реваскуляризация сосудов головного мозга
Реваскуляризация сосудов головного мозга
ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Хирургическая реваскуляризация головного мозга при остром инсульте
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(12-2): 46-52
Крылов В. В., Лукьянчиков В. А. Хирургическая реваскуляризация головного мозга при остром инсульте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(12-2):46-52.
Krylov V V, Luk’ianchikov V A. Cerebral revascularization for the treatment of patients with acute ischemic stroke. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2014;114(12-2):46-52.
ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск
Эффективность хирургической профилактики ишемического инсульта доказана в ряде международных рандомизированных исследований. Нерешенными остаются вопросы о сроках проведения вмешательств, критериях отбора больных, технике таких операций. В обзоре проведен анализ 46 источников литературы, посвященных данной тематике. Существующий значительный арсенал хирургических методик позволяет с успехом проводить реваскуляризирующие операции у пациентов с острыми ишемическими инсультами и поражением экстра- и интракраниальных артерий. Преимущество выполнения ранних каротидных эндартерэктомий у пациентов с малым инсультом и транзиторными ишемическими атаками (ТИА) является неоспоримым. Предметом продолжающейся дискуссии является проведение экстренных эндартерэктомий и тромбинтимэктомий у пациентов с инсультом в ходу, crescendo ТИА, острой окклюзией внутренней сонной артерии. Накоплен немалый опыт выполнения таких вмешательств, однако для уточнения их эффективности необходимо проведение рандомизированных исследований. Использование микрохирургической техники позволило выполнять шунтирующие операции и открытые эмболэктомии в ситуациях, ранее считавшихся некурабельными.
ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Основными мерами предупреждения и борьбы с ишемическим инсультом (ИИ) являются: 1) консервативное лечение антиагрегантами, статинами, антигипертензивными препаратами, нейропротекторами; 2) применение внутривенного и артериального тромболизиса; 3) интервенционная тромбоэкстракция; 4) хирургическая профилактика первичных и повторных нарушений мозгового кровообращения 2. Эффективность хирургической профилактики ИИ доказана в ряде международных рандомизированных исследований как у «симптомных» (NASCET, ESCT), так и у «асимптомных» пациентов с умеренными и выраженными стенозами сонных артерий (ACAS, ACST) [4, 5]. Операцией выбора является каротидная эндартерэктомия (КЭА). Каротидная ангиопластика и стентирование считаются альтернативным вмешательством, но уступают КЭА по своей эффективности и безопасности (исследования SPACE, EVA-3S) [1]. Согласно российским национальным рекомендациям, КЭА показана симптомным пациентам со стенозами свыше 60%, если частота интра- и послеоперационного показателя «инсульт + летальность от инсульта» составляет в медицинском учреждении менее 5% для больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и менее 7% для больных после инсульта, при этом общая летальность при КЭА не должна превышать 2% (уровень доказательности А). Операция противопоказана симптомным пациентам со стенозами менее 60% (уровень доказательности А) [1]. Нерешенными и спорными остаются вопросы о сроках проведения вмешательства у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), критериях отбора больных, технических особенностях проведения таких операций 6.
Прямые вмешательства на брахиоцефальных артериях при остром инсульте
КЭА при малых инсультах и ТИА
КЭА при прогрессирующих инсультах (инсульт в ходу) и crescendo ТИА [1]
Вопрос о возможности и необходимости проведения КЭА у пациентов с прогрессирующим неврологическим дефицитом (инсультом в ходу), инвалидизирующим инсультом и crescendo ТИА (более 2 эпизодов ТИА в течение 24 ч) остается малоизученным и спорным. Крупных рандомизированных исследований, посвященных этой проблеме, нет.
В национальных рекомендациях указано, что у больных, перенесших полный инсульт, оперативное лечение целесообразно выполнять в срок от 6 до 8 нед от начала острого эпизода, однако отсутствует информация о тактике ведения инсульта в ходу и crescendo ТИА [1].
Основной целью проведения КЭА при прогрессирующем инсульте или crescendo ТИА является не только осуществление ранней профилактики повторных ишемических эпизодов, но и экстренное восстановление нормальной перфузии в зоне пенумбры для предотвращения дальнейшего нарастания неврологического дефицита. В данном случае КЭА представляет собой и профилактическую, и лечебную процедуру. Главным препятствием для рутинного использования таких операций является существующий риск геморрагических осложнений, который составляет 0-2% [6, 9, 21].
По мнению R. Brandl и соавт. [7], показаниями для экстренной КЭА при остром прогрессирующем инсульте являются: наличие симптомов острого инсульта с нестабильным неврологическим дефицитом, но отсутствием расстройств сознания; наличие значительной каротидной патологии; отсутствие геморрагических изменений в веществе головного мозга; стабильные гемодинамика и респираторные функции у больного.
Наряду со сторонниками активной хирургической тактики при остром тяжелом или нестабильном инсульте, ее противники заявляют о слишком высоком уровне послеоперационных осложнений и летальности. R. Huber и соавт. [23] и S. Welsh и соавт. [13] сообщили о 16% летальности и 21% осложнений у данной категории больных. K. Rerkasem и соавт. [24] изучили 47 источников литературы, посвященных КЭА у пациентов с инсультом в ходу; по данным исследователей, проведение операции в острой стадии инсульта может сопровождаться осложнениями в 20,2% случаев и 11,4% летальностью. Согласно последним рекомендациям американской ассоциации инсульта (AHA/ASA) [25], экстренную КЭА при тяжелых инсультах и нестабильном неврологическом дефиците необходимо выполнять только с целью устранения причины острого тромбоза или дефицита кровотока. КЭА не показана при обширном инсульте в связи с высоким риском повреждения ткани мозга при восстановлении кровотока.
Селективное внутрипросветное шунтирование при остром инсульте является предметом дискуссии в литературе; существуют работы, указывающие на необходимость обязательного внутрипросветного шунтирования во время КЭА. Использование данной методики обеспечивает дополнительную защиту ткани мозга от ишемии и гемодинамического удара после пуска кровотока [28]. Использование расширяющей заплаты при закрытии артериотомического дефекта у экстренных пациентов предпочитают большинство хирургов, ссылаясь на лучшую профилактику сужения и тромбирования артерии [14, 28, 29]. С целью уменьшения риска интра- и послеоперационных осложнений предлагают также следующие технические действия: более широкий разрез мягких тканей; наличие готового к использованию внутрипросветного шунта; предварительное пережатие общей (ОСА) и наружной сонных артерий перед диссекцией каротидной луковицы для исключения тромбоэмболии; широкую артериотомию, достаточную для визуализации всей поверхности эндартерэктомии; пуск ретроградного кровотока из внутренней сонной артерии (ВСА) перед наложением зажима, если стеноз сопровождается наличием флотирующего тромба [27].
Экстренная тромбинтимэктомия (ТИЭ) при неокклюзионных тромбозах ВСА
Остается нерешенным также вопрос о безопасности выполнения КЭА после проведения тромболизиса при наличии остаточного значимого стеноза ВСА тромботическими массами [27, 29, 31].
М. Rubiera и соавт. [32] установили, что остаточный выраженный стеноз сонной артерии является независимым предиктором ранней реокклюзии прецеребральных и интракраниальных артерий.
G. Leseche и соавт. [27] прооперировали 7 пациентов после проведения тромболизиса, у 4 из которых отмечался флотирующий тромбоз ВСА. Уровень неврологических расстройств до операции в среднем составлял 9 баллов по NIНSS. Пациенты с флотирующим тромбозом получали предварительную терапию антикоагулянтами и были прооперированы под наркозом. Послеоперационных осложнений отмечено не было, у всех пациентов наблюдался частичный или полный регресс неврологической симптоматики (до 2 баллов и менее по шкале Рэнкина в течение 3 мес наблюдения). J. Crozier и соавт. [29] также подтверждают безопасность выполнения КЭА в срок от 1 до 22 сут после проведения тромболизиса. В своей серии наблюдений авторы отметили отсутствие летальности и серьезных осложнений.
Экстренная ТИЭ при окклюзионных тромбозах ВСА
Этиология острых окклюзионных и неокклюзионных тромбозов ВСА похожа, однако есть и различия. Частота окклюзионного тромбоза ВСА достигает 1,9% среди пациентов с ИИ, ему больше подвержены пациенты среднего и пожилого возраста, а основными причинами являются атеросклеротическое поражение, диссекция интимы артерии, кардиоэмболия [16, 33, 34]. Острая окклюзия ВСА может протекать бессимптомно, а может стать причиной мозговой катастрофы [2, 16]. Согласно немецкому мультицентровому исследованию [35], среди 4157 пациентов, перенесших инсульт, 366 (8,8%) имели острую окклюзию ВСА. Из них у 7,4% было отмечено возникновение повторных ишемических эпизодов в течение первых 72 ч наблюдения. Летальность составила 21,2% в первые 3 мес заболевания.
В последние годы в связи с развитием нейровизуализационных и интервенционных методик с помощью эндоваскулярной экстракции тромба стало возможным добиваться восстановления просвета артерии у 53-63% пациентов. Существующие ограничения применяемых методов оставляют нерешенной проблему распространенных экстра-интракраниальных тромбозов, при которых летальность достигает 30-79% [33, 34, 36].
Рандомизированных исследований, посвященных открытой ТИЭ при острых окклюзиях ВСА, пока нет. В серии отдельных работ предлагаются следующие критерии отбора пациентов для хирургического лечения: наличие острой окклюзии экстракраниального отдела ВСА; выявление перфузионно-диффузионного дефицита по данным МРТ; первые 3 сут от начала заболевания. Противопоказаниями для операции считаются: глубокий неврологический дефицит, нарушение сознания, тяжелое соматическое состояние, очаги геморрагической трансформации, острый дефицит перфузии более чем в ⅓ бассейна СМА по данным МРТ, очаг инфаркта более 1 см по данным КТ, окклюзия интракраниального отдела ВСА, окклюзия СМА [33, 34].
J. Berthet и соавт. [28] рекомендуют выполнять ТИЭ в первые 6 ч от развития окклюзии ВСА, использовать внутрипросветное шунтрирование и расширяющую пластику артерии у всех пациентов. Т. Murata и соавт. [37] представили опыт лечения 3 кардиоэмболических тромбозов ВСА, которые составили 0,47% от общей выборки пациентов с ОНМК (640 больных). У всех пациентов были выявлены тяжелый неврологический дефицит и мерцательная аритмия. Хирургическая реканализация достигнута в 100% наблюдений, у 2 (66,7%) пациентов отмечен регресс неврологической симптоматики.
Шунтирующие операции при остром инсульте
Пациенты с острым ИИ, имеющие острую окклюзию одной из основных церебральных артерий, при невозможности выполнения открытой или эндоваскулярной тромбэктомии могут рассматриваться в качестве кандидатов для проведения экстренных шунтирующих операций 38. Возможности современных диагностических процедур позволяют в ранние сроки от начала заболевания верифицировать пораженный сегмент артерии, идентифицировать область ишемической полутени, очаг инфаркта, выраженность нарушений перфузии и цереброваскулярный резерв. Все это дает возможность определения показаний для выполнения успешной реваскуляризирующей операции. Основным хирургическим вмешательством у данной категории больных по настоящее время остается экстра-интракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА) 40.
Экстренная эмболэктомия при остром инсульте
С развитием микрохирургической техники и соответствующего инструментария стало возможным осуществлять открытую эмболэктомию из интракраниальных артерий [42, 44, 45]. Например, K. Sakai и соавт. [42] из 26 ургентных вмешательств (в первые 24 ч) у пациентов с острым инсультом выполнили 9 ЭИКМА, 3 ТИЭ из ВСА, 14 эмболэктомий из СМА. У всех пациентов достигнут эффект реваскуляризации, осложнений не было. Состояние пациентов при выписке оценивалось в 1-2 балла по шкале Рэнкина в 56,9% наблюдений. K. Kakinuma и соавт. [45] в ретроспективном исследовании изучили 100 ангиограмм с окклюзией СМА и выполнили 10 ультраранних эмболэктомий. Успех вмешательства был достигнут у 4 пациентов, оперированных в первые 6 ч от начала инсульта. Исследователи выделили 5 ангиографических типов контрастирования окклюзированной СМА и пришли к выводу, что наиболее эффективной операция представляется у пациентов с быстрым заполнением инсулярного сегмента СМА в артериальную фазу, менее перспективными являются вмешательства у пациентов с отсутствием контрастирования СМА или ее слабым заполнением в капиллярную или венозную фазу. Наличие ишемии базальных ядер и семиовального центра должно служить противопоказанием к операции.
T. Horiuchi и соавт. [44] определяли предикторы неблагоприятного исхода эмболэктомий (тяжелая инвалидизация, вегетативное состояние или смерть) у 30 оперированных пациентов. Исследователи указывают, что окклюзия M1-сегмента СМА и предварительное применение тромболитиков являются независимыми предикторами неблагоприятного исхода, а сроки вмешательства не влияют на результаты лечения.
F. Goehre и соавт. [46] сообщили об успешном выполнении эмболэктомии из проксимального отдела задней мозговой артерии с использованием фронто-темполярного доступа.
В заключение следует отметить, что существует значительный арсенал хирургических методик, позволяющих с успехом проводить реваскуляризирующие операции у пациентов с острым ИИ и поражением экстра- и интракраниальных артерий. Преимущество выполнения ранних КЭА у пациентов с малым инсультом и ТИА является неоспоримым. Предметом продолжающейся дискуссии является проведение экстренных эндартерэктомий и ТИЭ у пациентов с инсультом в ходу, crescendo ТИА, острой окклюзией ВСА. Накоплен немалый опыт выполнения таких вмешательств, однако для уточнения их эффективности необходимо проведение рандомизированных исследований. Использование микрохирургической техники позволило выполнять шунтирующие операции и открытые эмболэктомии в ситуациях, ранее считавшихся некурабельными.
Реваскуляризация сосудов головного мозга
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Перфузионные критерии эффективности операции ЭИКМА у больных с симптоматической окклюзией внутренней сонной артерии
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5): 67-77
Лукшин В. А., Усачев Д. Ю., Пронин И. Н., Ахмедов А. Д., Шульц Е. И. Перфузионные критерии эффективности операции ЭИКМА у больных с симптоматической окклюзией внутренней сонной артерии. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5):67-77.
Lukshin V A, Usachev D Iu, Pronin I N, Akhmedov A D, Shul’ts E I. Perfusion criteria of the EICMA efficacy in patients with symptomatic occlusion of the internal carotid artery. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2016;80(5):67-77.
https://doi.org/10.17116/neiro201680567-77
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Данная статья посвящена анализу изменений церебральной перфузии у больных до и после хирургической реваскуляризации головного мозга с целью выделения перфузионных критериев эффективности данной операции.
Материал и методы
В исследование включены 60 пациентов с односторонней симптоматической окклюзией артерий каротидного бассейна, которым выполнялись операции по созданию ЭИКМА на стороне окклюзии. Возраст больных варьировал от 27 до 67 лет, составив в среднем 51,3 года.
Для подтверждения окклюзии артерий каротидного бассейна всем пациентам выполнялось дуплексное сканирование брахицефальных артерий («Philips» SONOS 5000), с верификацией с помощью спиральной компьютерной томографической ангиографии (СКТ-ангиографии) («GE Healthcare»). Хроническая церебральная ишемия в большинстве случаев (у 55 больных) была обусловлена окклюзией ВСА. У 5 пациентов была диагностирована окклюзия средней мозговой артерии (СМА). Помимо пораженного артериального бассейна, дополнительно оценивались все брахицефальные и крупные церебральные артерии. В исследование включались пациенты лишь с изолированным поражением одного каротидного бассейна, при отсутствии гемодинамически значимых изменений в бассейнах противоположной ВСА и позвоночных артерий.
Для оценки степени цереброваскулярной недостаточности исходно выполнялось комплексное нейросонологическое исследование с определением линейной скорости кровотока (ЛСК) в СМА, направления кровотока в глазничной артерии и вычислением индекса цереброваскулярной реактивности на фоне гиперкапнической пробы (отношение ЛСК в СМА на фоне задержки дыхания более 20 с к исходной величине ЛСК).
Решение о хирургической реваскуляризации головного мозга принималось на основании известных ультразвуковых критериев цереброваскулярной недостаточности: снижения ЛСК дистальнее окклюзии более чем на 50% по сравнению с противоположной стороной снижения индекса реактивности менее 1,2 единицы в сочетании с признаками ретроградного кровотока по глазничной артерии (функционирующий каротидно-офтальмический анастомоз) 6.
Степень цереброваскулярной недостаточности оценивалась по выраженности межполушарной асимметрии параметров перфузии. Величины MTT, CBV и CBF существенно варьировали в пределах различных областей полушария. Для более объективной оценки степени межполушарной асимметрии, помимо абсолютных значений, рассчитывались относительные, в виде отношения значений параметров на стороне окклюзии к значениям на противоположной (интактной) стороне.
Для оценки неврологического дефицита всем пациентам проводилось детальное неврологическое и нейропсихологическое исследование как до операции, так и в течение послеоперационного наблюдения (7 дней, 3 мес, 6-8 мес). Для объективизации степени неврологического дефицита использовалась шкала NIHSS (максимальный дефицит соответствует 55 баллам).
Операция по наложению ЭИКМА между одной из ветвей поверхностной височной артерии и корковой ветвью СМА (сегмент M4) на стороне окклюзии проводилась по стандартной методике. Функция анастомоза контролировалась по данным дуплексного сканирования на 7-е сутки после операции и в течение катамнестического наблюдения. Дополнительно регистрировалась величина объемного кровотока по ЭИКМА с помощью реализованного в ультразвуковом сканере режима флоуметрии. Во всех случаях в ходе катамнестического наблюдения созданные анастомозы были визуализированы, средний объемный кровоток составил 37,8±17,43 мл/мин (ДИ 95% 23,2-59,2).
Статистическая обработка осуществлялась в программном комплексе IBMSPSS 13.0 c использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса) методов.
Результаты
У всех пациентов до операции отмечались характерные изменения церебральной перфузии на стороне окклюзии. Наиболее чувствительным для выявления церебральной ишемии параметром перфузии являлось МТТ, отражавшее степень замедления кровотока в первую очередь на уровне микроциркуляторного русла. У пациентов отмечалась межполушарная асимметрия величин МТТ с повышением на стороне окклюзии ВСА или СМА. Абсолютные величины MTT на стороне окклюзии варьировали от 4,5 до 14,7 с, составив в среднем для полушария 7,84±1,25 c. В противоположном (интактном) полушарии среднее МТТ составило 5,31±0,95 с (от 3,32 до 6,78 с) (табл. 1). Эти данные свидетельствовали о замедлении тканевого кровотока в бассейне окклюзированной ВСА на 47% по сравнению с противоположным полушарием.
Таблица 1. Абсолютные и относительные межполушарные параметры перфузии у больных до проведения хирургической реваскуляризации головного мозга
Параметр CBVхарактеризует объем циркуляторного русла (в 100 г ткани). Анализ абсолютных величин выявил в большинстве случаев (51 пациент, 87%) увеличение величин CBV на стороне окклюзии. Усредненная величина CBV на стороне окклюзии составила 2,36±0,35 мл на 100 г мозгового вещества, что на 18% больше, чем с противоположной стороны (2,05±0,22 мл на 100 г). Увеличение объема циркуляторного русла на стороне окклюзии косвенно указывало на снижение цереброваскулярных резервов на дооперационном этапе и являлось одним из показаний для проведения хирургической реваскуляризации головного мозга.
Снижение величин CBF регистрировалось практически во всех регионах полушария на стороне окклюзии. Полушарные усредненные величины CBF на пораженной стороне варьировали от 16,1 до 32,6 мл/мин на 100 г мозгового вещества, составив в среднем 29,8±2,75 мл/мин на 100 г. Кровоток в интактном полушарии варьировал от 22,3 до 46,7 мл/мин на 100 г, составив в среднем 34,91±3,32 мл/мин на 100 г.
Помимо абсолютных и относительных параметров перфузии большое внимание уделялось размеру области перфузионного дефицита. Его измерение осуществлялось в баллах, в зависимости от наличия в типичных зонах шкалы ASPECTS бассейна СМА асимметрии параметра MTT более 40%. Данное пороговое значение соответствует известным перфузионным критериям выявления области ишемической полутени или «ткани повышенного риска» [10, 11]. При повышении rМТТ в каждой из зон ASPECTS выше порогового значения (rMTT>1,4) величина перфузионного дефицита П-ASPECTS увеличивалась на 1 балл. Таким образом, размер области гипоперфузии варьировал от 0 (отсутствие области значимой гипоперфузии) до 10 (выраженная полушарная ишемия).
Дополнительно регистрировалось увеличение кровотока и с противоположной стороны в среднем на 3%. Данное наблюдение могло отражать процессы перестройки церебральной гемодинамики и уменьшения межполушарного обкрадывания интактного полушария за счет бассейна окклюзированной артерии.
Увеличение показателя CBF сопровождалось уменьшением МТТ как на стороне окклюзии (1,73±0,97 с), так и с противоположной стороны (0,78±0,54 с).
После наложения ЭИКМА в анализируемой группе больных отмечалось восстановление в среднем 1,27±0,33 областей бассейна СМА по шкале ASPECTS. При этом средняя величина объемного кровотока по ЭИКМА составила 37,8±17,43 мл/мин. Таким образом, для реваскуляризации одной области в бассейне СМА требовалось не менее 24 мл/мин. В частности, анастомозы с проходимостью более 50 мл/мин позволяли добиться ретроградного заполнения бассейна СМА вплоть до сегмента М2, тем самым полностью восполняя перфузионный дефицит в бассейне окклюзированной ВСА или СМА.
Таким образом, восстановление церебральной перфузии хотя бы в одной из областей бассейна СМА (в соответствии со шкалой ASPECTS) можно рассматривать в качестве перфузионного критерия гемодинамической значимости ЭИКМА. Данный критерий полностью согласуется с ранее сформулированными представлениями о гемодинамической значимости анастомоза, основанных на ангиографических признаках ретроградного заполнения бассейна СМА [5].
Обсуждение
Корректная оценка изменений мозгового кровотока у больных с симптоматическими односторонними окклюзиями артерий каротидного бассейна играет ключевую роль в выборе оптимальной тактики лечения хронической церебральной ишемии. Внедрение в клиническую практику современных методов исследования параметров церебральной перфузии (КТ, МРТ) позволило более детально исследовать мозговое кровообращение у кандидатов для хирургической реваскуляризации головного мозга. В частности, стало возможным оценивать не только полушарные, но и локальные изменения тканевого кровотока в коре и белом веществе головного мозга, определять размеры области гипоперфузии, а также степень ее выраженности. Показана высокая чувствительность и специфичность данных методик при выявлении изменений, характерных для острого инсульта (Wintermark, 2004), но до настоящего времени не выработано единых критериев оценки изменений перфузии у больных с хронической церебральной ишемией и последствиями перенесенного ранее ишемического инсульта. В данной работе проведен анализ параметров церебральной перфузии в зависимости от исходов хирургической реваскуляризации головного мозга, выполненной у 60 пациентов с односторонними окклюзиями артерий каротидного бассейна в разные сроки с момента нарушения мозгового кровообращения.
Поскольку ишемические НМК составляют подавляющее большинство в структуре всех НМК, а ишемический инсульт развивается в 4 раза чаще, чем геморрагический, приоритетным направлением исследований в современной ангионеврологии, нейрохирургии и сосудистой хирургии стала разработка методов защиты мозга от очаговой ишемии, способов уменьшения величины инфаркта мозга и улучшения исхода ишемического инсульта.
Актуальность и значимость рассматриваемой проблемы не вызывают сомнений. Четко и лаконично сформулирована цель работы: определить критерии эффективности хирургической реваскуляризации головного мозга на основании исследований церебральной перфузии, которую авторы на высоком научно-методическом уровне достигают.