рассеянный склероз пункция спинного мозга
Исследование спинномозговой жидкости в диагностике рассеянного склероза
Исследование спинномозговой жидкости – один из самых точных методов диагностики рассеянного склероза. В Юсуповской больнице забор спинномозгового ликвора осуществляют опытные врачи, строго с соблюдением всех правил, безболезненно и максимально безопасно для пациента.
Во время анализа спинномозговой жидкости определяют олигоклональный иммуноглобулин G – показатель хронического воспаления в организме.
В Юсуповской больнице есть все возможности для того, чтобы своевременно выявить рассеянный склероз, провести его дифференциальную диагностику с другими патологиями, проконтролировать состояние больного в динамике и выбрать подходящую комбинацию препаратов для лечения.
Выполнение люмбальной пункции
Самым точным и надежным методом диагностики при рассеянном склерозе, помимо магнитно-резонансной томографии, является исследование спинномозговой жидкости (ликвора), так как данные этого исследования максимально точно характеризуют воспалительные изменения в структурах нервной системы. Врачи Юсуповской больницы имеют большой опыт в лечении пациентов с рассеянным склерозом, они проведут диагностику и назначат эффективное лечение.
Материал для исследования получают путем люмбальной пункции (поясничного прокола). Важно отметить, что сама процедура не является болезненной, но после ее проведения возможны некоторые неприятные симптомы (головная боль, головокружение, тошнота), связанные с изменением давления спинномозговой жидкости.
Выявление иммуноглобулина класса G
Наилучшим лабораторным исследованием цереброспинальной жидкости для диагностики рассеянного склероза является выявление олигоклонального иммуноглобулина класса G (IgG). Иммуноглобулин G в организме появляется в результате какого-либо перенесенного заболевания или при хронически протекающем заболевании.
«Клональность» означает трансформацию специфического иммунного ответа по мере воспаления: при остром воспалении иммунный ответ является моноклональным, а по мере хронизации процесса становится олигоклональным. Таким образом, наличие олигоклонального IgG в спинномозговой жидкости – показатель хронического воспаления в центральной нервной системе.
Лимфоцитарный плеоцитоз
При исследовании ликвора во время обострения заболевания иногда выявляется увеличение количества воспалительных клеток (лимфоцитарный плеоцитоз) и умеренное повышение содержания белка. Однако результаты простого исследования спинномозговой жидкости не всегда отражают полную картину заболевания, поэтому на современном этапе все же рекомендуется проводить иммуноэлектрофероз ликвора, так как частота выявления олигоклональных имммуноглобулинов при рассеянном склерозе достигает 80-95%.
Специалисты Юсуповской больницы рекомендуют проводить исследование ликвора при подозрении на рассеянный склероз или при дифференциальной диагностике воспалительных и демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы другой этиологии. Высококвалифицированные врачи смогут точно интерпретировать результаты анализов и назначить необходимую терапию согласно современным мировым стандартам.
Диагностика рассеянного склероза. Как ставят диагноз?
На сегодняшний день не существует определенных симптомов, физических показателей или специальных лабораторных методов, являющихся прямым доказательством наличия рассеянного склероза. Используется ряд диагностических методов, которые позволяют исключить иные причины проявления каких-то неврологических симптомов. Для этого применяются неврологические обследования, изучение истории болезни и осмотр пациента, а также различные инструментальные методы, в том числе магнитно-резонансная томография (МРТ), метод вызванных потенциалов (ВП) и анализ спинномозговой жидкости [1, 2].
Для того чтобы поставить диагноз рассеянный склероз, врачу необходимо [1, 2]:
У большинства больных с рецидивирующе-ремиттирующей формой диагностировать заболевание бывает проще, поскольку оно часто обуславливается определенным набором симптомов и, как правило, подтверждается при помощи МРТ [3].
Однако выявить прогрессирующую форму рассеянного склероза становится возможным лишь спустя некоторое время, потому что симптомы могут быть очень разнообразны и непредсказуемы. Для людей с нетипичными симптомами рассеянного склероза диагностика может быть значительно затруднена. В этих случаях приходится исследовать спинномозговую жидкость и использовать метод ВП [3].
Подходы к диагностике рассеянного склероза
Клинические проявления [1]:
Параклинические проявления определяются при помощи ряда диагностических методов [1]:
Критерии МакДоналда
В настоящее время чаще всего диагноз рассеянный склероз устанавливается и уточняется на основании диагностических критериев МакДональда. Данная методика была впервые опубликована в 2001 году исследовательской группой под руководством профессора Яна МакДональда. Основываясь на различных диагностических методах, критерии МакДональда позволяют установить наличие очагов повреждения в головном и спинном мозге в пространстве и времени [4].
В большинстве случаев для определения критериев МакДональда используются данные МРТ, которые позволяют точно установить диагноз [4].
На наличие рассеянного склероза в данном случае будут указывать [4]:
Для выявления рассеянного склероза потребуется применение различных методов, среди которых неврологическое исследование, сканирование МРТ, метод вызванных потенциалов, различные лабораторные исследования. Ранняя диагностика при рассеянном склерозе имеет очень важное значение. Так как лечение может замедлить развитие болезни, необходимо начинать терапию как можно раньше.
Комментарий ведущего специалиста Тотолян Натальи Агафоновны
Рассеянный склероз пункция спинного мозга
Существует множество отрицательных мнений по поводу люмбальной пункции. Но это именно мнения неспециалистов, многим из которых люмбальная пункция вообще не проводилась. «Это очень болезненная процедура», «пункцию нельзя делать – это очень вредно», «откажут ноги», «вы не сможете ходить», «у вас будет менингит» и многое другое можно услышать от наших пациентов и прочитать в интернете. Но в действительности эти слова беспочвенны. Во-первых, люмбальная пункция – это рутинная процедура во всем мире. За последние годы существенно расширился спектр болезней, при которых проводится поясничный прокол с последующим анализом спинномозговой жидкости (ликвора). Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания, болезнь двигательного нейрона, полинейропатии, деменции, болезнь Альцгеймера, опухоли ЦНС – болезни, постановка диагноза которых требует проведения люмбальной пункции.
Что же пункция дает для диагностики?
После этой процедуры мы получаем ликвор (ударение на первый слог). Ликвор – это жидкость (ее еще называют спинномозговой), омывающая головной и спинной мозг. Она имеет уникальный состав, мы знаем, какие вещества должны быть в норме и каких быть не должно. Мы можем определить их количество. Более того при различных заболеваниях из-за изменений в головном и спинном мозге в ликворе начинают появляться вещества, непосредственно указывающие на то, какие клетки ЦНС погибают и путем какого механизма. Вся эта информация для врача бесценна. Она позволят разграничить определенные заболевания, очень схожие друг с другом по проявлениям (симптомам), подтвердить или ускорить постановку диагноза.
Что мы можем выявить в ликворе при рассеянном склерозе?
Первичная диагностика рассеянного склероза уже не обходится без люмбальной пункции. Конечно, ее можно и не проводить, но, т.к. существует много сходных заболеваний, без пункции можно ошибиться в диагнозе. Кроме того, если у вас радиологически или клинически изолированные синдромы, то анализ спинномозговой жидкости позволяет уже не ждать следующего обострения, а вместе с данным МРТ установить диагноз намного быстрее и назначить лечение намного быстрее. А мы знаем, что более раннее назначение терапии, увеличивает ее эффективность и с большей долей вероятности замедляет накопление инвалидизации в будущем.
Итак, мы помним, что при рассеянном склерозе в центральной нервной системе возникает аутоиммунное воспаление. В зону воспаления (которую мы видим на МРТ в виде активного очага) входят иммунные клетки и начинают, в том числе, продуцировать антитела. Антитела относятся к классу иммуноглобулинов. В ликворе иммуноглобулины содержатся в норме, их небольшое количество соответствует спектру иммуноглобулинов в крови. Т.е. у нас с вами в крови великое множество (миллионы) антител к различным бактериям, вирусам и т.д. Каждое антитело находится в крови примерно в равных концентрациях и, когда мы делаем анализ, то выявляем много небольших пиков — «шум» из антител. Такой же «шум» выявляется и в ликворе. Тогда мы говорим, что и в ликворе и в крови (сыворотке) синтез антител поликлональный (норма, 1 тип синтеза). Но при рассеянном склерозе, когда возникает аутоиммунное воспаление в головном и спинном мозге, в очаге этого воспаления иммунные клетки (В-лимфоциты) начинают вырабатывать антитела определенной специфичности (к миелину). Эти антитела проникают в спинномозговую жидкость (но не в кровь), и при анализе появляется на фоне шума один очень большой пик, показывающий, что концентрация одних антител (из миллионов) резко повысилась. Повторюсь, так как воспаление происходит именно в ЦНС, то и концентрация этих специфических антител появляется именно там, но не в крови. Тогда мы видим, что синтез иммуноглобулинов в сыворотке крови остается «шумовым», поликлональным, а в ликворе появляется повышенный уровень определенных иммуноглобулинов – синтез олигоклональный. Такое сочетание поликлонального синтеза в сыворотке крови и олигоклонального в ликворе обозначается, как 2 тип синтеза или просто олигоклональный. Если олигоклональные антитела выявлены в ликворе, то это с очень большой долей вероятности подтверждает рассеянный склероз. Но если олигоклональные иммуноглобулины не выявлены, то это не отвергает диагноз – вот такая коллизия. Метод очень специфичный, но может быть не очень чувствительным. Почему так происходит? Это зависит от активности воспаления в ЦНС: если на МРТ выявляются активные очаги, то тогда и в ликворе (если эти очаги именно из-за рассеянного склероза) появляются олигоклональные антитела. А если при наличии активных очагов в ликворе олиголональных иммуноглобулинов нет, то тогда врачи очень сильно задумываются, что возможно имеет место отличный от рассеянного склероза диагноз. Если же активных очагов нет, то отсутствие олигоклональных антител еще не исключает диагноз, т.к. количество их выработки может быть недостаточным для появления пика олигоклональных иммуноглобулинов. Но все же чаще, если у вас уже рассеянный склероз, активных очагов на МРТ нет, то в ликворе все равно будут выявляться олигоклональные антитела.
Помимо выявления олигоклональных антител, анализ спинномозговой жидкости позволяет исключить другие причины, другие заболевания: вирусное, бактериальное поражение, т.е. инфекцию, а также другие демиелинизирующие заболевания.
Как проводится пункция?
Во-первых, процедура безболезненная: она проводится под местной анестезией. Боли вы не почувствуете, только небольшой укол тонкой иглой при введении лидокаина или другого местного анестетика. Само введение пункционной иглы будет без ощущения боли. При попадании в спинномозговой канал редко, но бывает, что игла касается проходящего в канале спинномозгового корешка (не повреждает его, а именно касается). В этом случае на долю секунды вы можете ощутить прострел по ходу корешка, обычно в ногу.
Во-вторых, пункция делается не в спинной мозг, а в спинномозговой канал, содержащий спинномозговую цистерну. Спинной мозг представляет собой тонкий шнур, который заканчивает на уровне последнего, 12-го грудного или первого поясничного позвонков. Далее идут только спинномозговые корешки. Иглу мы вводим существенно ниже точки окончания спинного мозга – между 4 и 5 поясничными позвонками. Поэтому при правильном выполнении никакого повреждения спинного мозга, а отсюда и слабости ног быть не может.
Сама процедуры выполняется лежа на боку или в положении сидя. После введения лидокаина между четвертым и пятым позвонками вводится специальная пункционная игла в спинномозговую цистерну. Внутри иглы имеется просвет, в который и начинает поступать ликвор. Ликвор собирается в объеме 2-4 мл в специальные пробирки и отправляется в лабораторию. Обычно результат требуется ждать от 5 до 10 дней.
После пункции надо полежать на боку или животе, лучше без подушки в течение двух часов, если получится, то дольше. Когда отойдет «заморозка», вы можете почувствовать небольшую болезненность в месте прокола, которая полностью пройдет на следующий день. На следующий день или через день может возникнуть постпункционная головная боль – единственное осложнение после пункции. Головная боль возникает не всегда, у меньшей доли пациентов, чаще у молодых людей, длится от одного дня до недели. Проходит в горизонтальном положении и появляется в вертикальном. Головная боль полностью пройдет самостоятельно, специального лечения не требуется. Методы предотвращения головной боли: прием около 2-х литров воды в день пункции и на следующий день, дольше лежать после поясничного прокола, не поднимать тяжести в течение 2-3-х дней после процедуры. В принципе все, не пугайтесь, не переживайте, никаких последствий от пункции не будет.
Рассеянный склероз
Общая информация
Краткое описание
Рассеянный склероз (РС) – тяжелое хроническое, прогрессирующее, дизиммунно – нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы, поражающее, в основном, лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводящее, на определенной стадии своего развития, к инвалидизации 5.
Пользователи протокола: невропатологи, терапевты, врачи общей практики.
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным.
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Дифференциальный диагноз
Таблица 3. Заболевания, сходные с РС по клиническим, МРТ- и ЦСЖ-критериям:
Лечение
• предотвратить или отдалить развитие новых обострений.
• глатирамера ацетат, 20 мг п/к, ежедневно.
• диазепам, раствор для инъекций 10 мг (2мл).
• метотрексат 7,5 мг, внутрь или митоксантрон 20 мг в месяц в сочетании с метилпреднизолоном 1000 мг в месяц.
• ибупрофен 400 мг/сут.
Профилактические мероприятия: методов профилактики нет.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азатиоприн (Azathioprine) |
| Баклофен (Baclofen) |
| Галантамин (Galantamine) |
| Глатирамера ацетат (Glatiramer acetate) |
| Декстран (Dextran) |
| Десмопрессин (Desmopressin) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin) |
| Интерферон бета-1a (Interferon beta-1a) |
| Интерферон бета-1b (Interferon beta-1b) |
| Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
| Метотрексат (Methotrexate) |
| Натализумаб (Natalizumab) |
| Оксибутинин (Oxybutynin) |
| Сертралин (Sertraline) |
| Флуоксетин (Fluoxetine) |
| Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
Госпитализация
Информация
Источники и литература
Информация
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Какие методы диагностики рассеянного склероза самые достоверные
Информативность и чувствительность каждого метода индивидуальна, вот список разных методов диагностики, ранжированный по степени их достоверности.
Спинномозговая пункция на олигоклональные антитела
Чувствительность этого метода самая высокая, почти 95%. Спинномозговая пункция проводится для того, чтобы сделать анализ той жидкости, которая окружает головной и спинной мозг, потому что именно в ней накапливаются антитела — олигоклональные антитела, которые потом разрушают миелиновую оболочку нервных волокон. Благодаря этому методу можно определить их количество и увидеть, что это за антитела.
Если в спинномозговой жидкости не будут обнаружены олигоклональные антитела, то это означает, что вероятность наличия РС низкая. Если же антитела есть, то это не означает наличие именно рассеянного склероза, но вероятность большая. Возможно, у человека имеется заболевание с похожим механизмом действия. Подробнее о том, почему важно наличие антител, можно прочитать в статье про механизм развития рассеянного склероза.
Большое достижение в медицине, что существуют такие чувствительные маркеры заболевания, которые позволяют быстро поставить правильный диагноз. Не нужно ждать следующих обострений, чтобы убедиться, что есть распространенность болезни во времени и, тем самым, терять это время. Можно уже сразу начинать лечение, а исследования показывают, что чем раньше начать терапию, тем легче будет протекать заболевание.
Однако, если человек уже болеет продолжительное время, и врач видит, что были обострения и ремиссии, то спинномозговую пункцию делать не обязательно. Диагноз в таком случае ставится клинически на основании жалоб и осмотра, при отсутствии прочих сомнений у врача.
МРТ головного мозга
На этапе диагностики часто используется МРТ, сейчас это фактически обязательная часть. Анализируя МРТ-изображения, врач ориентируется на то, в каком месте возникло структурное повреждение. Здесь очень важно соотнести клинические проявления болезни, которые есть у человека на момент выполнения МРТ, с теми нарушениями, которые видны на снимках. То есть, если очаг находится в зоне мозга, которая отвечает за зрение, а человек жалуется на шаткость походки, то это несоответствие клиники и нарушениям в мозге. И это может говорить о том, что у человека не рассеянный склероз, а какое-то другое заболевание.
Поскольку МРТ является исследованием, которое при рассеянном склерозе проводится регулярно, то подробнее об этом методе и его роли в диагностике и лечении можно прочитать в статье про МРТ при РС.
Вызванные потенциалы
Вызванные потенциалы — это электрофизиологический метод, который анализирует электрическое проведение по проводникам, по периферическим нервам, по центральной нервной системе. Выполняется он путем наложения электродов на поверхность головы. Подается стимул определенной модальности (звуковой сигнал, зрительное изображение, тактильное раздражение) и оценивается скорость, с которой это раздражение попадает в кору головного мозга. Если оболочка нервного волокна повреждена, то скорость прохождения импульса меняется.
Есть более чувствительный и информативный метод ОКТ (оптическая когерентная томография), который вошел в нашу практику и во многом заменил вызванные потенциалы.
Дифференциальный анализ
Если врач на этапе диагностики видит признаки, характерные для какого-то другого заболевания со схожим механизмом развития, то проводится дифференциальный анализ. Например, рассеянный склероз часто дифференцируют с воспалительными заболеваниями, такими как острый рассеянный энцефаломиелит — многоочаговое поражение головного мозга, когда все очаги одномоментно накапливают контрастное вещество. В плане прогноза это заболевание может быть лучше в том смысле, что оно протекает в одну фазу — фазу обострения. Поэтому крайне редко бывает повторение такого состояния, в отличие от РС, для которого характерно чередование обострения и ремиссии.
Кроме того, РС диффернцируют с оптикомиелитом и ассоциированными с ним болезни, для которых также характерны поражения зрения, спинного мозга. Также неврологи исключают различные наследственные заболевания при жалобах на нарушение координации или различные атаксии.
Если говорить про МРТ, то похожим образом выглядят снимки с ангиопатией, при которой тоже возникает много очагов. И существуют различные инфекции, которые могут давать похожую картину на МРТ (например, токсоплазменное поражение головного мозга).
Проводя дифференциальный диагноз при установленном диагнозе РС, важно помнить, что рассеянный склероз может сочетаться с другими заболеваниями. И, конечно же, бывают случаи, что РС вовсе неправильно установлен и на самом деле у человека другая болезнь.
В 2016 году было опубликовано исследование, которое проводили 4 американских центра. Они описали случаи неправильно установленного диагноза РС — были очень подробно описаны пациенты, получаемое ими специфическое лечение от РС. Все они болели длительно — 10 и более лет, и все это время жили с неправильным диагнозом. И вот какие диагнозы чаще всего врачи путали с рассеянным склерозом: мигрень, фибромиалгия, конверсионные расстройства, оптикомиелит и ассоциированные с ним заболевания.
Конечно, важно критически относиться к этим данным — вполне возможно иметь мигрень и РС вместе. Главное — нужно регулярно наблюдаться у врача и доверять мнению специалиста.