реваскуляризация головного мозга клинические рекомендации

Реваскуляризация головного мозга клинические рекомендации

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Хирургическая реваскуляризация головного мозга при остром инсульте

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(12-2): 46-52

Крылов В. В., Лукьянчиков В. А. Хирургическая реваскуляризация головного мозга при остром инсульте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(12-2):46-52.
Krylov V V, Luk’ianchikov V A. Cerebral revascularization for the treatment of patients with acute ischemic stroke. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2014;114(12-2):46-52.

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Эффективность хирургической профилактики ишемического инсульта доказана в ряде международных рандомизированных исследований. Нерешенными остаются вопросы о сроках проведения вмешательств, критериях отбора больных, технике таких операций. В обзоре проведен анализ 46 источников литературы, посвященных данной тематике. Существующий значительный арсенал хирургических методик позволяет с успехом проводить реваскуляризирующие операции у пациентов с острыми ишемическими инсультами и поражением экстра- и интракраниальных артерий. Преимущество выполнения ранних каротидных эндартерэктомий у пациентов с малым инсультом и транзиторными ишемическими атаками (ТИА) является неоспоримым. Предметом продолжающейся дискуссии является проведение экстренных эндартерэктомий и тромбинтимэктомий у пациентов с инсультом в ходу, crescendo ТИА, острой окклюзией внутренней сонной артерии. Накоплен немалый опыт выполнения таких вмешательств, однако для уточнения их эффективности необходимо проведение рандомизированных исследований. Использование микрохирургической техники позволило выполнять шунтирующие операции и открытые эмболэктомии в ситуациях, ранее считавшихся некурабельными.

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Основными мерами предупреждения и борьбы с ишемическим инсультом (ИИ) являются: 1) консервативное лечение антиагрегантами, статинами, анти­гипертензивными препаратами, нейропротекторами; 2) применение внутривенного и артериального тромболизиса; 3) интервенционная тромбо­экстракция; 4) хирургическая профилактика первичных и повторных нарушений мозгового крово­обращения 2. Эффективность хирургической профилактики ИИ доказана в ряде международных рандомизированных исследований как у «симптомных» (NASCET, ESCT), так и у «асимптомных» пациентов с умеренными и выраженными стенозами сонных артерий (ACAS, ACST) [4, 5]. Операцией выбора является каротидная эндартерэктомия (КЭА). Каротидная ангиопластика и стентирование считаются альтернативным вмешательством, но уступают КЭА по своей эффективности и безопасности (исследования SPACE, EVA-3S) [1]. Согласно российским национальным рекомендациям, КЭА показана симптомным пациентам со стенозами свыше 60%, если частота интра- и послеоперационного показателя «инсульт + летальность от инсульта» составляет в медицинском учреждении менее 5% для больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и менее 7% для больных после инсульта, при этом общая летальность при КЭА не должна превышать 2% (уровень доказательности А). Операция противопоказана симптомным пациентам со стенозами менее 60% (уровень доказательности А) [1]. Нерешенными и спорными остаются вопросы о сроках проведения вмешательства у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), критериях отбора больных, технических особенностях проведения таких операций 6.

Прямые вмешательства на брахиоцефальных артериях при остром инсульте

КЭА при малых инсультах и ТИА

КЭА при прогрессирующих инсультах (инсульт в ходу) и crescendo ТИА [1]

Вопрос о возможности и необходимости проведения КЭА у пациентов с прогрессирующим неврологическим дефицитом (инсультом в ходу), инвалидизирующим инсультом и crescendo ТИА (более 2 эпизодов ТИА в течение 24 ч) остается малоизученным и спорным. Крупных рандомизированных исследований, посвященных этой проблеме, нет.

В национальных рекомендациях указано, что у больных, перенесших полный инсульт, оперативное лечение целесообразно выполнять в срок от 6 до 8 нед от начала острого эпизода, однако отсутствует информация о тактике ведения инсульта в ходу и crescendo ТИА [1].

Основной целью проведения КЭА при прогрессирующем инсульте или crescendo ТИА является не только осуществление ранней профилактики повторных ишемических эпизодов, но и экстренное восстановление нормальной перфузии в зоне пенумбры для предотвращения дальнейшего нарастания неврологического дефицита. В данном случае КЭА представляет собой и профилактическую, и лечебную процедуру. Главным препятствием для рутинного использования таких операций является существующий риск геморрагических осложнений, который составляет 0-2% [6, 9, 21].

По мнению R. Brandl и соавт. [7], показаниями для экстренной КЭА при остром прогрессирующем инсульте являются: наличие симптомов острого инсульта с нестабильным неврологическим дефицитом, но отсутствием расстройств сознания; наличие значительной каротидной патологии; отсутствие геморрагических изменений в веществе головного мозга; стабильные гемодинамика и респираторные функции у больного.

Наряду со сторонниками активной хирургической тактики при остром тяжелом или нестабильном инсульте, ее противники заявляют о слишком высоком уровне послеоперационных осложнений и летальности. R. Huber и соавт. [23] и S. Welsh и соавт. [13] сообщили о 16% летальности и 21% осложнений у данной категории больных. K. Rerkasem и соавт. [24] изучили 47 источников литературы, посвященных КЭА у пациентов с инсультом в ходу; по данным исследователей, проведение операции в острой стадии инсульта может сопровождаться осложнениями в 20,2% случаев и 11,4% летальностью. Согласно последним рекомендациям американской ассоциации инсульта (AHA/ASA) [25], экстренную КЭА при тяжелых инсультах и нестабильном неврологическом дефиците необходимо выполнять только с целью устранения причины острого тромбоза или дефицита кровотока. КЭА не показана при обширном инсульте в связи с высоким риском повреждения ткани мозга при восстановлении кровотока.

Селективное внутрипросветное шунтирование при остром инсульте является предметом дискуссии в литературе; существуют работы, указывающие на необходимость обязательного внутрипросветного шунтирования во время КЭА. Использование данной методики обеспечивает дополнительную защиту ткани мозга от ишемии и гемодинамического удара после пуска кровотока [28]. Использование расширяющей заплаты при закрытии артериотомического дефекта у экстренных пациентов предпочитают большинство хирургов, ссылаясь на лучшую профилактику сужения и тромбирования артерии [14, 28, 29]. С целью уменьшения риска интра- и послеоперационных осложнений предлагают также следующие технические действия: более широкий разрез мягких тканей; наличие готового к использованию внутрипросветного шунта; предварительное пережатие общей (ОСА) и наружной сонных артерий перед диссекцией каротидной луковицы для исключения тромбоэмболии; широкую артериотомию, достаточную для визуализации всей поверхности эндартерэктомии; пуск ретроградного кровотока из внутренней сонной артерии (ВСА) перед наложением зажима, если стеноз сопровождается наличием флотирующего тромба [27].

Экстренная тромбинтимэктомия (ТИЭ) при неокклюзионных тромбозах ВСА

Остается нерешенным также вопрос о безопасности выполнения КЭА после проведения тромболизиса при наличии остаточного значимого стеноза ВСА тромботическими массами [27, 29, 31].

М. Rubiera и соавт. [32] установили, что остаточный выраженный стеноз сонной артерии является независимым предиктором ранней реокклюзии пре­церебральных и интракраниальных артерий.

G. Leseche и соавт. [27] прооперировали 7 пациентов после проведения тромболизиса, у 4 из которых отмечался флотирующий тромбоз ВСА. Уровень неврологических расстройств до операции в среднем составлял 9 баллов по NIНSS. Пациенты с флотирующим тромбозом получали предварительную терапию антикоагулянтами и были прооперированы под наркозом. Послеоперационных осложнений отмечено не было, у всех пациентов наблюдался частичный или полный регресс неврологической симптоматики (до 2 баллов и менее по шкале Рэнкина в течение 3 мес наблюдения). J. Crozier и соавт. [29] также подтверждают безопасность выполнения КЭА в срок от 1 до 22 сут после проведения тромболизиса. В своей серии наблюдений авторы отметили отсутствие летальности и серьезных осложнений.

Экстренная ТИЭ при окклюзионных тромбозах ВСА

Этиология острых окклюзионных и неокклюзионных тромбозов ВСА похожа, однако есть и различия. Частота окклюзионного тромбоза ВСА достигает 1,9% среди пациентов с ИИ, ему больше подвержены пациенты среднего и пожилого возраста, а основными причинами являются атеросклеротическое поражение, диссекция интимы артерии, кардио­эмболия [16, 33, 34]. Острая окклюзия ВСА может протекать бессимптомно, а может стать причиной мозговой катастрофы [2, 16]. Согласно немецкому мультицентровому исследованию [35], среди 4157 пациентов, перенесших инсульт, 366 (8,8%) имели острую окклюзию ВСА. Из них у 7,4% было отмечено возникновение повторных ишемических эпизодов в течение первых 72 ч наблюдения. Летальность составила 21,2% в первые 3 мес заболевания.

В последние годы в связи с развитием нейровизуализационных и интервенционных методик с помощью эндоваскулярной экстракции тромба стало возможным добиваться восстановления просвета артерии у 53-63% пациентов. Существующие ограничения применяемых методов оставляют нерешенной проблему распространенных экстра-интракраниальных тромбозов, при которых летальность достигает 30-79% [33, 34, 36].

Рандомизированных исследований, посвященных открытой ТИЭ при острых окклюзиях ВСА, пока нет. В серии отдельных работ предлагаются следующие критерии отбора пациентов для хирургического лечения: наличие острой окклюзии экстракраниального отдела ВСА; выявление перфузионно-диффузионного дефицита по данным МРТ; первые 3 сут от начала заболевания. Противопоказаниями для операции считаются: глубокий неврологический дефицит, нарушение сознания, тяжелое соматическое состояние, очаги геморрагической трансформации, острый дефицит перфузии более чем в ⅓ бассейна СМА по данным МРТ, очаг инфаркта более 1 см по данным КТ, окклюзия интракраниального отдела ВСА, окклюзия СМА [33, 34].

J. Berthet и соавт. [28] рекомендуют выполнять ТИЭ в первые 6 ч от развития окклюзии ВСА, использовать внутрипросветное шунтрирование и расширяющую пластику артерии у всех пациентов. Т. Murata и соавт. [37] представили опыт лечения 3 кардиоэмболических тромбозов ВСА, которые составили 0,47% от общей выборки пациентов с ОНМК (640 больных). У всех пациентов были выявлены тяжелый неврологический дефицит и мерцательная аритмия. Хирургическая реканализация достигнута в 100% наблюдений, у 2 (66,7%) пациентов отмечен регресс неврологической симптоматики.

Шунтирующие операции при остром инсульте

Пациенты с острым ИИ, имеющие острую окклюзию одной из основных церебральных артерий, при невозможности выполнения открытой или эндоваскулярной тромбэктомии могут рассматриваться в качестве кандидатов для проведения экстренных шунтирующих операций 39. Возможности современных диагностических процедур позволяют в ранние сроки от начала заболевания верифицировать пораженный сегмент артерии, идентифицировать область ишемической полутени, очаг инфаркта, выраженность нарушений перфузии и цереб­роваскулярный резерв. Все это дает возможность определения показаний для выполнения успешной реваскуляризирующей операции. Основным хирургическим вмешательством у данной категории больных по настоящее время остается экстра-интракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА) 38.

Экстренная эмболэктомия при остром инсульте

С развитием микрохирургической техники и соответствующего инструментария стало возможным осуществлять открытую эмболэктомию из интракраниальных артерий [42, 44, 45]. Например, K. Sakai и соавт. [42] из 26 ургентных вмешательств (в первые 24 ч) у пациентов с острым инсультом выполнили 9 ЭИКМА, 3 ТИЭ из ВСА, 14 эмболэктомий из СМА. У всех пациентов достигнут эффект реваскуляризации, осложнений не было. Состояние пациентов при выписке оценивалось в 1-2 балла по шкале Рэнкина в 56,9% наблюдений. K. Kakinuma и соавт. [45] в ретроспективном исследовании изучили 100 ангиограмм с окклюзией СМА и выполнили 10 ультраранних эмболэктомий. Успех вмешательства был достигнут у 4 пациентов, оперированных в первые 6 ч от начала инсульта. Исследователи выделили 5 ангиографических типов контрастирования окклюзированной СМА и пришли к выводу, что наиболее эффективной операция представляется у пациентов с быстрым заполнением инсулярного сегмента СМА в артериальную фазу, менее перспективными являются вмешательства у пациентов с отсутствием контрастирования СМА или ее слабым заполнением в капиллярную или венозную фазу. Наличие ишемии базальных ядер и семиовального центра должно служить противопоказанием к операции.

T. Horiuchi и соавт. [44] определяли предикторы неблагоприятного исхода эмболэктомий (тяжелая инвалидизация, вегетативное состояние или смерть) у 30 оперированных пациентов. Исследователи указывают, что окклюзия M1-сегмента СМА и предварительное применение тромболитиков являются независимыми предикторами неблагоприятного исхода, а сроки вмешательства не влияют на результаты лечения.

F. Goehre и соавт. [46] сообщили об успешном выполнении эмболэктомии из проксимального отдела задней мозговой артерии с использованием фронто-темполярного доступа.

В заключение следует отметить, что существует значительный арсенал хирургических методик, позволяющих с успехом проводить реваскуляризирующие операции у пациентов с острым ИИ и поражением экстра- и интракраниальных артерий. Преимущество выполнения ранних КЭА у пациентов с малым инсультом и ТИА является неоспоримым. Предметом продолжающейся дискуссии является проведение экстренных эндартерэктомий и ТИЭ у пациентов с инсультом в ходу, crescendo ТИА, острой окклюзией ВСА. Накоплен немалый опыт выполнения таких вмешательств, однако для уточнения их эффективности необходимо проведение рандомизированных исследований. Использование микрохирургической техники позволило выполнять шунтирующие операции и открытые эмболэктомии в ситуациях, ранее считавшихся некурабельными.

Источник

Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта в острейшем периоде

Общая информация

Краткое описание

Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта в острейшем периоде – эффективный и безопасный комплекс рентгенэндоваскулярных методов лечения, выполняемых в пределах 6 часового терапевтического окна от начала симптомов ишемического инсульта, направленный на экстренное восстановление перфузии головного мозга путем устранения острых окклюзий артерий головного мозга [1,2,3,4] (УД – A).

Название протокола: Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта в острейшем периоде.

Код протокола:

Коды МКБ – 10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: нейрохирурги, рентгенхирурги, неврологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация: нет.

Диагностика

. Показания и противопоказания для проведения процедуры/вмешательства:
Показания к экстренной операции: клинические и нейрорадиологические признаки острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, на фоне окклюзии крупной церебральной артерии,в пределах 6 часов от начала симптомов заболевания[1,2,3,4,5,6](УД-А).

Показания для проведения процедуры/вмешательства:
· начало симптомов ИИ в течение первых 6 часов;
· неврологический статус– сознание по ШКГ [7](приложение 1) 12-15 баллов, по шкале NIHSS [8,9](приложение 2) не более 25 баллов;
· ASPECTS [10,11,12] по данным КТ 6-10 баллов;
· КТ-ангиография, МР-ангиография, СЦА: лучевая верификация «проксимальной» окклюзии крупной церебральной артерии (внутренняя сонная артерия, М1-М3 сегменты среднемозговой артерии, А1-А2 сегменты передней мозговой артерии, позвоночная артерия, базиллярная артерия, Р1-Р2 сегменты задней мозговой артерии) [1,2] (УД – А).

Противопоказания к процедуре/вмешательству.
· неврологический статус– сознание по ШКГ 11 баллов и менее, по шкале NIHSS 26 баллови более;
· ASPECTS по данным КТ 0-5 баллов;
· аллергия к препаратам йода (контрастный препарат);
· отсутствие внутрисосудистого доступа (окклюзия подвздошных, бедренных, подключичных артерий);
· сепсис;
· злокачественные опухоли любой локализации в 4 стадии;
· патология сердца, печени и почек в стадии декомпенсации;
· ДВС-синдром;
· артериальная гипертензия выше 180/120 мм.рт.ст., не купируемая медикаментозной терапией[1,2,3,4,5,6].

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические мероприятия:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, креатинин, мочевина, билирубин общий, билирубин прямой, АЛТ, АСТ;
· определение времени свертываемости крови;
· коагулология (ПВ, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время);
· группа крови и резус фактор;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на маркеры гепатитов В и С;
· микрореакция на сифилис;
· рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции;
· ЭКГ;
· КТ или МРТ головного мозга;
· СЦА.
Дополнительные диагностические мероприятия:
· КФК МВ-фракция;
· тропониновый тест;
· люмбальная пункция с исследованием ликвора;
· ФГДС по показаниям;
· ЭхоКГ при подозрении на кардиальную эмболию и при наличии кардиальной патологии в анамнезе;
· ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром);
· Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ по показаниям;
· УЗИ грудной клетки, брюшной полостии почек по показаниям;
· УЗИ сосудов (ТКДГ, дуплексное сканирование, триплексное сканирование интра- и экстрацеребральных артерий);
· МРА;
· КТА;
· КТ – перфузия;
· МР – перфузия;
· консультация узкого специалиста при наличии сопутствующей патологии внутренних органов или систем в стадии обострения и/или декомпенсации.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:
· меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года №87;
· постановление Правительства Республики Казахстан от 3 февраля 2012 года № 201 Об утверждении гигиенических нормативов «Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности»;
· постановление Правительства Республики Казахстан от 3 февраля 2012 года № 202 Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности»;
· постановление Правительства Республики Казахстан от 11 марта 2012 года № 308 Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к радиационно-опасным объектам»;
· доступность специализированной ангиографической операционной в период терапевтического окна (6 часов от начала заболевания);
· решение о выполнении внутрисосудистого вмешательства при ишемическом инсультедолжно приниматься совместно командой специалистов, включающей невролога/нейрохирурга и специалиста по эндоваскулярным вмешательствам [1,2,3,4](УД-С);
· эндоваскулярная тромбэктомия должна выполняться специально подготовленнымспециалистом, обладающим опытом выполнения эндоваскулярных вмешательств на экстракраниальных и интракраниальных сосудах[1,2,3,4](УД-B);
· проведение внутривенной тромболитической терапии не должноприводить к задержке выполнения эндоваскулярной тромбэктомии (при наличии показанийк ней)[1,2,3,4](УД-А);
· выполнениемеханической тромбэкстракция при ишемическом инсульте, вызванном окклюзией крупнойартерии в передних отделах артериального круга большого мозга (внутренняя сонная артерия, М1-М3 сегменты среднемозговой артерии, А1-А2 сегменты передней мозговой артерии) рекомендуется в течение 6 часов от возникновения симптомов, в том числе в дополнении к внутривенной тромболитической терапии(проведенной в течение 4,5 часов от начала ИИ)[1,2,3,4](УД-А);
· при противопоказанияхк проведению внутривенной тромболитической терапии, пациенту с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупной артерии впередних отделах артериального круга большого мозга (внутренняя сонная артерия, М1-М3 сегменты среднемозговой артерии, А1-А2 сегменты передней мозговой артерии),в качестве методалечения рекомендуется механическая тромбэкстракция[1,2,3,4](УД-А);
· эндоваскулярнаятромбэктомияпутеммеханической тромбэкстракции выполняется стент-ретриверами (такие, как Solitaire илиTrevo) (УД-А).Другие устройства для эндоваскулярной тромбэктомии могут использоваться поусмотрению выполняющего вмешательство специалиста, если они обеспечивают быструю,полную и безопасную реваскуляризацию в бассейне пораженной артерии[1,2,3,4](УД-С);
· выбор метода анестезии для проведения эндоваскулярного вмешательства при ишемическом инсульте осуществляется индивидуально, при этом необходимо избегать увеличения времени до тромбэкстракции(подготовка и введение в общую анестезию должно выполняться в максимально короткие сроки)[1,2,3,4](УД-C).

Требования к расходным материалам:

Лечение

Механическая тромбэктомия(УД-А).
А. Механическая тромбэктомия стент-ретриверами [1,2,3,4,13,14,15,16](УД-А).
Направительный катетер (двухпросветный с окклюзионным баллоном при поражении ветвей ВСА) установливается в экстракраниальном отделе ВСА или ПА. Под ангиографическим и рентгеноскопическим контролем в область окклюзии крупной церебральной артерии (ВСА, М1-М3 сегменты СМА, А1-А2 сегменты ПМА, ПА, базиллярная артерия, Р1-Р2 сегменты задней мозговой артерии) и далее через окклюзированный участок – тромб,по микропроводникупроводится микрокатетер для доставки стентов, подсоединенный к Y-коннектору. Выполняется суперселективная ангиография – уточняется локализация микрокатетерак отношению к тромбированному участку артерии, дистальный бассейн, исключается перфорация артерии. По микрокатетеру заводится внутрисосудистый стент-ретривер(Solitaire, Trevo, Catch+, и т.п.(3мм, 4мм или 6 мм)).Стент-ретриверраскрывается на уровне тромба, удерживается на уровне тромба не менее 1 минуты дляпенетрации тромба через ячейки стента. Выполняется ангиография из направительного катетера – оценивается захват тромба стентом, степень временной реканализации. Стент-ретривер удаляется в раскрытом виде, в сопровождении аспирации крови (до 30 мл) из направительного катетера шприцем 20 мл. При применении направительного катетера двухпросветного с окклюзионным баллоном – баллон раздувается в просвете ВСА при удалении стента и тромба, с целью остановки антеградного тока крови, профилактики эмболии новых территорий. При сохранении окклюзии артерии, рекомендовано выполнение до 5 этапов удаления тромба.

Рисунок 1.Ангиограмма в прямой проекции, окклюзия тромбом М1 сегмента левой СМА у пациента с ИИ. Бассейн левой СМА дистальнее области окклюзии не заполняется.Ангиограмма в прямой проекции (верхнее левое фото), окклюзия тромбом М1 сегмента левой СМА у пациента с ИИ. Бассейн левой СМА дистальнее области окклюзии не заполняется.

Рисунок 2.Ангиограмма в прямой проекции, нормальная картина СМА, окклюзия М1 сегмента левой СМА на «рисунке 1» устранена.

Рисунок 3. Вид стента-ретривера с удаленным тромбом.

Рисунок 4.Интраоперационное КТ головного мозгапосле удаления тромба, исследование выполнено с применением функции ангиографической установки XPerCT (ангиограф PhilipsAlluraClarityBiplane).

Б. Механическая тромбэктомия аспирационными катетерами [1,2,3,4,17](УД-С).
Данный вид механической тромбэктомии отличается от тромбэктомии стент-ретриверами тем, что в область окклюзии крупной церебральной артерии (ВСА, М1-М2 сегменты СМА, ПА, базиллярная артерия, Р1 сегментзадней мозговой артерии) устанавливается направительный катетер для дистального доступа, катетер через участок тромба далее не проводится. Выполняется аспирация тромба при помощи аспирационной помпы или шприца 20 мл. Достигается аспирационное удаление тромба из просвета артерии в большинстве клинических случаев. В случаях, когда тромб обтурирует дистальный просвет катетера, применяется техника ADAPT–катетер для дистального доступа удаляется вместе с тромбом, в сопровождении аспирации крови (до 30 мл) из направительного катетера шприцем 20 мл.
В.Комбинация механической тромбэктомии стент-ретривером с аспирационными катетерами [1,2,3,4,17](УД-А).
Особенностью данной комбинации механической тромбэктомии является доставка микрокатетера и стент-ретривера в область окклюзии крупной церебральной артерии по направительному катетеру для дистального доступа, установленного перед участком окклюзии. При данной методике аспирация крови при удалении стент-ретривера с тромбом выполняется из направительного катетера непосредственно в области окклюзии артерии, достигается максимальный эффект тромбэктомии при минимальном риске эмболии новой территории.

Селективный тромболизис [1,2,3,4,15](УД-С).
Селективный тромболизис применяется, как самостоятельное вмешательсво при отсутсвии возможности выполнения механической тромбэктомии, так в комбинации с механической тромбэктомии при наличии тромбов в дистальных мелких артериях. С тромболитической целью интраартериально вводится альтеплаза в суммарной дозе до 22 мг, в течение 30 минут (приложение 3). Проведение тромболизиса возможно из диагностического/направительного катетера, суперселективно из микрокатетера установленного непосредственно у тромбированного участка артерии.

Ангиопластика и/или стентирование стенозов и окклюзийэкстракраниальных и интракраниальных артерий[1,2,3,4,18](УД-С).
Данный вид вмешательства применяется при ишемическом инсульте на фоне диссекции артерии, атеросклеротической бляшке. При критическом стенозе и окклюзии экстракраниальных артерий, также неэффективной механической тромбэктомии на фоне атеросклеротической бляшки интракраниальной артерии, выполняется баллонная ангиопластика пораженного сегмента артерии. Через участок стеноза и окклюзии проводится микропроводник, в случае окклюзии артерии применяется микрокатетер для направленного прохождения микропроводника, выполняется замена на баллонный катетер – диаметр баллона выбирается на 0,25-0,5 мм меньше истинного диаметра артерии.
При большей степени остаточного стеноза, риске реокклюзии артерии – принимается решение о стентировании артерии. Стент устанавливается на уровне поражения артерии и должен адекватно прилегать к стенке артерии. При стентировании ВСА используются системы защиты от дистальной эмболии. При необходимости установки стента проводится подготовка – внутрь вводится ацетилсалициловая кислота до 500 мг, внутривенно вводится гепарин 5000 Ед. (приложение 3). После проведения контрольного КТ исследования принимается решение о назначении клопидогреля или тикагрелора (приложение 3). В послеоперационном периоде назначается гепарин или надропарин (приложение 3).

Контрольный диагностический этап.
Проводится контрольная СЦА в прямой и боковой проекциях, полученные ангиограммы сравниваются с ангиограммами полученными в начальном этапе. Также, выполняется КТ головного мозга на современных аппаратах, оснащенных программой компьютерной томографии (DynaCT, XperCT, и т.п.), интраоперационно, без транспортировки пациента. По окончании операции – микроинструментарий извлекается из направительного катетера. Катетеры, интродьюсер удаляются, на область пункции артерии накладывается стерильная повязка, проводится мануальная компрессия артерии в области пункции до достижения гемостаза (от 5 минут и более), по достижении гемостаза накладывается давящая повязка. При наличии закрывающих устройств в области пункции артерии – процедура выполняется согласно инструкции устройства. В случае установки стентов и необходимости повторной операции, контроля артериального давления с применением инвазивных датчиков, интрадъюсер фиксируется и накладывается асептическая повязка. После окончания операции блокируется источник излучения для исключения случайного нажатия на педали аппарата и облучения персонала вне операции.

Индикаторы эффективности процедуры/вмешательства:
· реваскуляризация бассейна окклюзированной артерии mTICI 2b-3 балла (приложение 4)[19].
· регресс неврологического дефицита, уменьшение баллов по шкале NIHSS в сравнении с исходным состоянием.
· достижение mRS 0-2 балла на момент выписки пациента и на 90-сутки после операции(приложение 5) [20,21,22].

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков с указанием квалификационных данных:

1) Адильбеков Ержан Боранбаевич – заместитель медицинского директора АО «Национальный центр нейрохирургии».
2) Бердиходжаев Мынжылкы Сайлауович – врач нейрохирург отделения сосудистой и функциональной нейрохирургии АО «Национальный центр нейрохирургии».
3) Калиев Асылбек Бактбекович – врач нейрохирург отделения сосудистой и функциональной нейрохирургии – АО «Национальный центр нейрохирургии».

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты:
1) Карабаев Игорь Шамансурович – заведующий отделением нейрохирургии ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова, главный нештатный нейрохирург МЧС России, Ph.D., доцент кафедры хирургии и инновационных технологий Института ДПО «Экстремальная медицина», заслуженный врач России и Узбекистана, г. Санкт-Петербург, РФ.
2) Поцелуев Дмитрий Дмитриевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии КазМУНО, г. Алматы, лауреат государственной премии РК.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Приложение 1
Шкала ком Глазго (Glasgowcomascale).

2bАнтеграднаяреперфузия менее чем половины ранее ишемизированной территории окклюзированной целевой артерии (одной крупной ветви СМА и ее территории)

Антеграднаяреперфузия более чем половины ранее ишемизированной территории окклюзированной целевой артерии (двух крупных ветвей СМА и их территорий)3Полнаяантеграднаяреперфузия ранее ишемизированной территории окклюзированной целевой артерии с отсутствием визуализируемой окклюзии во всех дистальных ветвях.

Источник