В реанимации состояние стабильное что это значит
В реанимации состояние стабильное что это значит
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Срочная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии
Служба «Спецмедпомощь» предлагает услуги отделения реанимации и интенсивной терапии. Воспользоваться платной реанимацией в Москве могут как жители столицы, так и граждане, прописанные в других регионах, но срочно нуждающиеся в экстренной помощи врачей. В отделении реанимации оказывается помощь больным с такими заболеваниями или травмами, как:
Определение состояния пациента
Больные могут поступать в отделение реанимации в состоянии различной тяжести, а именно:
Точная степень тяжести определяется непосредственно врачами реанимации на основании первичного осмотра, изучения описания болезни / травмы, анализа жалоб пациента (если он находится в сознании) и результатов диагностического обследования на специальном оборудовании.
Определив причину заболевания, а также степень его тяжести, врачи реанимации принимают решение о характере лечения и неотложных мерах.
Больные, направляемые в отделение реанимации и интенсивной терапии в этом состоянии, характеризуются:
Длительность нахождения пациента в тяжелом состоянии в реанимации зависит от скорости восстановления функций организма и, как правило, составляет от нескольких суток до недели.
По симптоматике соответствует тяжелому состоянию, с той лишь разницей, что при нем отсутствует как положительная (в сторону выздоровления), так и отрицательная динамика течения болезни. В отделение реанимации и интенсивной терапии такие пациенты, как правило, находятся до нескольких недель.
Лица в крайне тяжелом состояние, поступающие в реанимацию, характеризуются:
Крайне тяжелое состояние в реанимации сохраняется длительное время и требует наиболее срочного лечения и постоянного наблюдения.
Врачи реанимационного отделения
Врачи реанимации, присутствующие в отделении интенсивной терапии постоянно, – это реаниматолог (проводящий весь комплекс процедур по реанимации) и анестезиолог (отвечающий за анестезию пациентов, если она необходима). Задачами врачей реанимации являются диагностирование состояния больных и оказание им срочной помощи при клинической смерти, отказе органов либо остановке сердца.
Наше оснащение
Отделение реанимации и интенсивной терапии службы «Спецмедпомощь» оснащено дефибриллятором, электрокардиографом и аппаратом принудительной вентиляции легких, что позволяет проводить весь комплекс мероприятий по сохранению и поддержанию жизни пациентов.
Если вашему близкому человеку необходима платная реанимация в Москве, свяжитесь с нами по телефону +7 (495) 145-34-03. Специалисты расскажут вам все важные детали и ответят на вопросы.
| N П/П | НАИМЕНОВАНИЕ ОБОРУДОВАНИЯ | КОЛИЧЕСТВО, ШТ. | ПРИМЕЧАНИЕ |
|---|---|---|---|
| 1 | Дефибриллятор-монитор со встроенным кардиостимулятором, пульсоксиметрией и неинвазивным измерителем артериального давления | 1 | |
| 2 | Электрокардиограф трехканальный с автоматическим режимом | 1 | |
| 3 | Аппарат управляемой и вспомогательной искусственной вентиляции легких для применения в транспортных средствах скорой медицинской помощи | 1 | |
| 4 | Редуктор-ингалятор кислородный с 2-литровым баллоном | 1 | Обеспечение проведения кислородной (кислородно-воздушной) и аэрозольной терапии, а также подключения аппарата ИВЛ на месте происшествия и (или) при транспортировке в условиях скорой медицинской помощи |
| 5 | Аппарат ингаляционного наркоза газовой смесью кислорода и закиси азота портативный в комплекте с баллоном 1 л | 1 | |
| 6 | Портативный компрессорный небулайзер (ингалятор) с электропитанием от бортовой сети напряжением 12 В | 1 | |
| 7 | Определитель объемной скорости потока воздуха при выдохе — пикфлоуметр | 1 | |
| 8 | Экспресс-измеритель концентрации глюкозы в крови портативный | 1 | |
| 9 | Транспортный монитор | 1 | |
| 10 | Пульсоксиметр | 1 | |
| 11 | Насос шприцевой (дозатор лекарственных средств) | 1 | |
| 12 | Тележка-каталка со съемными носилками | 1 | |
| 13 | Приемное устройство с поперечным и продольным перемещением, углом наклона 15° | 1 | |
| 14 | Носилки продольно и поперечно складные на жестких опорах | 1 | |
| 15 | Носилки бескаркасные | 1 | Имеющие четыре пары ручек для переноски и стропы для фиксации пациента |
| 16 | Носилки кресельные складные | 1 | |
| 17 | Комплект шин транспортных складных | 1 | Включает: комплект шин транспортных складных детский, комплект шин транспортных складных взрослый, комплект шин-воротников транспортных |
| 18 | Матрас вакуумный иммобилизационный | 1 | |
| 19 | Укладка врача скорой медицинской помощи | 1 | Приказ Минздрава России от 26 марта 1999 г. N 100 |
| 20 | Штатив разборный для вливаний | 1 | С возможностью крепления к кровати, носилкам и т.п. |
| 21 | Набор акушерский | 1 | |
| 22 | Набор реанимационный большой для скорой медицинской помощи | 1 | |
| 23 | Набор травматологический для скорой медицинской помощи | 1 | Включает комплект шин транспортных складных |
| 24 | Набор при эндогенных отравлениях | 1 | |
| 25 | Контейнер термоизоляционный с автоматическим поддержанием температуры инфузионных растворов | 1 | |
| 26 | Баллон с вентилем под кислород, 10 л | 2 | |
| 27 | Редуктор кислородный | 2 | |
| 28 | Баллон с вентилем под закись азота, 10 л | 1 | |
| 29 | Редуктор закиси азота | 1 |
 |  |  |
 |  |  |
Отделение реанимации имеет хорошую диагностическую базу, благодаря чему постановка диагноза делается за 30-40 минут. А круглосуточная работа позволяет спасать людей независимо от тяжести их травм и заболеваний.
Исследования на магнитно-резонансном томографе проводятся в любое время суток. Транспортировка пациентов в тяжелом состоянии производится с применением транспортного респиратора, что обеспечивает возможность поддерживать интенсивную инфузионную терапию даже по дороге в отделение реанимации.
Звоните прямо сейчас:
Мы работаем круглосуточно, без выходных и перерывов!
Разбираем тяжёлую форму коронавируса по дням. Не читайте, если вы чувствительны и ранимы
Главный внештатный анестезиолог-реаниматолог, доктор медицинских наук, профессор Константин Шаповалов, работающий в красной зоне основного моностационара Забайкалья с первого дня пандемии, разобрал для «Чита.Ру» на дни процесс протекания тяжёлой формы коронавируса у людей без иммунной защиты.
Появление симптомов — и через пару дней стало полегче
— Когда человек заболевает, у него повышается температура, возникает сухой, занудный, малопродуктивный и неприятный кашель, недомогание, иногда головная боль, слабость. Что человек начинает пить? Противовоспалительные таблетки. Когда обращается в больницу, когда не обращается. На первом этапе ему это помогает, снимает симптоматику, очень многим через 2-3 дня становится полегче. Кто-то успокаивается на этом фоне.
6-й день — госпитализация
Есть такое высказывание, что коронавирусная инфекция – это самая длинная ОРВИ, то есть она очень долго протекает относительно всех других. С этим связаны особенности иммунной защиты, формирования иммунного ответа. После этого периода успокоения, когда как будто бы всё неплохо, примерно на шестые сутки (у кого-то чуть раньше – на пятые, на седьмые, на восьмые иногда бывает) наступает второе ухудшение. Как правило, в этот момент человек попадает в стационар.
В эти сроки у тех людей, у которых будет в дальнейшем тяжёлое течение, начинается развитие пневмонии, и она начинает проявляться. Это снова подъём температуры – выше 38, снова недомогание, снова головные боли, признаки интоксикации, редко ещё бывает одышка (снижение сатурации) в эти сроки. Тогда люди снова обращаются за медицинской помощью, и когда им делают КТ-исследование, в лёгких находят лёгонькие облачка по периферии: небольшие, с неровными краями.
Видно, что это пока небольшие изменения. Сейчас-то мы знаем, чем это дальше чревато, – мы уже видели это течение. Пока эти изменения небольшие, и лёгкие выполняют функцию – человек дышит как обычно.
Мы лечим, назначаем специальный комплекс противовирусной терапии, противовоспалительной терапии, антицитокиновой и на этом фоне добиваемся положительного результата – сбиваем интоксикацию, лихорадку. Но этот патологический процесс в лёгких, повреждение лёгких характеризуется инертностью, то есть вот так сразу его не оборвёшь. И примерно ещё в течение 3-4 дней этот процесс прогрессирует.
Очень часто люди говорят: «Как же так? Я госпитализировался, было КТ-1, а через три дня у меня КТ-4. Меня, значит, плохо лечат». Дело не в том, как лечат, а в том, что изменения в лёгких, которые регистрируются на КТ, – это процесс, а не событие. КТ-картинка – это просто фотография процесса, который идёт. И, к сожалению, нет сейчас лекарств, которые могли бы одномоментно резко его оборвать. Золотой пули, как у нас говорят в медицине, волшебной таблетки, от этого сейчас нет.
9-й день — кислород
Примерно к девятому дню нарастает дыхательная недостаточность: лёгкие перестают уже выполнять свою работу, как они раньше выполняли.
Вот эти лёгкие облачка, которые мы видим на КТ на пятые сутки, они к девятым-десятым становятся здоровыми, белыми, заполняют всё пространство лёгких, иногда видно только самые верхушки лёгких, которые задействованы в процессе дыхания.
(Когда мы делаем КТ в динамике пациенту с иммунной защитой, спустя трое суток, мы видим, что эти облачка как были, так и остались. Они не выросли, и более того, они остаются бледными, лёгкими, и по краю у них есть очень чёткая граница наподобие скорлупки. Как будто их кто-то прорисовал. Что это такое? Это иммунная система вспомнила, она видит врага, видит, где находится вирус, в каких отделах лёгких, и она организовала вот такой защитный барьер, чтобы остальные участки лёгких не поражались. И потом процесс выздоровления протекает очень быстро. А спустя несколько дней эти люди выписываются).
Человеку без иммунной защиты в этот момент для того, чтобы он не задыхался, не развивалась тяжёлая одышка и не снижался показатель сатурации (кислорода в кровотоке), требуется кислород. Пациента переводят на кислородную поддержку, сначала в палате — есть у нас портативные аппараты, которые дают пациенту 5-7 литров кислорода в минуту. Этого ему пока достаточно. И многие говорят: «Да у меня всё нормально. Дальше всё будет замечательно».
11-й день — реанимация
Но спустя ещё примерно 2 дня этого уровня кислорода ему становится недостаточно. Это примерно одиннадцатый день, и в эти сроки пациент переводится в реанимацию. Когда уже не хватает 5-7 литров кислорода в минуту, продолжается нарастание одышки, все такие пациенты находятся уже в реанимационных отделениях, и мы им даём высокий поток кислорода – 10-50 литров в минуту.
12-й день — неинвазивная ИВЛ, вероятность летального исхода 70%
Как правило, через сутки и этого уже недостаточно, приходится начинать искусственную вентиляцию лёгких. У нас есть разные методики и подходы. Иногда мы специально даём аппаратно до 50 литров в минуту. Но если этого недостаточно, человек переводится на масочную неинвазивную искусственную вентиляцию лёгких: ему ремнями надевается маска, которая очень плотно подгоняется на лице.
У многих от этого через несколько дней формируются пролежни на носу, потому что эту маску снимать нельзя: она на человеке днём и ночью каждый день. Он с ней ест, справляет свои физиологические нужды. Без этой маски он тут же синеет и начинает задыхаться. Это очень тяжело, находиться на неинвазивной искусственной вентиляции лёгких. И они могут быть в таком состоянии неделю, две недели, три недели иногда – очень длительный срок. Днём, ночью, в обед, изо дня в день всё одно и то же.
Спустя 2,5-3 недели от начала болезни — инвазивная ИВЛ, вероятность летального исхода выше 90%
Очень медленно, очень тяжело лечится это заболевание. Если и этого недостаточно, спустя 2,5–3 недели от начала заболевания часто приходится переводить людей уже на инвазивную ИВЛ. При этом многие люди уже устают от этой масочной вентиляции. И не только психологически — это, действительно, тяжёлая физическая работа.
Мы с вами дышим и даже не задумываемся, что это какая-то работа для мышц. У человека, который находится в тяжёлой дыхательной недостаточности, острой дыхательной недостаточности, происходит очень тяжёлая мышечная работа — постоянная. У некоторых умерших пациентов на вскрытии находят микроразрывы дыхательных мышц. У кого-то развиваются гематомы на фоне того, что мышцы надрываются, не справляются с этой работой.
Человеку устанавливается эндотрахеальная трубка, при этом ему проводится так называемый медикаментозный сон или искусственный наркоз – уже ничего не чувствует, не видит, не слышит, находится в состоянии полного сна, соответственно, не понимает, что с ним происходит.
Ему в трахею устанавливается трубка, и примерно в течение двух-трёх суток он находится в состоянии глубокого наркоза, потому что наблюдаются уже критические расстройства газообмена в лёгких. Этим пациентам нужно выключать спонтанное дыхание для того, чтобы в лёгких не происходили так называемые самоповреждения. После этого, если пациент стабилен (а некоторые уже умирают в эти сроки), у него выполняется трахеостомия, и при благоприятном исходе он находится с ней 2-3 недели.
Чудеса
Если течение всё-таки благоприятно, то примерно через 2-3 недели такого лечения в лёгких запускается процесс саногенеза, то есть организм начинает справляться с этим тяжёлым поражением, газообмен начинает восстанавливаться. Это происходит очень долго. И мы постепенно снижаем респираторную поддержку на аппарате, подачу кислорода, применяем комплексную терапию, и после этого человек в течение 2-3 недель, иногда месяца или больше, восстанавливается. С ним занимаются наши реабилитологи, весь персонал, и он может постепенно восстановиться.
Но, к сожалению, вероятность такого исхода по мере усугубления тяжести респираторной поддержки всё меньше и меньше, а у тех, кто прошёл через всё это и в последующем выписался, восстановился, наблюдаются тяжелейшие изменения в лёгких, и человек, по сути, становится инвалидом.
В реанимации состояние стабильное что это значит
|