимо двумя разными исследователями, но ни в одном случае мнения экспертов не отличались, и состояние всех сосочков было оценено как 0 или 1, согласно классификации Jemt. В ходе повторных визитов измерения и классификация сосочков проводилась по той же схеме.
Хирургическая процедура
За один час до вмешательства пациенты перорально принимали 2г амоксициллина, или 600 мг при аллергии на пенициллины. После проведения местной анестезии лидокаином с адреналином в концентрации 1: 100000 (Henry Schein) провизорные конструкции были изъяты с целью визуализации области межзубного сосочка. Перед проведением оперативного вмешательства пациентам была проведена процедура расширения межзубного пространства для обеспечения достаточного объема под будущие мягкие ткани (фото 1а).
Фото 1a. Клинический вид провизорной реставрации с отсутствующим сосочком в области имплантата на месте 12 зуба и промежуточной части в области 11 зуба после проведения аугментации.
Перед модификацией провизорных конструкций каждый из сосочков был оценен согласно классификации Jemt. После снятия временных реставраций со стороны вестибулярной слизистой апикальнее сосочковой области проводили косой разрез на всю толщину мягких тканей (фото 1b).
Фото 1b. Косой разрез слизистой с вестибулярной стороны.
Аналогичный разрез был сделан и с небной стороны (фото 1c).
Фото 1c. Небный разрез.
Косое направление разрезов, как и формирование таковых на некотором расстоянии от имеющегося сосочка, было аргументировано целью сохранения адекватного уровня кровоснабжения в реципиентом участке. С помощью межъязычной (ТLC) (Ebina), модифицированный и двойной угловой (рис 1d) кюрет удалось обеспечить туннельный доступ апикальнее области сосочка без дополнительной травмы мягких тканей.
Фото 1d. Межъязычная кюрета.
Сначала рабочую часть инструмента помещали в область вестибулярного разреза, после чего аккуратно проводили сепарацию надкостницы с целью формирования субпериостального туннеля к альвеолярному гребню, находящемуся апикальнее имеющегося межзубного сосочка (фото 2).
Фото 2а-2с. Сепарация периоста при помощи межъязычной кюреты.
При этом сепарация тканей проводилась настолько аккуратно, что площадь области разреза удалось сохранить в исходном состоянии. Аналогичная манипуляция была выполнена и с небной стороны, что в дальнейшем помогло соединить два туннельных доступа.
Забор субэпителиального соединительнотканного трансплантата проводили из области неба после выполнения анестезии. Процедура проводилась по техникам Langer-Calagna, а также Hurzeler-Weng. Область раны ушивали при помощи хромированных кетгутовых нитей 4/0 (Ethicon). Два шва были помещены с мезиальной и дистальной сторон самого трансплантата, чтобы облегчить его дальнейшее позиционирование и стабилизацию в области дефекта (фото 3).
Фото 3. Стабилизационный шов на соединительнотканном трансплантате.
Первично трансплантат был помещен в реципиентную область через вестибулярный разрез, после чего его удалось сместить вплоть до области небного туннеля (фото 4).
Фото 4. Вид размещения трансплантата в области дефекта.
После достижения оптимальной позиции трансплантата его фиксировали в области сформированных ранее вестибулярного и небного разрезов с помощью кетгутовых швов (фото 5).
Фото 5а-5b. Схематическое изображение процедуры аугментации.
В послеоперационном периоде пациентам был предписан прием 500 мг амоксициллина или 150 мг клиндамицин три-четыре раза в день на протяжении 1 недели, в качестве обезболивающих назначался ибупрофен (600 мг каждые 4-6 часов). Также пациентам было рекомендовано использование 0,12% раствора хлоргексидина в качестве ротового ополаскивателя два раза в день, начиная с 24 часов после операции в течение последующих 2-х недель, а также мягкая диета на период заживления раны. Чистка области вмешательства при помощи щетки или зубной нити была запрещена, для этой цели рекомендовалось использовать 0,9% физиологический раствор от 5 до 6 раз в день, или тот же хлоргексидин дважды в день. Повторные осмотры проводились через 7 и 14 дней после ятрогенного вмешательства (фото 6).
Фото 6. Вид через 7-14 дней после аугментации.
Через 3 месяца после аугментации проводили фиксацию окончательных протетических реставраций (фото 7а-7d), при этом дизайн таковых в области слизистой точно соответствовал контуру ранее подогнанных провизорных конструкций.
Фото 7а. Клинический вид перед фиксацией окончательного протеза.
Фото 7b. Клинический вид с установленным окончательным протезом.
Фото 7с. Клинический вид окончательной супраконструкции.
Фото 7d. Рентгенограмма области имплантации на месте 12 зуба и промежуточной части в области 11 зуба.
На отдельных участках, где восстановить межзубный сосочек удалось не полностью, проводили небольшое удлинение контактных точек прямо на окончательных супраконструкциях. С целью мониторинга все пациенты повторно посещали стоматолога каждые 3 месяца после фиксации окончательных конструкций. Измерение высоты сосочков, как и оценка их параметров, согласно классификации Jemt, в ходе повторных осмотров проводилась двумя независимыми исследователями. В одном из клинических случаев 55-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью по поводу наличия «черного пространства между установленными имплантатами» (фото 8а).
Фото 8а. Дефицит сосочка между установленными имплантатами.
В области адентии на месте левого центрального и латерального резцов у нее были установлены две инфраконструкции, шинируемые посредством реставраций. Присутствующий сосочек относился к классу 0, согласно классификации Jemt. Восстановление сосочка проводилось по описанной выше методике. Через год область черного пространства была полностью заполнена мягкими тканями десны (Jemt 3), после чего пациентке зафиксировали новую протетическую реставрацию (фото 8b и 8c).
Фото 8b. Вид через 12 месяцев: новый сосочек заполнил область дефекта.
Фото 8с. Рентгенограмма области имплантации для контроля костной ткани между титановыми опорами.
Результаты
Средний период наблюдения в серии 10 клинических случаев составлял 16,3 месяца (в диапазоне от 11 до 30 месяцев), при этом, исходя из классификации Jemt, удалось добиться улучшения сосочков от 0,8 до 2,4 (в диапазоне от 0 до 3). При этом в 2 клинических случаях аугментация проводилась в области центральных резцов, и в 8 случаях – между центральным и латеральным резцами. Лишь у одного пациента сосочек был восстановлен между имплантатом и собственным зубом, в то время как у 5 пациентов – между двумя имплантатами, а у 4 – в области промежуточной части протеза. В ходе исследования в 2 случаях использовались циркониевые абатменты, в 8 – титановые. Лишь в одном клиническом случае нам не удалось улучшить исходные параметры мягких тканей.
Обсуждение
С целью восстановления области межзубного сосочка было предложено сразу несколько клинических подходов. Например, Palacci и коллеги использовали для этого полнотканный лоскут, который сепарировали со щечной и небной сторон, и ротировали на 90 градусов для заполнения им пространства над дентальными имплантатами. Adriaenssens предложил метод так называемого «небного скользящего лоскута» для восстановления сосочка между установленным имплантатом и собственным зубом во фронтальном участке верхней челюсти. Данный подход состоял из передвижения небной слизистой в вестибулярном направлении. Nemcovsky и коллеги для реализации аналогичного подхода предложили использовать U-образный надрез. Аrnoux разработал сразу несколько методов аугментации для восстановления эстетических параметров вокруг одиночного зуба, но в дальнейшем согласился, что предложенные подходы являются недостаточно прогнозированными из-за нарушения кровоснабжения и наличия рубцовой ткани.
Chao разработал технику аугментации по типу игольчатого отверстия для восстановления мягкотканного покрытия области корня зуба. Данный подход не требовал формирования послабляющих разрезов, выполнения острой диссекции или даже ушивания. Процедура Chao очень похожа на технику, описанную в данной статье, с той разницей, что в первой из них предусмотрено выполнение лишь вестибулярного разреза, а также использование биорезорбируемой мембраны (Bio-Gide, Geistlich) или бесклеточного кожного матрикса (Alloderm, BioHorizons). Особенность состоит еще в том, что методика Chao еще и направлена на восстановление покрытия области рецессии, а не реконструкцию межзубного сосочка.
В данной статье представлен модифицированный подход к восстановлению межзубного сосочка, который обеспечивает прогнозированные результаты регенерации мягких тканей. Согласно полученным результатам, удалось добиться улучшения области сосочка от 0,8 до 2,4, согласно классификации Jemt. Исходя из этого, данный метод может быть рекомендован для восстановления сосочка в области между соседними имплантатами, между имплантатом и зубом, в также на участках промежуточной части протетической супраконструкции. При этом, анализируя результаты лечения, также удалось прийти к выводу, что восстановление сосочка в области между имплантатом и зубом является более предсказуемой, нежели в области между двумя имплантатами. Исходя из опыта авторов статьи, это первый случай описания методики восстановления межзубного сосочка, который является достаточно прогнозируемым в долгосрочной в перспективе.
Для адекватного обеспечения доступа и аккуратного формирования слизисто-периостального туннеля требуется применение специфического стоматологического инструментария. Так, использование межъязычной (ТLC) кюреты анатомической формы значительно снижает риск перфорации мягких тканей, а также повышает прогнозируемость выполняемой манипуляции (фото 1d и 2). При этом полного восстановления сосочков удалось добиться в 6 из 10 клинических случаев, и лишь в 3 врачу пришлось провести небольшое удлинение точки контакта в области окончательных реставраций. Но это никак не повлияло на показатель удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения. В одном клиническом случае нам не удалось восстановить мягкие ткани в надлежащем объема, из-за чего данному пациенту было проведено повторное хирургическое вмешательство и в данное время он находится на этапе заживления раны.
Для подтверждения стабильности результатов, обеспечиваемых данной техникой реконструкции мягких тканей, требуется проведение дальнейших клинических исследований, однако даже исходя из полученных данных, можно резюмировать, что данная методика является весьма предсказуемой и эффективной для восстановления мягких тканей в эстетической зоне.
Заключение
С учетом ограничений данного исследования, удалось установить, что средний показатель улучшения сосочка по классификации Jemt составляет 1,6 (в диапазоне от 0,8 до 2,4), и является приемлемым для восстановления мягких тканей между двумя смежными имплантатами, между имплантатом и собственным зубом, а также в области промежуточной части супраконструкции. Прогнозируемый результат лечения обеспечивается точно спланированным разрезом, атравматичным подходом и обеспечением постоперационной поддержки в домашних условиях. Для подтверждения эффективности предложенной методики требуется проведение последующих клинических исследований.
Авторы:
Stuart Froum, DDS
Miltiadis Lagoudis, DMD
Giovanni Molina Rojas, DDS
Takanori Suzuki, DDS, PhD
Sang-Choon Cho, DDS
Воспаления десневых сосочков
Воспалительные процессы десневых сосочков всегда сопровождаются неприятными симптомами и, как правило, свидетельствуют о патологиях ротовой полости. При выявлении признаков воспаления важно сразу начать лечение, поскольку патология может привести к таким последствиям, как разрушение и потеря зубов.
Что такое десневые сосочки?
Стоматологи называют десневыми сосочками отделы мягких тканей, которые локализуются в межзубных промежутках. От их состояния зависит степень защиты тканей пародонта. Воспаление десен вызывает трудности при жевании, провоцирует попадание остатков пищи в пространство между зубами и приводит к другим осложнениям. Нужно отметить, что это самые чувствительные участки слизистых оболочек полости рта.
Факторы развития
Причиной развития патологического воспаления может стать простое несоблюдение правил гигиенического ухода. Состояние мягких тканей сказывается на состоянии дентина, так как все процессы тесно связаны между собой.
При выявлении таких признаков, как покраснение или отечность, рекомендуется незамедлительно обратиться к стоматологу. Причины развития воспаления могут носить общий и местный характер.
Есть и местные причины, которые могут увеличить риск воспаления слизистых оболочек ротовой полости, в частности:
Примечательно, что на практике фиксируются случаи, когда причиной развития патологии становится острый край протеза либо неправильно спиленная пломба. В таком случае воспаление затрагивает исключительно место повреждения слизистой.
Клиническая картина
О начале развития патологии может говорить появление покраснения и отечности на пораженном участке. Если не начать своевременное лечение, воспаление распространяется на здоровые участки тканей, что приводит к кровоточивости, дискомфорту, зуду.
Десна начинает покрывать большую часть длины зуба, чем обычно. При отсутствии квалифицированной стоматологической помощи часто наблюдается изменение формы десневого сосочка, а в запущенных ситуациях десна покрывает практически половину элемента зубного ряда.
Перечисленные признаки сопровождаются болезненными ощущениями, кровоточивостью (особенно во время и после еды), снижением качества жевательной функции.
Среди других характерных признаков стоит выделить:
В запущенных случаях, воспалительный процесс дополняется различными заболеваниями ротовой полости, которые приводят к разрушению как мягких, так и твердых тканей.
Методики лечения
Тактика лечения определяется с учетом клинической картины, степени развития заболевания и других сопутствующих факторов. Для устранения воспаления ротовой полости может применяться несколько методик.
Противовоспалительное лечение
Для устранения воспаления врач назначает пациенту антисептические средства и накладки. При диагностированном гингивите используется Хлорогексидин (назначается полоскание) или Холисал (выпускается в форме геля).
Если воспаление связано с периодонтитом, пациенту показано комплексное лечение с приемом антибиотиков. В наиболее тяжелых случаях проводится оперативное вмешательство.
Для лечения беременных женщин стоматолог подбирает щадящие препараты, не несущие вреда для здоровья ребенка.
Антибиотикотерапия
Антибиотики назначаются для лечения острой формы гингивита, а также заболеваний, вызванных патогенными бактериями. Препарат, дозировку и длительность курса определяет лечащий врач. Как правило, антибиотики назначаются в комплексе с пребиотиками и витаминными комплексами.
Оперативное вмешательство
Принцип хирургического лечения заключается в коагуляции разросшихся десен. Метод широко используется в стоматологической практике. Процедура проводится с помощью специального устройства с электродом, нагреваемым под воздействием электрического тока.
Методика дает возможность остановить воспалительный процесс и устранить кровотечение. После операции десна приобретает нормальный цвет, пациент перестает ощущать боль и дискомфорт.
Лечение травматических повреждений
Если причиной воспаления стала травма, вызванная острым краем коронки зуба, врач проводит спиливание мешающей части. В некоторых случаях проводится замена пломбы или искусственного протеза. При тяжелых формах патологии в протокол лечения включают медикаменты.