Спинной мозг, medulla spinalis (греч. myelos), лежит в позвоночном канале и у взрослых представляет собой длинный (45 см у мужчин и 41—42 см у женщин), несколько сплюснутый спереди назад цилиндрический тяж, который вверху (краниально) непосредственно переходит в продолговатый мозг, а внизу (каудально) оканчивается коническим заострением, conus medullaris, на уровне II поясничного позвонка.
Знание этого факта имеет практическое значение (чтобы не повредить спинной мозг при поясничном проколе с целью взятия спинномозговой жидкости или с целью спинномозговой анестезии, надо вводить иглу шприца между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков).
От conus medullaris отходит книзу так называемая концевая нить, filum terminale, представляющая атрофированную нижнюю часть спинного мозга, которая внизу состоит из продолжения оболочек спинного мозга и прикрепляется ко II копчиковому позвонку.
Спинной мозг на своем протяжении имеет два утолщения, соответствующих корешкам нервов верхней и нижней конечностей: верхнее из них называется шейным утолщением, intumescentia cervicalis, а нижнее — пояснично-крестцовым, intumescentia lumbosacralis.
Из этих утолщений более обширно пояснично-крестцовое, но более дифференцировано шейное, что связано с более сложной иннервацией руки как органа труда.
Образовавшимися вследствие утолщения боковых стенок спинномозговой трубки и проходящими по средней линии передней и задней продольными бороздами: глубокой fissura mediana anterior, и поверхностной, sulcus medianus posterior, спинной мозг делится на две симметричные половины — правую и левую; каждая из них в свою очередь имеет слабо выраженную продольную борозду, идущую по линии входа задних корешков (sulcus posterolateralis) и по линии выхода передних корешков (sulcus anterolateralis).
а) Терминология: 1. Синонимы: • Синдром фиксированного спинного мозга (СФСМ), синдром натянутой терминальной нити (СНТМ) 2. Определения: • Симптоматика и лучевые находки обусловлены низким расположением конуса спинного мозга, фиксированного в спинномозговом канале короткой и утолщенной терминальной нитью
1. Общие характеристики фиксированного спинного мозга: • Наиболее значимый диагностический признак: о Конус спинного мозга оканчивается ниже нижней замыкательной пластинки L2, фиксирован утолщенной терминальной нитью ±фибролипома, терминальная липома • Локализация: о Грудопоясничный переход → крестец • Размеры: о Утолщенная терминальная нить (> 2 мм на уровне L5-S1, аксиальные МР-томограммы) • Морфология: о Истончающийся конус спинного мозга оканчивается ниже, чем в норме
2. Рентгенологические данные: • Рентгенография: о Может быть нормальной, однако нередки признаки локальной дизрафии или неполного слияния задних элементов позвонков о ± сколиоз (20%)
3. КТ при фиксированном спинном мозге: • Бесконтрастная КТ: о Растянутый истонченный спинной мозг, низкое расположение конуса спинного мозга, утолщенная терминальная нить±фибролипома, дизрафия, аномалии сегментации и слияния ядер оссификации позвоночника
4. МРТ: • Т1-ВИ: о Утолщенная терминальная нить ± гиперинтенсивная липома — Диаметр нити > 2 мм (L5-S1, аксиальные МР-томограммы) о ± низкое расположение конуса спинного мозга, конус иногда сложно отличить от утолщенной терминальной нити о Дорзальное расположение конуса спинного мозга и терминальной нити в дуральном мешке: — Сохраняется даже в положении пациента на животе, в норме же в этом положении спинной мозг смещается в передние 2/3 дурального мешка • Т2-ВИ: о Находки аналогичны Т1-ВИ: — ± гиперинтенсивная дилятация центрального канала конуса спинного мозга на фоне сирингогидромиелии или миело-маляции (25%) о Жировая инфильтрация терминальной нити → артефакт химического сдвига о Дуральный мешок расширен, дорзальная стенка дурального мешка натянута и оттеснена кзади утолщенной терминальной нитью • Динамическая МРТ: о Снижение подвижности спинного мозга, после релиза спинного мозга нормальная его подвижность восстанавливается менее, чем в 1/3 случаев, даже при купировании симптомов
5. Ультразвуковые данные: • Монохромное УЗИ: о ± низкое расположение конуса спинного мозга, утолщение терминальной нити, снижение или отсутствие подвижности спинного мозга
в) Дифференциальная диагностика:
1. Низкое расположение конуса спинного мозга как вариант нормы: • Отсутствие клинической симптоматики и нормальный диаметр терминальной нити
3. Послеоперационное низкое расположение конуса спинного мозга: • Данные лучевой диагностики могут свидетельствовать о низком расположении спинного мозга вне зависимости от симптомов, только на основании этих данных исключить рецидив фиксации спинного мозга невозможно: о Подвижность конуса спинного мозга позволяет оценить УЗИ и постконтрастная МРТ о Диагноз рецидива должен ставиться на основании в первую очередь клинических данных
1. Общие характеристики фиксированного спинного мозга: • Этиология: о Фиксация спинного мозга приводит к растяжению нервных волокон, артериол и венул → нарушение процессов аэробного метаболизма в конусе спинного мозга и корешках → сирингогидромиелия, миеломаляция о В СМЖ определяется повышение уровня лактата и других метаболитов, уровни которых нормализуются после успешного релиза спинного мозга • Сочетанные аномалии: о Кожные стигмы (50%) о Гипогенезия пояснично-крестцового отдела позвоночника, VACTERL-синдром о Открытая или закрытая дизрафия позвоночника, неполное слияние задних элементов позвонков (до 100%): — Диастематомиешя, спинальная липома, интрасакральное или дорзальное менингоцеле, липомиеломенингоцеле, миеломенингоцеле о Сколиоз (результат функциональной адаптации к снижению амплитуды движений спинного мозга, снижение натяжения спинного мозга) о Сирингогидромиелия/миеломаляция (25%) • Незавершенная ретроградная дифференциация с нарушением инволюции терминального отдела спинного мозга или ограничение удлинения терминальной нити • Конус спинного мозга в норме оканчивается на уровне или выше нижней замыкательной пластинки L2 более, чем у 98% здоровых людей: о Конус должен занимать нормальное положение уже при рождении или ко второму месяцу жизни о Конус, оканчивающийся ниже уровня L2/3, в любом возрасте считается аномалией • Конус спинного мозга иногда бывает трудно отличить от терминальной нити, спинной мозг иногда удлинен и сразу оканчивается небольшой терминальной липомой
2. Макроскопические и хирургические особенности: • Утолщенная фиброзированная нить (55%), небольшая фибролипома в толще терминальной нити (23%) или кистозные изменения нити (3%) • Расширенный дуральный мешок, утолщенная терминальная нить располагается очень близко к стенке дурального мешка или даже неотделима от нее
3. Микроскопия: • Фиксированная терминальная нить спинного мозга имеет аномальное гистологическое строение даже в тех случаях, когда конус спинного мозга располагается на нормальном уровне: о В норме терминальная нить состоит в основном из коллагеновых волокон о Терминальная нить при СФСМ → увеличение объема соединительной ткани, состоящей из плотных коллагеновых волокон, ее гиалинизация, расширенная капиллярная сеть
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина фиксированного спинного мозга: • Наиболее распространенные симптомы/признаки: о Боль в нижней части спины и нижних конечностях, усиление болевого синдрома в утреннее время и при физической нагрузке о Спастическая походка, слабость и атрофия мышц о Снижение чувствительности, патологические рефлексы нижних конечностей о Дисфункция мочевого пузыря • Другие симптомы/признаки: о Кожные стигмы (
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.7.2019
Наиболее информативными методами диагностики врожденных пороков развития позвоночника и спинного мозга является магнитно-резонансная и компьютерная томография, позволяющие визуализировать образование, оценить размеры и взаимоотношение с важными анатомическими структурами, что позволяет соотнести находки и клинические проявления, сопутствующие изменения, а также спрогнозировать лечение.
Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника. Определяется дополнительное малое образование в терминальной нити спинного мозга гиперинтенсивное на Т1, промежуточного сигнала на Т2, низкой интенсивности на программах с жироподавлением (липома). На аксиальных срезах визуализируется соотношение с корешками конского хвоста. Спинной мозг в данном случает не натянут. Найденная липома была случайной находкой, клинически себя не проявляла.
При обнаружении липом терминальной нити у детей необходимо динамическое наблюдение за ними, т.к. они склонны увеличиваться в размерах. При клинически значимых размерах образований и при их росте необходимо выполнять хирургическую резекцию с высвобождением спинного мозга.
в) Дифференциальная диагностика: • Низкое расположение конуса спинного мозга как вариант нормы • Открытая или закрытая дизрафия позвоночника • Послеоперационное низкое расположение конуса спинного мозга
г) Патология: • Фиксация спинного мозга приводит к растяжению нервных волокон, артериол и венул → нарушение процессов аэробного метаболизма в конусе спинного мозга и корешках → сирингогидромиелия, миеломаляция • Фиксированная терминальная нить спинного мозга имеет аномальное гистологическое строение даже в тех случаях, когда конус спинного мозга располагается на нормальном уровне
д) Клинические особенности: • Боль в нижней части спины и нижних конечностях, нарушения походки, чувствительные нарушения, дисфункция мочевого пузыря • Заболевание наиболее часто манифестирует в периоды ускоренного роста (скачок роста в подростковом возрасте, возрасте 4-8 лет) либо на фоне формирующейся кифотической деформации позвоночника (престарелый возраст)
е) Диагностическая памятка: • Синдром фиксированного спинного мозга (СФСМ) является клиническим диагнозом, в задачи лучевой диагностики входит выявление низкого расположения конуса спинного мозга/утолщенной терминальной нити, сочетанных аномалий развития при выборе хирургической тактики • Клинические проявления фиксированного спинного мозга могут иметь место даже несмотря на нормальное расположение конуса спинного мозга • Измерение диаметра терминальной нити следует проводит на уровне L5/S1, растяжение нити на более краниальных уровнях может истончить ее и размеры нити в таком случае будут «нормальными»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.7.2019
Самый нижний из спинномозговых нервов, копчиковый нерв выходит из спинного мозга на уровне мозгового конуса через соответствующие позвонки через их межпозвоночные отверстия, выше концевой нити. Однако к внешней поверхности концевой нити прикрепляются несколько нитей нервных волокон, которые, вероятно, представляют собой рудиментарные второй и третий копчиковые нервы. Кроме того, центральный канал спинного мозга выходит за пределы мозгового конуса на 5-6 см вниз, в концевую нить.
Дополнительные изображения
Спинной мозг. Оболочки спинного мозга и нервные корешки. Глубокая диссекция. Задний вид.
Спинной мозг. Оболочки спинного мозга и нервные корешки. Глубокая диссекция. Задний вид.
Спинной мозг. Оболочки спинного мозга и нервные корешки. Глубокая диссекция. Задний вид.
Спинной мозг. Оболочки спинного мозга и нервные корешки. Глубокая диссекция. Задний вид.
Спинной мозг. Оболочки спинного мозга и нервные корешки. Глубокая диссекция. Задний вид.
Спинной мозг. Оболочки спинного мозга и нервные корешки. Глубокая диссекция. Задний вид.
Спинной мозг. Оболочки спинного мозга и нервные корешки. Глубокая диссекция. Задний вид.
Рекомендации
Эта статья включает текст, находящийся в общественном достоянии, со страницы 750 20-го издания «Анатомии Грея» (1918 г.).
