симптомы поражения конуса спинного мозга
Синдром конского хвоста
Синдром конского хвоста
Компрессия или воспаление нервных корешков могут вызвать симптомы такие как боль, изменение рефлексов, снижение мышечной силы, и снижение чувствительности. Хотя эти симптомы могут быть выраженными и приводить в некоторых случаях к стойкой потери трудоспособности, чаще всего симптоматика достаточно хорошо поддается консервативному лечению.
Чрезвычайным вариантом компрессии корешков или воспаления является синдром конского хвоста. Синдром конского хвоста – очень серьезное состояние, вызванное компрессией корешков в нижнем отделе позвоночного канала. Синдром конского канала является экстренным хирургическим заболеванием и, при несвоевременном оперативном вмешательстве, может привести к стойкому нарушению функции мочевого пузыря и парезу нижних конечностей.
Симптомы
Симптомы синдрома конского хвоста включают:
Нарушения функции мочевого пузыря при синдроме конского хвоста проявляются:
Синдром конского хвоста является серьезным хирургическим состоянием. Пациентам необходимо при наличии симптомов обратиться за медицинской помощью. Нередко боли в пояснице и слабость в мышцах бывает связана с грыжей диска и не требует экстренного оперативного вмешательства.
Диагностика
Предварительно диагноз синдрома конского хвоста выставляется на основании результатов осмотра пациента, истории заболевания, наличия моторных нарушений в нижних конечностях, нарушения чувствительности в области промежности, снижения рефлексов в нижних конечностях
Методы визуализации включают обычную рентгенографию, позволяющие определить дегенеративные изменения или травму. МРТ (в том числе с контрастом) дает возможность диагностировать опухоль, инфекцию, наличие грыж дисков и визуализировать нервные корешки (степень их компрессии). На основе исследований хирург может планировать необходимое лечение.
Но не у всех людей с болью в пояснице и/или болью в ноге и изменениями в функции кишечника или мочевого пузыря есть синдром конского хвоста. Нередко нарушения в мочевом пузыре связаны с инфекцией мочевого пузыря (диагноз может быть поставлен с помощью анализа мочи) или диабетом (можно сделать анализ крови на сахар).
Кроме того, необходимо исключить возможность инфекции или онкологический генез симптоматики. Поэтому необходимо провести расширенные лабораторные исследования такие, как общие анализы крови, биохимия крови, серологические анализы (исключить сифилис или болезнь Лайма).
Вот то, что позволяет достоверно поставить диагноз синдрома конского хвоста:
Лечение
Варианты лечения зависят от первичных причин развития синдрома конского хвоста. Противовоспалительные средства, такие как ибупрофен (Advil, Motrin), и кортикостероиды, такие как метилпреднизолон (Solu-Medrol, Depo-Medrol), могут быть эффективными у пациентов с воспалительными процессами, включая анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева). В редких случаях, таких как метастазы, в позвоночник, возникает необходимость рассмотреть вопрос о применении лучевой терапии, особенно если противопоказано хирургическое лечение,
У пациентов с наличием синдрома конского хвоста, причиной которого явилась инфекция необходимо назначение адекватной антибиотикотерапии. Пациентам с наличием опухолей спинного мозга необходимо назначение лучевой терапии или химиотерапии.
Тактика лечения при синдроме конского хвоста должна быть предельно аккуратной. Если есть признаки первичного синдрома конского хвоста (онемение в промежности, нарушения функции мочевого пузыря и кишечника, слабость в ногах), то пациенту можно проводить консервативное лечение только в течение 24 часов. Отсутствие эффекта является показанием к экстренному оперативному вмешательству (хирургическая декомпрессия позволяет минимизировать последствия компрессионного воздействия на нервы и неврологический дефицит в будущем)
У пациентов с грыжей межпозвоночного диска (явившегося причиной синдрома конского хвоста) производится ламинэктомия или дискэктомия.
Проводилось много исследований по выявлению зависимости различных факторов при определении прогноза после оперативного лечения при синдроме конского хвоста.
Профилактика
Профилактика синдрома конского направлена на идентификацию симптомов этого синдрома. В большинстве случаев у пациентов с болью в пояснице, в ноге, слабостью в ноге не развивается синдром конского хвоста. Большую настороженность должно вызывать появление симптомов со стороны кишечника или мочевого пузыря или нарушения чувствительности в области паха.
Нередко происходят необратимые изменения в нервных волокнах и, хирургическое вмешательство не устраняет стойкий неврологический дефицит. Поэтому, пациенту придется жить с этим дефицитом. Поэтому в таких случаях будет необходима поддержка ряда специалистов таких, как физиотерапевт, социальный работник, врач-сексолог. Кроме того, будет необходимо придерживаться некоторых правил при наличии нарушений функции мочевого пузыря и кишечника:
Кроме того, необходимо регулярно консультироваться с лечащим врачом по поводу наличия болей или эпизодичности естественных отправлений. Перспектива при синдроме конского хвоста зависит от продолжительности симптомов до хирургического лечения. Чем дольше у пациента были симптомы до соответствующего лечения, тем менее вероятно у него полное восстановление.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Синдром конского хвоста ( Кауда-синдром )
Синдром конского хвоста — это клинический симптомокомплекс, возникающий при поражении пучка нервных стволов терминального отдела спинного мозга. Основными симптомами являются слабость в нижних конечностях, сенсорные расстройства в зоне иннервации поражённых нервов, тазовая дисфункция по типу задержки. Диагностируется по данным неврологического осмотра, установление этиологии поражения проводится при помощи МРТ, КТ, люмбальной пункции, анализа цереброспинальной жидкости. Лечение включает консервативные и хирургические методы, в последующем осуществляется комплексная реабилитация.
МКБ-10
Общие сведения
Спинной мозг заканчивается на уровне первого поясничного позвонка, спинномозговые нервы нижележащих сегментов (поясничного, крестцового, копчикового) вместе с терминальной нитью образуют пучок, получивший название конского хвоста. Поражение данного образования вне зависимости от этиологии проявляется клинически однородным симптомокомплексом, выделенным специалистами в сфере вертеброневрологии в отдельный синдром. Наиболее часто синдром конского хвоста наблюдается у пациентов среднего возраста. У детей патология встречается редко, возникает вследствие травм и аномалий строения нижних отделов позвоночного канала. Мужчины заболевают чаще женщин, поскольку значительную роль в возникновении болезни играет подъём тяжестей.
Причины синдрома конского хвоста
Ведущим механизмом поражения терминального нервного пучка выступает его компрессия в позвоночном канале. Наиболее распространённой причиной является межпозвоночная грыжа поясничного отдела. Реже встречаются воспалительные и ятрогенные поражения. К основным этиофакторам, способным спровоцировать синдром конского хвоста, относятся:
Патогенез
Образующие конский хвост поясничные и крестцовые спинальные нервы иннервируют нижние конечности, наружные половые органы, мочевой пузырь, уретру, конечные отделы прямой кишки. Их поражение на начальных этапах вызывает раздражение и гипервозбудимость нервных волокон, что клинически проявляется болевым синдромом. По мере разрушения или компрессии нервных стволов наблюдается угасание их функции, приводящее к снижению или выпадению чувствительности, парезу мышц иннервируемой зоны. Злокачественные неоплазии способны разрушать оболочки, стенки позвоночного канала, давать метастазы, которые сопровождаются симптомами поражения соответствующего органа.
Симптомы
Первым проявлением становится болевой синдром. Боли локализуются в поясничной и крестцовой области, иррадиируют в нижнюю конечность на стороне поражения, паховую зону. Пациенты жалуются на повышенную чувствительность (гиперпатию), неприятные ощущения (парестезии), по локализации совпадающие с болями. Болевой синдром усиливается при кашле, чихании, уменьшается в полусидячем положении. Постепенно развивается гипестезия — уменьшение чувствительности, воспринимаемое больными как онемение.
Двигательные расстройства манифестируют в виде незначительной слабости в дистальных отделах нижней конечности, быстрой утомляемости при ходьбе. По мере прогрессирования патологического процесса симптомы приобретают двусторонний характер. Усугубление пареза становится причиной значительных затруднений при самостоятельном передвижении. Расстройство чувствительности наружных половых органов приводит к нарушению сексуальной сферы: у женщин формируется аноргазмия, у мужчин — эректильная дисфункция. Страдает функция тазовых органов, больные утрачивают ощущение наполненности мочевого пузыря, прямой кишки. Результатом отсутствия позывов к мочеиспусканию, дефекации является задержка мочи, хронический запор.
Осложнения
При прогрессировании поражения на фоне отсутствии лечения возникает инвалидизация больного вследствие нарушения ходьбы. Переполнение мочевого пузыря из-за отсутствия своевременного мочеиспускания может осложниться образованием дивертикула, застой мочи — инфицированием с развитием уретрита, цистита, восходящего пиелонефрита. Длительная задержка стула сопровождается всасыванием токсических веществ в кишечнике, что приводит к общей интоксикации организма. Ургентными осложнениями, требующими неотложной медицинской помощи, являются острая задержка мочеиспускания и каловый завал.
Диагностика
В начальном периоде синдром конского хвоста может быть ошибочно диагностирован как невропатия бедренного нерва, радикулит, люмбоишиалгия. На ошибочность подобного диагноза указывает двусторонний характер изменений, дисфункция тазовых и половых органов, особенности данных неврологического осмотра. С целью уточнения диагноза и выявления причинной патологии проводят следующие обследования:
Патологию необходимо дифференцировать от полиневропатии, мононейропатий нервов нижней конечности, проявлений пояснично-крестцового плексита. Также необходимо различать синдром дискогенной, опухолевой, травматической, сосудистой этиологии. В дифдиагностике большое значение имеют результаты магнитно-резонансной томографии и прочих дополнительных методов исследования.
Лечение синдрома конского хвоста
Лечебные мероприятия направлены на устранение причины заболевания, декомпрессию нервных корешков, восстановление их функций. Зачастую консервативные методы терапии оказываются недостаточными, применяются в сочетании с хирургическим лечением. Таким образом, лечение складывается из следующих составляющих:
Прогноз и профилактика
Успех терапии заболевания определяется его этиологией, распространённостью процесса, длительностью течения без проведения лечебных мероприятий. Своевременное лечение позволяет практически полностью устранить неврологический дефицит. Без адекватной терапии со временем в поражённых стволах конского хвоста происходят необратимые изменения, восстановление их функции становится невозможным. Специфические методы профилактики данной патологии отсутствуют. К общим мероприятиям относятся предупреждение травматизма, исключение онкогенных воздействий, соблюдение операционной техники при проведении вмешательств на поясничном и крестцовом отделе позвоночника.
Заболевания спинного мозга
Признаки и симптомы
Основными клиническими признаками заболеваний спинного мозга являются: потеря чувствительности ниже определенного уровня («уровень расстройств чувствительности»), сопровождающаяся мышечной слабостью и спастичностью конечностей.
Нарушения чувствительности. Часты парестезии; они могут развиться в одной или обеих стопах и распространяться вверх. Уровень расстройств болевой или вибрационной чувствительности часто совпадает с локализацией уровня поперечного поражения спинного мозга.
Двигательные нарушения. Разрыв кортикоспинальных путей вызывает квадриплегию или параплегию с повышенным мышечным тонусом, повышенными глубокими сухожильными рефлексами и положительным симптомом Бабинского.
Сегментарные признаки. Существуют ориентировочные показатели уровня поражения, например, полоса гипералгезии или гиперпатии, снижение тонуса и атрофия отдельных мышц с утратой сухожильных рефлексов.
Вегетативные дисфункции. Сперва задержка мочи, что должно вызвать подозрение на заболевание спинного мозга при сочетании со спастичностью и (или) расстройствами чувствительности на определенном уровне.
Боль. Боль в спине по средней линии имеет диагностическую ценность для локализации уровня поражения; боль между лопатками может стать первым признаком сдавления спинного мозга на уровне средней части грудного отдела позвоночника; корешковые боли могут свидетельствовать о более латерально расположенном поражении; боль, возникающая при поражении нижнего отдела спинного мозга (медуллярного конуса), может иррадиировать в нижнюю часть спины.
Поражения на уровне или ниже уровня L4 позвонка. Поражение конского хвоста (cauda equina) вызывает развитие вялого асимметричного парапареза с отсутствием рефлексов, дисфункцией мочевого пузыря и прямой кишки, потерей чувствительности с уровня L4 обычно возникают боли, иррадиирующие в промежность или бедра. Поражение медуллярного конуса не вызывает боли, но влечет за собой более раннее проявление симптомов нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки. Компрессионные повреждения конуса и конского хвоста одновременно (cauda equina) могут вызвать сочетанное развитие признаков поражения периферических мотонейронов и гиперрефлексию или положительный рефлекс Бабинского.
Поражения на уровне foramen magnum. В типичных случаях мышечная слабость плеча и руки сопровождается ипсилатеральным, а затем контралатеральным поражением ноги и, наконец, контралатеральной руки; наличие синдрома Горнера предполагает поражение шейного отдела.
Экстрамедуллярные поражения. Сопровождаются корешковыми болями, синдромом БроунаСекара, признаками асимметричного сегментарного поражения нижних мотонейронов, ранними кортикоспинальными признаками, крестцовой потерей чувствительности, ранними проявлениями патологии СМЖ.
Интрамедуллярные поражения. Сопровождаются жгучими болями, локализацию которых трудно определить, потерей болевой чувствительности с сохраненным чувством положения сустава, с сохранением перинеальных и сакральных ощущений, менее выраженными кортикоспинальными признаками; СМЖ в норме или с небольшими отклонениями.
Этиология
Компрессия спинного мозга
1. Опухоли спинного мозга: первичные или метастатические, экстра — или интрадуральные; большинство из них — эпидуральные метастазы из прилежащих позвонков; наиболее частые малигнизированные опухоли поражают предстательную железу, грудную клетку, легкие, лимфомы, плазмоцитарные дискразии; первым симптомом обычно является боль в спине, которая усиливается в положении лежа, с болевыми точками, этот симптом предшествует другим симптомам за многие недели.
2. Эпидуралъный абсцесс: первоначально, лихорадка неизвестной этиологии с ноющей спинальной болью и болевыми точками, затем развиваются корешковые боли; вскоре после развития неврологической симптоматики быстро нарастает компрессия спинного мозга.
3. Спиналъное эпидуралъное кровоизлияние и гематомиелия: проявляется как острая поперечная миелопатия, развивающаяся в течение минут или часов на фоне сильной боли. Причины: незначительная травма, люмбальная пункция, антикоагулянтная терапия, гематологические расстройства, артериовенозные аномалии, кровоизлияние в опухоль. Этиология большинства этих нарушений не ясна.
4. Острая протрузия межпозвоночного диска: образование грыжи межпозвоночного диска в шейном и грудном отделах встречается реже, чем в поясничном
5. Острая травма со спинальным переломом или смешением: может не проявляться миелопатией до тех пор, пока механическое давление не вызовет дальнейшего смещения дестабилизированного позвоночника.
6. Хронические компрессионные миелопатии: а) шейный спондилез; б) сужение позвоночного канала на поясничном уровне: интермиттирующая и хроничеекая компрессия конского хвоста (cauda equina), связанная с врожденным сужением поясничного канала и спровоцированная протрузией диска или спондилитом.
7. Некомпрессионные неопластические миелопатии. Интрамедуллярные метастазы, паракарциноматозная миелопатия, осложнения после лучевой терапии.
Воспалительные миелопатии
1. Острый миелит, поперечный миелит, некротическая миелопатия: заболевание развивается в течение нескольких дней с проявлением чувствительных и двигательных симптомов, часто с вовлечением мочевого пузыря. Может быть первым признаком рассеянного склероза.
2. Инфекционная миелопатия: опоясывающий герпес с предшествующими корешковыми симптомами и сыпью, чаще всего вирусной природы; также встречается при инфицировании лимфотропным ретровирусом, ВИЧ, при полиомиелите.
Сосудистые миелопатии
Инфаркт спинного мозга, аномалии развития сосудов.
Хронические миелопатии
Спондилез, дегенеративные и наследственные миелопатии, подострая комбинированная дегенерация (дефицит витамина В12), сирингомиелия, спинная сухотка.
Инструментальные исследования
Обычная рентгенография, КТ-сканирование позвоночника для выявления переломов и искривлений позвоночного столба, а также определения возможных метастазов в позвоночник. МРТ служит методом ускоренной оценки с высокой разрешающей способностью, особенно для диагностики интрамедуллярных поражений, и предпочтительнее, чем традиционная миелография. Анализ СМЖ на наличие инфекционного процесса, рассеянного склероза, карциномы. Соматосенсорные вызванные реакции могут быть патологическими.
Лечение
Компрессия, вызванная опухолью. При эпидуральных метастазах — большие дозы глкжокортикоидов (для уменьшения отека) и местное облучение метастазов, с химиотерапией или без нее; хирургическое вмешательство применяется, если опухоль нечувствительна к лучевой терапии или не поддается максимальным дозам облучения. Хирургическое удаление опухоли показано при нейрофибромах, менингиомах или других экстрамедуллярных опухолях.
Эпидуральный абсцесс. Обычно требует неотложного хирургического вмешательства для дренирования абсцесса и бактериологического исследования с последующим назначением курса антибиотиков внутривенно.
Эпидуральное кровоизлияние, или гематомиелия. При наличии доступа срочно удаляют сгусток. Причины дискразии, приведшей к кровоизлиянию, должны быть установлены и, по возможности, устранены или скорректированы. Диагностику артериовенозных аномалий развития можно провести с помощью МРТ, миелографии или артериографии сегментарных спинальных артерий.
Острая протрузия диска. Наилучший клинический эффект достигается применением сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии
Спинальный перелом или смещение. Требует хирургического вмешательства.
Осложнения
Повреждение мочевых путей, связанное с задержкой мочи изза растяжения мочевого пузыря, и повреждение мышцыдетрузора мочевого пузыря; пароксизмальная гипертензия или гипотензия с нарушениями объема; илеус и гастрит; при высоких цервикальных повреждениях спинного мозга — механическая дыхательная недостаточность; тяжелая гипертензия и брадикардия в ответ на раздражение или растяжение мочевого пузыря и кишечника; инфекции мочевыводящих путей; пролежни; ТЭЛА.
Источник: Справочник Харрисона по внутренним болезням
Kravchik, M. The Treatment of intervertebral disk herniation and persistent symptoms. Tel Aviv, 2001
Симптомы поражения конуса спинного мозга
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Синдром фиксированного спинного мозга (СФСМ), синдром натянутой терминальной нити (СНТМ)
2. Определения:
• Симптоматика и лучевые находки обусловлены низким расположением конуса спинного мозга, фиксированного в спинномозговом канале короткой и утолщенной терминальной нитью
1. Общие характеристики фиксированного спинного мозга:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Конус спинного мозга оканчивается ниже нижней замыкательной пластинки L2, фиксирован утолщенной терминальной нитью ±фибролипома, терминальная липома
• Локализация:
о Грудопоясничный переход → крестец
• Размеры:
о Утолщенная терминальная нить (> 2 мм на уровне L5-S1, аксиальные МР-томограммы)
• Морфология:
о Истончающийся конус спинного мозга оканчивается ниже, чем в норме
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Может быть нормальной, однако нередки признаки локальной дизрафии или неполного слияния задних элементов позвонков о ± сколиоз (20%)
3. КТ при фиксированном спинном мозге:
• Бесконтрастная КТ:
о Растянутый истонченный спинной мозг, низкое расположение конуса спинного мозга, утолщенная терминальная нить±фибролипома, дизрафия, аномалии сегментации и слияния ядер оссификации позвоночника
4. МРТ:
• Т1-ВИ:
о Утолщенная терминальная нить ± гиперинтенсивная липома
— Диаметр нити > 2 мм (L5-S1, аксиальные МР-томограммы)
о ± низкое расположение конуса спинного мозга, конус иногда сложно отличить от утолщенной терминальной нити
о Дорзальное расположение конуса спинного мозга и терминальной нити в дуральном мешке:
— Сохраняется даже в положении пациента на животе, в норме же в этом положении спинной мозг смещается в передние 2/3 дурального мешка
• Т2-ВИ:
о Находки аналогичны Т1-ВИ:
— ± гиперинтенсивная дилятация центрального канала конуса спинного мозга на фоне сирингогидромиелии или миело-маляции (25%)
о Жировая инфильтрация терминальной нити → артефакт химического сдвига
о Дуральный мешок расширен, дорзальная стенка дурального мешка натянута и оттеснена кзади утолщенной терминальной нитью
• Динамическая МРТ:
о Снижение подвижности спинного мозга, после релиза спинного мозга нормальная его подвижность восстанавливается менее, чем в 1/3 случаев, даже при купировании симптомов
5. Ультразвуковые данные:
• Монохромное УЗИ:
о ± низкое расположение конуса спинного мозга, утолщение терминальной нити, снижение или отсутствие подвижности спинного мозга
в) Дифференциальная диагностика:
1. Низкое расположение конуса спинного мозга как вариант нормы:
• Отсутствие клинической симптоматики и нормальный диаметр терминальной нити
2. Открытая или закрытая дизрафия позвоночника:
• Липома позвоночника
• Миеломенингоцеле
• Менингоцеле
• (Эпи)дермоид
• Диастематомиелия
• Эпителиальный свищевой ход
3. Послеоперационное низкое расположение конуса спинного мозга:
• Данные лучевой диагностики могут свидетельствовать о низком расположении спинного мозга вне зависимости от симптомов, только на основании этих данных исключить рецидив фиксации спинного мозга невозможно:
о Подвижность конуса спинного мозга позволяет оценить УЗИ и постконтрастная МРТ
о Диагноз рецидива должен ставиться на основании в первую очередь клинических данных
1. Общие характеристики фиксированного спинного мозга:
• Этиология:
о Фиксация спинного мозга приводит к растяжению нервных волокон, артериол и венул → нарушение процессов аэробного метаболизма в конусе спинного мозга и корешках → сирингогидромиелия, миеломаляция
о В СМЖ определяется повышение уровня лактата и других метаболитов, уровни которых нормализуются после успешного релиза спинного мозга
• Сочетанные аномалии:
о Кожные стигмы (50%)
о Гипогенезия пояснично-крестцового отдела позвоночника, VACTERL-синдром
о Открытая или закрытая дизрафия позвоночника, неполное слияние задних элементов позвонков (до 100%):
— Диастематомиешя, спинальная липома, интрасакральное или дорзальное менингоцеле, липомиеломенингоцеле, миеломенингоцеле
о Сколиоз (результат функциональной адаптации к снижению амплитуды движений спинного мозга, снижение натяжения спинного мозга)
о Сирингогидромиелия/миеломаляция (25%)
• Незавершенная ретроградная дифференциация с нарушением инволюции терминального отдела спинного мозга или ограничение удлинения терминальной нити
• Конус спинного мозга в норме оканчивается на уровне или выше нижней замыкательной пластинки L2 более, чем у 98% здоровых людей:
о Конус должен занимать нормальное положение уже при рождении или ко второму месяцу жизни
о Конус, оканчивающийся ниже уровня L2/3, в любом возрасте считается аномалией
• Конус спинного мозга иногда бывает трудно отличить от терминальной нити, спинной мозг иногда удлинен и сразу оканчивается небольшой терминальной липомой
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Утолщенная фиброзированная нить (55%), небольшая фибролипома в толще терминальной нити (23%) или кистозные изменения нити (3%)
• Расширенный дуральный мешок, утолщенная терминальная нить располагается очень близко к стенке дурального мешка или даже неотделима от нее
3. Микроскопия:
• Фиксированная терминальная нить спинного мозга имеет аномальное гистологическое строение даже в тех случаях, когда конус спинного мозга располагается на нормальном уровне:
о В норме терминальная нить состоит в основном из коллагеновых волокон
о Терминальная нить при СФСМ → увеличение объема соединительной ткани, состоящей из плотных коллагеновых волокон, ее гиалинизация, расширенная капиллярная сеть
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина фиксированного спинного мозга:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в нижней части спины и нижних конечностях, усиление болевого синдрома в утреннее время и при физической нагрузке о Спастическая походка, слабость и атрофия мышц
о Снижение чувствительности, патологические рефлексы нижних конечностей
о Дисфункция мочевого пузыря
• Другие симптомы/признаки:
о Кожные стигмы (
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.7.2019