тренировка аккомодации и конвергенции на аппарате novulook
НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ЧТО ДЕЛАТЬ?
Наш век – век электронных технологий. Врачи офтальмологи обеспокоены ростом развития нарушения зрения у детей дошкольного и школьного возраста.
Статистика удручает: к 12 годам 50% школьников страдает от детской близорукости, и эта цифра растет с каждым годом.
Компьютеры, планшеты, мобильные телефоны смартфоны, интерактивные доски становятся доступными каждой семье, а значит, и ребенку с самых ранних лет жизни. Это ведет к постоянному росту зрительной нагрузки на близком расстоянии: школа – дом – дополнительные занятия – компьютерные игры.
У еще несформировавшегося глаза ребенка развивается дисбаланс в работе аккомодационного аппарата глаз (способности глаза видеть одинаково хорошо на разном расстоянии) и конвергенции (схождение наружных мышц глаза при работе на близком расстоянии), а это в свою очередь приводит к развитию нарушений зрения:
НЕ УПУСТИТЬ МОМЕНТ!
Забота о состоянии зрения должна начинаться с самого раннего детства, поэтому первый полный осмотр офтальмолога ребенку показан в возрасте 1 месяца. Важно помнить: чем раньше будет диагностировано отклонение зрения от нормы, тем больше шансов на его восстановление и дальнейшее нормальное развитие органа зрения.
Присмотритесь к своему ребенку. Если вы заметили, что ребенок стал прищуриваться, близко подносить к глазам текст, стал плохо усваивать школьный материал, у него изменился почерк, быстро устает, часто беспокоят головные боли или боль в глазах, необходимо обратиться к врачу-офтальмологу для проведения тщательного обследования зрения.
В АРСЕНАЛЕ ОФТАЛЬМОЛОГА НЕ ТОЛЬКО ОЧКИ…
Проблемы со зрением у детей нередко требуют комплексного подхода в лечении. Помимо очковой или контактной коррекции детский офтальмолог может назначить медикаментозное и аппаратное лечение.
Ношение очков
Хотя близорукость невозможно вылечить, а можно лишь скорректировать зрение, очки не позволяют глазу сильно напрягаться, и болезнь не будет быстро прогрессировать. Детям, как правило, выписывают очки.
Контактные линзы назначаются детям строго по показаниям и подбираются врачом. Нельзя самостоятельно покупать линзы в линзоматах или заказывать и интернете. Это опасно для здоровья!
Прием витаминов
Некоторые исследования показали, что в организме людей, страдающих глазными болезнями, наблюдается недостаток некоторых веществ. Такие минералы и витамины как кальций, фтор, селен, магний, хром, витамины А, D, группы В, С помогут поддержать здоровье глаз.
Гимнастика для глаз
Гимнастика не в силах изменить форму глазного яблока или повлиять на хрусталик. Однако если близорукость связана со зрительным переутомлением, то упражнения помогут снять напряжение и тренировать мышцы глаз.
Аппаратное лечение
Аппаратное лечение — это один из самых эффективных методов лечения глазных заболеваний в детском и подростковом возрасте, а так же для поддержания высокой остроты зрения в зрелом возрасте.
Совокупность аппаратных методов лечения, опыт врачей-офтальмологов медицинского центра «Омега Сервис» позволяют успешно применять аппаратное лечение у детей при таких заболеваниях глаз, как:
Важно! Аппаратное лечение глаз совершенно безболезненно, оно никоим образом не может навредить ребенку или ухудшить его состояние.
Кабинет аппаратного лечения медицинского центра «Омега Сервис» оснащен офтальмологическим оборудованием, прошедшим проверку временем и доказавшим свою высокую эффективность.
Аппарат «Ручеек»
Офтальмологический аппарат «Ручеек» разработан для тренировки механизмов аккомодации — способности глаз четко различать объекты, расположенные на разном расстоянии от глаз.
Прибор «Ручеек» используется для:
«Ручеек» успешно применяется в офтальмологии уже более 15 лет. О его эффективности свидетельствует тот факт, что при спазмах аккомодации заметное улучшение наступает уже после первого курса тренировок.
Аппарат АМВО (вакуумные очки профессора Сидоренко)
Очки Сидоренко (аппарат АМВО) – уникальный прибор, предназначенный для комплексного лечения ряда офтальмологических заболеваний у детей и взрослых:
Уникальность вакуумного массажа состоит в мягком воздействии на ткани вокруг глаза, что стимулирует микроциркуляцию, обменные процессы, оказывается благотворное влияние на состояние глазных мышц.
Аппарат «Мускулотренер»
Макулостимулятор «Иллюзион»
Макулостимулятор предназначен для лечения амблиопии у детей, начиная с раннего возраста, позволяет осуществлять тренировку и снятие спазма аккомодации при работе в зрительно напряженных условиях у людей разного возраста.
АСИР
Аппарат визуальной цветоимпульсной стимуляции с биологически обратной связью для снятия эмоционального напряжения «АСИР» применяется для лечения и профилактики:
Компьютерные программы
Офтальмологические лечебные компьютерные программы предназначены для функционального лечения, то есть для восстановления зрительных функций, нарушенных вследствие тех или иных глазных заболеваний.
Офтальмологические программы чаще применяют для лечения детей, когда зрительная система находится в стадии развития. Программы доступны для детей начиная с 3 лет, а также подросткам и взрослым. В медицинском центре «Омега Сервис» компьютерные программы применяют для лечения:
Аппаратное лечение спазма аккомодации, зрительного утомления и прогрессирующей миопии у детей и подростков включает в себя тренировку механизмов аккомодации (способности глаз четко различать объекты, расположенные на различном расстоянии от глаз), и улучшение микроциркуляции и обменных процессов в области глаз. Курсы лечения из 10 процедур необходимо проводить 1 раз в 3 месяца или делать 2-3 курса в год.
Лечение амблиопии («ленивый» глаз), вызванной такими заболеваниями как гиперметропия, астигматизм, косоглазие, должно начинаться как можно раньше. В процессе лечения врач выписывает очки для постоянного ношения, назначает окклюзию (закрывание одного из глаз) и аппаратное лечение. Офтальмологические аппараты и специальные комплексные программы предназначены для восстановления зрительных функций. Лечение проводиться комплексно, курсами до 20 процедур.
Аппаратные процедуры отлично тренируют зрение и улучшают кровоснабжение глаз, такая терапия рекомендована ведущими российскими и зарубежными офтальмологами как результативный способ оказания положительного воздействия на формирующуюся, гибкую зрительную систему растущего организма.
Нехирургическое лечение прогрессирующей близорукости
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
В статье описаны методики, применяемые для лечения и профилактики прогрессирующей близорукости у детей и подростков: оптико-рефлекторные тренировки аккомодации, аппаратное лечение, физиотерапия, рефлексотерапия, массаж, домашние тренировки аккомодации в сочетании с инстилляциями и приемом внутрь лекарственных препаратов. Проведена сравнительная оценка эффективности различных методов аппаратного лечения и их комбинаций. Для объективной оценки результатов лечения проанализировали динамику остроты зрения с привычной и оптимальной очковой коррекцией, привычного тонуса аккомодации, годичного градиента прогрессирования близорукости. Для контроля состояния аккомодации использовали субъективные методы: измеряли запасы относительной аккомодации и объем абсолютной аккомодации. Осуществляли объективное исследование аккомодации с помощью авторефкератометра открытого поля Grand Seiko. Оценивали объективный аккомодационный ответ и тонус покоя аккомодации. Наиболее эффективной оказалась комбинация, включающая лечение с использованием аппаратов «Визотроник», «МАКДЭЛ-09» и магнитофореза таурина 4%. Отмечено, что плеоптические методы оказывают негативное влияние на тонус аккомодации и течение приобретенной миопии. Более высокие значения тонуса аккомодации ассоциируются с более высоким темпом прогрессирования миопии. Снижение тонуса покоя аккомодации после лечения является благоприятным критерием для прогноза дальнейшего течения миопии.
Ключевые слова: миопия, аккомодация, тонус покоя аккомодации, нехирургическое лечение близорукости, плеоптическое лечение, авторефкерактометр открытого поля Grand Seiko, Стрикс, «МАКДЭЛ-09», «Визотроник», магнитофорез.
Для цитирования: Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А. Нехирургическое лечение прогрессирующей близорукости. Клиническая офтальмология. 2016;17.0000(4):204-210. DOI: 10.21689/2311-7729-2016-16-4-204-210.
Tarutta E.P., Iomdina E.N., Tarasova N.A.
Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases
The paper addresses methodologies for prevention and treatment of progressive myopia in children and adolescents: optical-reflex accommodation training, treatment apparatus, physiotherapy, reflexology, massage, home accommodation training combined with instillation and intake of drugs. A comparative evaluation of effectiveness of various methods of treatment apparatus and their combinations is performed. For objective assessment of treatment outcomes dynamics of visual acuity with habitual and best spectacle correction is analyzed, as well as habitual tone of accommodation, the annual gradient of myopia progression. To monitor accommodation state subjective methods were used (measurement of relative accommodation reserves and the volume of absolute accommodation). Objective investigation of accommodation was performed using open-field auto ref/keratometer Grand Seiko. Objective accommodative response and the tone of the resting state of accommodation were assessed. The most effective was the combination of Vizotronik, MACDEL 09 and magnitophoresis with taurine 4%. Pleoptic methods have negative effect on accommodation tone and aquired myopia flow. Higher accommodation tone is associated with higher pace of myopia progression. Reduction of the resting state tone of accommodation after treatment is favorable criterion for the prognosis of further myopia flow.
Key words: myopia, accommodation, the tone of the resting state of accommodation, non-surgical treatment of myopia, pleoptic treatment, open-field auto ref/keratometer Grand Seiko, Strix, MACDEL 09, Vizotronik, magnitophoresis.
For citation: Tarutta E.P., Iomdina E.N., Tarasova N.A. Nonsurgical treatment of progressive myopia // RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 4. P. 204–210.
Статья посвящена нехирургическому лечению прогрессирующей близорукости
В основу любого комплекса методов нехирургического лечения близорукости должен быть положен патогенетический подход. Выделенные проф. Э.С. Аветисовым основные звенья патогенеза выдержали проверку временем, подкреплены фактическими данными и являются теоретической основой для разработки лечебно-профилактических мероприятий [1].
Все применяемые методики условно можно разделить на 4 большие группы: домашние тренировки аккомодации с инстилляциями и приемом внутрь лекарственных препаратов; оптико-рефлекторные тренировки аккомодации; аппаратное лечение; физиотерапия, рефлексотерапия, массаж.
К домашним тренировкам аккомодации относятся упражнения «Метка на стекле» и «Ракетка» [1]. На фоне упражнений в течение 1 мес. пациентам рекомендуют форсированные инстилляции раствора таурина 4% (по 1 капле 4 раза в течение 1 ч с интервалом 10 мин). Таурин стимулирует процессы регенерации (восстановления) и репарации (заживления) при повреждении тканей глаза, улучшает метаболизм, стабилизирует клеточные мембраны, обеспечивает постоянство электролитного состава в цитоплазме клеток глаз, нормализует обмен веществ при дистрофических заболеваниях глаз [2]. В течение этого месяца рекомендуют также инстилляции раствора фенилэфрина 2,5% по 1 капле через день на ночь. Фенилэфрин – симпатомиметик, оказывающий стимулирующее воздействие на радиальные волокна цилиарной мышцы. За счет усиления этой порции мышечных волокон ослабляется функция мышц-антагонистов цилиарного тела (циркулярной и меридиональной) [3]. Домашние тренировки аккомодации и инстилляции капель назначаются 4 раза в год.
Кроме того, 2 раза в год в течение 1–1,5 мес. рекомендуют курсовой прием комплекса витаминов, микроэлементов и препаратов на основе вытяжки черники (антоцианозидов). В нашей практике в качестве источника антоцианозидов, витаминов и минеральных веществ мы используем препарат Стрикс, назначая его детям с 7 лет по 1 таблетке/сут. Одна таблетка препарата содержит 82,4 мг сухого экстракта плодов черники и 1,2 мг бета-каротина. Антоцианозиды и флавоноиды, содержащиеся в листьях и плодах черники, благодаря их выраженному антиоксидантному и сосудопротекторному действию представляют особый интерес для профилактики прогрессирования миопии и развития ее осложнений [4]. По данным различных авторов, эти вещества способствуют улучшению реологических свойств крови, поскольку снижают тонус сосудистой стенки и способствуют ее укреплению (эффект обусловлен участием данных веществ в регуляции биосинтеза коллагена), уменьшают тромбообразование, а также ускоряют регенерацию обесцвеченного родопсина. Клинические исследования показали, что препараты черники (160–320 мг/сут стандартной дозы – 25% антоцианозидов) способствуют улучшению зрительных функций у больных с поражением сетчатки различного генеза, в т. ч. и при миопии [5, 6]. Ускорение регенерации родопсина и активация ферментов сетчатки под влиянием экстракта черники улучшают ночное зрение, снижают риск развития дистрофии сетчатки, ускоряют процесс восстановления зрения после длительных зрительных нагрузок [7, 8]. Бета-каротин защищает клетки от повреждения активными формами кислорода и свободными радикалами. Он также обладает иммуномодулирующим действием, стимулирует дифференцировку В- и Т-лимфоцитов.
Показано, что применение Стрикса в комплексном лечении детей и подростков с миопией способствует положительной динамике зрительных функций, улучшению работы аккомодационного аппарата глаза и гемодинамики глаза, исчезновению симптомов зрительного утомления и астенопии [9].
Проведенное исследование показало, что применение антиоксидантов (на примере препарата Стрикс®) в комплексной терапии компьютерного зрительного синдрома положительно влияет на самочувствие пациентов, что выражается в уменьшении частоты таких симптомов, как затуманивание, замедленная перефокусировка с ближних объектов на дальние и обратно, быстрое утомление при чтении, трудности в восприятии печатного текста (рис. 1) [10].
В 7-й и 8-й группах отмечено снижение тонуса аккомодации, особенно тонуса покоя аккомодации. В то же время после плеоптического лечения тонус аккомодации достоверно повысился (рис. 4).
Проведенные нами исследования показали, что снижение тонуса аккомодации после аппаратного лечения является благоприятным прогностическим показателем дальнейшего течения миопии и оценки эффективности лечения. У больных, у которых тонус покоя аккомодации после лечения снизился, скорость прогрессирования миопии в течение следующих 6 мес. была в 2 раза ниже (рис. 5) [20].
Субъективные и объективные параметры аккомодации повысились практически во всех группах (рис. 6, 7).
Объективная циклоплегическая рефракция через 6 мес. после окончания курса лечения усилилась во всех группах, однако минимальное усиление наблюдалось в 7-й и 8-й группах. В группе плеоптического лечения скорость прогрессирования миопии через 6 мес. повысилась на 63%, в связи с чем данное лечение было прекращено (рис. 8).
Диагностика и лечение близорукости у детей
Раздел 9. Лечение близорукости
9.1. Аппаратное (функциональное) лечение близорукости
Систематическое воздействие на аппарат аккомодации с целью профилактики возникновения и прогрессирования миопии позволяет нормализовать тонус аккомодации, повысить работоспособность цилиарной мышцы, усилить метаболическую активность клеток цилиарного тела, улучшить гемодинамику глаза.
Показаниями для проведения функционального лечения при близорукости являются: прогрессирующая миопия, относительная амблиопия при врожденной миопии, низкие значения ЗОА и OAA, ПИНА, астенопические жалобы.
Противопоказаниями служат: воспалительные заболевания глаза и его придаточного аппарата, малый возраст ребенка, плохая переносимость процедур, судорожная готовность.
Домашние тренировки
Домашние тренировки аккомодации назначают 4 раза в год и часто сочетают их с другими методами лечения.
При миопии, осложненной ПВХРД, не рекомендуются физические упражнения, связанные с прыжками и поднятием тяжести, бег на время, кувырки, подтягивание.
Оптико-рефлекторные тренировки аккомодации
Для профилактики прогрессирования миопии оптико-рефлекторные тренировки назначают 2 раза в год. Чередуют их с домашними тренировками и медикаментозным лечением.
Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Федеральные клинические рекомендации: Диагностика и лечение близорукости у детей. Москва, 2013. – 45 стр.
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
Все возрастающее количество близоруких детей и подростков, высокая степень инвалидности при ее злокачественном течении являются неослабевающим стимулом поиска новых методов профилактики и лечения близорукости.
Близорукость составляет основной контингент в системе охраны зрения детей и подростков. Выяснению ее этиопатогенеза, а также эффективности методов лечения в современной офтальмологической литературе, посвящено множество работ. Как известно, близорукость развивается в школьном возрасте и чаще всего имеет прогрессирующий тип развития. К моменту окончания школы доля лиц с пониженным зрением увеличивается в пять раз. Однако, ни обширные теоретические знания в области миопии, ни предлагаемые консервативные и хирургические методы лечения не дают желаемого результата. И, несмотря, на появляющиеся новые методы лечения этой патологии, задача остается, по-прежнему, актуальной. Отсюда необходим постоянный поиск новых более эффективных методов лечения.
Как известно, при приобретенной прогрессирующей близорукости имеет место ряд местных и общих нарушений. Из местных нарушений помимо снижения остроты зрения, изменения рефракции, удлинения передне-задней оси глаза, наблюдаются нарушения аккомодации, конвергенции, фузионной способности глаза. С целью нормализации указанных функций глаза широко используются в лечебной практике тренировочные упражнения для аккомодационной, конвергентной систем.
Эти упражнения назначаются детям старшего школьного возраста и подросткам, страдающим прогрессирующей приобретенной миопией слабой и средней степени при астенопии, слабости аккомодации, конвергенции. Назначение упражнений преследует цель восстановления нормальных величин резервов аккомодации (РА), резервов относительной аккомодации (РОА), резервов конвергенции (РК).
Многочисленные методики тренировочных упражнений аккомодационно – конвергентной системы основаны на стимуляции аккомодационного рефлекса путем создания нечеткого изображения объекта фиксации на сетчатой оболочке глаза с помощью оптических стекол, путем изменения расстояния между объектом и глазом, либо изменение аккомодации достигается воздействием на конвергенцию призмами.
Сначала проводят упражнения, преследующие цель восстановления РА, РОА, РК, а затем для закрепления достигнутого результата и дальнейшего улучшения функции аккомодационно – конвергентной системы переходят к более сложным тренировочным упражнениям (метод дивергентной дезаккомодации, методика смешанного оптико – дистатного затуманивания для дали и для близи, метод оптического микрозатуманивания, метод тренировки резервов аккомодации, методика физиологического «массажа» аккомодационной мышцы, другие методики). При применении всех перечисленных методик следует руководствоваться основным правилом: тренировке подвергать как аккомодацию, конвергенцию, так и фузионные резервы. Эта триада должна сохраняться при любой технологии лечения. Изолированная тренировка одной лишь аккомодации, либо конвергенции, равно как и фузии, в значительной степени снижает эффективность аппаратного лечения.
Учитывая это правило при назначении лечения необходимо обеспечивать и добиться в конечной цели сохранения привычных взаимоотношений между аккомодацией и конвергенцией, которые тесно функционально связаны. Так известно, что имеется зависимость между конвергентными движениями глаз и состоянием аккомодации, что определяется показателями относительной аккомодации. При сведении зрительных осей отмечается усиление динамической рефракции глаз. Дивергенция же, как правило, вызывает ослабление динамической рефракции. Таким образом, перед назначением любого вида аппаратного лечения следует определить нарушения, как аккомодации, так и конвергенции с фузионными резервами.
Таблица 1
Оптимальные соотношения между дефицитом аккомодации и необходимой степенью разгрузки конвергенции (при межзрачковом расстоянии 6 см)
Специалистам
Зрение. Устройство глаза
www.eye-focus.ru
Хватова Н.В. «Влияние рефракционных нарушений на состояние аккомодации. Секреты диагностики и возможности коррекции» Часть 2
Хватова Наталья Владимировна
Хватова Наталья Владимировнак.м.н., Центр коррекции зрения «Оптикор», г.Иваново
Это вторая часть статьи, первую смотрите здесь
Теперь давайте повторим основные клинические формы. Это ПИНА – привычно избыточное напряжение аккомодации, состояние, при котором аккомодационный ответ превышает аккомодационный стимул. Жалобы ассоциируются со зрением вблизи. Жалобы вообще не специфичны для того или иного нарушения аккомодации и конвергенции, жалоб может вообще может не быть. Почему? Потому что деткам плохо видно, они не читают, бросают все и убегают. И часто родители принимают это за гиперактивность, синдром рассеянного внимания. А мы потом смотрим, а там беда с аккомодацией и вергенцией.
Главный признак ПИНА – сниженный показатель МЕМ-ретиноскопии. Мы нейтрализуемся на минусовых стеклах. То есть когда смотрим, получаем минуса, у нас пациент избыточно аккомодирует. Объективным является монокулярный тест при исследовании гибкости, нам пациент «валит» флиппер на плюсах, тормозит.
Относительные признаки – это то, что мы смотрим бинокулярно. Это снижение отрицательной части относительной аккомодации и плюсовый бинокулярный флиппер.
Слабость аккомодации – это состояние, при котором существует трудность в стимулировании аккомодации. И основным здесь является снижение амплитуды аккомодации. Это единственное нарушение, где уже после проксиметрии все становится понятным, отдаляется ближайшая точка ясного зрения.
При слабости – высокий МЕМ, то есть мы видим аккомодационный ответ замедленным. Accommodative leg выше +0,75Д. И трудности на минусовом флиппере.
Относительные тесты пациент тоже «заваливает» на минусах, и монокулярную гибкость и относительную аккомодацию (положительную часть), но это косвенный признак.
Аккомодационная неустойчивость (ее еще могут называть Непродолжительная аккомодация, Аккомодационное утомление) – это состояние, при котором существуют трудность при стимулировании, как и при слабости аккомодации, но без признаков снижения ее амплитуды. Определяется как ранняя стадия аккомодационной недостаточности.
Почему важно ее определять? Раньше мы считали, что если амплитуда аккомодации хорошая, то слабости аккомодации там нет. И возникал вопрос, почему тогда пациент «валит» минусовый флиппер. Сейчас мы понимаем, что есть аккомодационная неустойчивость. И наблюдать ее надо как «слабую» форму нарушения аккомодации и в лечении делать акцент на повышение тонуса аккомодации. Хотя, еще раз оговорюсь, амплитуда у таких пациентов замечательная.
Прямые признаки. Высокий МЕМ, как при слабости аккомодации. Амплитуда аккомодации в норме. «Заваливает» минусовый флиппер монокулярно и бинокулярно. Снижена положительная часть относительной аккомодации, так же как и при слабости.
Негибкость аккомодации. Так перевел Владимир Витальевич Страхов. Это состояние, при котором возникает сложность изменения уровня аккомодационного ответа.
Амплитуда аккомодации нормальная, но пациент не способен использовать ее быстро и в течение длительного времени.
МЕМ в норме. Но пациент «заваливает» как плюсовый, так и минусовый флиппер.
Тест на относительную аккомодацию дает снижение и положительной, и отрицательной части.
Долгое время мы «стопорились» на этом диагнозе. И туда не идет, и сюда не идет. Что здесь лечить? То ли беда с пациентом, то ли врачи – идиоты :-). Только сейчас мы стали определять негибкость аккомодации и подсчитали, что она занимает примерно 30 % всех аккомодационных нарушений. И этот диагноз используется только тогда, когда существует как недостаток стимулирования, так и недостаток расслабления аккомодации при нормальной амплитуде.
Кстати, похожая «ерунда» возникает в начале косоглазия, в начале нарушений бинокулярного зрения.
Итак, смотрим. Два примера, две девочки, с которыми мы познакомились.
Слева Лера, отличница, спортсменка, сдает ЕГЭ.
Справа астеничная Саша, у которой все в роду близорукие, она сидит с гаджетами даже между обследованиями.
У этих девочек примерно одинаковая рефракция.
Амплитуда аккомодации у Леры хорошая – 10 дптр. У Саши сниженная, 6,0 дптр. Но на проксиметрии мы с вами видели, что снизила она ее за счет отдаления ближайшей точки ясного зрения. И сразу все понятно.
Гибкость аккомодации. Лера «валит» плюса, Саша «валит» минуса, причем значимее, у нее труднее читается флиппер на минусе.
МЕМ-ретиноскопия. У Леры – lead – избыточный аккомодационный ответ, у Саши – accommodative leg – недостаточный аккомодационный ответ. Диагноз сразу же нам понятен, да?
Лера: избыточная аккомодация, эксцесс аккомодации, классическое ПИНА.
Чем определяется – компенсированная это фория или некомпенсированная? Естественно, фузионными резервами. Если фория – это «зло», то «добра», т.е. компенсация фузионными резервами, должно быть в два раза больше. «Добра» должно быть в два раза больше, чем «зла».
Если фория – 10 экзо, то компенсирующих положительных вергенционных резервов фузии на конвергенцию должно быть 20.
А у нас сколько? Прямо как по заказу – 20 призм фузия положительная. В принципе, все скомпенсировано. Но на грани.
Так, что еще. Экзофория. Какая? С чем?
Со слабостью конвергенции? С эксцессом дивергенции? Или с basic-экзофорией? Эти три вида нарушений фории дают нам экзофорию.
Как они различаются? Слабость конвергенции: всегда Экзо- вблизи больше чем вдаль. Избыток дивергенции: вдали Экзо- больше чем вблизи. Basic-эзофория: и там, и там одинаково.
В данном случае у Саши можно можно подозревать конвергенционную недостаточность. Она это или нет? Для чего нам это понимать? Для того, чтобы понимать – что первично, фория или аккомодация.
Давайте думать. Конвергенционная недостаточность. Главный кардинальной признак конвергенционной недостаточности – это отдаление ближайшей точки ясного зрения. У Саши вроде бы нормально, но мы могли не заметить этого.
Второй признак: Экзо вблизи больше чем вдали. Вроде бы – да. Есть такое.
Снижение фузионных резервов на конвергенцию. У Саши снижено, но компенсированно. Помним, что норма конвергенция вблизь 30, вдаль 30, дивергенция вдаль 10, вблизь 20. У Саши 20, норма 30. Ни туда, ни сюда.
Чем характеризуется первичная конвергенционная недостаточность? Она всегда тянет за собой эксцесс аккомодации. Помните, я говорила, что бинокулярка рухнула и аккомодация входит в тонус, чтобы держать фузионные резервы. То есть мы всегда будем видеть эксцесс аккомодации, а у Саши слабость аккомодации. Значит это не конвергенционная недостаточность. А что же это?
Ричмон и Крон описывали это состояние и назвали его псевдоконвергенционная недостаточность. Это состояние, когда при слабой аккомодации вторично возникает нарушение конвергенции. И конвергенция вторична по отношению к аккомодации. Пациент плохо пользуется аккомодацией, а если у него еще и было умеренное экзо-, то может нарушиться конвергенция. И раз у Саши конвергенция вторична по отношению к аккомодации, что мы должны вначале лечить?
Конечно, нарушения аккомодации. И как только мы вылечим слабость аккомодации – зрительные оси сами встанут.
Кто-то мне задал вопрос: А если бы конвергенция была не 20, а 10? Не хватило бы фузионного резерва на 10 призм? Что надо было бы лечить? И то, и то. И аккомодацию, и вергенцию. Конечно.
Потому что оптической системе важнее бинокулярное зрение, чем аккомодационная система.
Поэтому в лечении, если не хватает фузионных резервов, мы должны заниматься в том числе и конвергенцией, лечением фории. А как лечить форию? Либо уменьшать «зло», либо увеличивать «добро». Везде своя система: уменьшаем «зло» сферой и призмой, увеличиваем «добро» фузионными резервами.
Дошли до лечения. Лечение должно быть патогенетическим и нормализовывать тонус цилиарной мышцы, повышать ее работоспособность, увеличивать гемодинамическую активность и пр.
И начинаем мы с рациональной оптической коррекции. Сфера-цилиндр-сфера, бинокулярныймонокулярный баланс. Иначе мы не справимся с нарушениями аккомодации.
Существуют оптические методы поддержки аккомодации. Очки для близи, бифокальные, мультифокальные, очки с заявленной поддержкой аккомодации. Мы этим всем хорошо пользуемся, знаем-умеем. Там разная аддидация, +0,5 +0,8. Почему не 2,0?
Потому что нельзя назначить адидацию в зависимости от того какая слабость аккомодации. Ведь поддержка аккомодации нужна только при слабости аккомодации. И тут большие проблемы с большими адидациями. Потому что в первую очередь мы должны решать не по величине слабости аккомодации, а по наличию фории и по состоянию АК/А.
Возьмем ту же Сашу. 10 экзо. Поставим 0,88 адидацию. Дали практически единичку разгрузки аккомодации. Помним, что плюс раскрывает зрительные оси, минус закрывает зрительные оси. Дали +1 вблизи.
Сколько призм мы ей добавили к экзо-? Если у нее соотношение АК/А 1/4 (один к четырем). Четыре призмы.
К нашим скольким? Десяти.
Сколько стало экзо-? Четырнадцать.
А фузионных резервов 20.
Сколько надо фузионных резервов на 14 призм? Помним, что «добра» должно быть вдвое больше чем «зла». Двадцать восемь. И мы тут же завалились в тропию, в экзотропию. При довольно большой цене на линзы – больше 10 тысяч она заплатила и получила расходящееся косоглазие.
Поэтому мы сначала соображаем, что у нас с форией, что у нас с АКА.
Может быть пациент без фории, орто, а АКА индивидуально высокое, 1/8 один к восьми.
Назначаем аддидацию +0,88 вблизи. Сколько мы дали пациенту экзо-? При ортофории, при АКА 1/8? Дали 8 экзо- тут же.
А если захотели дать 2 дптр аккомодации? Он же вблизи ничего не видит… Давайте дадим +2 адидации. Сколько экзо- будет? Восемь + восемь = шестнадцать? Все. Завалились в экзотропию.
Поэтому европейцы, американцы любят маленькие адидации, 0,5, например. Не так сильно плохо будет с форией. Они любят 0,5. А мы любим 2,5. Так?
Где всегда хорошо будет? На эзофории. Там мы двух зайцев сразу убьем: и аккомодацию поддержим, и эзофорию свернем плюсовыми стеклами.
Поэтому не все так просто с очками для поддержки аккомодации. Хорошая штука, денег стоит немерено, современный дизайн, но очень часто она нам приносит проблемы, а не решения.
Неожиданный «бонус» мы получили от дефокусных видов коррекции. Это орто-линзы, это бифокальные линзы… Они показали улучшение состояний аккомодации при их использовании. Хотя для контроля миопии мы создаем слабый миопический дефокус, но почему-то аккомодация стала лучше. Мы даже проводили работу по сравнению разноиндуцированных дефокусов.
Мы сравнивали ортолинзы и очки- перифокалы в динамике прогрессирования миопии и аккомодационного ответа. И там, и там торможение миопии есть, но что касается аккомодации – она улучшалась везде, но амплитуда нарастала на ортолинзах больше, чем на перифокалах и в большей степени за счет отдаления дальнейшей точки ясного зрения на ортолинзах.
Медикаментозное лечение, в отличие от разного вида очков, которым нужен кропотливый подбор, выигрывает по всем параметрам.
Это без осложнений (кроме аллергии, если она присутствует). Поэтому для докторов это выгодный метод.
Мы можем использовать м-холиноблокаторы и адреномиметики.
Холиноблокаторы парализуют аккомодационные мышцы Мюллера и Брюкке, а симпатомиметики стимулируют порцию Иванова.
Одни парализуют, другие стимулируют.
Уже пока проговариваем это, понимаем где нам выгоднее, чтобы не получить осложнение или усугубление состояния пациента.
Лично я не назначаю холинолитики, атропин и прочие. Почему?
Потому что падает качество жизни.
Потому что паралич – это не всегда физиологично для глазной мышцы.
Потому что феномен «отскока» миопии после назначения Атропина 1% очень высокий.
Стоит вопрос о 0,01% атропине. Он вообще работает не на аккомодацию. Он влияет на блокирование дофамина. Как сейчас ученые выясняют, это продолжение дефокусной «истории».
ОК-линзы блокируют прогрессирование близорукости путем улучшения структуры склеры за счет протеаз… И атропин тоже работает в этом контексте. Поэтому назначение 0,01% атропина на 1 месяц – это вообще непонятно зачем, если этим нужно пользоваться долго.
Но у нас в стране это делать нельзя. Нет регистрации препарата, нет разрешения на его курсовое применение. Давайте будем работать в рамках закона.
Адреномиметики. Известны нам давно. Применяем со времен мезатона. Сейчас ирифрин, который используем уже в нескольких формах, консервантный мультидозы и бесконсервантный.
Как влияет ирифрин? Ничего не парализует. Тонизирует симпатическую порцию цилиарной мышцы. Под этим действием тонус в цилиарной мышце перераспределяется, снимается перенапряжение с парасимпатических частей Мюллера и Брюкке, и вся мышца отодвигается немного назад. Она же тоже диафрагма. Помним, да? Цинновы связки натягиваются, хрусталик уплощается, зрение вдаль улучшается, ослабляется рефракция.
Что еще делает ирифрин? Улучшает отток внутриглазной жидкости и улучшает гемодинамику глаза. Нужно нам это? На мой взгляд – приятный бонус.
В конечном итоге, для нас важна тема: ирифрин повышает аккомодационный ответ. С одной стороны, мы помним, что ослабляется рефракция, не много, но есть. При осевой миопии это просто бонус. Нам важно, что работающая порция Иванова, раскачиваясь, влияет на своих мышцантагонистов (Брюкке и Мюллера) и нормализует напряжение и аккомодативную функцию.
В свете того о чем мы говорили, использование ирифрина при нарушениях аккомодации, которые связаны с патологией рефракции, открывает нам большой возрастной период. Здесь и амблиопия, которая возникает рано, и миопическое направление. Вплоть до того периода, когда цилиарная мышца и хрусталик не снизят свою способность к аккомодации.
Комбинации препаратов адреномиметиков и холинолитиков давно применяли, есть разные научные работы питерских ученых, например. И в Смоленске Хавова Л.А. показала значительные улучшения аккомодативных функций при сложных нарушениях при использовании ирифрина (фенилэфрин) и цикломеда (циклопентолат).
На сегодняшний день есть комбинированный препарат Мидримакс (5% фенилэфрин + 0,8% тропикамид), с прошлого года уже имеющий показания, что важно, доктора, и возраст применения с 12 лет.
Нормализация сократительной активности цилиарной мышцы – это замечательно. Но было бы чем. Дигофтон я еще застала в НИИ им.Гельмгольца в 1995 году, сейчас мы можем видеть только его формулу.
Витамины, антиоксиданты – все это есть в нашем арсенале назначений.
Функциональное лечение – это прямо отдельная книга должна быть. Такое разнообразия приборов и аппаратов, что многие доктора их назначают просто по порядковому номеру.
Надо понять, что разные приборы абсолютно по-разному воздействуют на аккомодацию. Есть такие, которые тонизируют аккомодацию, есть те, кто расслабляют аккомодацию, и путать их НЕЛЬЗЯ. Это очень дискредитирует аппаратное лечение. Мы должны правильно идентифицировать нарушение и правильно назначить нужный аппарат. Мне, правда, для этого пришлось стать физиотерапевтом. Чтобы правильно понимать «что с катода, что с анода», что получим… И только тогда идет функциональный результат физиотерапевтического лечения. И это самая сложная тема, сложнее чем медикаментозная терапия, потому что физиотерапия очень разнообразна, очень быстро развивается.
И когда меня просят написать алгоритм, схему что за чем назначать, я спрашивая – какая аккомодация? – Мы не знаем. А что с вергенцией? – Мы не знаем. Я не знаю что в таких случаях писать. Одним словом, я не скажу что назначить из физиотерапии, потому что все очень персонализированно, одни аппараты расслабляют аккомодацию, другие ее стимулируют…
Могу предложить вам вот такую схему подхода в коррекции нарушений аккомодации (Схема Шеймана)
ПИНА. На первом месте медикаментозная терапия и физиотерапия.
Аддидация мало эффективна. Пациент плюсы не берет, потому что у него амплитуда хорошая.
Да?
Слабость аккомодации. Тут проще всего с аддидацией работать.
Негибкость аккомодации – самая скользкая тема. Тут все-таки аккомодационные тренировки первыми должны быть.
И обратите внимание, медикаментозное сопровождение – везде, ирифрин везде, но где-то на первом месте, а при слабости на одном ирифрине не уедешь. Ирифрин – мудрый препарат, он слабость вытягивает, ПИНА – перераспределяет, а при негибкости его одного точно мало. И не надо дискредитировать препарат, говорить что он не работает. Значит Вы, доктор, неверно поставили акценты лечения.
Я благодарю вас за столь пристальное внимание на моей лекции.