нкр что это такое стоматология
Направление костной регенерации (НКР)
Направление костной регенерации является общим названием всех оперативных методик, которые используют для наращивания, укрепления костной ткани. Процедуры выполняют с применением таких техник, как ауто-, алло- и ксенотрансплантатов, а также искусственных синтезирующих составов. Это направление используется в стоматологии для лечения различных болезней.
Особенности направления костной регенерации (НКР)
Направленная костная регенерация представляет собой хирургическую процедуру, которая позволяет увеличить объем костной ткани. Во время операции происходит наращивание твердой части челюсти. В результате этого увеличивается ее высота и ширина.
Все хирургические методики востребованы в протезировании. Благодаря наращиванию твердой части челюсти врач сможет качественно и надежно установить зубной имплантат. Для выполнения процедуры используют костный заменитель. С его помощью врач сможет придать кости нужную форму. Материал надежно крепят к остаткам родной костной ткани барьерной мембраной.
После этого происходит процесс обрастания кровеносными сосудами и клетками, которые отвечают за активный рост кости. Когда процесс будет завершен, врач сможет полноценно установить имплантаты, зубные протезы.
Показания и противопоказания
Направление костной регенерации имеет и ограничения. Перед назначением процедуры врач учитывает не только показания, но и противопоказания. Хирургическое вмешательство не проводят в следующих случаях:
Также регенерацию не проводят при диагностике онкологических процессов в организме. Особенно, если новообразования находятся в области лица.
Техника проведения процедуры
Перед хирургическим вмешательством врач осматривает больного, изучает состояние ротовой полости. Дополнительно проводятся лабораторные исследования, которые помогут определить возможные противопоказания.
Некоторым пациентам может потребоваться лечение пародонта, других патологий, которые могут стать причиной осложнений в процессе восстановления после операции. Костная регенерация в стоматологии выполняется в 5 основных этапов:
Процедура длится около 1,5-2 часов. При необходимости перед наложением мембраны врач может установить титановую сетку. Это нужно, чтобы предотвратить вдавливание мембраны при особенном анатомическом строении зубов у пациента.
Профилактика и уход
Реабилитационный период зависит от масштабов хирургического вмешательства. Пациент ощущает болезненность с сохранением отечности мягких тканей на протяжении 5 дней с момента операции. Для ускорения процесса заживления, облегчения острой фазы, больному выписывают анальгетик, препараты для снятия отечности.
Рекомендации по правильному уходу:
Правильный уход и восстановление после хирургического вмешательства способствует правильному формированию настоящей кости. Нужно регулярно приходить на осмотр к стоматологу, который будет контролировать процесс регенерации. Когда процесс будет завершен, пациент сможет выполнить полноценную имплантацию зубных протезов. Все манипуляции проводятся в условиях клиники, с использованием современного оборудования, высококачественных материалов.
Хирургическое вмешательство проводят врачи с большим опытом. После выполнения костной регенерации пациент получит все необходимые рекомендации, советы для быстрого восстановления.
Направленная костная регенерация (НКР)
Направленная костная регенерация — общее название оперативных методов наращивания и укрепления костной ткани с помощью ауто-, алло-и ксенотрансплантатов или искусственно синтезируемых специфических составов. В стоматологии направленная костная регенерация (НКР), как правило, осуществляется в следующих случаях:
Почему убывает костная ткань? Основные причины
Кость в зоне расположения зубов может истончаться и рассасываться в следующих случаях:
Разновидности методики НКР по материалам использования
В зависимости от того, какой материал выступает в качестве костного наполнителя, различают следующие виды направленной костной регенерации:
Противопоказания и осложнения
Противопоказания к направленной костной регенерации, в целом, аналогичны противопоказаниям к имплантации. Это, в частности:
Наличие кариеса, воспалительных процессов в ротовой полости, обострение общих инфекционных или хронических заболеваний, а также беременность и лактация могут стать поводом перенести операцию на более благоприятное время.
Осложнения в послеоперационном периоде связаны, как правило, с попаданием в рану инфекции. Это может произойти по двум причинам: если пациент не соблюдал рекомендации врача по уходу за ротовой полостью и пренебрегал ограничениями в приеме пищи и напитков (слишком горячая, холодная или твердая еда, кислотосодержащие или алкогольные напитки), либо если оперируемая зона была инфицирована во время оперативного вмешательства.
В первой ситуации прогноз и исход зависят только от тщательности и добросовестности пациента. Ответственность за то, чтобы не наступила вторая, берут на себя соответствующие врачи.
Случай направленной регенерации костной ткани дистального отдела нижней челюсти с одномоментной имплантацией
И. И. Уразбахтин
челюстно-лицевой хирург, заведующий хирургическим отделением клиники «АГ Фабер Дентаплант»
О. Ю. Пономарев
хирург-имплантолог, совладелец учебно-клинического центра микроскопной стоматологии и костной регенерации Perfect Smile
Проблемы восстановления костных дефектов альвеолярного гребня челюстей для последующей дентальной имплантации остаются актуальными. Успешность результата операции костной пластики дефекта зависит не только от выбора методики костной пластики, мануальных навыков хирурга, но и от биологических свойств остеопластического материала, используемого для восстановления дефекта.
После анализа клинической и рентгенологической картины принято решение о реконструкции дефекта методом направленной регенерации костной ткани (НКР) с одномоментной установкой имплантатов в область отсутствующих зубов. Для осуществления НКР была выбрана модифицированная методика S ausage T echnique Urban IA [2]. Метод заключается в стабилизации частиц ксеногенного остеопластического материала и аутогенной костной стружки при помощи натянутой коллагеновой мембраны.
Имплантаты установлены в правильной ортопедической позиции (рис. 3). После установки имплантатов с области наружной косой линии нижней челюсти произведено взятие аутогенной костной стружки при помощи одноразового костного скребка.
Рис. 3. Установлены имплантаты в позицию дефекта нижней челюсти. Визуализируется вестибулярный дефицит костной ткани.
Для получения аутогенных костных чипсов существует несколько методов:
Измельчение аутогенных костных блоков при помощи костной мельницы.
Использование костного скребка.
Использование вращающихся инструментов.
На поверхность имплантатов уложена и утрамбована аутогенная костная стружка (рис. 4, 7). Измельченная аутогенная кость выделяет 43 фактора роста костной ткани [4] и обладает наиболее мощными остеоиндуктивным и остеогенным эффектами.
Вторым слоем уложен ксеногенный остеопластический материал Apatos MIX ( OsteoBiol ), обладающий остеокондуктивным эффектом и длительным периодом биологической резорбции. Для долговременного сохранения объема в аугментируемой области при помощи пинов фиксирована барьерная коллагеновая мембрана Evolution (Osteo B iol) (рис. 5, 6, 8, 9). Выбор мембраны обусловлен ее физическими свойствами, а именно ее способностью к растяжению с сохранением целостности. Особенность метода заключается в плотной фиксации остеопластического материала к реципиентской зоне. Для этого предварительно смоченная физиологическим раствором мембрана растягивается над оперируемой областью и фиксируется пинами. При этом остеопластический материал получает значительную стабилизацию, что проверяется «пальцевым тестом» (finger test). Перед ушиванием раны проводится мобилизация щечного лоскута рассечением надкостницы в области основания лоскута. Язычный лоскут выдвигался отслойкой прикрепления челюстно-подъязычной мышцы и растяжением при помощи распатора.
Для предотвращения экспозиции мембраны рана ушивается двурядным швом. Сначала накладываются П-образные матрацные швы, соединяющие внутренние поверхности лоскутов, затем — обычные узловые швы. Нить ПГА 5/0 (рис. 10).
Рис. 10. Ушивание раны двурядным швом.
В послеоперационном периоде пациент получал аугментин 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней, кетопрофен 100 мг 2 раза в день для купирования болевого синдрома. Послеоперационная реабилитация проходила без осложнений, с незначительным отеком. Заживление раны происходило первичным натяжением.
Через 4 месяца после операции направленной регенерации костной ткани и установки имплантатов пациентке проведены установка формирователей десны и временное протезирование (рис. 11—14).
Заключение
Правильный выбор методики операции, а также физических и биологических свойств используемых материалов позволяет сделать процедуру реконструкции альвеолярного гребня простой для оперирующего хирурга и щадящей для пациента.
Направленная костная регенерация (НКР) с последующей имплантацией и протезированием
Пациентка обратилась полтора года назад в связи с неудачной попыткой протезирования на зуб 2.2, с её слов был использован СВШ + восстановление культи зуба и последующая фиксация коронки МК. После 2 месяцев перелом культи зуба. Было принято доктором решение об удалении с одномоментной имплантацией.
После обращения к нам, направлена на КТ, где видна неудачная попытка имплантации с перфорацией мезиальной костной перегородки, после чего было принято решение об удалении имплантата с последующей направленной костной регенерацией (НКР), так как толщина альвеолярного отростка составляла 3.3 мм и отсроченной имплантацией.
Положение имплантата на момент прихода.
На втором слайде виден изначальный объём кости после удаления имплантата 3.3мм, полученный объем кости после НКР 4.7мм и в целом полученный результат 7.2 мм, который уже позволяет нам проводить имплантацию.
После удаления и НКР прошло 5 месяцев. Была использована мембрана Colprotect от Botiss, ксеноГрафт Cerabon (sticky bone), A-PRF, I-PRF.
Далее виден после отслаивания восстановленный альвеолярный отросток и полученный объём кости.
Направление имплантата и его позиционирование.
Формирование контура десны. Этапы протетики. Временная коронка.
Направленная костная регенерация с одномоментной имплантацией во фронтальном отделе нижней челюсти
В стоматологии достаточно часто встречаются случаи, когда пациенту необходима костная пластика. Пересадка костной ткани практикуется с середины XX века и зародилась она как метод реабилитации пациента после травм челюсти разного рода. Но на сегодняшний день костная пластика в стоматологии применяется в самых разнообразных клинических случаях, помогая сохранять пациентам здоровье и красоту улыбки.
После удаления зубов костная ткань подвергается постепенной атрофии, что приводит к снижению ширины и высоты кости в месте отсутствующих зубов. Костная пластика (наращивание кости) позволяет увеличить объем костной ткани в месте установки имплантата.
Сегодня все больше и больше операций имплантации сопровождается одномоментной процедурой направленной костной регенерации (НКР), в которой используются барьерные мембраны с заменителями костной ткани и костными трансплантатами. Мембрана создает барьер для роста мягких тканей, дает клеткам костной ткани время для того, чтобы колонизировать остеопластический материал, расположенный под ней. Первостепенной целью НКР является полная регенерация кости, сопровождаемая низким риском вероятных осложнений. Второстепенной задачей выступает выполнение наименьшего числа вмешательств с минимальной травматичностью и коротким периодом восстановления.
Критерии выбора методики одномоментной НКР
Ограниченные дефекты костной ткани у имплантологических пациентов являются распространенной клинической ситуацией, и перед врачом стоит выбор: провести процедуру НКР одномоментно или поэтапно. Согласно вышеупомянутым задачам лечения, имплантация одномоментно с НКР проводится там, где требуется снизить количество манипуляций до одной операции с обширным отслоением лоскута. Как правило, не только опыт, но и интуиция позволяет врачу сделать правильный выбор. Однако можно следовать и следующим критериям принятия решений:
Необходимо понимать, что имплантат создает барьер для роста кровеносных сосудов, что препятствует образованию новой костной ткани. Объем, полученный путем НКР, может оказаться лишь фиброзной тканью с включениями остеопластического материала. Чем больше имплантат выступает за контур кости, тем выше риск получить лишь фиброзную ткань вместо костной.
В пользу многоэтапной операции выступает также тот факт, что при увеличении объема костной ткани необходимо увеличить и объем мягких тканей, как правило, путем пересадки свободного десневого или соединительнотканного трансплантата с бугра верхней челюсти или с неба.
Лишь в редких случаях мы можем свести все инвазивные хирургические манипуляции в один этап.
Хирургические принципы
Накануне операции необходимо провести санацию полости рта и профессиональную гигиену полости рта во избежание контоминации остеопластического материала и мембраны внутриротовыми бактериями. Операцию можно проводить под местной анестезией, но в случае наличия в стоматологической поликлинике анестезиологического обеспечения намного комфортнее для пациента провести эту операцию под внутривенным наркозом.
Непосредственно перед операцией производят ополаскивание полости рта раствором хлоргексидина биглюконата 0,2% или проводят ирригацию зубодесневых карманов раствором хлоргексидина посредством ультразвукового скалера. Все пациенты перед операцией проходят антибиотико-терапию, где первый прием осуществляется за 2 часа до операции. В случае отсутствия аллергии на пенициллин мы назначаем аугментин или амоксиклав 875/125 по одной таблетке два раза в день. Если пациент имеет аллергию на пенициллин, применяется альтернативный антибиотик, как правило, это цифран СТ.
Техника разреза
Разрез проводят по гребню альвеолярного отростка, вертикальные разрезы производятся с одной или с двух сторон, отступив минимум один зуб от зоны предстоящей аугментации. Вертикальный разрез проводится в зоне кератинизированной десны (прикрепленной десны). В случае смещения мукогингивальной границы разрез в области гребня может смещаться в небную или в язычную сторону.
На верхней челюсти необходимо провести мобилизующий послабляющий разрез на вестибулярном лоскуте, на нижней челюсти послабляющие разрезы проводятся как с язычной, так и с вестибулярной сторон. Существуют различные техники мобилизации язычного лоскута. В области премоляров следует учитывать положение подбородочного нерва.
Имеется ряд научных публикаций, доказывающих, что стабильность объема костной ткани вокруг имплантанта в долгосрочном прогнозе напрямую зависит от толщины слизистой оболочки в этой области. Существует интересная гипотеза о том, что мягкие ткани даже могут являться носителем информации об объеме альвеолярного отростка. Поэтому при увеличении объема костной ткани необходимо увеличивать и объем мягких тканей. Как правило, это выполняется путем дополнительной хирургической операции.
Увеличение объема мягких тканей производится путем пересадки соединительно-тканных или десневых трансплантатов с неба. В ряде случаев можно совместить несколько хирургических этапов в один, что было выполнено в данной операции: одновременно были установлены имплантаты, увеличен объем костной ткани и пересажен соединительно тканный трансплантат с неба.
Закрытие ран
Ушивание раны производится, как правило, в два слоя. В основание накладываются горизонтальные матрасные швы, вторым слоем накладываются простые узловые швы.
Клинический случай
Реабилитация пациентов с адентией во фронтальном отделе нижней челюсти является довольно сложным мероприятием. Анатомически узкий альвеолярный гребень быстро ремоделируется по высоте и ширине после потери зубов. Как правило, недостающий объем тканей приходится компенсировать розовой керамикой или моделировать избыточную длину зубов. Установка имплантатов в узкий атрофрованный гребень ставит под сомнение долгосрочный прогноз имплантатов даже в случае сохранения достаточного объема тканей. Маленькая ширина коронок нижних резцов требует очень точного позиционирования имплантатов. Все это заставляет врача быть максимально сконцентрированным при имплантации в этом отделе.
Рис. 1. Выраженная атрофия альвеолярного гребня.
План лечения
1. Удаление адгезивной реставрации и экстракция зубов 32 и 42. Пациентке одномоментно установлены имплантаты в лунки удаленных зубов с одновременным увеличением объема тканей методом направленной костной регенерации. Использована резорбируемая мембрана Osteobiol Evolution и смесь бетатрикальцийфосфата и аутокости, полученной с помощью костного скребка. Имплантаты вместе с формирователями десны прикрыты смесью для получения дополнительного объема новых тканей по вертикали. Мембрана зафиксирована пинами («сосидж» методика). Для одновременного увеличения объема мягких тканей на небе взят ССТ и зафиксирован поверх мембраны по линии швов. Рана ушита, изготовлен временный адгезивный протез с опорой на 33, 34, 43, 44 (рис. 2-9).
Рис. 3. На имплантаты установлены формирователи «Dentis» в качестве тентовых винтов.
Рис. 4. Смесь аутокости и остеопластического материала.
Рис. 5. Мембрана «Osteobiol», «Evolution», зафиксирована пинами.
Рис. 6. Соединительнотканный аутотрансплантат с неба.
Рис. 7. Рана ушита в два слоя.
Рис. 8. Донорская зона закрыта коллагеновой губкой и клеем «Periacryl 90».
Рис. 9. Адгезивный мостовидный протез с опорой на соседние зубы.
2. Через 6 мес имплантаты раскрыты. Установлены временные абатменты «Dentis» и изготовлен пластмассовый временный мостовидный протез (рис. 10).
Рис. 10. Результат лечения через 6 месяцев.
3. Через 4 мес получено хорошее созревание тканей и изготовлен постоянный мостовидный протез из диоксида циркония с винтовой фиксацией на титановых основаниях «Dentis» (рис. 11-13).
Заключение
После проведенного лечения получен хороший эстетический и функциональный результат. С помощью НКР и ССТ полностью восстановлен утраченный объем тканей, а использование узких имплантатов и их точное позиционирование позволило изготовить цельнокерамический протез, полностью соответствующий натуральному виду зубов, без использования розовой керамики. Имплантаты «Dentis», линейка s-Clean, хорошо зарекомендовали себя в процессе лечения, а рентгенограмма уже через 1 год демонстрирует стабильность маргинальной кости в области шеек имплантатов (рис. 14, 15).
Рис. 14. Рентгенограмма через 1 год.
Рис. 15. Результат через 1 год после завершения лечения. Объем тканей стабилен.
Сочетание имплантации и регенеративных методик позволило нам воспроизвести природную анатомию в эстетически значимой области нижней челюсти и реабилитировать пациента со сложным клиническим случаем частичной адентии.