сверхобъемы омс судебная практика
ВС РФ: пересмотреть «старые» отказы в оплате сверхобъемной помощи из средств ОМС не получится
 |
| Wavebreakmedia / Depositphotos.com |
Верховный Суд РФ отказал в праве пересмотра «старых» судебных дел, разрешенных еще до того, как Верховным Судом была сформирована и поддержана правовая позиция о необходимости оплачивать из средств обязательного медицинского страхования всю помощь, в том числе сверхнормативную, оказанную медорганизацией в рамках ОМС и в которой медорганизация не вправе была отказать. Даже если такая спорная помощь превышает объем медпомощи, выделенный медорганизации решением комиссии по разработке терпрограммы ОМС по региону. Даже если медорганизация не доказала, что превышение выделенного ей объема обосновано повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медпомощи, количеством застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту (Определение Верховного Суда РФ от 18 октября 2019 г. № 308-ЭС19-17631 «Об отказе в передаче жалобы в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации»).
Однако после того, как практика поменялась, «отказники» пробуют добиваться пересмотра своих «старых» дел.
В данном деле санаторий попросил пересмотреть свое старое дело – об отказе в оплате сверхобъемной медпомощи – по новым обстоятельствам. Потому что упомянутое выше определение ВС от 18.10.2018 (с новой правовой позицией) вынесено именно в деле с участием этого же санатория, по тем же обстоятельством, лишь по иному периоду времени.
Арбитражный суд первой инстанции в пересмотре отказал, а вот апелляция, наоборот, сочла, что пересмотр возможен:
Однако суд округа провозгласил, что оснований для пересмотра старого дела не имеется:
ВС РФ согласился с этим, о чем и вынес свое «отказное» определение 18.10.2019., то есть ровно в годовщину «триумфального» прошлогоднего определения, изменившего судебную практику по делам о сверхобъемной медпомощи в рамках ОМС.
Предъявление «сверхобъемной» медпомощи останется в перечне нарушений в предъявлении счетов на оплату из ОМС
 |
| Wavebreakmedia / Depositphotos.com |
По мнению центра, наличие спорного основания в Перечне оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты медпомощи) противоречит положениям Законов о ОМС и об основах охраны здоровья граждан в РФ, а также нарушает как права медорганизации на получение оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь в рамках системы ОМС, так и госгарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств в рамках базовой программы ОМС.
В частности, самому центру Терфондом ОМС неоднократно было отказано в оплате оказанной им «сверхобъемной» медпомощи, при том, что претензий к качеству оказанных услуг нет, а сами они оказывались по направлению врача из государственного или муниципального лечебно-профилактического учреждения. В связи с этим медцентр попросту начал отказывать «сверхобъемным» пациентам в медпомощи, хотя она и входит в базовую программу ОМС.
Однако ВС РФ счел, что предъявление к оплате медпомощи сверх распределенного Комиссией по разработке терпрограммы ОМС объема правомерно отнесено к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющихся основанием для отказа в оплате медпомощи, и соответствует законодательству об ОМС.
При этом содержание спорной нормы не допускает неоказания, несвоевременного оказания или оказания медпомощи ненадлежащего качества медицинской организацией. А если административный истец не согласен с конкретным отказом в оплате медицинской помощи, оказанной им сверх установленных объемов, то ему следует обращаться в арбитражный суд за защитой своих прав.
Напомним, что по вопросу оплаты «сверхобъемной» медпомощи из средств ОМС Верховный Суд РФ уже высказывался, и вполне определенно: при отсутствии доказательств того, что оказанные медуслуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медпомощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке терпрограммы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами (п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда РФ № 4, утв. Президиумом ВС РФ 26 декабря 2018 г.).
«Сверхобъемные» медуслуги, оказанные медучреждением по территориальной программе ОМС, попадают под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате
 |
| weerapat / Depositphotos.com |
Верховный Суд Российской Федерации взыскал со страховой медицинской организации (СМО) в пользу санатория стоимость оказанных им медицинских услуг, хотя они и превышали объемы предоставления медпомощи, установленные региональной комиссией по разработке терпрограммы ОМС. Основание: спорная медпомощь была оказана фактически, была предусмотрена базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС, а санаторий был не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медпомощи в соответствии с территориальной программой ОМС (Определение ВС РФ от 18 октября 2018 г. № 308-ЭС18-8218).
Такое решение – без направления дела на пересмотр – Судебная коллегия по экономическим спорам ВС РФ вынесла, рассматривая дело по кассационной жалобе санатория.
По договору со СМО санаторий обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках терпрограммы ОМС, а страховая компания – оплатить помощь, оказанную в соответствии с названной программой, однако в пределах объемов медпомощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы. Расчеты по договору производятся на основании предъявленных санаторием счетов и реестров счетов. По результатам работы за один из отчетных периодов санаторий выставил СМО счет на сумму более 40 млн руб. Однако СМО, основываясь на актах медико-экономического контроля реестра счетов, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи за указанный период, исключила из оплаты более 16 млн руб. ввиду превышения муниципального заказа обязательного медицинского страхования (код дефекта 5.3.2).
Отметим, что «превышение» этого объема само по себе вызывает вопросы, потому что территориальная комиссия в течение спорного периода уменьшила санаторию объем этой помощи.
Попытки санатория взыскать 16 млн руб. в суде не увенчались успехом. Арбитражные суды трех инстанций указали, что:
Отменяя эти акты и вынося новое решение по делу, Судебная коллегия по экономическим спорам ВС РФ указала:
Начнут ли отказывать в возмещении средств ОМС на оплату «сверхобъемной» медпомощи?
 |
| karrastock.gmail.com / Depositphotos.com |
Верховный Суд РФ отказал СМО в пересмотре дела и отмене актов нижестоящих инстанций о выплате за сверхъобъемную медицинскую помощь, потому что нижестоящий суд:
Интересно в этом отказном определении то, что СМО – требуя пересмотра – сослалась на административное дело годовой давности (мы подробно рассказывали о нем), поскольку оно «свидетельствует об изменении судебной практики».
Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться
В рамках того дела частный медцентр пытался доказать, что само по себе предъявление СМО и ТФОМСу к оплате счетов за «сверхобъемную» медпомощь по ОМС не является правонарушением, а значит, и не должно упоминаться в качестве самостоятельного основания для отказа в оплате. ВС тогда отказал истцу, потому что такое поведение правомерно отнесено к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, а вот конкретные отказы в такой оплате можно обжаловать.
Тем не менее в рамках дела об оплате «сверхобъема» ВС РФ отверг ссылку на упомянутое дело, поскольку в нем спор разрешен с учетом недопустимости отказа в оказании медпомощи и наличия правовых инструментов для обоснованной корректировки распределенного Теркомиссией объема медпомощи.
Официальный сайт
Верховного Суда Российской Федерации
Верховный суд гарантировал бесплатное лечение тяжело больных детей сверх ОМС. Поводом стала жалоба матери из Алтайского края
Получать бесплатно лекарства и обследования, которые не входят в программу ОМС, должны тяжело больные пациенты. С такой позицией выступил Верховный суд.
Высшая инстанция разобрала жалобу жительницы Алтайского края. Ребенок женщины – инвалид с тяжелым генетическим заболеванием нервной системы. Врачи РДКБ и ФБГНУ «Медико-генетический научный центр», где несколько лет наблюдается мальчик, назначили ему особое обследование на наличие поломки генома. Но бесплатно пройти его было нельзя.
Матери пришлось обратиться в частную лабораторию и заплатить 35 тысяч рублей. Обследование развеяло сомнения медиков: стало ясно, что ребенку поможет только годичный курс импортного препарата. Стандартные схемы терапии ему не помогали, а заграничное лекарство уже показало свою эффективность на детях с таким же диагнозом. Но препарат не зарегистрирован в России, поэтому покупать его семье пришлось за свой счет.
Первую инстанцию истица выиграла, а вот в апелляции решение не устояло. Судьи заключили, что женщина не имеет права на компенсацию своих затрат. По правилам она должна была не платить за исследования сама, а встать на очередь и покорно дождаться квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь. Тем более, что в программе ОМС ни зарубежного препарата, ни проверок генома на поломки нет.
Однако Верховный суд встал на сторону семьи больного ребенка. В своем определении высшая инстанция подчеркнула, что дорогостоящее обследование и лечение ребенку назначили врачи-генетики, и это не было прихотью родителей. А выбранная нестандартная схема лечения привела к улучшению здоровья мальчика.
Как подчеркнул ВС, отказ чиновников оплачивать терапию тяжело больным детям, даже если какие-то процедуры и не входят в ОМС, является серьезным нарушением права на бесплатную медицинскую помощь, гарантированную государством.