нейрогенная хромота что это такое
Перемежающаяся хромота
Перемежающаяся хромота – это дискомфорт, судороги, боли и другие неприятные ощущения, которые появляются в мышцах ног вследствие недостаточного кровоснабжения при физических нагрузках и исчезают в состоянии покоя. Развивается на фоне облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Является промежуточной стадией между бессимптомным течением и тяжелой ишемией, сопровождающейся трофическими расстройствами. Наличие, причину и тяжесть перемежающейся хромоты устанавливают на основании опроса, осмотра, тестов и дополнительных исследований. Лечение – специальные комплексы ЛФК, медикаментозная терапия, оперативные вмешательства.
МКБ-10
Общие сведения
Перемежающаяся хромота (ПХ) – проявление целого ряда облитерирующих болезней артерий. Распространенность таких патологий, в среднем, составляет 2-3%, увеличивается с возрастом. Наличие симптома отмечается лишь у 11-33% больных. Половина людей, страдающих перемежающейся хромотой, не обращаются за медицинской помощью, поскольку расценивают нарушение, как естественное следствие старения или других заболеваний. У мужчин ПХ обнаруживается вдвое чаще, чем у женщин.
Причины
Перемежающаяся хромота провоцируется следующими патологиями нижних конечностей:
Патогенез
Перемежающаяся хромота появляется при перекрытии 60-70% диаметра артерий. В норме при физической нагрузке кровоток в мышцах увеличивается. При появлении симптома сосуды, напротив, спазмируются. Это объясняется сопутствующими нарушениями функций вегетативной нервной системы и гуморальными воздействиями (изменением уровня адреналина). Окклюзия и спазм взаимно усугубляют друг друга, что обуславливает появление боли и неприятных ощущений после прохождения некоторого расстояния.
Классификация
Перемежающаяся хромота рассматривается в рамках классификации ишемии нижних конечностей. Наиболее популярными вариантами являются систематизации Фонтейна и Покровского, которые почти полностью совпадают друг с другом. Различают следующие степени ишемии:
Из-за незначительной выраженности симптоматики больные редко обращаются к специалисту на этапе легкой перемежающейся хромоты. В большинстве случаев диагноз облитерирующего заболевания впервые выставляется на IIб, III или IV стадиях.
Симптомы
Признаками перемежающейся хромоты являются боли, дискомфортные ощущения или судороги в мышцах, возникающие на фоне движения и исчезающие в покое. Чаще страдают икроножные мышцы, реже – мускулатура стопы, бедра, ягодичной зоны. Вначале симптом развивается только после прохождения значительных дистанций, в последующем «безболевое» расстояние постепенно сокращается, пациент вынужден останавливаться через каждые 50 или 100 метров. Проявление усиливается при повышении интенсивности нагрузки на ноги, например, подъеме на лестницу, ходьбе в гору.
Еще до появления перемежающейся хромоты больного какое-то время могут беспокоить ранняя усталость ног при ходьбе, онемение пальцев, парестезии, зябкость, судороги в мышцах. Кожа на начальных этапах становится более бледной, на поздних стадиях – багрово-синюшной. Объем конечностей в зоне поражения постепенно уменьшается из-за атрофии подкожно-жировой клетчатки.
Волосы на голенях и бедрах выпадают. Кожа утолщается. Ногтевые пластины гипертрофируются, становятся слоистыми. При дальнейшем прогрессировании патологии боли возникают в покое. В области дистальных отделов конечностей образуются трофические язвы. Их развитие может сопровождаться тромбофлебитом и лимфангитом. Раны, царапины и ссадины крайне плохо заживают, любое повреждение кожи может спровоцировать развитие гангрены.
Перемежающаяся хромота не обязательно переходит в глубокую декомпенсированную ишемию. У ряда больных, особенно, при надлежащем лечении, изменения стабилизируются или незначительно усугубляются с течением времени. Быстрое нарастание симптомов и высокая вероятность гангрены более характерны для облитерирующего эндартериита и сахарного диабета, могут встречаться при облитерирующем атеросклерозе.
Диагностика
Диагностические мероприятия проводятся сосудистым хирургом. При наличии сопутствующей ИБС, обусловленной системным атеросклерозом, пациенту необходима консультация кардиолога. Больным сахарным диабетом показано комплексное обследование с участием диабетолога, эндокринолога, невролога, кардиолога. В ходе опроса устанавливают момент появления симптома, скорость его прогрессирования.
В процессе осмотра оценивают пульс на периферических артериях. Измеряют артериальное давление, определяют лодыжечно-плечевой индекс. Производят специальные пробы (термометрическую, Самюэлса, Гольдфлама и пр.), обнаруживают симптомы, свидетельствующие об ишемии конечности (прижатия пальца, плантарной ишемии Опеля). Выявляют трофические нарушения. План дополнительных диагностических мероприятий включает следующие процедуры:
Лечение перемежающейся хромоты
Программа терапевтических мероприятий составляется с учетом выраженности перемежающейся хромоты, локализации и тяжести поражения артерий, сопутствующих заболеваний и других факторов. Основными методами являются лечебная физкультура, медикаментозное лечение, воздействие на провоцирующие и усугубляющие обстоятельства. По показаниям проводятся открытые и эндоваскулярные операции на сосудах.
Традиционно при асимптомном течении ишемии и на легкой стадии перемежающейся хромоты применяются консервативные методики. При переходе болезни на более тяжелые стадии консервативные способы дополняют реваскуляризирующими хирургическими вмешательствами. При этом практикуется индивидуальный подход. Так при быстром прогрессировании болезни и стремительном развитии предкритических форм ишемии оптимальным вариантом может быть раннее начало оперативного лечения. И, напротив, при стабильном течении болезни лучшие перспективы открываются при использовании консервативных методик.
Немедикаментозные методы
Устранение предрасполагающих и провоцирующих факторов включает коррекцию режима. Пациентам следует отказаться от курения. При избытке массы тела необходима консультация диетолога для составления рациона питания, предусматривающего снижение веса. Состояние сосудов и общие метаболические процессы улучшаются при достаточной подвижности, поэтому частью немедикаментозных мероприятий становится борьба с гиподинамией.
Лечебная физкультура играет ведущую роль среди консервативных методов, является обязательной частью терапии перемежающейся хромоты. Больным рекомендуют ходить в таком темпе, при котором симптом появляется через 3-5 минут от момента начала движения. Затем следует продолжать ходьбу до умеренной боли или дискомфорта, после чего останавливаться до исчезновения неприятных ощущений, а потом идти снова.
Общая продолжительность одного занятия на начальном этапе составляет не менее 35 минут, в последующем постепенно увеличивается до 1 часа. Занятия проводят 3 или более раза в неделю. Для достоверной оценки эффективности метода в лечении конкретного больного курс ЛФК должен составлять не менее 3 месяцев. При наличии трофических язв на пальцах и подошвах ходьбу заменяют педальным тренажером или велотренажером.
Медикаментозная терапия
Поскольку абсолютное большинство случаев перемежающейся хромоты связано с системным атеросклерозом, на первый план выходят средства, влияющие на проявления и скорость прогрессирования атеросклеротического процесса. Больным назначают препараты следующих групп:
Медикаментозная терапия проводится в постоянном режиме, корректируется врачом при выявлении факторов риска или недостаточной результативности лечения. Самовольное прекращение приема после улучшения состояния недопустимо. Кроме перечисленных препаратов пациенты с сахарным диабетом должны получать инсулинотерапию. Для обеспечения наиболее полной компенсации используются пролонгированные инсулины в сочетании с медикаментами короткого и промежуточного действия.
Для улучшения кровообращения в зоне поражения применяют ингибиторы фосфодиэстеразы, вазодилататоры. При незначительных и умеренных проявлениях ишемии эффективны простаноиды. В рамках метаболической терапии назначаются средства на основе гемодиализатов крупного рогатого скота, однако мнения относительно этого метода лечения варьируются из-за недостатка масштабных клинических исследований. Перспективным направлением считается разработка генотерапевтических препаратов для стимуляции ангиогенеза.
Хирургическое лечение
Критерии желательности и необходимости оперативного лечения несколько разнятся. Наиболее распространен подход, при котором стадия умеренной перемежающейся хромоты считается относительным показанием для вмешательства, а боли покоя и трофические нарушения – абсолютным. В пользу применения оперативного пособия при наличии относительных показаний свидетельствуют жалобы больного на ограничение трудоспособности. Представителям профессий, предусматривающих длительную ходьбу, операции иногда проводят при легкой степени ПХ.
В зависимости от клинической ситуации и других обстоятельств могут применяться открытые и эндоваскулярные хирургические вмешательства для реваскуляризации пораженного сегмента.
Шунтирующие методики включают аорто-бедренное, бедренно-подколенное другие варианты шунтирования. В рамках паллиативного лечения для стимуляции коллатерального кровообращения выполняются реваскуляризирующая остеотрепанация, поясничная или периартериальная симпатэктомия. При развитии гангрены показана ампутация конечности.
Прогноз
Исход в определенной степени зависит от причины ПХ. Так, атеросклероз зачастую протекает более благоприятно, чем эндартериит. В большинстве случаев при адекватном лечении и соблюдении рекомендаций лечащего врача прогноз относительно благоприятный. У 75% пациентов даже при продолжении курения заболевание протекает достаточно стабильно, прогрессирование до критической ишемии отмечается у 25% больных. При отказе от курения этот показатель снижается до 8%. Операции требуются в 12% случаев, ампутация конечности – в 2,4%.
Профилактика
Первичные профилактические мероприятия включают нормализацию веса, отказ от курения, достаточную двигательную активность, контроль уровня холестерина, адекватную терапию сахарного диабета. Пациентам с перемежающейся хромотой важно выполнять все врачебные рекомендации, в том числе – относительно приема лекарств и занятий ЛФК. Необходимо носить удобную обувь, предупреждать травмы стопы, регулярно осуществлять профилактический и гигиенический уход за ногами.
Грыжа шейного отдела позвоночника.
Перемежающая нейрогенная хромота.
В данном разделе мы рассмотрим нейрогенную хромоту, связанную с поражением поясничного отдела позвоночника, хотя причиной может быть поражение и других отделов позвоночника.
Какие жалобы предъявляет пациент с перемежающей нейрогенной хромотой? Какие основные симптомы?
Синдром перемежающейся хромоты характеризуется появлением слабости в ногах при ходьбе на определённое расстояние (так же симптомы могут вызываться тяжелой физической работой, наклоном в больную сторону, переразгибанием позвоночника). В большинстве случаев слабость в ногах сопровождается неприятными ощущениями (чувство ползания мурашек, чувство жжения, онемения), болями которые могут локализоваться в пояснице и отдавать в ногу и наоборот. Расстояние, при котором появляются боли в ногах, может быть разным – от 100 метров и более. Для купирования нейрогенной хромоты человеку обычно требуется не только прекратить ходьбу, но и одновременно принять специфическую позу: с легким сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах и наклоном туловища вперед. В таком положении происходит выпрямление поясничного отдела позвоночника, увеличивается расстояние между задними структурами позвонка, как если бы между витками пружины была зажата нить, то есть корешок, при прекращении давления пружина расправляется, давление исчезает, нить свободна и она выпадает. Нейрогенная хромота чаще возникает у мужчин от 40 лет, у женщин от 50 лет, но может быть и ранее в зависимости от причин вызвавших сдавление нервной ткани. Как правило, на развитие заболевания отпечаток накладывает образ жизни пациента, а именно работа, питание, лишний вес, травма в анамнезе и т.д.
Только двигательный вариант перемежающей нейрогенной хромоты встречается по данным разных авторов в 20% — 40% случаев. Обычно нарушения движений в ногах сочетается с рефлекторными болевыми синдромами: болезненность по задней, передней, боковой поверхности бедер, голеней, онемение этих же участков с распространением на стопу. Так же довольно часто пациенты обращаются с недержанием мочи, кала, однако может возникать и задержка физиологических оправлений.
Виды перемежающей хромоты:
Для этого вида хромоты характерно наличие у пациента заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца, инсультов, сахарного диабета, артериальной гипертензии, наличие таких заболеваний у родственников). Дифференциальный диагноз проводится лечащим врачом на основании лабораторных, инструментальных методов обследования, заключений других специалистов. Не стоит забывать о возможной комбинации разных заболеваний.
3. Выше были приведены две основные причины возникновения перемежающей хромоты, охватывающие подавляющее большинство пациентов. Но есть и другие, более редкие причины из разных разделов медицины, которые нужно исключать при несоответствии симптомов двум выше перечисленным: генетические заболевания (дисметаболические), травматологические (поражение синовиальной сумки, гипертрофия грушевидной мышцы и т.д.), неврологические, психогенные и т.д.
Нейрогенная перемежающая хромота может быть как односторонняя (чаще всего при повреждение одного корешка, например латеральной грыжей) так и двусторонней (за счет стеноза позвоночного канала, центральной грыжи). Либо довольно часто в начало заболевания имеет односторонний характер с последующим распространением на другую сторону с или без присоединения болей, онемения, других неприятных ощущений, нарушений функций тазовых органов.
Какие причины возникновения перемежающей нейрогенной хромоты?
Предпосылки развития нейрогенной перемежающей хромоты следующие: стеноз позвоночного канала (врожденный/приобретенный, фиксированный/динамический, моносегментарный/полисегментарный), смещение позвонков относительно друг друга (между ними и происходит пережатие корешков), наличие костных разрастаний, разрастание суставов, уплотнение связок, отложения в них солей кальция, межпозвонковые грыжи, увеличение размеров желтой связки, варикоз вен позвоночника.
Причины. В основе лежит периодическое возникающее прекращение кровотока или его значительное ослабление к спинному мозгу или его пояснично-крестцовым корешкам вследствие повышенных потребностях при движениях с одновременно нарушенным сосудистым снабжением корешков (с возрастом просвет артерий становится меньше, снижается их эластичность, прочность) в результате их сдавления окружающими тканями. Свою роль также вносят спазм артерий, застой крови в венозной системе позвоночника, увеличение давления ликвора (то есть со стороны спинного мозга и его корешков) в позвоночном или корешковом канале.
Производящие факторы. Не всегда, особенно в начале заболевания, пациент испытывает боли, слабость в нижних конечностях. Чаще всего они вызываются определенным положением тела, а именно при переходе в вертикальное положение с разгибанием туловища во время ходьбы и стоянием. Обратным движением достигается уменьшение болей: сгибание позвоночника – выпрямление лордоза, наклон в здоровую сторону, остановка для отдыха.
Как диагностировать синдром перемежающей нейрогенной хромоты?
По сути, синдром перемежающей нейрогенной хромоты выставляется клинически. С помощью инструментальных методов обследования устанавливается причина, определяется место поражения, соответствие его клинической картине, устанавливаются показания для консервативного или хирургического методов лечения.
Инструментальные методы, применение которых обязательно при диагностике нейрогенной перемежающей хромоты:
Дополнительные методы исследования:
Селективная ангиография, венография, ЭНМГ, велосипедная проба (пациент с нейрогенной хромотой может, но не всегда, заниматься гораздо дольше, чем с сосудистой патологией.
Какие основные методы лечения перемежающей нейрогенной хромоты?
Консервативный метод лечения включает в себя прием нестероидных противовоспалительных препаратов при обострении, препаратов снимающих отек, тонизирующих сосуды. Также применяется физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру.
Важен отказ пациента от тяжелой физической нагрузки, прием препаратов согласно предписанием врача.
Как правило консервативное лечение проводится пациентам с легким и умеренно выраженным синдромом перемежающей хромоты в течение 1-3 месяцев. При неэффективности консервативного лечения, грубых изменениях по данным КТ, МРТ, при согласии пациента проводится оперативное лечение.
Оперативное лечение. Подготовка к оперативному лечению выполняется согласно протоколам.
Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Положение пациента на операционном столе определяется планируемой операцией. Вид операции определяется для каждого пациента индивидуально, в зависимости от причины вызвавшей патологию. Главной целью операции является декомпрессия невральных структур (то есть механически убрать структура сдавливающие нервную ткань), которая хорошо определяется при МРТ исследовании. Вторым этапом проводится стабилизация позвоночника металлической конструкцией если это требуется. При полном удалении грыжи устанавливается металлический или полимерный кейдж.
Как до так и после операции пациенту проводится консервативное лечение целью которого является коррекция сопутствующей патологии, снятия отека корешков спинного мозга, профилактика инфекции.
Как вести себя после операции?
После оперативного лечения пациент находится на стационарном лечении до стабилизации состояния. После выписывается на амбулаторное лечение. Пациенту предписано ношение корсета на поясничный отдел позвоночника в течении 1 года после операции, ограничение физической нагрузки, пациенту нельзя сидеть, можно стоять, лежать. Обучается специальным приемам для разгрузки поясничного отдела позвоночника при переходе от положения лежа в положение стоя (для обеспечения меньшей нагрузки на конструкцию). Желательно сбросить вес как до операции так и не набирать его после операции.
После выписки контрольные осмотры проводятся через 1,3,6 месяцев и 1 год после операции с контрольными рентгенограммами. Все это время пациент находится на больничном? (или на более легкий труд?), проводится реабилитация.
Куда обращаться за помощью?
Со 2 января 2012 года в консультативной поликлинике ГОКБ организован специализированный консультативный вертебрологический приём. Приём ведётся ежедневно сотрудниками нейрохирургического отделения №2 с 8 00 до 15 00 кроме субботы и воскресенья. Заведующий отделением Кириленко Сергей Иванович консультирует по понедельникам с 13 00 до 15 00 Приём ведётся в кабинете 3-20 по предварительной записи.
Нейрогенная хромота что это такое
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Нейрогенная перемежающаяся хромота у больных с поясничным дегенеративным стенозом
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(5): 7-11
Никитин А.С., Камчатнов П.Р. Нейрогенная перемежающаяся хромота у больных с поясничным дегенеративным стенозом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(5):7-11.
Nikitin AS, Kamchatnov PR. Neurogenic intermittent claudication in patients with degenerative lumbar stenosis. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2021;121(5):7-11.
https://doi.org/10.17116/jnevro20211210517
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение клинических проявлений нейрогенной перемежающейся хромоты (НПХ) у пациентов с поясничным дегенеративным стенозом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
У 83 больных с НПХ на фоне поясничного дегенеративного стеноза с проведенным оперативным лечением в динамике оценивались неврологический статус, интенсивность и характер болевого синдрома, расстояние безболевой ходьбы.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Установлено преобладание клинической картины сенсомоторно-болевой (n=30; 36,1%) и изолированной болевой (n=31; 37,3%) форм НПХ. Значительно реже встречались изолированные сенсорная (n=1; 1,2%), сенсомоторная (n=3; 3,6%), моторно-болевая (n=4; 4,8%) формы. У 6 (7,2%) больных имела место безболевая форма НПХ. У большинства пациентов оперативное лечение приводило к регрессу неврологической симптоматики и увеличению расстояния безболевой ходьбы. Не обнаружено связи между демографическими и клиническими характеристиками пациентов (пол, возраст, выраженность боли, расстояние безболевой ходьбы), результатами МРТ-обследования и особенностями клинической картины НПХ. У 4 пациентов выявлен феномен расхаживания в виде нарастания боли в начале ходьбы и значительного уменьшения или полного регресса боли по мере продолжения ходьбы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Клиническая картина НПХ полиморфна, возможно ее безболевое течение. Решение вопроса о целесообразности оперативного лечения пациентов с поясничным дегенеративным стенозом возможно с учетом клинической картины НПХ и результатов МРТ.
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Даты принятия в печать:
Поясничный дегенеративный стеноз (ПДС) — сужение позвоночного канала на поясничном уровне вследствие дегенеративных изменений элементов, образующих его стенки. ПДС может приводить к компрессии спинальных корешков, вследствие чего у пациентов возникает боль в поясничной области и в нижних конечностях, иррадиирующая в зоны иннервации соответствующих корешков. У большинства пациентов одно- или двусторонний корешковый синдром является ведущим клиническим проявлением ПДС, а боль в поясничной области может носить умеренный характер или отсутствовать [1, 2].
При нарастающей компрессии спинальных корешков нарушаются их функции, что сопровождается соответствующими неврологическими нарушениями. В экспериментальных работах показано, что компрессия спинального корешка вызывает нарушение аксоплазматического тока, центральный хроматолиз, деструкцию мембран клеток, увеличение содержания определенных нейропептидов в пораженной зоне (вещества P, кальцитонин-ген-связанного пептида) [3]. Через несколько недель компрессии спинального корешка микроскопическое исследование позволяло выявить его отек, инфильтрацию лейкоцитами, валлеровскую дегенерацию [4]. Помимо непосредственно компрессии значимыми патогенетическими факторами поражения корешков являются: нарушение кровоснабжения — ишемия на фоне компрессии, затруднение венозного оттока, нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в области ПДС [5]. Затруднение венозного оттока может вести к нарушению баланса давления венозной крови и ЦСЖ и варикозному расширению эпидуральных вен [6]. Локальное венозное полнокровие создает дополнительный масс-эффект, нарушая циркуляцию ЦСЖ в области ПДС. Затруднение циркуляции ЦСЖ способно приводить к нарушениям трофики невральных структур вследствие нарушения многочисленных функций, которые ЦСЖ выполняет в обмене веществ в нервной ткани [7]. Определенную патогенетическую роль играют местная воспалительная реакция в области ПДС, эпидуральный фиброз, фиксация дуральной манжеты корешка эпидуральными спайками.
В покое функциональное состояние спинальных корешков в области ПДС может быть сохранено, а его декомпенсация может возникать только при вертикализации пациента и/или ходьбе. Это проявление типично для пациентов с ПДС и рассматривается как нейрогенная перемежающаяся хромота (НПХ). Патогенез ее связан с тем, что при вертикализации повышается давление в позвоночном канале и степень компрессии его содержимого увеличивается. В этом же положении нарастает нестабильность сегмента при ее наличии. При физической нагрузке, в частности, при ходьбе, возрастают метаболические потребности тканей, в том числе спинальных корешков, а в условиях нарушенного кровоснабжения их нормальное функционирование становится невозможным [8].
Клинически НПХ характеризуется нарастающим болевым корешковым синдромом при ходьбе. Боль может распространяться по всей зоне дерматома либо располагаться только на его отдельном участке (например, изолированная боль в ягодичной области или в области голени). НПХ может проявляться как моно-, так и би- или полирадикулярными синдромами, в ряде случаев в сочетании с мышечно-тоническими расстройствами [9, 10]. В 30% случаев симптомного ПДС боль в области пораженного дерматома имеет нейропатический характер с появлением ощущений жжения, горения, выкручивания, гиперпатии, дизестезии.
Нередко пациенты на основании предыдущего опыта самостоятельно находят средство для купирования приступа НПХ, прекращая ходьбу и наклоняясь кпереди. При наклоне за счет флексии позвоночного двигательного сегмента внутренний объем позвоночного канала увеличивается, уменьшается компрессия спинальных корешков, вероятно, улучшается их перфузия. Для описания данного вынужденного положения используются термины «поза обезьяны» (англ. simian stance), «симптом тележки супермаркета» (англ. shopping cart sign) [11]. Разгибание в поясничном отделе, напротив, способно вызывать уменьшение объема спинального канала и усиление корешкового болевого синдрома.
Выраженные нарушения кровоснабжения корешков и/или спинного мозга в области ПДС с развитием радикулоишемии или радикуломиелоишемии и стойкого неврологического дефицита (грубые корешковые и проводниковые нарушения чувствительности, центральные и периферический парезы, нарушения тазовых функций) нечасто встречаются у пациентов с ПДС, их развитие связано с комплексом предрасполагающих факторов [12, 13].
Внимание привлекают пациенты с абсолютным центральным ПДС (достигающим степени блока ликворопроводящих пространств по результатам визуализационных исследований) и отсутствием какой-либо неврологической симптоматики [14]. Механизмы такой компенсации окончательно не изучены. Компрессия невральных структур не является единственным патогенетическим фактором и, возможно, играет меньшую роль, чем локальные нарушения кровоснабжения и циркуляции ЦСЖ и местные воспалительные реакции. Совокупность указанных факторов обусловлена характером локальных микроанатомических взаимоотношений, особенностями индивидуальной реактивности организма, уровнем компенсаторных и репаративных возможностей организма.
В зависимости от характера клинических проявлений, предлагается выделять радикулярный, каудальный (вовлечение в патологический процесс конского хвоста) и смешанный варианты НПХ [15]. При корешковым варианте клиническая картина представлена односторонней монорадикулярной симпоматикой, при этом у половины пациентов боль носит нейропатический характер [16]. При каудальном варианте поражения возможна двусторонняя полирадикулопатия, при этом нейропатический болевой синдром имеет место у 15% больных. Характерными проявлениями каудального поражения являются появление и нарастание парестезий и гипестезии в области промежности, транзиторного нарушения тазовых функций (как правило, это задержка мочеиспускания). Мы отмечали, что пациенты с ПДС активно предъявляют жалобы на боль, онемение, слабость в ногах, но редко жалуются на парестезии в области промежности, если не акцентировать на этом внимание во время опроса [17]. Еще одним характерным проявлением НПХ является возникновение приступов болезненных спазмов (крампи) мышц голеней, реже — стоп, которые усиливаются в ночное время, нарушая сон.
Для оценки выраженности клинических проявлений НПХ применяются специфические опросники Oxford Claudication Score, Fukushima LSS Scale 25, The Neurogenic Claudication Outcome Score (NCOS), Swiss Spinal Stenosis Questionnaire, Zurich Claudication Questionnaire [18, 19]. Базовым критерием оценки выраженности НПХ является определение дистанции безостановочной ходьбы (в том числе на тредмиле). После прохождения максимально возможного расстояния необходимо провести осмотр пациента для выявления возникшей транзиторной корешковой симптоматики (мышечной слабости, нарушений чувствительности).
Дифференциальный диагноз НПХ проводят в первую очередь с сосудистой перемежающейся хромотой. Наиболее значимым клиническим критерием НПХ является симптом провокации боли в ноге при стоянии [11]. Важное значение имеет определение показателей кровотока по тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии для исключения стенозирующего поражения периферических артерий.
Типичные проявления ПДС наблюдаются не всегда, однако в литературных источниках редко приводятся описания атипичных форм НПХ. В частности, недостаточно внимания уделяется редким безболевым формам НПХ, когда при ходьбе возникает только снижение силы и/или чувствительности в ногах. Не учитывается диагностическая ценность феномена расхаживания, при котором на фоне ходьбы, после периода нарастания выраженности проявлений НПХ, ее симптомы регрессируют, несмотря на относительно длительный период безостановочной ходьбы. Возникающие в связи с этим диагностические сложности нередко приводят к отсроченной постановке диагноза, затрудняют выбор оптимальной тактики лечения. Знание различных проявлений НПХ (помимо ее типичной формы) способствует своевременной постановке клинического диагноза и своевременному назначению нейровизуализационного обследования.
Цель исследования — изучение клинических проявлений НПХ у пациентов с ПДС.
Материал и методы
Наблюдали 83 пациентов (35 мужчин и 48 женщин) с ПДС на поясничном уровне в возрасте от 46 до 81 года (средний возраст — 63,6±9,6 года). Критерии включения: симптомный ПДС с НПХ (нарастание радикулярной симптоматики при ходьбе); наличие ПДС, подтвержденного результатами МРТ. Критерии невключения: травматические, воспалительные и онкологические поражения позвоночника, подтвержденные результатами МРТ; любые сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, ограничивающие ходьбу или вызывающие боли в конечностях, стенозирующее поражение магистральных артерий нижних конечностей (отсутствие/значительное снижение кровотока по тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии).
Все пациенты получили курс консервативного лечения на протяжении не менее 1 мес, которое было неэффективно (отсутствие регресса болевого синдрома и/или стойкий неврологический дефицит), в связи с чем было проведено оперативное лечение (хирургическая декомпрессия зоны стеноза, при наличии показаний — стабилизация соответствующего сегмента).
Всем больным проводили неврологический осмотр с оценкой болевого синдрома по ВАШ и опроснику Освестри до операции и через 2 года после ее выполнения. Оценивали максимальную интенсивность боли (во время ходьбы) в области поясницы и боли, иррадиирующей в зону иннервации соответствующих корешков. Для оценки функциональных возможностей пациентов оценивали расстояние безостановочной ходьбы. Удовлетворительным результатом хирургического лечения считали снижение болевого синдрома по ВАШ до значений 1—2 балла и снижение значения по опроснику Освестри более чем на 20%.
При анализе данных МРТ оценивали степень стеноза позвоночного канала. Выраженность центрального стеноза оценивали по классификации C. Schizas и соавт. [12]. В качестве критериев латерального стеноза принимали сужение латерального кармана позвоночного канала, уменьшение расстояния между краем верхнесуставного отростка и телом позвонка. Выраженность латерального стеноза оценивали полуколичественно: 1-я степень — передне-задний размер 3—4 мм; 2-я степень — передне-задний размер 1—2 мм; 3-я степень — размер не определяется, латеральный карман полностью закрыт.
Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11. Для описания количественных показателей использовались среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD). Статистическая значимость различных значений бинарных и номинальных показателей определялась с использованием критерия χ 2 Пирсона. Достоверными считали различия при p