В дистальном отделе холедоха конкремент до 3 мм что это значит
В дистальном отделе холедоха конкремент до 3 мм что это значит
У пациентов с множественными конкрементами общего желчного протока всегда нужно пытаться удалить все конкременты за одно оперативное вмешательство. При наличии большого количества конкрементов после их удаления полезно выполнить холедохоскопию, после чего в общий желчный проток помещают Т-образщто трубку и производят контрольную холангиографию. Если конкременты все еще присутствуют, Т-образную трубку удаляют, а оставшиеся конкременты извлекают. Этот прием можно повторять до тех пор. пока с помощю холедохоскопии или интрао-перационной холангиографии хирург не убедится в отсутствии конкрементов в общем желчном протоке. Если, несмотря на все эти меры, на после операционных холангиограммах выявлены конкременты, их можно удалить через свищевой ход, сформированный длинной частью Т-образной трубки. Для подавляющего большинства хирургов — это операция выбора при наличии множественных конкрементов общего желчного протока. Однако, когда количество конкрементов очень велико, некоторые хирурги, удалив конкременты по общепринятой методике, выполняют холедоходуоденостомию или сфинктеропластику как метод лечения оставленных или заново сформировавшихся конкрементов общего желчного протока. Автор, как и другие хирурги полагает, что эти профилактические меры даже в опытных руках увеличивают смертность и осложняют течение заболевания. Логично предполагать, что у менее опытных хирургов эти цифры будут еще выше. Автор считает, что такой обходной билиодигестивный анастомоз или сфинктероп-ластика показаны при стриктурах сфинктера Oddi либо ретропанкреатической части общего желчного протока или папиентам. у которых хирург не смог удалить из общего желчного протока все конкременты. Это может произойти также при наличии конкрементов во внутрипеченочных желчных протоках, о чем будет упомянуто позже.
Конкременты общего желчного протока, согласно данным преобладающего большинства авторов, мигрируют туда из желчного пузыря. Тем не менее, некоторые авторы утверждают, что конкременты могут формироваться и в самом общем желчном протоке, в таких случаях их называют первичными конкрементами. Эти конкременты имеют очень типичные морфологические характеристики. Согласно данным ряда авторов, первичные конкременты развиваются при наличии холестаза, особенно в расширенных общих желчных протоках. Другпе авторы допускают возможность образования конкрементов и без холестаза. Некоторые хирурги утверждают, что первичные конкременты обшего желчного протока встречаются достаточно часто, и поэтому советуют выполнять в таких случаях холедоходуоденостомию или сфинктерогшастику во избежание часто возникающих рецидивов первичного камне образования в общем протоке. Другие хирурги, однако, считают, что холедоходуоденостомию и сфинктерогшастику следует выполнять лишь пациентам с первичным холелитиазом, имеющим склероз сфинктера Oddi или стеноз ретропанкреатической части общего желчного протока.
Выбор метода операции (холедоходуоденальный анастомоз или сфинктеропластика) зависит от нескольких факторов:
1. Калибр общего желчного протока.
2. Возраст пациента. 
3. Общее состояние папиента.
4. Наличие стриктуры, ограниченной сфинктером Oddi.
5. Налпчпе стриктуры, распространяющейся проксимальнее сфинктера Oddi.
6. Наличие стеноза ретропанкреатической части общего желчного протока.
Формирование холедоходуоденального анастомоза показано при диаметре общего желчного протока более 20 мм папиентам пожилого возраста или в тяжелом состоянии, а также пациентам со стенозом ретропанкреатическоой части общего желчного протока. Сфинктеропластика показана только при незначительном расширении протока, пациентам более молодого возраста, пациентам в удовлетворительном состоянии, у которых стриктура ограничена сфинктером Oddi.
МЕГАХОЛЕДОХ
Встречаются пациенты со значительно расширенным общим желчным протоком, но без наличия конкрементов или стриктуры в его дистальном сегменте. Это состояние известно как мегахоледох. Некоторые хпрурги обычно выполняют таким пациентам холедоходуоденостомию или сфинктерогшастику. По мнению автора, при таком значительно расширенном общем желчном протоке без стриктуры его дистального сегмента, что подтверждено с помощью интраоперационной холангиографии, инструментальной ревизии или холедохоскопии, нет необходимости накладывать обходной билиодигестивный анастомоз или производить сфинктерогшастику. У таких пациентов, как и у пациентов после инструментальной ревизии общего желчного протока, оставляют Т-образную трубку, которая позволит убедиться, что все конкременты удалены и рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку.
Конкременты внутрипеченочных протоков
Внутрипеченочные конкременты, не вколоченные и не застрявшие в дивертикулярном кармане или за стриктурой протоков, можно удалить с помощью различных инструментов, используемых для удаления камней из общего желчного протока. Это ложечки разных размеров, модифицированные катетеры Fogarty, корзинчатые катетеры Dormia различных размеров, щипцы для камней Desjardins или Randall, катетеры, которыми можно манипулировать через супрадуоденальное холедохотомпческое отверстие. Можно использовать также расширение пластмассовыми катетерами, орошение изотоническими растворами, аспирацию и т. д.
Для экстракции внутрипеченочных конкрементов успешно применяются гибкие холедохоскопы. Удобно также использовать рентгеноскопию с электронно-оптическим усилением изображения. Чаще всего конкременты локализуются в левой ветви общего печеночного протока, потому что ее диаметр больше и она располагается более горизонтально, чем правая ветвь. Кроме того, иногда в месте соединения левого печеночного протока с общим печеночным протоком отмечается стриктура, способствующая образованию камней в левом печеночном протоке.
Удаление конкрементов из располагающихся над стриктурой протоков или застрявших в мешковидном расширении сегмента левого печеночного протока во время хирургического вмешательства может быть затруднено, а иногда и невозможно. Такие конкременты обычно удаляют в послеоперационном периоде через свищ, сформированный Т-образной трубкой. Эту манипуляцию должен выполнять опытный хирург, в несколько приемов, после последовательного расширения суженных сегментов.
Если хирург не смог удалить конкременты и оставил их в желчных протоках, рекомендуется завершить операцию холедоходуоденостомией, если диаметр общего желчного протока позволяет это сделать, или сфинктер опластикой (при малом диаметре общего желчного протока), в расчете на то, что некоторые конкременты могут после операции самопроизвольно пройти через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку. Прежде чем приступать к инструментальному удалению внутрипеченочных конкрементов, лучше подождать, по крайней мере, 4 месяца: за это время они могут самопроизвольно перейти в общий желчный проток.
У некоторых пациентов конкремент большого размера может оставаться в левой ветви печеночного протока. Иногда можно удалить такой конкремент во время оперативного вмешательства, вскрыв левый печеночный проток с находящимся в нем конкрементом и удалив его, как будет показано далее.
Внутрипеченочные конкременты — не частое явление в странах Запада, но зато они часто встречаются на Дальнем Востоке, особенно в Китае, Корее или Японии. Этому способствуют достаточно часто встречающиеся в этих странах и осложняющие течение заболевания холангиты. что в некоторых случаях приводит к необходимости удаления сегмента или доли печени.
Холедохолитиаз
Холедохолитиаз – это наличие в желчных протоках конкрементов, вызывающих нарушение желчеоттока. Симптомы холедохолитиаза определяются степенью перекрытия протока камнем и включают боль, желтуху, иногда повышение температуры тела. На начальных стадиях заболевание может проходить бессимптомно. Для постановки точного диагноза проводят УЗИ печени и желчного пузыря, холедохоскопию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию, МР-холангиопанкреатографию, оценивают биохимические пробы печени. Удаляют камни хирургическим путем либо эндоскопическим методом.
МКБ-10
Общие сведения
Холедохолитиаз – это одна из форм желчнокаменной болезни, при которой камни образуются в холедохе или попадают туда из желчного пузыря. Конкременты в желчном пузыре – явление очень распространенное. Они встречаются приблизительно у трети женщин и у четверти мужчин на территории Европы и Северной Америки. Среди пациентов с желчнокаменной болезнью около 5-15% страдают холедохолитиазом.
После удаления желчного пузыря риск холедохолитиаза увеличивается, но протекает он в таких случаях в основном бессимптомно. Важность этой проблемы также связана с частыми осложнениями, которые требуют неотложной помощи и создают риск для жизни пациента. Диагностику и лечение холедохолитиаза проводят в отделениях гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.
Причины холедохолитиаза
Основная причина холедохолитиаза – миграция камней небольшого размера из желчного пузыря в протоки. По статистике, данное явление провоцирует приблизительно 85% всех случаев заболевания. Перемещение конкрементов осуществляется за счет увеличения давления в желчном пузыре, усиления сократительной функции его стенок. Большое значение имеет размер камня: чем меньше конкремент, тем больше шансов, что он мигрирует в протоки.
Непосредственно в холедохе камни образуются приблизительно у 10-15% пациентов. Предрасполагает к камнеобразованию в желчных путях:
Патогенез
В основе патогенеза холедохолитиаза лежит повышение давления в желчных протоках. В результате камень перемещается из одного отдела в другой, вызывая раздражение стенок, отек и дальнейшее перекрытие просвета холедоха. Если камень небольшой, а в холедохе и в области фатерова сосочка нет стриктур, он может самостоятельно выйти в просвет двенадцатиперстной кишки. В противном случае произойдет полная либо частичная закупорка желчного протока. В результате нарушается эвакуация желчи, холедох выше места закупорки расширяется, возникает воспаление, формируется благоприятная среда для роста бактерий.
Симптомы холедохолитиаза
Около 15% всех случаев холедохолитиаза протекают бессимптомно. Такое течение наблюдается у пациентов с удаленным желчным пузырем и в тех случаях, когда камни небольшого размера быстро эвакуируются из холедоха в двенадцатиперстную кишку, не вызывая закупорки, с которой связаны основные проявления заболевания.
Одним из первых симптомов холедохолитиаза является боль. Она носит глубокий висцеральный характер, частично напоминает боль при остром холецистите; может быть тупой, ноющей или достаточно резкой, с небольшими изменениями интенсивности. Боль локализуется в эпигастрии или в правом подреберье, часто отдает в спину. Когда камень опускается в область фатерова сосочка, болевой синдром может приобрести опоясывающий характер, как при остром панкреатите. Если в этом отделе камень не блокируется, он выходит в просвет двенадцатиперстной кишки, и все симптомы самостоятельно исчезают до следующего приступа.
Второй симптом холедохолитиаза – желтуха. Развивается она приблизительно через 12 часов после появления боли, иногда процесс может затянуться на сутки. При этом болевой синдром уменьшается или исчезает полностью. Особенность желтухи при холедохолитиазе – ее перемежающийся характер. Интенсивность желтизны кожи и слизистых то усиливается, то ослабевает. Это позволяет дифференцировать заболевание с раком головки поджелудочной железы, острыми вирусными гепатитами, лептоспирозом, которые тоже могут иногда протекать с выраженным болевым синдромом. При затяжном течении холедохолитиаза со значительной закупоркой протока у пациентов обесцвечивается кал, вплоть до ахолии, темнеет моча.
Осложнения
Осложняется холедохолитиаз холангитом, панкреатитом, при длительном течении – вторичным билиарным циррозом. При присоединении холангита (воспаления желчных путей), кроме основных симптомов, у больного наблюдается повышение температуры, признаки интоксикации (тошнота, рвота, сильная общая слабость). Иногда пациенты жалуются на интенсивную боль в спине. Панкреатит проявляется сильными болями с левой стороны либо болями опоясывающего характера, непрерывной рвотой, снижением перистальтики или полным парезом кишечника. В крови повышается уровень ферментов поджелудочной железы. Цирроз печени развивается долго, после частых рецидивов холедохолитиаза, осложнявшихся холангитом.
Диагностика
Для уточнения диагноза холедохолитиаза проводят ряд исследований. Начинают с УЗИ печени и желчного пузыря, биохимических проб печени.
Лечение холедохолитиаза
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится экстракция конкрементов желчных протоков при РХПГ. Во время эндоскопии через сфинктер Одди вводят специальный баллонный катетер, который расширяет проток и дает возможность легко удалить камень. Если камень большой, проводят холедохотомию или сфинктеротомию. Методика ЭРХПГ позволяет удалить камень в 85% случаев. Конкременты размером больше 18 мм предварительно подвергают дроблению. Делают это с помощью механического литотриптора, методом лазерной либо магнитно-волновой литотрипсии. После дробления эффективность экстракции конкрементов желчных протоков при РХПГ повышается до 90%.
Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургическому вмешательству. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят холедохотомию или полное удаление желчного пузыря (холецистэктомию). Удалять желчный пузырь рекомендуют во всех случаях повторного возникновения холедохолитиаза. Консервативное лечение холедохолитиаза проводится редко, только в тех случаях, если оперативное вмешательство невозможно.
Прогноз и профилактика
После удаления камня рецидивы на протяжении пяти лет развиваются приблизительно у четверти всех пациентов. При повторном приступе холедохолитиаза рекомендуют удалять желчный пузырь. Для профилактики назначают урсодезоксихолевую кислоту. Принимать ее нужно не меньше, чем шесть месяцев в году, иначе эффективность лечения окажется сомнительной.
Камни желчного протока с холециститом (K80.4)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Процесс образования камней в желчном пузыре может протекать постепенно и бессимптомно в течение десятилетий. Миграция желчного камня в отверстие пузырного протока может блокировать отток желчи во время сокращения желчного пузыря. В результате увеличение давления в желчном пузыре приводит к возникновению характерного типа боли (желчная колика). Непроходимость протоков (пузырного и общего), если она длится более нескольких часов, может привести к острому воспалению желчного пузыря (острый холецистит).
Камни в печеночных протоках могут приводить к развитию холангита (воспаления желчных протоков), который описан в других подрубриках.
Термин холедохолитиаз определяется, как наличие одного или более камней в общем желчном протоке.
Примечания
1. В данную подрубрику вошли следующие коды:
Период протекания
Возможно как острое, так и хроническое течение.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
I. Классификация холецистита по морфологическим признакам:
1. Острый катаральный холецистит. Желчный пузырь несколько увеличен, его стенка утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и инфильтрации лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой.
3. Гангренозный холецистит. При возникновении на фоне тромбоза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный холецистит) с истечением желчи в брюшную полость и развитием желчного перитонита. Перфорация происходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана, то есть в местах наиболее частой локализации конкрементов.
Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, который характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции областью правого подреберья.
II. Холецистит считается острым, если он развивается впервые, в сроки от нескольких часов до нескольких дней (при неполной обструкции) и продолжается до 3 месяцев.
Хроническим считается холецистит, протекающий не менее 6 месяцев, с периодами обострения и ремиссии. Хронический холецистит характеризуется прогрессирующим фиброзом и потерей функции желчного пузыря.
III. Характер камней. Ориентировочная классификация по составу:
4. При ЖКБ у детей выделяют еще камни, состоящие преимущественно из карбоната кальция (до 24%).
Оставшаяся часть желчных камней у детей состоит преимущественно из белковых камней (около 5%).
Этиология и патогенез
В патогенезе камнеобразования имеют значение 3 основных фактора:
— перенасыщение желчи холестерином;
— усиленная нуклеация (образование в желчи микроскопических кристаллов моногидрата холестерина и их постепенное увеличение);
— снижение сократительной способности желчного пузыря.
Примечание. Поскольку неосложненная желчнокаменная болезнь (бессимптомное или малосимптомное носительство) не является предметом описания в данной подрубрике, более подробно патофизиолгия каменобразования не рассматривается. См. подрубрику «Камни желчного пузыря без холецистита»(K80.2).
Эпидемиология
Признак распространенности: Очень распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.3
Женский пол более предрасполагает к развитию холестериновых желчных камней, чем мужской, особенно в репродуктивном возрасте, когда заболеваемость ЖКБ у женщин в 2-3 раза выше, чем у мужчин. Это объясняется, главным образом, высоким уровнем эстрогена.
Факторы и группы риска
Менее значимые факторы риска включают:
— острую почечную недостаточность;
— длительное голодание;
— низкокалорийную диету;
— быструю потерю веса.
К факторам риска камней желчного протока относится ЖКБ в сочетании с разнообразными препятствиями по ходу протока, сдавлением протока извне и нарушением его моторики (лекарственная или иная дисфункция).
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Характерные симптомы, определяющиеся у пациентов:
Присоединение лихорадки после нескольких часов болевого синдрома свидетельствует о воспалении ЖП.
У больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными изменениями в ЖП и имеющимися клиническими проявлениями. Это связано со снижением общей реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулезный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой местной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие.
Педиатрия
Диагностика
1. УЗИ
УЗИ с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трехмерного изображения занимает лидирующее положение в диагностике желчнокаменной болезни (ЖКБ).
Чувствительность является переменной величиной и зависит от навыков специалиста и класса аппарата, но в целом, достаточно велика (до 95%) для желчных камней размером более 2 мм. Показатели снижаются при микролитиазе или наличии так называемых «хлопьев».
УЗИ является очень полезным и недорогим методом для диагностики неосложненного острого холецистита.
УЗ-особенности острого холецистита:
— утолщение стенки желчного пузыря (ЖП) > 5 мм;
— наличие перихолецистической жидкости;
— размер тела желчного пузыря > 5 см;
— симптом Мерфи.
Наличие нескольких критериев увеличивает точность диагностики.
УЗИ позволяет оценить другие патологические процессы в брюшной полости. Камни общего желчного протока (ОЖП) часто пропускаются при исследовании (чувствительность метода 15-40%). Обнаружение этих камней затруднено присутствием газа в двенадцатиперстной кишке и другими факторами. С другой стороны, расширение общего желчного протока (ОЖП) на УЗИ является косвенным показателем его обструкции и идентифицируется с точностью до 90%. Тем не менее, это расширение может отсутствовать, если обструкция недавняя.
Прогностическая ценность УЗИ при наличии камней в ОЖП в лучшем случае 15-20%.
Основным показанием к обзорной рентгенографии у пациентов с подозрением на ЖКБ является исключение другой причины острой боли в животе в сомнительных случаях (например, кишечная непроходимость, перфорации полых органов, камни почек, хронический кальцинирующий панкреатит).
РФП разработаны на основе иминодиуксусных кислот (HIDA меченной Тс-99m). Особенности кинетики РФП позволяют решить следующие диагностические задачи:
— оценка анатомо-функционального состояния печени и портального кровотока;
— оценка анатомо-функционального состояния желчевыводящей системы;
— оценка состояния ретикулоэндотелиальной системы печени.
Сцинтиграфия дает мало информации о необструктивной форме ЖКБ и не может обнаружить другие патологические состояния, но является весьма точным методом для диагностики обструкции пузырного протока. Информативность при ЖКБ ниже, чем у других, более доступных методов исследования.
Педиатрия. Методы инструментальной диагностики имеют сходную частоту осложнений, чувствительность и специфичность как у детей, так и у взрослых.
Лабораторная диагностика
3. Протромбиновое время может быть повышено у пациентов с длительной обструкцией, вследствие истощения витамина К (усвоение которого зависит от экскреции желчи). Одновременно обструкция панкреатического протока камнем может сопровождаться увеличением в сыворотке липазы и амилазы.
Повторные анализы с интервалом от нескольких часов до нескольких дней могут быть полезны при оценке пациентов в динамике. Улучшение уровней билирубина и печеночных ферментов может указывать на спонтанное отхождение камня. С другой стороны, повышение уровня билирубина и трансаминаз с прогрессированием лейкоцитоза на фоне антибиотикотерапии может указывать на холангит и необходимость срочного вмешательства. Результаты посева крови положительны при холангите всего в 30-60%.
При боли, локализованной в основном в эпигастральной области, с иррадиацией в спину или без нее, рекомендовано определение уровня липазы и амилазы в сыворотке. Если они повышены (> 300% от верхнего предела нормальных значений), должен быть рассмотрен диагноз острого панкреатита. Определение липазы в сыворотке является более предпочтительным тестом.
Примечание. В таблице ниже приведены показатели, характерные для «ЖКБ с острым холециститом и обструкцией» (K80.43).
Дифференциальный диагноз
— острый панкреатит;
— гепатит, протекающий атипично;
— дискинезия желчного пузыря;
— дисфункция сфинктера Одди.
У детей (дополнительно к перечисленным):
Осложнения
Лечение
Общие положения. Вопрос о тактике ведения больных с острым калькулезным холециститом должен решаться индивидуально, исходя из имеющейся клинической картины, общего состояния пациентов. В любом случае консервативная терапия служит только дополнением или подготовкой к хирургическому вмешательству.
При остром калькулезном холецистите, осложненном перитонитом, операция производится сразу же после поступления больного или кратковременной предоперационной подготовки (экстренная операция).
Во всех остальных случаях назначается интенсивное комплексное медикаментозное лечение с целью выполнения операции в холодном периоде, то есть после стихания острого воспаления а в желчном пузыре (ЖП) и желчных протоках, устранения интоксикации и метаболических нарушений, функциональных изменений жизненно важных органов и систем (плановая операция).
При неэффективности проводимого лечения, нарастании желтухи или признаков деструктивного холецистита, операция выполняется через 48-72 часа (срочная операция). Вместе с тем, проведение холецистэктомии, особенно при сроке заболевания, превышающем 2-5 суток, связано с определенными техническими сложностями из-за воспалительного отека тканей в зоне ЖП и гепатодуоденальной связки, а также формирования плотного инфильтрата в подпеченочном пространстве. Они нарушают топографо-анатомические взаимоотношения и повышают кровоточивость тканей в области операции, увеличивая риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений холецистэктомии.
Противопоказания:
— воспалительный инфильтрат или абсцесс в зоне ЖП;
— расширение холедоха (более 8 мм);
— толщина стенки ЖП больше 1 см;
— «сморщенный» ЖП;
— повышение уровня билирубина и амилазы в крови больного;
— легочно-сердечные заболевания в стадии суб- и декомпенсации;
— некорригируемые нарушения системы гемокоагуляции;
— распространенный перитонит;
— третий триместр беременности;
— билиодигестивные и билиобилиарные свищи;
— синдром портальной гипертензии ;
— неясная анатомическая ситуация в области шейки ЖП и гепатодуоденальной связки.
Лапароскопическая холецистостомия может сочетаться с удалением конкрементов из ЖП, то есть с холецистолитотомией, которая не только снимает внутрипротоковую гипертензию и купирует острое воспаление в стенке ЖП, но и радикально устраняет одну из ведущих причин острого калькулезного холецистита.
Холецистолитотомия выполняется с помощью специальной корзинки, баллонных катетеров, которые проводятся в просвет ЖП под ультразвуковым, рентгенологическим или визуальным контролем.
Другие показания для этой процедуры:
— удаление камней ОЖП, случайно оставленных во время предыдущей холецистэктомии;
— предоперационная «очистка от камней» ОЖП при необходимости интраоперационного исследования ОЖП (особенно актуально в сомнительных ситуациях, когда опыт хирурга по лапароскопической идентификации камней ограничен или пациент имеет высокий риск анестезии);
— предотвращение рецидивов острого желчнокаменного панкреатита или других осложнений холедохолитиаза у больных, которым не может быть выполнена холецистэтктомия или имеющих плохой долгосрочный прогноз.
Консервативная терапия
Проводится посиндромно и в сжатые сроки. Единственным спорным моментом является выбор эмпирической антибактериальной терапии.
В СНГ предпочитают схемы: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон или цефоперазон) + метронидазол; цефоперазон/сульбактам.
Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин или нетилмицин) + метронидазол; цефепим + метронидазол; фторхинолоны в/в (ципрофлоксацин, офлоксацин или пефлоксацин) + метронидазол.
Стандартно, если планируется экстренное оперативное вмешательство, антибактериальную терапию можно начинать за 0,5-2 часа до него.
Прогноз
Приблизительно у 5-10% пациентов, перенесших холецистэктомию, развивается хроническая диарея. После вмешательства частота энтерогепатической циркуляции желчных солей увеличивается, в результате чего большее количество солей желчных кислот достигает толстой кишки. В толстой кишке соли желчных кислот стимулируют секрецию слизистой соли и воды, что и вызывает диарею.
Постхолецистэктомическая диарея, как правило, имеет мягкое течение и может уменьшаться с помощью эпизодического использования антидиарейных агентов (лоперамид). Более частую и упорную диарею можно лечить с помощью ежедневного приема смол, связывающих желчные кислоты (например, колестипол, холестирамин, колесевелама).