нейролептический экстрапирамидный синдром что это
Нейролептический синдром
Общие сведения
Нейролептический синдром (нейролептические экстрапирамидные расстройства) – неврологические расстройства, возникающие при лечении антипсихотиками. Отличаются большим разнообразием, могут быть острыми или хроническими. В первые годы применения нейролептиков (в основном – аминазина) экстрапирамидные расстройства были настолько распространенными, что специалисты даже считали их обязательным следствием фармакотерапии и признаком, по которому можно оценивать эффективность того или иного препарата. В последующем, после более детального изучения принципов действия антипсихотиков и появления лекарственных средств нового поколения (атипичных нейролептиков) эта точка зрения была признана неверной.
Несмотря на уменьшение распространенности данного синдрома, проблема возникновения экстрапирамидных расстройств при лечении антипсихотиками не теряет своей актуальности. Исследователи утверждают, что каждый третий случай развития паркинсонизма обусловлен приемом лекарственных средств. Нейролептический синдром ухудшает качество жизни больных, влечет за собой снижение или утрату трудоспособности и негативно влияет на социализацию. Лечение нейролептического синдрома осуществляют специалисты в области психиатрии и неврологии.
Причины и классификация нейролептического синдрома
Причины развития нейролептического синдрома окончательно не выяснены. С учетом свойств антипсихотиков психиатры и неврологи предполагают, что неврологические расстройства провоцируются блокадой дофаминовых рецепторов и последующими компенсаторными реакциями, обуславливающими нарушение баланса нейротрансмиттеров и разрушение связей между таламусом и подкорковыми структурами. Нейролептический синдром может возникать при использовании любых нейролептиков, однако некоторые нарушения чаще выявляются при терапии типичными антипсихотиками.
С учетом времени появления различают три разновидности нейролептического синдрома: ранний, затяжной и хронический. Ранние экстрапирамидные расстройства появляются в первые дни лечения и исчезают после прекращения приема антипсихотиков. Затяжной нейролептический синдром диагностируется при продолжительной лекарственной терапии, нарушения исчезают в течение нескольких месяцев. Хронические экстрапирамидные расстройства развиваются при многолетней терапии и иногда сохраняются на протяжении всей жизни. С учетом преобладающей симптоматики выделяют пять видов нейролептического синдрома: нейролептический паркинсонизм, острая дистония, акатизия, поздняя дискинезия и злокачественный нейролептический синдром.
Клинические формы нейролептического синдрома
Нейролептический паркинсонизм
Является самой распространенной разновидностью нейролептического синдрома. Выявляется у 15-60% больных, получающих антипсихотические средства. Обычно возникает на начальном этапе лечения. Чаще наблюдается у пожилых женщин. Факторами риска являются когнитивные расстройства, курение, ЧМТ, сахарный диабет, органические поражения ЦНС и наличие случаев болезни Паркинсона в семье.
Нейролептический лекарственный паркинсонизм проявляется замедлением движений, мышечной скованностью, прерывистостью движений, дрожанием конечностей, оскудением мимики и гиперсаливацией. У многих больных выявляются характерные эмоциональные, когнитивные и социальные расстройства: безразличие, утрата способности получать удовольствие, замедление мышления, трудности при попытке сконцентрировать внимание, уменьшение количества социальных связей.
Дифференциальный диагноз проводят с другими формами паркинсонизма. В пользу нейролептического синдрома свидетельствует подострое начало, симметричность неврологических нарушений и незначительность постуральных расстройств. Симптомы не прогрессируют. Лечение – отмена, уменьшение дозы препарата или его замена другим антипсихотиком в сочетании с приемом холинолитиков. Обычно все проявления нейролептического синдрома исчезают в течение нескольких недель. При резистентных формах требуется увеличение дозы холинолитиков и экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез).
Острая дистония
Острая дистония возникает сразу после начала лечения или увеличения дозы. Вероятность развития нейролептического синдрома увеличивается при кокаинизме, алкоголизме, органической патологии ЦНС, гипокальциемии, нарушении функции щитовидных и паращитовидных желез. Чаще страдают молодые мужчины. Наблюдаются неврологические нарушения в виде медленных или быстрых непроизвольных движений. Вначале внезапно появляются мышечные спазмы в области головы и шеи. Возможно гримасничанье, высовывание языка, запрокидывание головы и т. п. Иногда развиваются ларингоспазм, фарингоспазм и обструкция дыхательных путей.
В последующем в насильственные движения вовлекаются мышцы туловища. Больной переразгибает спину в поясничном отделе, изгибается вправо или влево, иногда скручивается. Руки и ноги, как правило, не задействованы или мало задействованы. Спазмы часто причиняют боль и бывают настолько выраженными, что становятся причиной вывиха суставов. Выраженный ларингоспазм может представлять угрозу для жизни больного. Для устранения нейролептического синдрома уменьшают дозу или отменяют антипсихотик, вводят антихолинергические препараты.
Акатизия
Акатизия может начинаться как сразу после начала лечения (ранняя акатизия), так и на фоне длительной терапии (поздняя акатизия). Факторами риска являются женский пол, средний возраст, алкоголизм, лечение большими дозами препаратов, резкое увеличение дозы и использование типичных нейролептиков. Иногда эта форма нейролептического синдрома возникает после отмены или снижения дозы лекарственного средства и исчезает после возобновления терапии или увеличения дозы.
Данная патология проявляется непреодолимой потребностью в движении для устранения дискомфорта и внутреннего беспокойства. Больные ерзают, раскачиваются, переминаются, качают или стучат ногой, поглаживают голову, поправляют одежду и пр. Состояние тяжело переносится, может провоцировать депрессию и попытки суицида. Дифференциальный диагноз нейролептического синдрома проводят с другими неврологическими расстройствами, психозами и ажитированной депрессией. Лечение – отмена или снижение дозы антипсихотика. Иногда назначают антихолинолитики, бензодиазепины, бета-блокаторы и антигистаминные препараты. При неэффективности лекарственной терапии используют ЭСТ.
Поздняя дискинезия
Эта разновидность нейролептического синдрома возникает спустя несколько месяцев или лет после начала терапии. Факторами риска являются пожилой возраст, острый нейролептический синдром, женский пол, сахарный диабет, постклимактерический период, аффективные расстройства, болезнь Паркинсона у родственников, органические поражения головного мозга, курение, алкоголизм, использование типичных нейролептиков, большие дозы препаратов, прерывистое медикаментозное лечение и ЭСТ.
Вначале появляются непроизвольные движения лицевых мышц. Пациент высовывает язык, чмокает, облизывает губы, совершает сосательные или жевательные движения, гримасничает, надувает щеки. В тяжелых случаях возможны нарушения дыхания, ларингоспазм и фарингоспазм. В последующем в процесс вовлекаются туловище и конечности. Больной раскачивает и скручивает корпус, сгибает и разгибает кисти и пальцы стоп. Из-за мышечных спазмов ходьба искажается, приобретает причудливый характер.
Обычно нейролептический синдром не прогрессирует, неврологические нарушения выражены слабо или умеренно. Реже наблюдаются выраженные расстройства, становящиеся причиной инвалидизации пациентов. Поздняя дискинезия негативно влияет на самовосприятие, вызывает тревогу, гнев, стыд и чувство вины, затрудняет социализацию, может провоцировать депрессию, суицидальные намерения и действия. Лечение – отмена или уменьшение дозы нейролептика. Эффективность других способов лечения при данной форме нейролептического синдрома пока не удается точно оценить. Обычно психиатры используют холинолитики, антиоксиданты, бета-блокаторы, большие дозы витаминов и ботулинический токсин.
Злокачественный нейролептический синдром
По различным данным, злокачественный нейролептический синдром выявляется у 0,1-3,2% больных, получающих антипсихотики в условиях стационара. Может провоцироваться любыми нейролептиками и развиться на любом этапе лечения, однако чаще всего возникает в первую неделю терапии. Факторами риска являются истощение, нарушения водно-солевого обмена, аллергии, органическая патология ЦНС, деменция, ЧМТ, алкоголизм, инфекционные заболевания, высокая температура и влажность окружающей среды, ЭСТ, большие дозы или быстрое повышение дозы антипсихотиков.
Сопровождается выраженной гипертермией, вегетативными расстройствами (потливостью, гиперсаливацией, учащением пульса и дыхания, нестабильностью АД, недержанием мочи), повышением тонуса мышц и расстройствами сознания. Психические проявления могут варьировать от тревоги и возбуждения до спутанности сознания, кататонии, делирия, ступора и комы. Диагноз выставляется путем исключения других патологических состояний, способных вызвать подобные симптомы. Злокачественный нейролептический синдром дифференцируют с тяжелыми инфекциями, тепловым ударом, злокачественной гипертермией, опухолями мозга, синдромом длительного раздавливания и другими заболеваниями.
Нейролептический синдром
Нейролептический синдром — пиррова победа над психозами
Нейролептический синдром — заболевание, связанное с экстрапирамидной патологией после употребления или резкой отмены препаратов антипсихотического ряда, дофаминомиметиков, дофаминолитиков и ряда других лекарственных средств. Это не самая распространенная психоневрологическая патология, но разнообразие проявлений и
непредсказуемость возникновения делают ее весьма опасной.
Данное расстройство описывается в медицинской литературе с тех пор, как в широкую практику вошли препараты нейролептического ряда. Такое воздействие медикаментов на
человеческий организм является побочным и сугубо индивидуальным — невозможно предсказать, какой именно препарат и в какой дозе вызовет осложнения. Большая часть современных лекарственных средств из психиатрического арсенала таит скрытую угрозу побочных действий, что ставит пациентов и врачей перед сложным выбором — эффективная мощная терапия или снижение риска осложнений?
Нейролептический синдром является редкой проблемой, по эпидемиологическим показателям приближающейся к анафилактическому шоку. То есть, случай возникновения нельзя спрогнозировать с абсолютной уверенностью, а качество употребляемого препарата играет весьма незначительную роль.
С 60-х годов ХХ века медицинская статистика собирает информацию о злокачественном нейролептическом синдроме. Эпидемиологические и статистические данные позволяют шире взглянуть на проблему и оценить риски:
Средний возраст начала заболевания — до 30 лет.
Природа нейролептического синдрома
Этиологически злокачественный нейролептический синдром связан с неконтролируемым употреблением, злоупотреблением или самостоятельной отменой приема определенных групп лекарственных средств. Однако еще никому не удалось в точности определить пути патогенеза этого заболевания. Рассматриваются две основные теории:
Существуют определенные закономерности и общие факторы риска, с высокой вероятностью могущие вызвать возникновение злокачественного нейролептического синдрома. К ним относятся:
Разнообразие факторов риска, включающих даже половую и возрастную принадлежность, делает злокачественный нейролептический синдром особо опасным. Именно поэтому врачи во всем мире акцентируют внимание на том, насколько вредно для организма заниматься самолечением.
Спасение «утопающего» – дело рук профессионалов
Пациенты с психоневрологическими нарушениями страдают от социальной дискриминации, стигматизации. Они поздно обращаются за квалифицированной медицинской помощью. За то время, пока человек занимается самоутешением, отрицанием, самолечением и ищет помощи на просторах интернета, его заболевание прогрессирует. Если же он самостоятельно начинает прием лекарственных средств, это угрожает не только его здоровью, но и жизни ввиду риска развития побочных эффектов непрогнозируемой интенсивности. Затрагиваются психическая, неврологическая и соматическая сферы, каждая дает свою клиническую картину.
Самые распространенные симптомы злокачественного нейролептического синдрома:
Последние четыре симптомокомплекса представляют особую опасность, поскольку могут привести к летальному исходу. Поэтому чрезвычайно важно обратиться за квалифицированной медицинской помощью при первых же проявлениях нейролептического синдрома.
Медицинский центр «КОРСАКОВ» многие годы работает с пациентами, страдающими заболеваниями психоневрологического спектра и нерационального использования лекарственных средств. Наши специалисты достигли значительных успехов в купировании клинических проявлений злокачественного нейролептического синдрома, свидетельство тому — десятки успешно вылеченных людей и их благодарные отзывы.
Круглосуточная телефонная линия клиники «КОРСАКОВ» по номеру 8(800) 555-40-23 проконсультирует вас в сложной ситуации, окажет моральную поддержку и поможет записаться на прием к лучшим специалистам. В клинике оказывается плановая, неотложная медицинская помощь с детоксикацией, а также возможен выезд врача на дом.
* Администрация медицинского центра «КОРСАКОВ» принимает все меры по своевременному обновлению размещенного на сайте прайс-листа, однако во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг в контакт-центре по телефону +7 (499) 288-19-74
Размещенный прайс не является офертой. Медицинские услуги оказываются на основании договора.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
Проверил врач-психиатр, врач-нарколог: Орлов Андрей Михайлович.
Медицинская информация корректна, достоверна, актуальна.
Последняя дата проверки:
Экстрапирамидные расстройства. Виды, признаки и причины неконтролируемых мышечных спазмов и дистоний
1. Что такое экстрапирамидальные растройства?
Экстрапирамидные расстройства представляют собой нарушения мышечного тонуса, что отражается на двигательной активности.
Движения могут быть навязчивыми, неконтролируемыми или, наоборот, невыполнимыми (хотя ранее не составляли никаких затруднений). Тяжесть этих нарушений варьирует от небольших тиков и парезов до постоянного дрожания или навязчивого произвольного сокращения группы мышц.
2. Причины заболевания
Причина этих расстройств связана с поражением экстрапирамидной системы головного мозга и нейромедиаторным дисбалансом. Экстрапирамидная часть мозга обеспечивает контроль позы, плавность движений, их соответствие задуманному действию. Точность, скорость и координация работы разных групп мышц также управляется этой системой.
Довольно часто экстрапирамидные расстройства возникают как побочный эффект от приёма нейролептических препаратов. Лекарственные экстрапирамидные расстройства могут наблюдаться также при приёме антидепрессантов, антагонистов кальция, противоаритмических препаратов и лекарств, назначаемых при болезни Паркинсона. Побочное действие этих препаратов может возникать в первые дни лечения или как следствие продолжительного регулярного приёма (соответственно, «ранние» и «поздние» медикаментозные расстройства). Поздние экстрапирамидные расстройства могут развиться даже после отмены препарата и быть необратимыми. Такой риск необходимо учитывать при включении этих лекарств в терапевтическую схему.
Экстрапирамидные расстройства в значительной степени снижают качество жизни пациентов, резко ограничивая социальную активность. Психологический статус характеризуется тревожностью, чувством неполноценности, когнитивными расстройствами, замкнутостью, потерей интереса к внешнему миру и серьёзными переживаниями одиночества.
3. Виды экстрапирамидных расстройств
Аметоз
Этот вид расстройства чаще всего проявляется в кистях рук и мышцах лица. Характерны медленные извивающиеся движения пальцев, которые выглядят как червеобразные и лишённые костей. На лице могут наблюдаться подёргивания губ и языка, искривление и асимметрия. Лицевые мышцы поочерёдно напрягаются и расслабляются. Такие нарушения могут быть следствием родовой травмы, энцефалита, сифилиса и черепно-мозговых травм.
Хорея
Эта разновидность расстройств проявляется беспорядочными неритмичными движениями всего тела. При этом для мышц туловища и конечностей характерно снижение тонуса.
Торсионный спазм
Сочетание дистонии мышц туловища со спазмами, вплоть до полного замирания всего тела. Расстройство этого типа начинается с мышц шеи, которые непроизвольно поворачивают голову в сторону. Такая торсионная кривошея может развиться, охватывая другие группы мышц. В некоторых случаях наблюдается «писчий спазм» – во время письма или даже при попытке придать пальцам «пишущее» положение наступает спазм кисти из-за гипертонуса в пальцах.
Непроизвольные повторяющиеся сокращения определённых мышц (чаще лица или шеи). Этот расстройство может варьировать от подёргивания века до навязчивых сморщиваний, подмигиваний, запрокидывания головы, подёргивания плечом. Как правило, стрессогенные ситуации, волнение усиливают проявление этого вида экстрапирамидных расстройств.
Гемибаллизм
Наблюдаются размашистые односторонние движения конечностей, напоминающие подбрасывание или попытку сделать хватательное движение. Этот вид навязчивых движений чаще всего развивается на фоне инфекционного поражения мозга (туберкулёз, сифилис, энцефалит). Также может иметь место при тяжёлых сосудистых нарушениях и метастазировании в мозг.
Тремор
Дрожание рук, тремор головы. При попытке сделать точное движение амплитуда и частота движений нарастают с повышением концентрации на объекте. При некоторых формах (болезнь Паркинсона) наблюдается «тремор покоя» – дрожание возникает при статическом положении, а во время движения не проявляется.
Лицевой гемиспазм
Спазм половины лица, включая язык, глаз и шею. Этот вид может сопровождаться издаваемыми звуками наподобие смеха, плача, вскрикиваний.
Перечисленные виды экстрапирамидных расстройств чаще всего сочетаются друг с другом в разных комбинациях и входят в симптомокомплекс серьёзных заболеваний наследственного или приобретённого генеза. Грубые нарушения обмена веществ и мозгового кровообращения, травмы, нейроинфекции приводят к мышечным спазмам и дистонии. Любые изменения тонуса и потеря контроля над движениями могут быть проявлением тяжёлых нарушений мозга и требуют немедленного обращения к невропатологу.
Лекарственные экстрапирамидные расстройства
Опубликовано в журнале:
В мире лекарств »» №2 2000 ПРОФЕССОРСКИЙ ОБХОД ПРОФЕССОР В.Н. ШТОК,
ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ НЕВРОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, РУКОВОДИТЕЛЬ ЦЕНТРА ЭКСТРАПИРАМИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЗ РФ
О.С. ЛЕВИН,
ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ НЕВРОЛОГИИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
Лекарственные экстрапирамидные расстройства часто встречаются в клинической практике. Они обычно обусловлены побочным действием лекарственных средств, нарушающих баланс нейромедиаторов, главным образом, изменяющих активность дофаминергических систем и функциональное состояние дофаминовых рецепторов [1, 10]. С применением лекарственных средств могут быть связаны различные экстрапирамидные синдромы: паркинсонизм, дистания, тремор, хорея, акатизия, тики, миоклония [2].
Лекарственный паркинсонизм
Чаще всего он развивается вследствие приема нейролептиков (неиролептический паркинсонизм), особенно сильнодействующих блокаторов дофаминовых рецепторов с низкой холинолитической активностью (галоперидол, флуфеназин, трифтазин). Значительно реже паркинсонизм могут вызывать другие антагонисты (блокаторы) дофаминовых рецепторов (метоклопрамид, флунаризин), препараты, снижающие кругооборот дофамина в синапсах (альфа-метилдофа), снижающие чувствительность постсинаптической мембраны к дофамину (препараты лития), центральные симпатолитики, истощающие запасы дофамина в нервных терминалях (например, препараты раувольфии), серотонинергичсские средства (например, флуоксетин), тормозящие активность дофаминергических нейронов черной субстанции, особенно если их применяют в комбинации с нейролептиками.
Помимо нейролептиков, паркинсонизм может быть связан с применением дипразина (пипольфен), амоксапина, антагонистов кальция (циннаризин, флунаризин, дилтиазем, амлодипин). Описаны казуистические случаи возникновения этого синдрома при приеме амиодарона, индометацина, циклоспорина, амфотерицина В, каптоприла, циметидина, клопамида, цитозин-арабинозида, диазепама, дисульфирама, альфа-интерферона, вальпроата натрия, дифенина, препаратов лития, трициклических антидепрессантов, тразодона и др. [1, 4, 6, 7].
У части больных симптоматика асимметрична и обнаруживается тенденция к прогрессированию. В этих случаях, вероятно, лекарственные средства выявляют уже существовавший, но остававшийся латентным дегенеративный процесс в черной субстанции.
Лекарственная дистония
Дистония обычно вовлекает мышцы головы и шеи, вызывая гримасничанье, тризм или открывание рта, высовывание языка, форсированное отведение глазных яблок (окулогирный криз), кривошею с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридор. При вовлечении аксиальной туловищной мускулатуры развиваются опистотонус, поясничный гиперлордоз, торзионная установка таза. Конечности вовлекаются редко. При вовлечении мышц гортани возможны дыхательные нарушения. Генерализованная лекарственная дистония чаще встречается у детей.
Лекарственный тремор
Тремор может возникать как побочный эффект целого ряда лекарственных средств. Чаще всего дрожание вызывают бета-адреномиметики (изопротеренол, тербуталин), препараты лития, антиконвульсанты (вальпроевая кислота, дифенин, нейролептики), трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО, дофаминергические средства, психостимуляторы, метилксантины (кофеин, эуфиллин, теофиллин), кортикостероиды, антигистаминные и антидиабетические средства, пиндолол, новокаинамид, циметидин, холинолитики, циклоспорин А, антагонисты кальция (нифедипин, флунаризин). Лекарственные средства чаще всего вызывают усиленный физиологический тремор. Однако резерпин, нейролептики, препараты лития, антагонисты кальция (флунаризин, циннаризин), амиодарон могут вызывать тремор покоя или грубый постурально-кинетический тремор.
Иногда тремор возникает с началом приема препарата, но нередко становится заметен лишь через несколько недель лечения. После отмены препарата или уменьшения его дозы тремор обычно уменьшается или проходит. Но иногда (например, при приеме препаратов лития) стойкий тремор сохраняется длительное время после отмены препарата [20].
Лекарственная акатизия
Лекарственная хорея
Хорея, вызванная оральными контрацептивами, обычно возникает у женщин, перенесших в детстве малую хорею. Часто это происходит в первые три месяца после начала приема препарата. Гиперкинез развивается подостро, может быть асимметричным или односторонним и регрессирует при отмене гормональных средств [2, 20].
Лекарственные тики
Поздняя дискинезия чаще развивается у больных пожилого возраста, страдающих аффективными расстройствами и сахарным диабетом. Кроме того, она чаще возникает у женщин, а также у лиц, у которых ранее отмечались нейролептические экстрапирамидные синдромы. При применении тиоридазина (сонапакса) и так называемых атипичных нейролептиков (таких как клозапин, сульпирид, тиаприд), в меньшей степени влияющих на стриарные дофаминовые рецепторы, риск поздней дискинезии ниже. Добавление к нейролептикам холинолитических корректоров не только не предупреждает развитие поздней дискинезии, но и, по видимому, приближает момент ее клинического дебюта [14, 19].
Чаще всего поздняя дискинезия проявляется в виде хореиформной оро-букко-лингвальной (букко-лингво-мастикаторной) дискинезии с высовыванием языка, облизыванием губ, сосательными и жевательными движениями, открыванием рта, гримасничаньем. Иногда этот гиперкинез сопровождается также блефароспазмом, движением бровей, отведением глазных яблок [9]. При вовлечении дыхательных мышц возникают эпизоды тахипноэ, неритмичное прерывистое дыхание или необычные вокализации (респираторная дискинезия). В тяжелых случаях вовлекаются мышцы гортани и глотки с нарушением речи и глотания. Хореиформный характер гиперкинеза становится очевидным, когда он генерализуется и вовлекает мышцы конечностей и туловища. Больной может совершать туловищем раскачивающиеся или закручивающиеся движения, иногда это сопровождается характерными движениями таза (копуляторная дискинезия). В отличие от истинной хореи, хореиформные движения имеют более стереотипный, регулярный характер. Изредка поздняя дискинезия протекает без вовлечения мышц лица [18].
Лечение. Поздняя дискинезия плохо поддается лечению. Отмена нейролептика, снижение его дозы либо замена его клозапином (лепонексом) или другим атипичным нейролептиком (рисперидон, оланзапин, сероквел) может вызвать медленный спонтанный регресс гиперкинеза в течение нескольких недель, месяцев или лет. Но у значительной части больных дискинезия после отмены препарата остается без изменений. Чем моложе больной и чем короче был курс лечения нейролептиками, тем выше вероятность спонтанной ремиссии.
Иногда отмена препарата провоцирует усиление гиперкинеза. При этом возникает искушение вновь назначить то же средство. Однако ухудшение при отмене нейролептика носит временный характер, тогда как при продолжении его приема в той же дозе шансы на спонтанное улучшение значительно снижаются, хотя оно все же возможно. Симптоматическая терапия определяется ведущим типом гиперкинеза. При наиболее часто встречающемся хореиформном гиперкинезе в первую очередь следует назначить средства, улучшающие ГАМК-ергическую передачу (клоназепам, диазепам, баклофен, вальпроат натрия, габапентин), в ряде случаев эффективны центральные симпатолитики (резерпин), сульпирид (эглонил) или оланзапин (зипрекса). В резистентных случаях можно рекомендовать прием карбамазепина, антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин), малых доз агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптин), препаратов магния, клонидина. У отдельных больных удается также добиться улучшения с помощью средств, усиливающих холинергическую передачу: предшественников ацетилхолина (холин), антихолинэстеразных препаратов (такрин), меклофеноксата (ацефен). В то же время холинолитики при хореиформном гиперкинезе вызывают усиление дискинезии и должны быть отменены, но могут быть полезны при поздней дистонии (наряду с симпатолитиками, клоназепамом и клозапином). При поздней акатизии наиболее эффективны бета-блокаторы или резерпин. Учитывая возможную патогенетическую роль окислительного стресса в повреждении нейронов базальных ганглиев, в комплекс лечения следует включать витамин Е или другие антиоксиданты [1, 3, 13, 20].
Злокачественный нейролептический синдром
Это редкое осложнение нейролептической терапии. Генез остается невыясненным, предполагается, что в его механизме играет роль блокада дофаминовых рецепторов в полосатом теле и гипоталамусе. Это косвенно подтверждается случаями возникновения аналогичного синдрома после внезапной отмены препаратов леводопы. Не исключается врожденная предрасположенность. Синдром обычно развивается в первые дни лечения нейролептиком либо после резкого увеличения его дозы. Развитию синдрома могут способствовать интеркуррентная инфекция, нарушения водно-электролитного баланса (в частности, дегидратация или гипонатриемия), одновременное назначение препарата лития [3]. Чаще всего синдром возникает у молодых мужчин при применении нейролептиков пролонгированного действия.
Лечение состоит в немедленном прекращении приема нейролептика или другого антидофаминергического средства, лития, коррекции водно-элекролитных нарушений. При нарушении дыхания и глотания необходимы интубация и ИВЛ, введение назогастрального зонда для кормления и введения лекарств. Для уменьшения ригидности назначают амантадин (внутрь или внутривенно), бензодиазепины, иногда бромокриптин и препараты леводопы, но эффект последних непостоянен. Для предупреждения тромбоза глубоких вен голени назначают малые дозы гепарина. Для снижения температуры используют антипиретики и методы внешнего охлаждения. При острой почечной недостаточности показан гемодиализ. Возобновить лечение нейролептиком (желательно другим) можно лишь после регресса всех симптомов осложнения, начиная с малых доз.
Серотониновый синдром
Возникает при применении серотониномиметических препаратов (трициклические и тетрациклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и др.), особенно в комбинации с препаратами, усиливающими действие серотонина (ингибиторы МАО, препараты лития, бромокриптин, пентазоцин). Как правило, серотониновый синдром развивается в течение нескольких часов или дней после начала лечения серотониномиметическим средством или увеличения его дозы. Клиническая картина включает миоклонии, тремор, ригидность, оживление рефлексов, особенно в ногах, клонус стоп, атаксию, которые обычно сопровождаются возбуждением, спутанностью сознания и вегетативными нарушениями (субфебрильной температурой, тошнотой, диареей, головной болью, гиперемией лица, ознобом, профузным потоотделением, учащением дыхания и пульса, колебаниями АД, расширением зрачков). В тяжелых случаях возможны высокая лихорадка, эпилептические припадки, опистотонус, ДВС-синдром, миоглобинурия, почечная недостаточность, кома. Симптоматика тяжелого серотонинового синдрома напоминает злокачественный нейролептический синдром (повышение активности серотонинергической системы приводит к торможению дофаминергических нейронов).
Лечение. Серотониновый синдром обычно проходит самостоятельно в течение нескольких часов или дней после отмены серотониномиметического препарата. Однако описаны случаи с летальным исходом. Лечение включает главным образом симптоматические меры. Антагонисты серотонина (метисергид, ципрогептадин) и бета-адреноблокаторы (пропранолол) способствуют более быстрому восстановлению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. М., Медицина, 1995.
2. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства. М., 1998,с.128. 1 3. Штульман Д.Р., Левин О.С. Гиперкинезы // Справочник практического врача по неврологии. М., 1999, с. 255-259.
4. Burke R. Neuroleptic-induced tardive dyskinesia variants //In: Lang AE, WeinerWJ, eds. Drug-induced movement disorders. Mt. Kisco: Futura, 1992, p. 167-198.
5. Burke RE, Fahn S, Jankovic J, et al. Tardive dystonia: late-onset and persistent dystoniacaused by anti psychotic drugs // Neurology, 1982,V.32,p.l335-1346.
6. Cardoso FE, Jankovic J. Cocaine-related movement disorders // Mov. Disord., 1993, V.8, p.175-178.
7. Cornella C. Drug-induced movement disorders// In:Movement disorders in clinical practice. Ed.G.Sawlc. Oxford, 1999, p.73-92.
8. Fibiger НС, Lloyd KG. Neurobiological substrates of tardive dyskinesia: the GABA hypothesis//Trends Neurosci, 1984, V.7, p.462-464.
9. Fitzgerald PM, Jankovic J. Tardive oculogyric crises // Neurology, 1989,V.39,p.l434-1437.
11. Gimenez-Roldan S, Mateo D, Bartolome P. Tardive dystonia and severe tardive dyskinesia // Acta Psychiatr. Scand., 1985, V.71, p.488-494.
12. Gurme LM, Andren PE; An animal model for coexisting tardive dyskinesia and tardive parkinsonism: a glutamate hypothesis for, tardive dyskinesia //Clin. Neuropharmacol., 1993, V.16, p.90-95.
13. Jankovic J. Tardive syndromes and other drug-induced movement disorders//Clin. Ncuropharmacol., 1995, V.18, p.197-214.
14. Kang UJ, Burke RE, Fahn S. Natural history and treatment of tardive dystonia // Mov. Disord., 1986, V.I, p. 193-208.
15. Khot V, Egan MF, Hyde TM, Wyatt RJ. Neuroleptics and classic tardive dyskinesia. In: Lang AE, Weiner WJ, editors. Drug-induced movement disorders. Mt. Kisco: Futura, 1992, p. 121-166.
16. Klawans HL, Tanner CM, Goetz CG. Epidemiology and pathophysiology of tardive dyskinesia// Adv. Neurol., 1988, V.49, p.185-197.
18. Stacy М, Cardoso F, Jankovic J. Tardive stereotypy and other, movement disorders in tardive dyskinesias // Neurology, 1993, V.43,p.937-941.
19. Stacy М, Jankovic J. Tardive tremor// Mov. Disord., 1992, V.7, p.53-57.
20. Wojcik JD, Falk WE, Fink JS, Cole JO, Gelenberg AJ. A review of 32 cases of tardive dystonia // Am. J. Psychiatry, 1991, V.148, p.1055-1059.