Tar пластика грыж что это
Tar пластика грыж что это
Информация о работе и расписание
Госпитальная высококвалифицированная медицинская помощь
Услуги центра по восстановительной медицине
Восстановление после спортивных травм
Современная диагностика – шанс предупредить болезнь
Он-лайн консультации для врачей по сложным практическим случаям
Трудоустройство в ФГАУ ЛРЦ
Стандарты и порядки оказания медицинской помощи
Проведение этической экспертизы клинических исследований, медицинских испытаний
Статьи и презентации
В ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России впервые в нашей стране выполнена операция задней сепарационной аллопластики передней брюшной стенки при послеоперационной грыже больших размеров. За рубежом эта методика начала применяться с прошлого года под названием «TAR technique».
Пластика больших грыжевых дефектов передней брюшной стенки является сложным оперативным вмешательством, при котором проводится протезирование дефекта брюшной стенки сетчатым протезом. Однако, только закрытие дефекта протезом при больших вентральных грыжах является недостаточным. Дело в том, что при таких грыжах из-за дистрофических изменений в мышцах передней брюшной стенки значительно сокращается объем брюшной полости. После удаления грыжевого мешка внутренние органы невозможно поместить в брюшную полость из-за ее малого объема.
Сепарационные виды герниопластики предполагают разделение слоев брюшной стенки, приводящее к увеличению объема брюшной полости. Как правило, в нашей стране используется методика передней сепарации (или операция Рамиреса) при которой апоневроз наружных косых мышц живота отсекается от прямых мышц. Недостатком этого метода являются необходимость широкой мобилизации кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки и, как следствие, частое формирование сером (жидкостных скоплений в подкожной клетчатке). Также существенным недостатком методики Рамиреса является потеря каркасности брюшной стенки и формирование в ряде случаев так называемого «лягушачьего живота».
После проведения сепарации компонентов брюшной стенки у нашей пациентки осуществлена пластика композитным сетчатым протезом с антиадгезивным покрытием. Протез расположен внутрибрюшинно. Прямые мышцы живота сшиты по срединной линии без натяжения.
Больная выписана на 5-е сутки после операции.
Внешний вид брюшной стенки больной до операции
Магнитно-резонансная томограмма брюшной стенки больной
Сепарация слоев передней брюшной стенки задним доступом
Внутрибрюшинно установлен композитный сетчатый протез
Внешний вид больной на 2-е сутки после операции
Transversus Abdominis Muscle Release (TAR) пластика вентральных грыж
Правильный хирургический подход к пластике больших и гигантских вентральных грыж все еще является предметом дискуссий из-за высокой периоперационной заболеваемости (увеличение внутрибрюшного давления с исходом в компартмент-синдром, дыхательная недостаточность и др.), частых рецидивов и ухудшения качества жизни. Европейская ассоциация герниологов вовсе говорит о том, что значительные дефекты брюшной стенки являются большой проблемой как для хирурга, так и для пациента. Также их устранение служит серьезной задачей с точки зрения надежности и долговременности.
Метод восстановления Rives-Stoppa разрабатывался как эффективное восстановление с благоприятными исходами и низкой заболеваемостью. Диссекция фасции прямой мышцы живота обеспечивает высвобождение и мобильность самой мышцы и создает хорошо васкуляризированный «ящик» для размещения сетчатого имплантата. Но эта процедура не подходит для крупных дефектов из-за часто возникающей невозможности переднего фасциального закрытия, что приводит к тому, что большая поверхность сетки располагается под кожей. Непосредственным результатом является увеличение частоты случаев хирургического вмешательства и инфекций в месте хирургического вмешательства.
В 2012 году был разработан новый подход к разделению заднего компонента с помощью высвобождения поперечных мышц живота (Transversus Abdominis Muscle Release, TAR). Это модификация метода Rives-Stoppa с созданием широкого пространства между поперечной мышцей живота (transversus abdominis), поперечной фасцией и брюшиной.
Приведем пошаговую методику TAR-пластики на примере послеоперационной вентральной грыжи:
1. Срединная лапаротомия с полным удалением рубца. Пупок обычно иссекают. Грыжевой мешок рассекается, как при любой другой грыже.
2. Адгезиолизис. Кишечник и сальник освобождаются от задней поверхности передней брюшной стенки, чтобы обеспечить медиализацию этого слоя и предотвратить повреждения кишечника во время реконструкции.
3. Создание ретроректального пространства начинается на уровне пупка. Разрез производят на задней части фасции прямой мышцы живота на 0,5–1 см медиальнее латерального края.
NB! Важно не допустить «проваливания» прямой мышцы живота в брюшную плоскость!
Разрез расширяется краниально и каудально по всей длине фасции прямой мышцы, а получившееся пространство расширяется тупым способом. Латерально диссекция распространяется на полулунную линию. Необходимо позаботиться о том, чтобы предотвратить повреждения эпигастральных сосудов и сосудисто-нервных пучков прямой мышцы, которые перфорируют ее заднюю оболочку медиально к спигелиевой линии (рис. 2).
Ретромышечное пространство продолжается рассечением фасции краниально до мечевидного отростка и каудально практически до лобкового симфиза.
4. В верхней трети передней брюшной стенке производится разрез по задней поверхности прямой мышцы живота на 0,5 см медиальнее перфорирующих ее нервов. Задний листок фасции прямой мышцы живота надсекается, чтобы обнажить нижележащую поперечную мышцу (рис. 2).
Tar пластика грыж что это
Опыт оперативного лечения больных с грыжами живота к настоящему моменту измеряется сотнями лет. Внедрение в повседневную практику пластики брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов привело к существенному улучшению результатов лечения больных с вентральными и послеоперационными грыжами, снижению частоты рецидивов и позволило добиться хороших показателей качества жизни пациентов [1]. Однако ряд проблем еще далек от своего разрешения. Существует особая категория пациентов с большими грыжами и редукцией истинного объема брюшной полости, лечение которых представляет собой значительные трудности [2]. Доказана корреляция частоты рецидивов с шириной грыжевых ворот и длительностью грыженосительства [3; 4]. По данным метаанализа, частота неудовлетворительных исходов у пациентов с большими грыжами максимальна и достигает 53% [4]. У этих же больных отмечены наибольшие продолжительность госпитализации, частота осложнений и летальность [5]. Классические методики sublay и onlay не подходят для применения в рассматриваемых ситуациях. При перемещении в брюшную полость значительных объемов грыжевого содержимого может развиться синдром интраабдоминальной гипертензии. Это комплекс жизнеугрожающих системных расстройств (органная дисфункция/недостаточность), развивающийся вследствие стойкого повышения ВБД более 20 мм рт. ст. [6]. В кадаверном эксперименте установлено, что введение в брюшную полость немногим более 3 л жидкости приводит к повышению внутрибрюшного давления (ВБД) до 20 мм рт. ст. [7]. Таким образом, вправление грыжевого содержимого сопоставимого объема в ходе операции уже крайне опасно. У таких лиц принято использовать способ inlay, что делает возможным осуществление действительно ненатяжной пластики [8]. Тем не менее этот метод не обеспечивает восстановления брюшной стенки, полноценной в анатомическом и функциональном отношении, так как после операции сохраняется патологическая (латеральная) позиция прямых мышц. Не имеющие медиальных точек прикрепления, мышцы латерального сегмента находятся в состоянии контрактуры. Лишенные возможности адекватно функционировать, они постепенно атрофируются, кроме того, с течением времени в зоне перенесенной операции меняются структура и метаболизм как мышечной, так и соединительной ткани [9; 10]. На периферии имплантированного эндопротеза, в зоне его контакта с тканями брюшной стенки наблюдается хроническое воспаление. Прочная соединительная ткань при этом не формируется, а мышечная становится все более неполноценной. Корреляция неблагоприятных результатов с использованием onlay- и inlay-методов, со значительными размерами грыжевых ворот, избыточной массой тела, длительным грыженосительством проедмонстрирована в современных работах [5]. Не вызывает удивления, почему при лечении данной категории пациентов (лиц с большими вентральными и послеоперационными грыжами) с помощью общепринятых методик достичь приемлемых результатов сложно [11]. Таких больных необходимо оперировать иначе.
В качестве операции, наиболее обоснованной с точки зрения надежности и функциональности, следует рассматривать такое вмешательство, в ходе которого даже при больших и множественных дефектах брюшной стенки хирург восстанавливает последнюю в варианте, близком к естественному анатомическому строению, укрепляет зону реконструкции сеткой, не повышает внутрибрюшное давление и создает необходимый объем брюшной полости, достаточный для размещения внутренних органов. Такой подход определен как реконструкция брюшной стенки (abdominal wall reconstruction – AWR) [2]. Существует ограниченное количество оперативных приемов, способных приблизить хирурга к решению проблем. Любой из вариантов основан на применении техники разделения анатомических компонентов брюшной стенки (components separation technique − CST) [4]. Среди доступных решений следует различать переднюю (anterior components separation technique – ACST) и заднюю (posterior components separation technique – PCST) сепарацию. Первая предложена в 1990 г. (операция Ramirez и ее варианты) [11]. Достоинства и недостатки передней сепарации описаны в литературе 14. Вторая введена в клиническую практику в последние несколько лет [15] и требует детального рассмотрения.
Цель исследования: определить показания к задней сепарационной пластике брюшной стенки, уточнить технические аспекты выполнения операций и оценить их результаты на основе анализа данных современных литературных источников.
В 2008 г. на страницах журнала Hernia была опубликована работа группы авторов во главе с Carbonell A.M., которые предложили технику разделения компонентов брюшной стенки, включающую диссекцию глубоких слоёв последней. Исследователи предложили называть методику задней сепарацией 18. После обработки грыжевых ворот, мешка и его содержимого авторы рекомендуют выполнить стандартную диссекцию ретромускулярного пространства, как это принято в классическом варианте [15]. Препаровка должна быть выполнена полностью, вне зависимости от конфигурации и размеров грыжевого дефекта. Это отличает технику Carbonell A.M. (2008) от типичной ретромускулярной протезирующей пластики, при осуществлении которой такая широкая мобилизация не всегда обязательна. Далее следует идентифицировать латеральный край влагалища прямой мышцы живота, визуализировать имеющиеся здесь сосуды и нервы и оставить их in situ. Избегая повреждения указанных анатомических структур, необходимо рассечь задний листок влагалища прямой мышцы живота на всём его протяжении вертикально. Требуется четко идентифицировать пространство между поперечной и внутренней косой мышцами живота и войти в него 15. Этот этап должен быть осуществлён без малейших технических погрешностей, в ином случае можно повредить сосудистые и нервные структуры, поперечную или внутреннюю косую мышцы живота либо оказаться в ходе манипуляций в брюшной полости. Если вход в данное пространство выполнен верно, дальнейшие шаги будут выполняться последовательно, легко и безопасно. Кровопотери при этом не отмечается.
Препарировать ткани в данной анатомической области следует в латеральном направлении, как правило, с помощью электрохирургического скальпеля. Гемостаз осуществляют с использованием биполярного коагулятора. Указанную плоскость разделения компонентов брюшной стенки в дальнейшем используют для размещения достаточно большого сетчатого эндопротеза 15. После перечисленных манипуляций слои брюшной стенки становятся подвижными, что позволит без натяжения осуществить реконструкцию брюшной стенки. На данном этапе ушивают непрерывным швом брюшину и задние листки влагалищ прямых мышц живота. Эндопротез рекомендуют расположить следующим образом. В медиальном сегменте брюшной стенки сетка будет находиться дорзальнее прямых мышц живота, а в латеральном – позади внутренних косых [15]. В медиальном сегменте эндопротез будет прилежать своей задней поверхностью к передней поверхности задних листков влагалищ прямых мышц живота, а в латеральных сегментах – к поперечной мышце живота. В оригинальном варианте края сетки фиксируют к тканям с помощью трансапоневротических швов. После размещения и фиксации эндопротеза ушивают непрерывным швом синтетической нитью 0 или 1 (нерассасывающейся или с длительным сроком резорбции) передние листки влагалищ прямых мышц живота, затем рану. Дренируют ретромускулярное пространство, зоны разделения компонентов, при необходимости – рану, для чего используют методику Redon. Следует отметить, что описанная операция, разработанная в США, вскоре была серьезным образом усовершенствована. На Западе почти нет публикаций о широком применении техники Carbonell, однако в отечественной литературе такие статьи есть [16; 18]. К текущему моменту данную операцию следует рассматривать как определенный этап в изучении и внедрении задней сепарации, который необходимо освоить многим хирургам, чтобы успешно перейти к более сложным и эффективным вмешательствам.
В 2012–2013 гг. группой американских хирургов под руководством Novitsky Y.W. предложена, обоснована и введена в клиническую практику операция transversus abdominis release (TAR) [19]. Рассматриваемая методика в настоящее время занимает одну из ведущих позиций в сепарационной протезирующей пластике 21.
После обработки грыжевого мешка и его содержимого, осуществления всех требуемых интраабдоминальных этапов операции приступают к реконструкции брюшной стенки.
Диссекцию мышечно–апоневротических структур брюшной стенки авторы рекомендуют начинать с тщательной препаровки ретромускулярного пространства. Доступ осуществляют типично, как было описано ранее. После завершения препаровки данной области следует четко визуализировать эпигастральные и перфорирующие сосуды непосредственно у полулунной линии [15; 19; 23].
Осуществление задней сепарации требует особенно тщательной диссекции тканей на определённых этапах, технические погрешности могут привести к нарушению иннервации прямых мышц [24]. Кроме того, анатомия сосудисто–нервных образований индивидуальна, имеет ряд отличий у лиц разного пола, что следует учитывать в ходе вмешательства [24]. Это является весьма спорным моментом данного вида вмешательства и требует дальнейшего изучения. Далее задний листок влагалища прямой мышцы необходимо рассечь вертикально, в 0,5–1 см медиальнее его наружного края [19; 23]. На указанном этапе становится хорошо видна поперечная мышца живота. Её пересекают здесь же, вертикально на всем протяжении [19; 23]. Одни авторы считают, что выполнение данного этапа предпочтительно начинать в верхних отделах брюшной стенки [25], разработчики операции рекомендуют работать в направлении снизу вверх [19]. Затем выполняют диссекцию тканей в пространстве между поперечной и внутренней косой мышцами живота в боковом направлении максимально латерально. Наилучшим является применение монополярной коагуляции – электрохирургического скальпеля. В результате выполненных шагов достигается мобильность всей совокупности мышечно-апоневротических структур медиального сегмента брюшной стенки, главным образом, его подлежащих структур – задних листков влагалищ прямых мышц и поперечной фасции. Выполняют надёжный гемостаз с помощью биполярного электрокоагулятора [15; 19; 26].
Проводят пробную аппроксимацию внутренних краев задних листков влагалищ прямых мышц живота, иссекают излишки грыжевого мешка. Если сближение задних листков успешно, мешок не используют для герметизации брюшной полости. В случае натяжения тканей или повышения ВБД часть мешка применяют для ушивания брюшной полости. Сетчатый эндопротез размещают в подготовленном пространстве, которое в медиальном сегменте соответствует ретромускулярному, а в латеральных – непосредственно на поперечной фасции [27]. Края эндопротеза фиксируют с помощью трансапоневротических швов [15; 19; 27]. Выполняют пробное сближение медиальных краев передних листков влагалищ прямых мышц живота. Если это удаётся выполнить без прорезывания тканей и повышения ВБД, операцию завершают полной реконструкцией (в подавляющем большинстве случаев). В иных ситуациях допустимо (хотя и нежелательно) часть эндопротеза оставить в виде «моста» между влагалищами прямых мышц. В качестве альтернативного решения предложена методика PARRA – частичного релизинга прямых мышц живота для полного восстановления белой линии после задней сепарационной пластики [26]. Имеются сведения о том, что PCST может быть выполнена не только с ретромускулярной имплантацией сетки, но и с интраперитонеальной. Применение открытой задней сепарации и протезирующей пластики снижает частоту осложнений и рецидивов, приводит к желаемым результатам в функциональном отношении [27]. Аналогичные данные продемонстрированы и в других публикациях [28].
После вмешательства поперечные мышцы атрофируются, но компенсаторно гипертрофируются прямые и косые, что и следует ожидать [29]. Подобные результаты получены и при сопоставлении задней сепарации с bridging technique в лапароскопическом варианте. После эндохирургического вмешательства достоверных изменений мышц брюшной стенки не отмечено. При сравнении результатов ACST (вариант Ramirez) и PCST (способ TAR) выявлено, что после передней сепарации наблюдают существенно больше раневых осложнений, в то же время нет достоверной разницы по частоте рецидивов [29; 30]. В совокупности авторы справедливо считают результаты различных вариантов CST очень хорошими [31; 32].
Таким образом, PCST следует рассматривать как совокупность хирургических приемов, реализуемых в задних (глубоких) слоях брюшной стенки, направленных на разделение компонентов последней, увеличение подвижности и эластичности мышечно–апоневротических структур. Это позволяет осуществить полноценную реконструкцию брюшной стенки при больших грыжах в варианте, близком к естественному анатомическому строению [33]. С учётом всех особенностей приведённых методик можно утверждать, что это весьма совершенные в техническом отношении, но довольно сложные операции. Описанные выше варианты PCST по сути представляют собой одни из самых безопасных решений в герниологии для пациентов с большими грыжами. Отсутствие излишней травмы брюшной стенки в ходе реконструкции, отказ от широкой отсепаровки кожно–подкожного лоскута обеспечивают гладкое течение ближайшего послеоперационного периода и раннюю реабилитацию пациентов. Это позволяет с уверенностью применять данную технику в старших возрастных группах практически без ограничений. Есть работы, в которых положительно оценены возможности задней сепарации даже с использованием резорбируемых сеток [34], что до настоящего времени считалось неприемлемым из–за убедительно высокой частоты рецидивов [35].
Однако возможности методики в создании дополнительного необходимого объёма брюшной полости по сравнению с операцией Ramirez выглядят существенно скромнее. Заднюю сепарацию следует применять при больших грыжах, когда редукция истинного объема брюшной полости выражена минимально. В экспериментальном исследовании российских авторов показано, что доказанное увеличение объема брюшной полости при предельно возможном (до компартмента) увеличении внутрибрюшного давления (ВБД) в ходе операции TAR составляет 24,2+1,7%, при выполнении приема Ramirez 27,8±2,7%, а при сочетании техники Ramirez с диссекцией ретромускулярного пространства (что и есть технически правильно) – 49,8±4,6% [7].
Отечественные исследователи приводят сведения о том, что пациенты, оперированные по Ramirez, имели большую ширину грыжевых ворот (16+5.4 см), чем лица, перенесшие PCST (13.3+4.9 см) 22. Американские хирурги выполняли переднюю и заднюю сепарации в сопоставимых группах пациентов с площадью грыжевых ворот в 472 см 2 и 531 см 2 соответственно, отличия по этому показателю не являлись достоверными, p-0.28 [30]. Есть данные зарубежных авторов о выполнении TAR при средней площади ворот 235.6 см 2 и 235–260 см 2 [33; 36]. В США и ряде европейских клиник в последние годы операцию TAR выполняют при ширине грыжевых ворот от 7 см, то есть не только при больших, но и при средних по размеру грыжах [33; 36]. С другой стороны, разработчики методики TAR, обладающие к настоящему моменту максимальным опытом, приводят и другие данные. Анализируя опыт 428 операций, исследователи указывают, что TAR выполнена у лиц с размерами грыжевых ворот в среднем 606 см 2 (от 180 до 1220) [37]. Примечательно, что ряд авторов завершает вмешательство в условиях определенной внутрибрюшной гипертензии [15; 38]. При этом уровень ВБД достигает 18 мм рт. ст. [15]. Этот уровень ученые считают максимальным целевым значением [15], что в других своих работах справедливо относят ко 2-й степени внутрибрюшной гипертензии [6]. Другие исследователи при достижении указанной цифры не выполняют стандартное восстановление белой линии, а вполне логично и обоснованно используют специальные приемы для профилактики компартмент–синдрома, что представляется более безопасным и обоснованным [26]. Следует обратить внимание, что исходный уровень ВБД у ряда пациентов превышает норму [38]. Повышение ВБД у большинства пациентов авторы считают допустимым и транзиторным, давление приближается к исходному уровню через сутки после операции, при этом увеличения частоты респираторных и ренальных осложнений не отмечено [38]. Лица, которые до операции имели объем грыжевого выпячивания более 20% от объема брюшной полости, имеют несколько иную динамику изменений ВБД и существенный риск респираторных осложнений [38].
Заднюю сепарацию неправомочно считать излишне тяжелой и травматичной операцией. Исследователи детально изучили профиль динамики C–реактивного белка в послеоперационном периоде. Доказано, что реконструкция брюшной стенки с помощью TAR представляет собой хирургическое вмешательство, сопоставимое по масштабам, сложности и операционной травме с правосторонней гемиколэктомией [39]. Пока однозначно не определено, имеет ли смысл осуществление столь обширного хирургического вмешательства в проблемной категории пациентов – у лиц старших возрастных групп, пациентов с рядом сопутствующих заболеваний, а также в ургентной ситуации. Продемонстрирована возможность такого вмешательства у пациентов старших возрастных групп и в условиях инфицирования [40]. В определенных случаях обсуждается вопрос о выполнении симультанных вмешательств, что существенно не влияет на риск, но имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение [15]. CST часто используют, если оперативное лечение пациента с вентральной или послеоперационной грыжей включает удаление жирового фартука [14; 15; 31]. В современных метаанализах четко прослеживается ряд закономерностей. Больные герниологического профиля представляют собой чрезвычайно гетерогенную группу. У лиц с большими грыжами брюшной стенки следует всегда использовать протезирующую пластику. Техника sublay является предпочтительной и при необходимости исключить натяжение тканей может быть дополнена CST [4]. По данным метаанализа 36 обсервационных когортных исследований, проведенного в 2018 г. бельгийскими авторами, сравнительная характеристика ранних и отдаленных результатов применения различных методов сепарационной пластики представляется следующей [41] (таблица). Между различными вариантами CST нет достоверных отличий в отношении параметров качества жизни оперированных пациентов, в этом плане операции совершенно равноправны [1].
Результаты передней и задней сепарации
Вариант сепарационной протезирующей пластики
Передняя сепарация открытым доступом
Задняя сепарация открытым доступом
Передняя сепарация с помощью лапароскопической техники
Передняя сепарация с сохранением перфорирующих сосудов