Что такое кили в больнице

Приложение 8. Примерное положение о комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ)

Примерное положение
о комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ)

Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами Законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан Российской Федерации», Законом «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», а также в соответствии с приказом МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.1996 г. N 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

Рассмотрению на КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после проведенных патологоанатомических или судебно-медицинских исследований, так и случаи, где вскрытие не производилось.

Ответственным за организацию работы КИЛИ является главный врач, приказом которого определяется постоянный состав и порядок работы комиссии.

Участие в работе по улучшению КМП в ЛПУ путем подготовки мотивированных заключений на основе анализа результатов экспертизы процесса оказания медицинской помощи и патологоанатомического исследования в случаях летальных исходов для принятия руководством ЛПУ эффективных управленческих решений.

Установление состояния качества медицинской помощи в случаях летальных исходов.

Оценка обоснованности отмены патологоанатомического исследования в случаях, когда вскрытие не проводилось.

Оценка качества ведения медицинской документации.

Анализ причин несоответствия клинического и/или заключительного диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием.

Анализ причин возникновения врачебных ошибок и их негативных последствий.

Подготовка мотивированных заключений для принятия эффективных управленческих решений, направленных на улучшение КМП.

В постоянный состав комиссии, назначаемый приказом главного врача, входят председатель, секретарь, заместители главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по КЭР. Председатель Комиссии назначается главным врачом из числа заместителей главного врача по лечебной работе.

Кроме того, в работе комиссии принимают участие приглашенные лица (лечащий врач, заведующий отделением, патологоанатом, эксперты КМП, независимые эксперты и т.д.), определяемые председателем комиссии. Участие в работе комиссии всех приглашенных на заседание строго обязательно.

Ответственность за своевременность и качество проведения заседаний КИЛИ возлагается на ее председателя.

Ответственность за своевременное оповещение о проведении заседания КИЛИ постоянных членов комиссии и приглашенных лиц, а также за ведение документации КИЛИ (журнала заседаний КИЛИ, копий заключений КИЛИ и пр.) возлагается на секретаря комиссии.

Ответственность за своевременное документальное обеспечение заседаний КИЛИ возлагается на заместителя главного врача по КЭР.

5. Порядок работы КИЛИ при анализе отдельных случаев летальных
исходов.

При наступлении случая летального исхода заместитель главного врача по КЭР обеспечивает в установленные в ЛПУ сроки проведение экспертизы и метаэкспертизы КМП данного случая, а также согласование результатов экспертизы. В случае невозможности согласования результатов экспертизы заместителем главного врача по КЭР обеспечивается проведение независимой экспертизы случая.

Регулярность проведения заседаний КИЛИ в ЛПУ определяется приказом главного врача.

На заседании КИЛИ лечащий врач или зав. отделением информируют комиссию о данном клиническом случае, особенностях его течения, проводившемся лечении. Заместитель главного врача по КЭР или эксперт докладывает согласованные результаты экспертизы КМП. В случае несогласования результатов экспертизы до заседания КИЛИ, докладываются мнения обоих экспертов, проводивших экспертизу и метаэкспертизу, а также результаты независимой экспертизы. При проведении патологоанатомического исследования свою точку зрения на особенности данного случая, дефекты ведения больного и медицинской документации, ошибки прижизненной диагностики, причины диагностической ошибки, ее категорию и значимость для наступившего летального исхода излагает патологоанатом. При несогласии с результатами экспертизы свое аргументированное мнение высказывают заведующий отделением и/или лечащий врач.

При неудовлетворенности представленными результатами экспертизы на заседании КИЛИ может быть принято решение о проведении повторной (в том числе и независимой) метаэкспертизы КМП с повторным разбором данного случая на последующих заседаниях.

На КЭК передаются все случаи ошибок клинической диагностики, отнесенных к III категории, все случаи с выявленными врачебными ошибками I ранга тяжести, а также другие случаи по решению комиссии.

При выявлении допущенных на предыдущих этапах медицинской помощи (в другом ЛПУ) дефектов диагностики и лечения, повлиявших на процесс и результаты лечения, главный врач по представлению председателя КИЛИ должен проинформировать администрацию этого учреждения о результатах комиссионного разбора.

Результаты работы КИЛИ регистрируются секретарем в специальном журнале заседаний КИЛИ, где отмечаются даты заседания, состав присутствующих, паспортные данные, номера историй болезни и протоколов вскрытий умерших, а также заключение по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании. Копия указанного заключения вклеивается секретарем в историю болезни, а в случае произведенного вскрытия копия заключения передается также патологоанатому для вклейки в протокол вскрытия.

Председатель КИЛИ представляет главному врачу в письменном виде краткий отчет о каждом заседании комиссии.

По результатам проведения КИЛИ необходимые изменения, выявленные в процессе разбора, вносятся заместителем главного врача по КЭР в протокол экспертизы, считающийся окончательным.

Окончательные варианты протоколов экспертизы хранятся в соответствующей базе данных у заместителя главного врача по КЭР для последующего проведения расчета показателей и анализа состояния КМП в совокупности случаев с летальными исходами.

6. Порядок работы КИЛИ при изучении совокупности случаев летальных
исходов.

Не реже 2 раз в год, по распоряжению председателя КИЛИ заместителем главного врача по КЭР проводятся расчет и обобщение показателей качества медицинской помощи по совокупности случаев летальных исходов, сгруппированных по нозологическим формам и отделениям.

Не реже 2 раз в год на заседании КИЛИ проводится анализ КМП по совокупности случаев летальных исходов за истекший период на основании исследования представленных организатором экспертизы обобщенных данных о состоянии КМП, сгруппированных по нозологическим формам и отделениям.

По результатам проведенного анализа готовится проект управленческого решения направленного на улучшение состояния КМП, представляемый председателем КИЛИ главному врачу.

Результаты анализа состояния КМП и проект управленческого решения регистрируются секретарем в журнале заседаний КИЛИ.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Источник

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), соз­данные во всех лечебно-профилактических учреждениях, являются коллегиальным органом контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов. Задачами КИЛИ являются:

1. В стационарах изучению на заседаниях КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаи летальных исходов, где по распоряжению администрации боль­ницы не производилось патологоанатомическое исследование. В последних случаях анализируется не только качество лечеб­но-диагностического процесса, ведение медицинской докумен­тации, но и оправданность отмены патологоанатомического вскрытия.

2. В лечебно-профилактических учреждениях догоспитально­го этапа (поликлиники, амбулатории, медико-санитарные части) на заседаниях КИЛИ анализируются:

— все случаи летального исхода больных на территории, об­служиваемой данным догоспитальным лечебно-профилактическим учрежден нем, вне зависимости от того, про­изводилось или нет патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование трупа.

— все случаи летального исхода больных в стационарах, ес­ли в данное догоспитальное лечебно-профилактическое уч­реждение поступила информация о допущенных в нём дефек­тах лечебно-профилактического процесса.

Задачей анализа, проводимого в случаях смерти больных дома, является:

а) соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, выставленных врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документа­ции, содержащейся в амбулаторной карте умершего больного,

б) соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти, выданного данным ЛПУ, действующим положениям,

г) дефекты лечебно-профилактического процесса, выяв­ленные патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием: своевременность и достоверность прижиз­ненной диагностики, адекватность лечения, проводившегося врачами данного догоспитального ЛПУ, своевременность на­правления больного на госпитализацию.

3. В стационарах предметом анализа летальных исходов являются:

а) соответствие заключительного клинического диагноза, диагнозу, установленному патологоанатомическим или судеб­но-медицинским исследованием,

б) в случаях совпадения диагнозов проводится анализ свое­временности установления основного заболевания и его важ­нейших осложнений, адекватности проводившегося лечения, качества ведения медицинской документации,

в) при наличии расхождений клинического и патологоанато-мического диагнозов выясняются причины диагностической ошибки, их категория.

4. В многопрофильных лечебных учреждениях создаются профильные КИЛИ (терапевтические, хирургические, невроло­гические, урологические и другие).

5. Председателем КИЛИ назначается соответствующим при­казом главного врача наиболее авторитетный и квалифициро­ванный врач-клиницист данного лечебного учреждения или на­учный сотрудник клинической кафедры, базирующейся в дан­ном лечебном учреждении.

6. Приказом главного врача данного лечебного учреждения назначается также постоянный секретарь КИЛИ из числа вра­чей-клиницистов. В его обязанности входит своевременное оповещение участников КИЛИ о времени её очередного засе­дания, ведение специального журнала регистрации заседаний КИЛИ. В журнале регистрируются даты заседаний КИЛИ, пер­сональный состав её участников, паспортные данные умерших больных и номера их историй болезни и протоколов вскрытия, заключения КИЛИ по каждому случаю летального исхода, об­суждавшемуся на данном заседании.

8. Председатель КИЛИ назначает рецензентов, анализи­рующих и докладывающих результаты анализа секционных на­блюдений, определяет состав работников параклинических служб, участие которых в данном заседании является обяза­тельным. На заседаниях КИЛИ, при необходимости и с согла­сия главного врача или его заместителя по медицинской части, могут приглашаться врачи-консультанты из других лечебных учреждений, кафедр учебных медицинских институтов, сотруд­ники медицинских научно-исследовательских учреждений.

9. Приказом главного врача устанавливается фиксирован­ный день и час работы ПИЛИ, изменение которых допускается с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части.

10. Участие в работе КИЛИ всех приглашённых на его засе­дание врачей данного лечебного учреждений строго обязатель­но.

11. Ответственность за своевременность и качество прове­дения заседаний КИЛИ возлагается на его председателя.

Порядок работы КИЛИ.

1. Председатель КИЛИ не позднее, чем за 10 дней до за­седания, передаёт в соответствующие лечебные отделения ис­тории болезни больных, умерших в этих отделениях за уста­новленный период времени.

2. Заведующий отделением проводит с врачами данного от­деления обсуждение историй болезней умерших больных, пе­реданных ему председателем КИЛИ. Результаты этого обсуж­дения фиксируются в специальных картах разбора и вклеи­ваются в соответствующие истории болезни.

3. Истории болезни с картами разбора передаются внеш­нему для данного отделения рецензенту не позднее 7 дней до дня заседания КИЛИ.

4. Рецензент в специальной «карте рецензента» оформляет результаты проведенного им анализа истории болезни, в резю­ме отмечает свою точку зрения на особенности течения, диаг­ностики, лечения, вносит предложения, направленные на уст­ранение выявленных им дефектов. При наличии грубых дефек­тов диагностики и лечения, допущенных на предшествующих этапах, рецензент обязан принять возможные меры для уста­новления учреждения, в котором были допущены эти дефекты, внести эти данные в карту рецензента.

5. На заседаниях КИЛИ рецензент информирует комиссию об основных особенностях данного наблюдения, установлен­ных им дефектах ведения больного и медицинской документа­ции.

6. При наличии ошибок прижизненной диагностики, её несвоевременности, рецензент излагает свою точку зрения на причины диагностической ошибки, её категорию.

7. Если точка зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения на оценку качества диагностики и лечения совпадают, если у членов КИЛИ не имеется аргументирован­ных возражений по этому вопросу, обсуждение случая завершается фиксированием принятого решения в журнале КИЛИ и клинико-патологоанатомическом эпикризе

8. При несовпадении точек зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения, при наличии аргументиро­ванных возражений членов КИЛИ возможны следующие вари­анты

8.3. При отсутствии согласия сторон и при повторном разбо­ре на заседаниях КИЛИ, рассмотрение спорного случая ле­тального исхода переносится на обсуждение лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), о чем в журнале КИЛИ и клинико-патологоанатомическом эпикризе делается соответствующая запись

9. Все случаи ошибок клинической диагностики, отнесенных к III категории, все случаи витально опасных ятрогенных ослож­нений после их обсуждения на заседаниях КИЛИ, передаются в ЛКК, что также фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-патологоанатомическом эпикризе

10. Резюме о результатах обсуждения каждого случая ле­тального исхода, проведенного на заседании КИЛИ, вклеивает­ся секретарем КИЛИ в историю болезни, аналогичное резюме фиксируется в журнале КИЛИ

11. Председатель КИЛИ представляет администрации ле­чебного учреждения в письменном виде краткое резюме итогов работы каждого заседания КИЛИ для информации и принятия необходимых мер.

Основные задачи клинико-патологоанатомических конференций:

а) повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений и улучшение качества клинической диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения и анализа клинических и секционных данных;

б) выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, включая недостатки организационного характера;

На клинико-патологоанатомической конференции обсуждаются:

а) все случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;

б) все наблюдения, представляющие научно-практический интерес;

в) редкие наблюдения и необычно протекающие заболевания;

г) случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний;

д) случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям.

е) острые инфекционные заболевания;

ж) случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики заболевания, неясные случаи, требующие совместного обсуждения.

з) случаи, оставшиеся недостаточно ясными, или спорными после их обсуждения на КИЛИ.

На одной из конференций обсуждается доклад о работе за предыдущий год заведующего патологоанатомическим отделением, в котором представляются данные о больничной летальности и проводится анализ качества клинической диагностики и дефектов медицинской помощи.

Ответственность за организацию и качество проведения клинико-анатомических конференций несёт главный врач (директор) дан­ного лечебного учреждения. Участие в работе клинико-анатомических конферен­ций входит в функциональные обязанности всех врачей данно­го лечебного учреждения.

Клинико-патологоанатомическая конференция должна установить категорию расхождения клинического и анатомического диагнозов.

Только II и III категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к лечебному учреждению, где умер больной. I категория расхождения диагнозов относится к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки его заболевания и до госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение, в котором больной умер. Обсуждение этой группы расхождений диагнозов должно быть либо перенесено в эти учреждения, либо врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в лечебном учреждении, где умер больной.

На клинико-патологоанатомических конференциях обязаны присутствовать все врачи данного лечебно-профилактического учреждения, а также врачи тех лечебно-профилактических учреждений, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на предыдущих этапах.

Клинико-патологоанатомические конференции проводятся по плану в рабочее время, не реже одного раза в месяц.

В крупных больницах, кроме общебольничных конференций должны проводиться клинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений.

Подготовка клинико-патологоанатомической конференции осуществляется заместителем главного врача по медицинской части и заведующим патологоанатомическим отделением.

Повестка очередной клинико-патологоанатомической конференции доводится до сведения врачей лечебного учреждения не позднее, чем за 7 дней до конференции.

Для проведения клинико-патологоанатомической конференции руководителем лечебного учреждения назначаются два сопредседателя (клиницист и заведующий патологоанатомическим отделением), а также рецензент из числа наиболее квалифицированных врачей (терапевт или педиатр, хирург; патологоанатом и др.). При наличии на базе данного лечебного учреждения лечебных кафедр, их сотрудники привлекаются к подготовке и проведению клинико-анатомических конференций в качестве сопредседателя, рецензента или докладчика.

Для ведения протокола конференции назначаются два постоянных секретаря из состава врачебного коллектива. Они регистрируют в журнале засе­даний клинико-анатомических конференций дату проведения конференции, её повестку, состав участников, сопредседателей, основных положений всех выступающих, заключительного резюме, принятого кон­ференцией. Протокол конференции визируется сопредседателями, журнал хранится у главного врача или его заместителя по медицинской части.

Целесообразно не перегружать повестку конференции обсуждением более чем двух наблюдений.

Заседание проводится по общепринятому плану. После вступительного слова председателя, подлежащий разбору случай докладывается лечащими врачами, которым участники конференции задают вопросы. Представленные клинические данные дополняются результатами патологоанатомического исследования. Они демонстрируются производившим вскрытие патологоанатомом, также отвечающим на возникшие вопросы. После доклада патологоанатома выступает рецензент, анализирующий по данным истории болезни качество обследования, лечения больного и оформления медицинской документации. Следующим этапом является обсуждение, в процессе которого все участники могут высказать свое мнение и внести предложения по разбираемым на конференции вопросам. На этом этапе сотрудник кафедры, врач-клиницист или патологоанатом представляют обзор современной литературы по анали­зируемой проблеме. Завершает конференцию председатель (сопредседатели), которые подводят итог проведенного обсуждения и вносят предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса. Руководство лечебно-профилактических учреждений на основании материалов, выводов и предложений клинико-патологоанатомических конференций разрабатывает и осуществляет мероприятия по предотвращению и ликвидации выявленных недостатков, допущенных в организации и оказании медицинской помощи больным.

Если в результате клинико-анатомической кон­ференции достигнуть единства мнения участников не удаётся, данный случай передаётся на рассмотрение независимой экспертной комиссии, до получения выводов которой за правильную принимается точка зрения патологоанатома.

Источник

Положение о задачах и организации работы комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ)*

Положение о задачах и организации работы

комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ)*

* Здесь и ниже приводятся извлечения из приказов Департамента здравоохранения г. Москвы о работе КИЛИ, ЛКК, паталогоанатомических конференций, а также о порядке сопоставления клинического и паталогоанатомического диагнозов, которые можно использовать как методические рекомендации.

Комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), созданные во всех лечебно-профилактических учреждениях, являются коллегиальным органом контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов.

Задачами КИЛИ являются:

1. В стационарах изучению на заседаниях КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаи летальных исходов, где по распоряжению администрации больницы не производилось патологоанатомическое исследование. В последних случаях анализируется не только качество лечебно-диагностического процесса, ведение медицинской документации, но и оправданность отмены патологоанатомического вскрытия.

2. В лечебно-профилактических учреждениях догоспитального этапа (поликлиники, амбулатории, медико-санитарные части) на заседаниях КИЛИ анализируются:

-все случаи летального исхода больных на территории, обслуживаемой данным догоспитальным лечебно-профилактическим учреждением, вне зависимости от того, производилось или нет патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование трупа;

-все случаи летального исхода больных в стационарах, если в данное догоспитальное лечебно-профилактическое учреждение поступила информация о допущенных в нем дефектах лечебно-профилактического процесса.

Задачей анализа, проводимого в случаях смерти больных дома, является:

а) соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, выставленных врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документации, содержащейся в амбулаторной карте умершего больного;

б) соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти, выданного данным ЛПУ, действующим положениям;

г) дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием:

своевременность и достоверность прижизненной диагностики, адекватность лечения, проводившегося врачами данного догоспитального ЛПУ, своевременность направления больного на госпитализацию.

3 В стационарах предметом анализа летальных исходов являются:

а) соответствие заключительного клинического диагноза, диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием;

б) в случаях совпадения диагнозов проводится анализ своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватность проводившегося лечения, качество ведения медицинской документации;

в) при наличии расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов выясняются причины диагностической ошибки, их категория.

4. В многопрофильных лечебных учреждениях создаются профильные КИЛИ (терапевтические, хирургические, неврологические, урологические и другие).

5. Председателем КИЛИ назначается соответствующим приказом главного врача наиболее авторитетный и квалифицированный врач-клиницист данного лечебного учреждения или научный сотрудник клинической кафедры, базирующейся в данном лечебном учреждении.

6. Приказом главного врача данного лечебного учреждения назначается также постоянный секретарь КИЛИ из числа врачей-клиницистов. В его обязанности входит своевременное оповещение участников КИЛИ о времени ее очередного заседания, ведение специального журнала регистрации заседаний КИЛИ. В журнале регистрируются даты заседаний КИЛИ, персональный состав ее участников, паспортные данные умерших больных и номера их историй болезни и протоколов вскрытия, заключение КИЛИ по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании.

7. В состав КИЛИ входят ее постоянные члены — заведующие отделениями данного лечебного учреждения, участие которых в работе КИЛИ обязательно.

8. Председатель КИЛИ назначает рецензентов, анализирующих и докладывающих результаты анализа секционных наблюдений, определяет состав работников параклинических служб, участие которых в данном заседании является обязательным. На заседаниях КИЛИ, при необходимости, с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части, могут приглашаться врачи-консультанты из других лечебных учреждений, кафедр учебных медицинских институтов, сотрудники медицинских научно-исследовательских учреждений.

9. Приказом главного врача устанавливается фиксированный день и час работы КИЛИ, изменение которых допускается только с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части.

10. Участие в работе КИЛИ всех приглашенных на его заседание врачей данного лечебного учреждения строго обязательно.

11. Ответственность за своевременность и качество проведения заседаний КИЛИ возлагается на ее председателя.

II. Порядок работы КИЛИ

1. Председатель КИЛИ не позднее чем за 10 дней до заседания передаёт в соответствующие лечебные отделения истории болезни больных, yмерших в этих отделениях за установленный период времени.

2. Заведующий отделением проводит с врачами данного отделения обсуждение историй болезни умерших больных, переданных ему председателем КИЛИ. Результаты этого обсуждения фиксируются в специальных картах разбора и вклеиваются в соответствующие истории болезни.

3. Истории болезни с картами разбора передаются внешнему для данного отделения рецензенту не позднее 7 дней до дня заседания КИЛИ.

4. Рецензент в специально утвержденной в данном приложении «карте рецензента» оформляет результаты проведенного им анализа истории болезни, в резюме отмечает свою точку зрения на особенности течения, диагностики, лечения, вносит предложения, направленные на устранение выявленных им дефектов. При наличии грубых дефектов диагностики лечения, допущенных на предшествующих этапах, рецензент обязан принять возможные меры для установления учреждения, в котором были допущены эти дефекты, внести эти данные в карту рецензента.

5. На заседаниях КИЛИ рецензент информирует комиссию об основных особенностях данного наблюдения, установленных им дефектах ведения больного и медицинской документации.

6. При наличии ошибок прижизненной диагностики, ее несвоевременности, рецензент излагает свою точку зрения на причины диагностической ошибки, ее категорию.

7.Если точка зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения на оценку качества диагностики и лечения совпадают, если у членов КИЛИ не имеется аргументированных возражений по этому вопросу, обсуждение случая завершается фиксированием принятого решения в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.

8. При несовпадении точек зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения, при наличии аргументированных возражений членов КИЛЙ возможны следующие варианты:

8.2. Если согласия сторон достигнуть не удаётся — материалы разбора данного наблюдения передаются для повторного анализа в клиническое и патологоанатомическое отделения и вновь рассматриваются на очередном заседании КИЛИ.

8.3. При отсутствии согласия сторон и при повторном разборе на заседаниях КИЛИ, рассмотрение спорного случая летального исхода переносится на обсуждение лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), о чем в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе делается соответствующая запись.

9. Все случаи ошибок клинической диагностики, отнесённых к III категории, все случаи витально опасных ятрогенных осложнений после их обсуждения на заседаниях КИЛИ, передаются в ЛКК, что также фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.

10. Резюме о результатах обсуждения каждого случая летального исхода, проведённого на заседании КИЛИ, вклеивается секретарем КИЛИ в историю болезни, аналогичное резюме фиксируется в журнале КИЛИ.

11. Председатель КИЛИ представляет администрации лечебного учреждения в письменном виде краткое резюме итогов работы каждого заседания КИЛИ для информации и принятия необходимых мер.

12. На очередном заседании КИЛИ ее председатель информирует членов КИЛИ о мерах, принятых администрацией лечебного учреждения по материалам предшествовавшего заседания КИЛИ.

Примерная стандартная карта рецензента КИЛИ

Лечебное учреждение__________________ № протокола разбора ____ дата ________

Ф. И.О.______№ ист. б-ни № протокола вскрытия

Дата поступления_______Дата смерти___койко-дней__

Дата установления клинического диагноза в стационаре_______

Дата установления заключительного диагноза_________

Основная причина несвоевременности клинической диагностики:

Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов

: Причина ошибки диагностики: категория ошиб. диагноза

I II III

Важнейшее сопутствующее Категория ошибки не

Основные дефекты ведения больного

2. Несвоевременность обследования_______

3. Недостаточность обследования (конкретно)

4. Осложнения диагностич. процедур (конкретно)__

5. Несвоевременность лечения

6. Неадекватность выбора лечения

7. Осложнения лечебных пособий (конкретно)

8. Дефекты техники лечебных пособий

9. Дефекты диагностики и лечения осложнений диагностических лечебных мероприятий (конкретно)_____________________

10. Дефекты медицинской документации:

а) оформление титульного листа_____

б) информативность дневниковых записей_______

в) отсутствие плана обследования и лечения

г) отсутствие или неинформативность записей зав. отд._

д) отсутствие этапных эпикризов_____________

е) отсутствие предоперационной концепции

ж) отсутствие или неинформативность концепции анестезиолога

з) дефекты описания оперативного вмешательства_________

и) дефекты записей консультантов (конкретно)________

к) дефекты документации инструментального исследования (конкретно

При заполнении отдела, где записывается причина клинической диагностической ошибки, вносится КОД, присвоенный определенной ошибке:

1. Неполноценно собранный анамнез ____________ _ 1.

2. Недостаточное обследование _____;___________ 2

3. Неправильная оценка клинических данных ______ 3

4. Ошибка аппаратного исследования ______________ 4.

(используется с допол. знаком)

-ошибка эндоскопии 4.3

-ошибка рентгенолога 4.4.

-ошибка радиоизотопного анализа 4.5.

-ошибка другого вида аппаратного анализа 4.6.

-ошибка клинической лаборатории 4.7.

5. Неправильная оценка параклинических исследований 5.

6. Тяжесть состояния больного 6.

7. Кратковременность пребывания в стационаре 7.

8. Объективная невозможность диагностики иной причины 8

9. Отсутствие необходимых условий диагностики

(отсутствие аппаратуры, методик и т. д.) 9

10. Неправильное построение диагноза 10

11. Другие причины и сочетанные причины ошибки 11.

Характеристика категорий клинических ошибок диагностики

1 Диагноз в данном стационаре невозможен по объективной причине. (Шифры с 6 по 9).

2. Диагноз возможен, но ошибка диагностики не повлияла на судьбу больного

3. Диагноз возможен, ошибка диагностики привела к неправильному лечению и определила летальный исход.

Краткое заключение рецензента

Подпись рецензента___________ Дата

Заключение и рекомендации КИЛИ_________

Подпись секретаря КИЛИ__________________________

Примечание: после заседания КИЛИ вклеиваются в историю болезни, а решение КИЛИ вписывается в клинико-анатомический эпикриз.

Задачи и функционирование ЛКК

1.1. Лечебно-контрольные комиссии, созданные во всех лечебно-профилактических учреждениях, являются органами оперативного контроля за состоянием лечебно-диагностического процесса, в том числе и на основании анализа материалов патологоанатомического исследования.

1.2. Анализ летальных исходов, осуществляемый на заседаниях КИЛИ существенно иной по сравнению с изучением летальных исходов на заседаниях комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ). Если на КИЛИ обязательному обсуждению подвергаются все случаи смертельных исходов в данном лечебном учреждении, то на заседаниях ЛКК обсуждается лишь, узкий круг наблюдений, требующих существенно более глубокого изучения, нередко с привлечением врачей-консультантов из других лечебных учреждений, кафедр и научно-исследовательских институтов. На ocновании такого анализа ЛКК принимает решения, имеющие рекомендательный характер, но позволяющие администрации данного лечебного учреждения оперативно решать важнейшие проблемы организационного характера, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса, на устранение условий для повторения его грубых дефектов установленных на заседаниях ЛКК.

1.3. Существенно иной характер носит обсуждение случаев летального исхода на заседаниях ЛКК и клинико-анатомических конференциях, заседаниях ЛКК, в отличие от клинико-анатомических конференций, может проводиться незамедлительно, по выявлении необходимости углубленного анализа секционного наблюдения, не требуют присутствия подавляющего числа врачей данного лечебного учреждения.

1.4. Объектами анализа на ЛКК в случаях летального исхода, по преимуществу, являются:

а) все случаи ошибок прижизненной диагностики, квалифицированные по III категории;

в) все случаи грубых лечебно-диагностических ошибок при ургентной патологии (хирургической, урологической, терапевтической, акушерской и иной);

г) все случаи, оставшиеся спорными после их обсуждения на заседаниях комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).

2. Порядок работы лечебно-контрольной комиссии (ЛКК)

2.1. День и час заседания ЛКК, состав ее участников, повестка заседания, выбор и назначение рецензентов по случаям, подлежащим aнализу устанавливаются главным врачом данного медицинского учреждения являющимся председателем ЛКК. В отдельных случаях, по специальному указанию главного врача, эти функции может выполнять его заместитель по медицинской части.

2.2. Постоянный секретарь ЛКК заблаговременно оповещает постоянных приглашенных участников разбора о времени проведения заседания и о повестке заседания, передает рецензентам всю информацию и документацию, необходимую для проведения разбора.

2.3. Рецензент, назначенный для анализа конкретного случая, в письменном виде представляет свое суждение об анализируемом случае.

2.4. Рецензентом на ЛКК может являться врач-клиницист данного лечебного учреждения, сотрудник клинической кафедры или научного медицинского учреждения, базирующегося в данном лечебном учреждении.

2.5. Клиническая часть анализируемого наблюдения докладывается лечащим врачом; патологоанатомическая — врачом-патологоанатомом.

2.6. При необходимости проводится обсуждение представленных материалов. Основные положения всех докладчиков фиксируются секретарем в специальном журнале заседаний ЛКК.

2.7. Председатель ЛКК подводит итоги обсуждения каждого случая, предлагая для утверждения проект решения.

2.8. В тех случаях, когда предметом обсуждения на ЛКК являлись случаи летальных исходов, оставшиеся спорными после их обсуждения; на заседании КИЛИ, на заседании ЛКК проводится их обсуждение, и, если удаётся достигнуть согласия сторон, решение ЛКК по данному случаю остаётся окончательным, фиксируется в журнале регистрации заседаний и вносится в журнал регистрации заседаний КИЛИ и в клинико-анатомический эпикриз. Если согласие сторон не достигнуто и на заседании то данный случай передаётся для обсуждения на клинико-анатомической конференции, что также фиксируется в журнале регистрации работы ЛКК, клинико-анатомическом эпикризе.

2.9. Решения, принятые ЛКК, доводятся до сведения врачебного персонала данного лечебного учреждения на врачебной конференции и на ближайшем заседании КИЛИ.

Положение о клинико-анатомических конференциях.

1. Общие положения

1.1 Задачи клинико-анатомической конференции.

Задачей клинико-анатомической конференции является повышение качества лечебно-диагностического процесса в данном лечебном учреждении на основе коллективного анализа наблюдений и проблем, наиболее актуальных для данного учреждения и временного периода.

1.2. Объекты обсуждения на клинико-анатомических конференциях:

а) на клинико-анатомических конференциях представляется целесообразным проводить обсуждение и анализ случаев летального исхода, представляющий научный и практический интерес для широкого круга врачей-клиницистов данного лечебного учреждения, вне зависимости от того, насколько правильно это заболевание было диагностировано при жизни;

б) на заседаниях клинико-анатомических конференций должны обсуждаться проблемы, касающиеся наиболее актуальных для данного учреждения вопросов заболеваемости, лечения, причин смерти при определённых нозологических формах, иными словами, клинико-анатомические конференции преимущественно должны иметь тематический характер;

в) из случаев ошибочной прижизненной диагностики на заседаниях клинико-анатомических конференций обсуждаются случаи летальных исходов с наиболее систематически повторяющимися (типовыми для данного учреждения) дефектами диагностики, случаи, выходящие за рамки возможности их полноценного анализа на заседаниях КИЛИ, ЛКК, случаи ошибочно, прижизненной диагностики, оставшиеся недостаточно ясными, или спорными после их обсуждения на КИЛИ и ЛКК;

г) на заседаниях клинико-анатомических конференций наиболее целесообразно обсуждение обобщенных за определенный период времени материалов, касающихся актуальных для данного учреждения проблем ургентной патологии, установленных патологоанатомическими исследованиями;

д) одна из клинико-анатомических конференций должна быть посвящена анализу деятельности патологоанатомического отделения за предшествовавший год.

1.3. Учитывая преимущественно дидактическую направленность клинико-анатомических конференций, они, в обязательном порядке, должны сопровождаться представлением данных литературы по анализируемой проблеме, в том числе по типу рефератов, информационных сообщений, к их работе целесообразно привлекать ведущих специалистов по изучаемой проблеме, в том числе и из других медицинских учреждений.

1.4. Участие в работе клинико-анатомических конференций входит в функциональные обязанности всех врачей данного лечебного учреждения.

1.5. Ответственность за организацию и качество проведения клинико-анатомических конференций несет главный врач данного лечебного учреждения.

•2. Подготовка и проведение клинико-анатомических конференций

2.1. Подготовка и организация клинико-анатомических конференций возлагается на заместителя главного врача по медицинской части и заведующего патологоанатомическим отделением.

2.2. При наличии на базе данного лечебного учреждения лечебных кафедр, кафедры патологической анатомии учебных медицинских институтов, подразделений НИИ — их руководство привлекается к подготовке и проведению клинико-анатомических конференций.

2.3. Заместитель главного врача по медицинской части, совместно заведующим патологоанатомическим отделением, определяют повестку очередной клинико-анатомической конференции, которая доводится сведения врачебного персонала в письменном виде не позднее чем за 10 дней до дня проведения конференции.

2.4. Клинико-анатомическая конференция проводится в рабочее время, участие в ней является функциональной обязанностью всех врачей данного лечебного учреждения.

2.6. Приказом главного врача назначается два постоянных секретаря клинико-анатомических конференций, обязанностями которых являются:

а) регистрация в специальном журнале заседаний клинико-анатомических конференций, даты проведения конференции, ее повестки, персонального состава участников, фамилий и должности сопредседателей, основных положений всех выступающих, заключительного резюме, принятого конференцией.

2.7.По завершении заседания конференции, ее протокол визируется председателями, журнал регистрации клинико-анатомических конференций хранится у главного врача или его заместителя по медицинской части.

2.8. Клиническая часть обсуждаемого материала докладывается лечащими врачами и их доклад должен быть максимально четким, информативным заранее подготовленным в письменном виде. Фрагменты из историй болезни могут зачитываться по их тексту только в виде иллюстраций к докладу.

2.9. Патологоанатомические данные докладываются врачом-патологоанатомом, производившим данное вскрытие.

2.10. Рецензент, назначенный из числа наиболее квалифицированных в данной проблеме врачей-клиницистов, представляет свое суждение о течении болезни, своевременности и полноценности ее диагностики, адекватности лечения, качестве медицинской документации.

2.11. Каждая клинико-анатомическая конференция должна сопровождаться обзором современной литературы по анализируемой проблеме. Эта работа поручается либо лечащему врачу, либо одному из врачей-клиницистов данного лечебного учреждения. Обзор литературы может быть представлен и сотрудником клинической кафедры или подразделения медицинского НИИ, базирующихся в данном лечебном учреждении.

2.12. В случае обсуждения на клинико-анатомической конференции летальных исходов, оставшихся спорными или неясными после их анализа на заседаниях КИЛИ и ЛКК, на данной конференции проводится углубленный их анализ. Если удается достигнуть единства мнения сторон — оно фиксируется в журнале клинико-анатомической конференции, КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомическом эпикризе. При отрицательном результате обсуждение данного случая передается на прозекторскую комиссию Главного медицинского управления г. Москвы.

2.13. Клинико-анатомическая конференция завершается обобщающим выступлением сопредседателей (или одного из них), в котором подводятся итоги проведенного обсуждения, вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса и совершенствование проведения последующих конференций.

2.14. Администрация больницы в недельный срок доводит до сведения лечебного персонала принятые ею решения о мероприятиях, основанных на предложениях конференции.

о сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов

в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы

1. Сопоставлению подлежат заключительные клинические и патологоанатомические диагнозы как у умерших в лечебных учреждениях, так и вне его.

2. Обязательному сопоставлению подлежат все составляющие разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, фоновые заболевания, важнейшие сопутствующие заболевания.

3. На основании проведенного сопоставления диагнозов устанавливается:

3.1. Совпадение диагнозов по основному заболеванию.

3.2. Расхождение диагнозов по основному заболеванию.

3.3. Несвоевременная (запоздалая) диагностика основного заболевания.

3.4. Расхождение диагнозов по важнейшему (смертельному) осложнению основного заболевания.

3.5. Несвоевременность диагностики важнейшего (смертельного) осложнения основного заболевания.

3.6. Расхождение диагнозов по важнейшему сопутствующему заболеванию.

4. Основным заболеванием считается такая нозологическая единица, которая сама по себе, либо через непосредственно (патогенетически) связанное с нею осложнение, послужила причиной смерти.

5. Выделяют простое и комбинированное основное заболевание:

5.1. Диагноз простого основного заболевания представлен единственной нозологической единицей (первоначальной причиной смерти).

5.2. Диагноз комбинированного основного заболевания: в состав основного заболевания входят две или более самостоятельные нозологические единицы, с которыми связано развитие смертельного исхода.

В свою очередь, диагноз основного комбинированного заболевания может быть представлен тремя вариантами:

а) основное комбинированное заболевание, образованное так называемыми конкурирующими нозологическими единицами. Такая конструкция диагноза осуществляется в тех случаях, когда у больного имеется два или более заболевания, каждое из которых в равной степени могло послужить причиной смерти, и где невозможно установить приоритет одного из них в танатогенезе;

б) основное комбинированное заболевание, построенное по типу сочетающихся заболеваний. Диагноз такого комбинированного заболевания строится в тех случаях, когда у больного имеется два и более заболевания которые, утяжеляя друг друга, обуславливают развитие единой патогенетической цепи, приводящей к смертельному исходу;

в) основное заболевание с фоновым заболеванием. Такая формулировка основного комбинированного заболевания используется в тех случаях когда более раннему возникновению, более тяжелому течению основного заболевания, развитию его витально опасных осложнений, способствует другое заболевание как правило, образующее с основным единую патогенетическую цепь.

6. Недиагностирование или неправильное диагностирование одного из ни, включенных врачами-клиницистами в состав основного комбинированного заболевания, расценивается как расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию.

7. Основными причинами неправильной прижизненной диагностики являются:

7.1. Так называемые субъективные причины ошибочной клинической диагностики. Они всегда связаны с дефектами диагностического процесса в данном лечебном учреждении. К ним относятся:

а) недостаточное обследование больного, включая и неполноценно собранный анамнез;

б (дефекты параклинического обследования больного:

рентгенологического, эндоскопического, клинико-лабораторного, ультразвукового, эхографического, электрокардиографического и другого;

в) диагностические ошибки врачей-консультантов, привлекавшихся к обследованию больного;

г) неправильная оценка лечащим врачом клинических и параклинических данных, выявленных у больного (ошибка суждения);

д) неправильная конструкция заключительного клинического диагноза, наиболее частыми вариантами которого являются: отсутствие рубрификации диагноза на основное, фоновое, сопутствующее заболевание, отсутствие указаний на важнейшие осложнения, несоответствующие истинному расположению заболеваний в рубриках диагноза (например, когда в клиническом диагнозе вынесена та нозологическая единица, которая таковой не является ), а также те случаи, когда вместо конкретной нозологической единицы, имеющей собственный код в МКБ, используется термин, обозначающий класс болезней (например, диагноз ишемической болезни сердца, где не указана конкретная форма этого заболевания);

е) гипердиагностика основного заболевания или его смертельного осложнения, что фактически является одним из вариантов неправильной оценки клинических данных.

7.2. Объективные оценки ошибок прижизненной диагностики.

В эту группу относятся:

а) диагностические ошибки, связанные с недостаточной изученностью нераспознанного заболевания;

б) диагностические ошибки, обусловленные тяжестью состояния больного, препятствующей проведению необходимого обследования;

в) ошибки диагностики, связанные с кратковременностью пребывания больного в стационаре, вследствие чего его обследование было невозможно.

г) диагностические ошибки, возникшие из-за отсутствия клинических, а в том числе, и анамнестических данных, характерных для данного заболевания, атипичности клинических его проявлений, недоступности патологического очага для его выявления современными или имеющимися в данном медицинском учреждении средствами диагностики.

8. При констатации расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов и по выяснении его причины устанавливается категория диагностической ошибки:

8.1. Первая категория прижизненной диагностической ошибки устанавливается в тех случаях, когда в данном лечебном учреждении правильная диагностика была невозможна по объективным причинам.

8.2. Вторая категория прижизненной диагностической ошибки устанавливается в тех случаях, когда ее причиной послужили дефекты диагностического процесса в данном лечебном учреждении, но допущенная диагностическая ошибка не отразилась на исходе заболевания.

9. Наряду с сопоставлением диагнозов основного заболевания в обязательном порядке проводится анализ соответствия клинического и патологоанатомического диагнозов смертельного осложнения, поскольку зачастую качество прижизненной диагностики осложнений основного заболевания определяет судьбу больного. В особой мере это относится к таким ургентным состояниям, как желудочно-кишечное, маточное, внутреннее кровотечение, прободение полого органа, перитонит, аллергический отек Квинке гортани и т. д. Сопоставление диагнозов по смертельным осложнениям проводится по тем же правилам, что и сличение диагнозов по основному заболеванию с установлением их причины и категории со специальным учетом и анализом.

10. Обязательному сличению подлежат клинический и патологоанатомический диагнозы по важнейшим сопутствующим заболеваниям, где так же устанавливается причина диагностической ошибки.

11. Сличению подлежит только диагноз, вынесенный на титульный лист истории болезни. Все остальные диагностические записи, имеющиеся в медицинской документации, учитываются лишь при определении причины и категории ошибки клинической диагностики.

12. В каждом случае летального исхода в обязательном порядке определяется своевременность диагностирования основного заболевания смертельного осложнения, так как с нею во многом связаны проводившееся лечение и исход заболевания. В связи с этим все случаи с несвоевременным диагностированием основного заболевания или его смертельного осложнения подлежат рубрификации по причинам и категориям наравне с основным заболеванием и включаются в самостоятельный раздел дефектов лечебно-диагностического процесса.

13. Гарантом объективности результатов анализа летальных исходов является коллегиальность его проведения, начиная непосредственно у секционного стола. В связи с этим присутствие лечащих врачей на вскрытии является строго обязательным и обо всех случаях нарушения этого правила заведующий патологоанатомическим отделением обязан информировать главного врача или его заместителя по медицинской части. По завершении

вскрытия врач-патологоанатом обязан изложить свою точку зрения на анализируемое наблюдение, обсудить ее с лечащим врачом.

14. Дальнейший анализ летальных исходов также проводится коллегиально с участием врачей-клиницистов, работников параклинических служб. Конечным звеном и инструментом этого анализа является комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ), на заседаниях которой обсуждаются все случаи летальных исходов. Наиболее сложные и важные наблюдения анализируются более углубленно на заседаниях лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) или клинико-анатомических конференциях. При необходимости отдельные случаи летальных исходов обсуждаются на заседаниях специализированных комиссий Главного медицинского управления г. Москвы.

15. Последовательный коллегиальный анализ летальных исходов позволит получить материалы, объективно отражающие качество лечебно-диагностического процесса на всех его этапах, являются источником наиболее достоверной информации для руководства лечебно-профилактических, учреждений, органов управления здравоохранения, страховых учреждений, органов медицинской и государственной статистики. Эти данные могут с успехом использоваться для совершенствования качества диагностики и лечения, при лицензировании лечебных учреждений, при тарификации лечебного персонала.

Источник