неполное предлежание плаценты на 20 неделе что это
Низкая плацента при беременности: чем опасна и как рожать?
Плацента – уникальный орган женского организма, появляющийся во время беременности и исчезающий после родов. Его задачей является обеспечение плода питательными веществами и кислородом, а также выведение продуктов его жизнедеятельности и защита от иммунной системы матери. Однако, при низкой плацентации этот же орган может и погубить ребенка, помешав ему выйти из родовых путей во время родов. Такая патология встречается довольно часто и может проявиться даже у здоровых женщин. Что ее провоцирует и можно ли снизить такие риски?
Что такое низкая плацента?
Незадолго до того, как появиться на свет, ребенок переворачивается в матке головой вниз. Такое положение обеспечивает ему сравнительно легкий выход из половых путей. При этом место прикрепления плаценты в норме располагается у верхнего свода полости матки. Тем самым путь ребенку перекрывает только тонкая пленка околоплодной оболочки, которая легко прорывается при родах.
Патология возникает, когда перед родами плацента располагается не в верхней части матки, а сбоку или внизу, частично или полностью перекрывая цервикальный канал. Такая аномалия достаточно часто (в 10% случаев) встречается на раннем сроке беременности. Но со временем, по мере роста ребенка, из-за процесса подъема плаценты, проход освобождается. В итоге перед родами ее патологическое положение наблюдается только у 0,5-1% рожениц. В зависимости от расположения плаценты ее предлежание бывает:
Нижнее предлежание – самое безопасное, но также является аномалией и определенные риски для матери и ее ребенка при нем тоже существуют. Поэтому при плановых обследованиях врачи уделяют большое внимание контролю за состоянием плаценты. С помощью УЗИ они определяют ее локализацию на передней или задней стенках матки, а также измеряют расстояние от ее края до цервикального канала. Если аномалия будет зафиксирована, до родов разрабатывается тактика спасения малыша и его матери.
Причины низкой плаценты при беременности
Расположение данного органа определяется тем, где плодное яйцо прикрепится к эндометрию матки. Именно там будет располагаться место формирования плаценты, и повлиять на это на данном этапе развития медицины невозможно. В то же время можно выделить несколько факторов, которые прямо или косвенно способствуют появлению такой аномалии:
К другим факторам, способствующим низкому расположению плаценты при беременности, относятся генетическая предрасположенность, избыточный вес, курение, употребление алкоголя и другие вредные привычки. Их наличие у женщины дает основания отнести ее к группе риска даже если патологии еще не выявлено и назначить специальный уход, более тщательные наблюдения за состоянием беременности.
Симптомы низкого предлежания плаценты при беременности
Каких-либо специфических внешних признаков у этой патологии не имеется. Низкая плацентарность проявляется следующими симптомами:
Часто эта патология (особенно на ранних сроках) проходит вообще бессимптомно. Женщина может не чувствовать боли или дискомфорта в нижней части живота, у нее отсутствуют периодические или постоянные кровотечения. Поэтому однозначно выявить низкое предлежание плаценты можно только с помощью современных средств диагностики на плановых гинекологических осмотрах. Наибольшей эффективностью в этом плане обладает УЗИ. Данный метод обладает следующими преимуществами:
При подозрении на низкую плацентарность врач может назначить внеплановое сканирование, чтобы отследить миграцию плаценты. Обычно процедуру выполняют на 12, 20 и 30 неделе беременности, но возможно и более частое проведение УЗИ.
Гинекологический осмотр, являющийся стандартным при нормальной беременности, при этой патологии не проводится. Это связано с тем, что введение во влагалище инструментов может вызвать сильные сокращения матки, которые закончатся преждевременными родами с обширным кровотечением.
Чем грозит низкое плацентарное расположение?
Данная патология считается опасной для жизни и здоровья как ребенка, так и его матери. К наибольшим рискам относятся:
Все указанные осложнения делают предлежание плаценты опасной патологией. Поэтому при ее обнаружении женщина попадает в группу риска. В зависимости от вида патологии врачи разрабатывают специальную стратегию лечения, которая позволит сохранить жизнь как самой матери, так и ее ребенку.
Лечение низкой плаценты при беременности
К сожалению, даже при современном уровне развития медицины специального и на 100% эффективного лечения этой патологии не существует. Врачи не располагают средствами, позволяющими целенаправленно поднять плаценту, поэтому чаще всего выжидают, что она мигрирует в нормальное положение самостоятельно. Чаще всего так и происходит, но не всегда – в таких случаях пациентке назначается терапия, направленная на снижение рисков и поддержание жизнеспособности ребенка.
Лекарственная терапия. При низком расположении плаценты женщине на всем протяжении беременности необходимо принимать медикаменты следующих типов:
Кесарево сечение. Оно используется только на поздних сроках беременности, когда плод уже достиг определенной стадии развития. Это крайняя мера, направленная на предотвращение обширных кровотечений из-за разрыва плаценты, возникающего во время естественных родов при полном или частичном перекрытии плацентой родового канала. Чаще всего кесарево сечение делают при сочетании этой патологии с поперечным или тазовым предлежанием плода, многоплодной беременностью и другими осложнениями.
Естественные роды при низком расположении плаценты во время беременности возможны, но проводятся при соблюдении следующих условий:
В некоторых случаях при естественных родах с плацентарным предлежанием требуется хирургическая помощь. Задача врачей состоит в том. Чтобы максимально облегчить продвижение плода по родовым путям, уменьшить интенсивность кровотечений. Медикаментозной стимуляции родов не проводится ни при какой виде патологии, процесс должен проходить естественным путем, не создавая дополнительную нагрузку на половые органы матери.
Профилактика низкого предлежания плаценты направлена на устранение факторов, способствующих этой патологии:
В целом, уровень современной медицины позволяет своевременно обнаружить плацентарное предлежание на ранних сроках вынашивания и выработать эффективную стратегию для сохранения жизни малыша. Однако, если такой возможности нет или риск для матери слишком велик, врачи рекомендуют искусственное прерывание беременности. Также шансы на успешное рождение здорового ребенка зависят от того, как строго пациентка выполняла предписания врача.
Предлежание плаценты
Предлежание плаценты – серьезный риск для мамы и малыша!
Предлежание плаценты – это аномальное прикрепление органа, когда плацента локализуется в нижней части матки и частично или полностью закрывает внутренний маточный зев. Такое состояние встречается у 30% беременных в начале второго триместра, а к родам процент патологии не превышает 1,04%, что обусловлено ростом матки и физиологическим перемещением плацентарного комплекса вверх.
Плацента — эмбриональный орган, который формируется к 12 неделе беременности и создает связь между организмом матери и ребенка вплоть до родов. Благодаря плаценте плод получает необходимые питательные вещества, поэтому любые аномалии этого органа чреваты серьезными осложнениями. В норме в третьем триместре плацентарный край находится на 7 см выше внутреннего зева.
Внимание
Предлежание плаценты в 34% случаев осложняется кровотечением при беременности, в 66% случаев — в периоде родов. Чтобы не допустить угрожающего для жизни состояния, нужно регулярно наблюдаться у акушера-гинеколога!
Причины
Точные причины предлежания плаценты пока не установлены. Выделяют 2 группы факторов, которые повышают вероятность развития патологии: материнские и факторы, обусловленные плацентарной патологией.
В материнским факторам относят повторные роды: до 80% случаев центрального предлежания плаценты происходит у много рожавших женщин (более 3 родов в анамнезе). Частичное предлежание чаще возникает у беременных старше 35 лет, а также у первородящих женщин, имеющих другие факторы риска.
Плацентарные предпосылки подразделяются на 2 группы: нарушения формирования и прикрепления плодного яйца (например, при генетических аномалиях, при экстракорпоральных методах оплодотворения) и анатомо-физиологические особенности матки и плаценты.
Вторая группа факторов является наиболее многочисленной, включает такие причины:
Классификация
С учетом расположения плаценты относительно матки в гинекологии выделяют 3 разновидности предлежания:
Существует более простая классификация, согласно которой выделяют полное (центральное) предлежание и неполное (частичное), объединяющее в себе боковое и краевое предлежание. В отдельную группу аномалий относят низкую плацентацию, при которой край органа находится менее, чем на 7 см от внутреннего зева (после 37 недели гестации) или менее 5 см (до 37 недели).
Окончательный диагноз устанавливается только в третьем триместре после завершения процесса миграции плаценты. Во втором триместре в 50% случаев орган расположен в нижнем маточном сегменте, поскольку до этого момента рост плодовых оболочек происходит быстрее, чем рост матки. С начала третьего триместра ускоряется формирование нижней части матки поэтому плацента смещается кверху на 3-9 см. Это объясняет, почему диагностированное на раннем сроке беременности предлежание плаценты не всегда сохраняется до момента родов[3].
Некоторые врачи выделяют в отдельный пункт шеечное прикрепление плаценты, при котором она прорастает внутрь шейки матки. Фактически это является вариантом полного предлежания и зачастую вызывает кровотечения еще на раннем сроке беременности.
Симптомы предлежания плаценты
В большинстве случаев патология протекает бессимптомно, и диагностируется при ультразвуковом скрининге беременности. Незначительные жалобы, которые могут возникать у женщины, в основном связаны с сопутствующими акушерскими или экстрагенитальными патологиями. По данным УЗИ могут обнаруживаться неправильные положения плода (косое, поперечное). Это первый период называют “немой фазой” заболевания.
Главный признак аномалий плацентарного прикрепления — кровянистые выделения из половых путей, которые указывают на начало отслойки плаценты от маточной стенки. Вытекающая кровь — материнская. Она появляется из сосудов плацентарной площадки, которые повреждаются при смещении плаценты относительно нижнего сегмента матки.
При неполном предлежании плаценты выделение крови обычно начинается в третьем триместре, особенно часто в последние 2-3 недели беременности, а при полном — во втором триместре. При этом центральное предлежание отличается более обильным кровотечением и чаще вызывает осложнения.
Кровотечение имеет ряд особенностей:
Величина кровопотери определяется степенью отслойки, и далеко не всегда зависит от вида аномалии прикрепления плаценты, поэтому не может рассматриваться как важный показатель для дифференциальной диагностики полного и частичного предлежания.
Чем опасно предлежание плаценты
Главная угроза предлежания плаценты — обильное кровотечение, требующее оказания экстренной комплексной помощи беременной или роженице. С учетом объема кровопотери выделяют 4 степени (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005):
Осложнениями массивной кровопотери могут быть: респираторный дистресс-синдром — нарушения снабжения организма кислородом, ДВС-синдром — тяжелое расстройство свертывания крови, острая почечная недостаточность.
Менее распространенные, но не менее опасные осложнения предлежания плаценты включают:
Женщины, у которых было кесарево сечение, имеют высокий риск приращения плаценты на фоне ее предлежания. При этом орган глубоко проникает в стенку матки, поэтому после рождения ребенка послед не отходит, требуются дополнительные инвазивные манипуляции. После одного кесарева сечения вероятность врастания плаценты составляет 10%, а после 4 и более операций — до 60%.
Осложнения после родов
В послеродовом периоде у женщины может быть сильное атоническое кровотечение, которое возникает из-за неспособности нижнего сегмента матки быстро сократиться. Такое осложнение требует комплексных кровоостанавливающих мероприятий, при неэффективности которых врачи рассматривают вариант радикальной хирургической операции.
Еще одно опасное последствие предлежания плаценты — разрушение гипофиза (синдром Шихана) из-за нарушения кровоснабжения головного мозга на фоне обильного маточного кровотечения. Гипофиз — небольшая эндокринная железа, которая располагается в мозге и вырабатывает множество гормонов, регулирующих работу других желез внутренней секреции. При его поражении у женщин возникают сильная слабость, истощение, нарушения лактации, падение кровяного давления и другие опасные состояния.
Ведение беременных с предлежанием плаценты
Наблюдение и лечение беременной зависит от срока гестации, наличия или отсутствия кровотечений:
При неосложненных случаях предлежания плаценты беременность сохраняют до 37-38 недели — такая тактика оптимальна, поскольку к этому времени ребенок уже полностью формируется, и удается избежать большинства проблем (незрелости, асфиксии, респираторного дистресс-синдрома новорожденных).
Немедикаментозное лечение
Если у женщины был один или несколько эпизодов кровотечения, ей назначается постельный режим в стационаре, чтобы свести к минимуму риски отслойки плаценты. До самых родов женщине исключают физические нагрузки, советуют оставаться максимально спокойной, а мужу и родственникам рекомендуют не давать пациентке дополнительных поводов для волнения. Беременной требуется полноценное и разнообразное питание по общепринятым стандартам, однако необходимо следить за калорийностью рациона, учитывая отсутствие физической активности.
Медикаментозное лечение
Для сохранения беременности до срока минимум 36 недель назначается ряд препаратов, которые предупреждают сокращения матки, улучшают состав крови женщины и укрепляют сосудистые стенки. План лечения подбирается индивидуально.
Основные препараты при предлежании плаценты
Лекарство назначается в третьем триместре для ускорения развития легких у плода. С его помощью удается предотвратить проблемы с дыханием у новорожденного, даже если он рождается раньше срока
Партусистен, Бриканил, Фенотерол, Гексопреналин
Препараты уменьшают сократимость мышечного слоя матки, снижают риск спонтанного кровотечения, помогают максимально пролонгировать беременность. Они используются при отсутствии осложнений предлежания плаценты и наличии условий для безопасного вынашивания ребенка
Медикаменты улучшают кровоток в плацентарных сосудах, способствуют доставке питательных компонентов к плоду, предупреждают развитие фетоплацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития (ЗВУР)
Хлорид кальция, Викасол, свежезамороженная плазма
Препараты используются при начавшемся маточном кровотечении для его максимально быстрой остановки. Они содержат факторы свертывания крови или способствуют активации собственных факторов в организме матери
Лекарства уменьшают нервное напряжение матери, предупреждают преждевременные сокращения матки в ответ на действие эмоциональных стрессовых факторов
Поливитамины, комплексы микроэлементов
Медикаменты улучшают обмен веществ беременной, восполняют дефицитные состояния, способствуют активному поступлению полезных молекул в организм плода для его роста и полноценного развития
Феррум Лек, Тардиферон, Мальтофер
Лекарства используются для коррекции железодефицитной анемии, которая возникает у женщин после кровотечений
Тактика родов при предлежании плаценты
В большинстве случаев женщинам рекомендовано кесарево сечение, исключающее риск осложнений для матери и ребенка, которые могут возникнуть из-за внезапно начавшегося кровотечения. Операция может быть плановой на сроке 36-38 недель либо экстренной — в любой момент беременности при появлении осложнений. Если отсутствуют серьезные риски для здоровья роженицы и ребенка возможно ведение естественных родов.
Плановое кесарево сечение
Согласно клиническим рекомендациям Минздрава по предлежанию плаценты, плановая операция родоразрешения проводится при наличии таких показаний:
1. Полное предлежание. В этом случае ведение естественных родов невозможно, поскольку путь, через который должен пройти ребенок, перекрыт плацентой. При попытке самостоятельных родов развивается угрожающее жизни матери кровотечение, которое сложно остановить.
2. Неполное предлежание плаценты с сопутствующими патологиями:
Кесарево сечение является оптимальным вариантом родоразрешения. Некоторые женщины сомневаются в его проведении, остерегаясь рисков для ребенка или послеоперационных осложнений, однако операция намного менее опасна, чем открывшееся кровотечение. Опытные гинекологи проводят кесарево сечение быстро, точно и безопасно, а при использовании анестезии учитываются фармакологические особенности препаратов, чтобы не навредить ребенку.
Особенно внимательным врач должен быть при краевом предлежании плаценты по передней стенке, поскольку в этом случае после разреза возможны обильные кровотечения, которые потребуют радикальных мер вплоть до экстирпации матки. Чтобы этого избежать, существуют специальные техники выполнения кесарева сечения. В тоже же времякраевое предлежание плаценты по задней стенкенамного реже сопровождается осложнениями.
Экстренное кесарево сечение
Внеплановое оперативное родоразрешение в основном проводится при полном предлежании плаценты при беременности, которое зачастую проявляется маточным кровотечением. Оно выполняется на любом сроке после 22 недели по абсолютным показаниям:
После экстренного родоразрешения раньше срока рождаются незрелые дети, которым требуется специальный уход в отделении неонатологии. Для полноценного лечения применяются современные системы кислородной поддержки, парентерального питания, ряд медикаментов, что позволяет выхаживать младенцев даже с экстремальной низкой массой тела.
Естественные роды
Основные условия для проведения физиологического родоразрешения:
Роды проводятся по стандартному протоколу, однако есть важное отличие: показано раннее вскрытие плодного пузыря при установившейся родовой деятельности или появлении кровянистых вагинальных выделений. Такая манипуляция помогает головке плода быстрее опуститься в полость таза, за счет чего плацента прижимается к стенке матке, и кровотечение естественным образом останавливается. Для улучшения сократимости матки, ускорения родов и дополнительной профилактики кровотечения применяется окситоцин.
Ведение послеоперационного периода
У женщин с предлежанием плаценты после родов могут быть обильные кровотечения из открытых маточных сосудов, поэтому для их профилактики назначаются утеротонические препараты (повышающие сократимость мускулатуры матки). С этой целью применяется гормон окситоцин, препараты Динопрост, Динопростон. Они назначаются в первые 3-4 часа после родов.
Поскольку при предлежании плаценты наблюдается повышенный риск инфекций, сразу же после рождения ребенка в полость матки вводятся антибиотики широкого спектра, которые уничтожают большинство вредных бактерий. Антибиотикотерапия продолжается в течение нескольких дней послеродового периода.
Лысенко Наталия Владимировна, главный акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, главный врач.
Ведение беременности в медицинском центре ОН КЛИНИК.
Диагностика предлежания плаценты
Обследование у акушера-гинеколога начинается с выяснения жалоб и анамнеза, причем специалист обращает внимание на наличие абортов, осложнений предыдущей беременности, гинекологических заболеваний, дисфункции яичников. Врач проводит стандартное наружное акушерское исследование, при котором определяет неправильное или высокое расположение предлежащей части плода, также возможно менее четкое, чем в норме, ощущение головки плода при пальпации живота. Влагалищного осмотра беременной специалисты стараются избегать, поскольку оно может спровоцировать отслойку плаценты и развитие массивного кровотечения.
Затем проводится УЗИ живота, чтобы осмотреть прикрепление плаценты, подтвердить или опровергнуть диагноз. Исследование абсолютно безболезненно для женщины, к тому же ультразвуковые волны не вредят ребенку, поэтому диагностику можно проводить с любой частотой. Во втором триместре УЗИ делают в положении лежа на спине, в третьем — на боку. Диагноз предлежания плаценты ставят при беременности 20 недель и более, поскольку на раннем сроке не исключены ошибки из-за физиологически низкого расположения органа.
Важно
Ультразвуковая диагностика — самый информативный методы диагностики, точность которого составляет более 98%.
По результатам УЗИ можно определить 4 степени аномалий прикрепления плаценты:
Если у женщины присутствует высокий риск врастания плаценты (например, в анамнезе было несколько операций кесарева сечения), УЗИ дополняют проведением МРТ.
Дополнительное обследование
При патологии плаценты часто бывают нарушения развития ребенка, поэтому акушеры-гинекологи проводят информативный и безопасный тест — биофизический профиль плода (БПП). Он предполагает проведение ультразвукового и кардиотокографического исследования, занимает 1-1,5 часа, включает в себя несколько показателей:
Каждый из показателей оценивается в 0, 1 или 2 балла, после чего все значения суммируются. Нормой считается результат 8 и более баллов, а значения менее 8 указывают на недостаточное поступление кислорода в организм плода, что чревато различными осложнениями.
Для оценки состояния здоровья женщины проводится полный комплекс лабораторного обследования, куда входят следующие анализы:
Прогноз и профилактика
Прогноз при предлежании плаценты напрямую зависит от его вида (полное или частичное), времени диагностики патологии, адекватности и полноты медицинской помощи во время беременности, родов и послеродового периода. Если женщина находится под наблюдением опытного специалиста и соблюдает все рекомендации, прогноз благоприятный, врачам удается сохранить здоровье матери и ребенка.
Профилактика предлежания плаценты направлена на избегание факторов риска:
Для профилактики осложнений при диагностированном предлежании плаценты женщине нужно соблюдать физический и эмоциональный покой, ограничить половую жизнь, своевременно посещать врача для плановых осмотров и контроля течения беременности.
Предлежание плаценты при беременности
Общие сведения
Что значит предлежание плаценты при беременности? Плацента при нормальном течении беременности располагается преимущественно в областях лучшей васкуляризации миометрия, то есть в зоне наилучшего кровоснабжения стенки матки к которой относятся тело/дно или задняя/боковая стенка матки. Кроме того, такое расположение плаценты минимизирует риск ее повреждения. Несколько реже плацента располагается на передней стенке матки, поскольку передняя стенка подвержена существенно большим изменениям. Одной из аномалий (патологий) беременности является предлежание плаценты, для которой характерно прикрепление плаценты по любой стенке матки к ее нижнему сегменту (нижнее прилежание), то есть, плацента находится перед предлежащей частью плода и полностью/частично перекрывает внутренний маточный зев (рис. ниже).
Плацента является важнейшим компонентом системы мать-плацента-плод, которая формируется с начала беременности и функционирует до рождения ребенка. В ее формировании участвуют производные эмбриобласта/трофобласта и децидуальная ткань, а ее функцией является обеспечение необходимых условий для нормального развития плода/физиологического течения беременности (дыхательная, питательная, защитная, выделительная, эндокринная функции). Формирование плаценты заканчивается полностью на сроке беременности 20 недель и на этом же сроке на УЗИ определяется предлежание плаценты. В норме плацента не должна доходить своим нижним краем до внутреннего зева на 7 и более см. Низкое прилежание плаценты характеризуется ее расположением между зевом матки и нижним краем на расстояние менее 6 см и при этом, плацента внутренний зев не перекрывает.
Как правило предлежание плаценты на ранних стадиях беременности выявляется на первом УЗИ-обследовании (чаще на 11-13 неделе) и определяется как аномальное расположение хориона — в последующем плаценты (краевое предлежание хориона). Нередко центральное предлежание хориона, определяемое в 1-м триместре беременности к ее окончанию, переходит в низкое расположение плаценты. Следует отметить, что краевое предлежание хориона на 12 неделе не означает, что у беременной к сроку родов обязательно будет краевое предлежание плаценты. Это обусловлено так называемым «феноменом миграции» плаценты, который проявляется в ее смещении вверх от внутреннего зева шейки матки по мере увеличения срока беременности.
По литературным данным почти в 10% случаев при сроке 12-13 недель беременности выявляется предлежание хориона, но лишь в 0,5% случаев сохраняется полное предлежание плаценты к сроку родоразрешения. Согласно данным исследований миграция плаценты при ее низком расположении происходит почти в 95% случаев. При этом происходит смещение подлежащего миометрия, а не движение самой плаценты. Процесс миграции плаценты протекает медленно и заканчивается ориентировочно к 32-35 неделям. Об этом свидетельствуют многочисленные отзывы многих женщин, посещающих специализированный форум для беременных. Миграция происходит чаще в случаях ее расположения по передней стенке, и реже при расположении по задней стенке.
Однако, краевое предлежание хориона является основанием для отнесения таких женщин в группу «потенциального риска» с тщательным динамическим наблюдением за ними, поскольку такая локализация хориона увеличивает риск маточных кровотечений с угрозой прерывания периода гестации (самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках). А если предлежание плаценты сохраняется до 26-28 недели гестации (при контроле УЗИ) показана обязательная госпитализация с постоянным наблюдением врачей до момента родов.
Согласно статистическим данным, частота предлежания плаценты варьирует в пределах 0,3%-1,04%, а частота низкой плацентации достигает 9,1%. При этом, при предлежании плаценты показатели материнской смертности колеблются в пределах 2,1%-10,5%, а перинатальная смертность достигает 22,5–41,8 %. Предлежание плаценты чаще встречается у женщин, беременных повторно, чем у первородящих.
Чем грозит низкое предлежание плаценты при беременности?
Низкое прилежание плаценты при беременности сопровождается повышенным риском ее повреждения/отслоения под давлением плода или при его активном поведении на поздних сроках беременности, а также при любом внешнем воздействии. Чем грозит предлежание плаценты для плода и беременной?
Предлежание плаценты сопровождается высоким риском формирования во 2-3 триместрах беременности хронической плацентарной недостаточности, оказывающей негативное влияние на развитие/рост плода, способствуя развитию гипоксии, неправильному положению/недоношенности плода, преждевременным родам. Основным осложнением при предлежании плаценты является кровотечение из половых путей. При этом, вероятность развития маточного кровотечения возрастает по мере развития беременности, что является ведущей причиной перинатальной заболеваемости/репродуктивных потерь.
Чем опасно краевое предлежание плаценты и чем полное предлежание плаценты грозит?
Как известно вид предлежания плаценты оказывает влияние также и на характер кровотечения. Для неполного предлежания плаценты более характерны кровотечения в 3 триместре беременности/в родах вплоть до геморрагического шока, а для полного предлежании более характерны ранние кровотечения (во 2 триместре беременности). Варьирует и частота кровотечений в зависимости от вида предлежания. Согласно литературным данным, при неполном предлежании плаценты кровотечение отмечается в 66,6% случаев, а при полном предлежании в 33,4%.
Если не возникает кровотечение/отслойка предлежащей плаценты при частичном предлежании возможны роды через естественные родовые пути, а при полном предлежании всегда проводится кесарево сечение.
Патогенез
Плодное яйцо в норме прикрепляется в области дна матки (верхней трети полости матки). Но при его неполноценности плодное яйцо своевременно прикрепиться в этой области не может, что способствует его имплантации в эндометрий, когда оно уже переместилось в нижние отделы матки. Это происходит при позднем появлении ферментативных процессов в трофобласте, наличии атрофических/дистрофических процессов в слизистой матки, которые нарушают процесс имплантации.
По мере развития беременности стенки нижнего отдела матки начинают растягиваться. При этом, мышечные волокна нижних отделах матки начинают сокращаются, а поскольку плацента сокращаться/растягиваться вслед за стенками матки неспособна, это приводит к смещению участка плаценты и участка нижнего сегмента матки.
Соответственно, ворсинки, покрывающие плаценту от стенок матки отрываются, что вызывает кровотечение из сосудистого русла плацентарной ткани. При прекращении сокращения мышц отслойка плаценты также прекращается, происходит тромбоз сосудов и остановка кровотечения. При повторных сокращениях матки возникают повторяющиеся кровотечения.
Когда начинаются роды (родовая деятельность) появление кровотечений вызвано натяжением плодных оболочек, удерживающих край плаценты, что не позволяет ей сокращаться с нижними отделами матки. Такое натяжение нарушается связь между плацентой и маткой, вызывая кровотечение. При разрыве плодных оболочек плацента сокращается вместе с мышцами нижнего сегмента матки и процесс отслаивания останавливается. Кроме того, при неполном предлежании головка плода во время родов, опустившаяся в таз после разрыва плодных оболочек, поджимает края плаценты, что способствует остановке кровотечения, а в случаях полного предлежания кровотечение продолжается, поскольку плацента в процессе сглаживания шейки матки продолжает отслаиваться.
Классификация
Классификационным признаком прилежания плаценты является ее расположение относительно области внутреннего зева, в связи с чем принято выделять:
Разделение на переднее предлежание плаценты, заднее и центральное предлежание плаценты в классификации не используется. При этом, может выделяться переднее, центральное или заднее расположение плаценты само по себе, но оно не связано с предлежанием.
Причины
Предлежание плаценты может быть обусловлено множеством факторов, среди которых выделяют:
Вызвать кровотечение при прилежании плаценты могут гинекологические манипуляции, чрезмерная физическая нагрузка/напряжение при акте дефекации, половой акт, тепловые процедуры (горячая ванна, посещение бани).
Симптомы
Основной клинический симптом предлежания плаценты — маточные кровотечения в разные сроки беременности (от 1-го триместра до родов), различной степени выраженности. Кровотечение при предлежании плаценты часто провоцируется кашлем, натуживанием при дефекации, физической нагрузкой, влагалищным исследованием, половым актом, тепловыми процедурами. Накануне родов кровотечение как правило усиливается, что обусловлено периодическими сокращениями матки.
Симптомы предлежания плаценты (характер/интенсивность кровотечения) обусловлены видом предлежания плаценты. При этом, чем степень предлежания плаценты больше, тем интенсивнее и раньше бывает кровотечение. Так, для полного предлежания характерны обильность кровопотери, внезапное развитие кровотечения на фоне отсутствия болевых ощущений. При неполном предлежании кровотечение развивается преимущественно ближе к сроку родов и наблюдаются особенно часто в период сглаживания/раскрытия зева (в начале родов).
Кровотечения характеризуются рядом особенностей:
Часто рецидивирующая кровопотеря способствует быстрому развитию анемизации беременной. При этом, снижение количества эритроцитов и ОЦК может вызывать развитие ДВС-синдрома и гиповолемического шока.
Беременность при предлежании плаценты зачастую протекает с артериальной гипотонией, гестозом, угрозой самопроизвольного аборта. Преждевременные роды чаще встречаются на фоне полного предлежания плаценты. Важнейшим симптомом предлежания плаценты также является гипоксия плода, что обусловлено неучастием отслоившейся части плаценты в маточно-плацентарном кровообращении, а степень гипоксии определяется площадью отслойки плаценты.
Анализы и диагностика
При постановке диагноза «прилежание плаценты» учитываются:
Диагноз ставят начиная с 20 недель, поскольку низкое расположение/предлежания плаценты на ранних сроках беременности могут исчезать.
Лечение
Методы лечения прилежания плаценты определяются рядом факторов:
В первой половине беременности при отсутствии кровянистых выделений женщина может наблюдаться амбулаторно. При этом, она должна соблюдать строгий режим с исключением стрессовых ситуаций, физической нагрузки, половой жизни, поездок. При появлении кровянистых выделений беременная должна быть срочно госпитализирована в стационар.
При установлении диагноза предлежания плаценты во 2-й половине беременности, пациентка должна быть госпитализирована в стационар, особенно в случаях полного предлежания или наличия кровотечения. При удовлетворительного состоянии плода/беременной лечение в стационаре направлено на продление срока родов до 37-38 недель. С этой целью пациентке назначают:
Повторные кровотечения, превышающие 200 мл, выраженная гипотония/анемия, одномоментное кровотечение с кровопотерей более 250 мл при полном предлежании плаценты являются показаниями к досрочному экстренному родоразрешению (кесарево сечение) независимо от жизнеспособности плода/срока гестации. При пролонгировании беременности до 36-38 недель родоразрешение проводится оптимальным методом. При полном предлежании плаценты/неполном предлежании, сочетающемся с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, тазовым/поперечным положением плода показано кесарево сечение. При неполном предлежании плаценты и наличии благоприятных условий (головное предлежание плода, зрелость шейки матки, хорошая родовая деятельность) возможны естественные роды.