При пальпации шеи узловые образования в щитовидной железе выявляются у 5 % населения всей планеты, а на УЗИ практически у половины. Однако только 3 % из всех диагностированных образований являются злокачественными. Тогда возникает вопрос: так ли опасны узлы в щитовидной железе?
СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВ ЩИТОВИДКИ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
В норме щитовидная железа имеет вид бабочки и состоит из множества одинаковых по размеру клеток-фолликулов. В определенных ситуациях численность клеток может увеличиваться, образуя узлы, которые отличаются от здоровой ткани своей плотностью и величиной.
Факторами, способствующими их появлению, считаются:
Образования в щитовидной железе делят на несколько групп. Классификация основывается на составе, механизме и причинах развития:
Неопухолевые узлы. Эти образования встречаются чаще всего и свидетельствуют о том, что организму не хватает йода. К данной группе можно отнести такое заболевание как коллоидный узел. Оно представляет собой наличие большого числа увеличивающихся клеток щитовидной железы, наполненных коллоидом.
Также узлы бывают единичные и множественные. У большинства людей причиной развития рака были именно единичные образования в щитовидной железе.
Какие узлы опасны?
Медицинскими исследованиями доказано, что доброкачественные образования в щитовидной железе не несут в себе никакой опасности для пациента. Они не преобразовываются в раковые опухоли и при хорошем стечении обстоятельств не требуют никакого хирургического или медикаментозного лечения. Только в случае наличия жалоб от пациента проводится оперативное вмешательство, которое подразумевает коррекцию размера щитовидной железы.
Если же в щитовидной железе обнаружен злокачественный узел, то опасность здесь очевидна. Своевременная диагностика и быстро начатое лечение дают возможность избавиться от недуга без особых осложнений. Современные алгоритмы борьбы с раком эффективно действуют на опухоль без нанесения вреда общему состоянию организма.
Если же наличие даже незначительного по размеру доброкачественного узла доставляет пациенту серьезное беспокойство, то существует необходимость его удаления для облегчения состояния здоровья.
Как не допустить появление опасного образования?
Во-первых, необходимо помнить о том, что прохождение раз в год профилактического осмотра у врача-эндокринолога является обязательным. На приеме у специалиста проводится пальпация щитовидной железы, при помощи которой можно заподозрить наличие узлов в ткани органа. Если будут обнаружены увеличенные участки, то врач назначит дополнительные обследования (УЗИ, КТ, МРТ, анализы крови).
Чтобы не подвергать щитовидную железу риску образования опасных узловых клеток, нужно вовремя начинать бороться с дефицитом йода в организме. Это можно сделать при помощи специализированных препаратов или же рационального питания, включающего в себя продукты с большим содержанием йода (зелень, морская капуста, семечки и т.д.).
Только бережное отношение к своему здоровью способно предупредить опасные заболевания.
Узел щитовидной железы представляет собой структурно и функционально обособленный участок её ткани, с неизменённой или закономерно преобразованной структурой. Обязательным признаком узла служит его граница. Она может быть более или менее явной (чёткой), т.е. по-разному заметной по всему периметру узла.
Количество узлов в щитовидной железе может быть разным. От одного, двух или трёх, до состояния, когда почти всё внутреннее содержимое железы представлено множеством узлов. Любое количество узлов от двух и более принято называть многоузловым процессом или зобом (в случае увеличения).
Клинические признаки узлов
Следует различать узловой процесс и узловой зоб. Узлом или узловым процессом называется очаговое образование, сформированное из части железы и развивающееся без признаков значимого увеличения объёма. Если же объём узла прогрессивно увеличивается, то это состояние принято называть узловым зобом.
Помимо количества, узлы щитовидной железы различаются по величине, отношению к границам железы, стадийности, состоянию, дифференцированности (доброкачественности или злокачественности) и степени функционального напряжения. От этих признаков зависит выбор тактики лечения. Вот почему важно точно оценить признаки каждого узла.
Появление и развитие узлов
Образование узлов в щитовидной железе большинство специалистов объясняют следующей гипотезой. Предполагается, что из специальных клеток путем размножения развивается участок ткани, в который прорастают сосуды и нервы. Источник такого явления достоверно неизвестен. Причиной формирования узлов чаще называют дефицит йода, реже ― множество прочих обстоятельств. Это знание не подтверждено экспериментально, а некоторые факты противоречат такому одностороннему представлению, и указывают на совершенно иную природу узлов.
В Клинике доктора А.В. Ушакова выявлен другой принцип развития узлов. В соответствии с нашими выводами, основанными на теоретическом анализе и практическом наблюдении, доброкачественный узел щитовидной железы, как компенсаторное явление, образуется из уже имеющегося в железе структурно и функционально обособленного участка ткани. Иначе говоря, относительно крупная функционально-структурная единица железы (обычно, долька или совокупность долек), почти автономно контролируемая и регулируемая периферической нервной системой, обеспечиваемая собственной сосудистой сетью, служит исходной основой узлообразования. Стимулом к активизации такого участка железы служат разные причины и факторы, действие которых достаточно для компенсаторного напряжения.
В результате возбуждения нервных клеток, относящихся к определённому сегментарному участку железы, усиливается нервное влияние на этот участок. Вокруг него расширяется сосудистая сеть, что делает заметной часть доли при УЗИ. Это и есть узел.
Таким образом, узел представляет собой не что-либо совершенно новое, а уже существующую часть железы, которая из-за перенапряжения (под влиянием нервных импульсов) проявляет себя, постепенно преобразуется в соответствии с индивидуальными особенностями органа и биологическими законами.
Стадии узлов и течение узлового процесса
Доктором А.В. Ушаковым впервые в мире выделены стадии преобразования узлов. Также впервые они включены в классификацию, а именно, в созданную А.В. Ушаковым «Клиническую классификацию доброкачественных состояний щитовидной железы, 2010-2017».
Зачем необходимо это знание? Стадийность позволяет: 1) прогнозировать изменение узлов, и 2) выбирать более рациональную тактику лечения. Отражение в диагнозе стадии узла позволяет точнее понять клиническую ситуацию, выбрать лучший лечебный путь и избежать «ошибок». Отсутствие в диагнозе этого знания усложняет оценку клинического случая.
Следует различать следующие стадии: развития, истощения (начального умеренного и значительного) и рубцевания. Все стадии развиваются последовательно, переходя одна в другую в одном направлении.
Почти все доброкачественные узлы (малые и средние) во время первой стадии (развития) оказывают полезное действие, интенсивно насыщая организм недостающими ему гормонами. Такие узлы полезны, поэтому их следует сохранять, а не стремиться избавляться от них. Тем не менее, при определённых вариантах узлового процесса (некоторых видах аденом) ткань внутри узлов производит очень мало гормонов. Определить такой вариант узла можно с помощью сцинтиграфии.
На стадии развития узел имеет почти однородную изоэхогенную ткань (рис 1). На этой стадии скорость развития новых (доброкачественных) клеток в узле превышает скорость их истощения и разрушения.
Стадия начального истощения проявляется появлением среди изоэхогенной ткани гипоэхогенных участков (рис 2). Это места истощения и разрушения ткани.
Рисунок 1. Узел щитовидной железы на стадии развития (снимок УЗИ в поперечной плоскости правой доли). Заметен крупной величины узел с чёткой гипоэхогенной границей по всему периметру. Внутри узла наблюдается почти однородная изоэхогенная ткань.
Рисунок 2 А. Узел щитовидной железы на стадии малого истощения (снимок УЗИ поперечной плоскости левой доли). Заметен средней величины узел в центральной части доли с очень тонкой гипоэхогенной границей по всему периметру. Внутри узла наблюдаются несколько мелких анэхогенных участков. Ткань узла мало гипоэхогенная.
Рисунок 2 Б. Узел щитовидной железы на стадии малого истощения (снимок УЗИ поперечной плоскости левой доли). Заметен крупный узел, занимающий всё поперечное пространство доли, с гипоэхогенной тонкой границей по всему периметру. Внутри узла наблюдаются две малой величины полости в виде анэхогенных участков, характерных для жидкостных кист. Объём кистозный участков значительно меньше остального объёма узла. Ткань узла изоэхогенно- мало гипоэхогенная.
Рисунок 3. Узел щитовидной железы на стадии умеренного истощения (снимок УЗИ в продольной плоскости; каудальная часть правой доли, проксимальнее центральной оси доли). Средней величины узел с гипоэхогенной тонкой границей по периметру. Внутри узла среди изоэхогенной ткани наблюдается умеренное количество средне- и крупноточечных гипоэхогенных включений (признаки деструкции ткани в сегментах узловой структуры) и зоны мало гипоэхогенной ткани.
Постепенно их количество увеличивается, а затем уменьшается (рис 3), таким образом узел на стадии умеренного истощения преобразуется и, вместе с тем, начинает уменьшается в объёме. На этой стадии скорость истощения ткани внутри узла начинает всё больше преобладать над скоростью обновления клеток.
В период значительного истощения (рис 4) при кистозном состоянии (для ускорения преобразования узлов) может быть применён простой способ лечения ― аспирация шприцем жидкого содержимого узла, с последующей склеротизацией. Сущность такой манипуляции и пример лечения представлены во 2-м издании книги для пациентов «Восстановление щитовидной железы». Если кистозное содержимое не велико, то его удаление не обязательно.
Рисунок 4 A. Узел щитовидной железы на стадии значительного истощения, в кистозном состоянии (снимок УЗИ в поперечной плоскости правой доли). Заметен крупный узел, занимающий почти всё поперечное пространство доли, с тонкой гипоэхогенной границей по всему периметру. Внутри узла наблюдаются крупные полости с жидкостью в виде анэхогенных участков, разделённых тонкой перегородкой. Объём кистозных участков значительно больше половины объёма узла.
Рисунок 4 Б. Узел щитовидной железы на стадии значительного истощения (снимок УЗИ в продольной проекции левой доли). Средней величины узел в центральной части левой доли. Среди относительно малого количества изоэхогенной и мало гипоэхогенной ткани содержит множество мелких и средних точечных гипо- и анэхогенных включений (мест деструкции в сегментах узла).
Кистой называется полость, заполненная жидкостью. Если на стадии истощения узел находится в состоянии кисты, то это не какое-то другое образование, а узел. Поэтому неверно воспринимать узел в состоянии кисты как иное структурное образование. Вместе с тем, существует явление коллоидно-кистозного преобразования, при котором могут формироваться в ткани железы полости с коллоидом (рис. 5 и 6). Это изменение не является узлом. Оно имеет совершенно иной биологический механизм развития.
Рисунок 5. Левая доля щитовидной железы. Солитарная киста у наружного края доли. Это не узел, а коллоидно-кистозное преобразование, называемое специалистами по-разному. Обратите внимание на характерные признаки: четкая граница без контура и внутренний феномен «хвоста кометы» ― белая точка, от которой распространяется белёсая «тень».
Рисунок 6. Левая доля щитовидной железы. Множественные кисты во всей доле, расположенные диффузно. Это не узлы, а коллоидно-кистозные преобразования. В этом случае также заметны характерные признаки каждой кисты: четкая граница без контура и внутренний феномен «хвоста кометы» ― белая точка, от которой распространяется белёсая «тень». Эти явления, в отличие от настоящих узлов, способны относительно быстро исчезать за счёт естественного «рассасывания» коллоида, без рубцевания. В истинных узлах этот процесс значительно длителен и завершается рубцеванием.
Часто коллоидно-кистозные явления множественные и могут преобладать в одной из долей щитовидной железы. В отличие от истинных узлов, такие коллоидно-кистозные преобразования способны относительно быстро исчезать (за счет рассасывания коллоида клетками железы). Природная сущность их появления ― компенсаторное перенапряжение органа.
На стадии рубцевания в узле остаётся мало ткани (рис 7). Она интенсивно истощается и замещается соединительной тканью, которая может накапливать кальций. Поэтому на этой стадии не редко появляются кальцинаты.
Рисунок 7. Узел щитовидной железы на стадии рубцевания (снимок УЗИ в продольной плоскости левой доли). В центре снимка заметен узел, в вентральной части которого определяется гиперэхогенный участок, состоящий из множества мелкоточечных структур, от которого распространяется гипоэхогенная тень (признак кальцинирования соединительнотканных элементов). Величина этого гиперэхогенного участка составляет более третей части объёма узла.
Не все узлы проходят через состояние кисты. Внутренние процессы в узлах и их состояние зависят от их устройства.
Величина узлов
Различают малые, средние и крупные узлы. Малыми называют узлы, у которых наибольший размер менее 10 мм. К средним по величине узлам обычно относят образования с наибольшим размером до 20-30 мм. Узлы, у которых наибольший размер превышает 30-40 мм, считаются крупными. Крупный узел почти всегда ― аденома. Часть узлов средней величины также являются аденомами. Помните, что величина крупных узлов также может отличаться.
Аденома представляет собой узловое образование с доброкачественным процессом, имеющим признаки относительно интенсивного и преимущественно моноклонального развития, которое называют «аденоматозным» или «аденоматоз». Ведущими признаками аденомы являются: 1) интенсивность развития ткани в узле и 2) образование однотипной ткани. Именно эти два обстоятельства, а также индивидуальные условия образуют морфологическое разнообразие аденом. Сущность этого явления впервые полноценно представлена в монографии А.В. Ушакова «Доброкачественные заболевания щитовидной железы. Клиническая классификация», 2013 г.
Величина узла влияет на выбор тактики лечения и поэтому также должна быть отражена в диагнозе. Кроме того, полноценный клинический диагноз должен включать отношение узла к границам щитовидной железы (то есть информировать о том, занимает ли узел часть доли или всю долю железы). Все эти возможности предоставляет специалистам Клиническая классификация Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова. Эта классификация является удобным врачебным инструментом: 1) для понимания закономерностей и возможных вариантов узловых процессов и 2) для полноценного отражения диагностических данных в диагнозе.
Виды узлов
Врачей и пациентов интересует вопрос о вероятности злокачественности узла. Но отношение к вероятности рака различное. Одни пациенты уверены в отсутствии злокачественности, и поэтому не желают проводить дополнительное обследование. Другие очень насторожены и предполагают худшее. Они пытаются узнать о каких-либо диагностических возможностях, способных наиболее достоверно оценить вероятность рака. Между этими полярными группами пациентов существует ещё одна группа ― люди спокойно и уравновешенно относящиеся к событиям в организме.
В настоящее время доступно лишь одно исследование, позволяющее с наибольшей, но не абсолютной степенью достоверности (около 90%), определять вероятность рака. Это цитологическое исследование материала из узла, взятое путём пункционной биопсии, т.е. с помощью иглы, вводимой в узел, куда под отрицательным давлением поступают частички ткани. Прочие диагностические способы (сцинтиграфия, УЗИ, включая эластографию, анализ крови и пр.) служат лишь вспомогательными ориентирами в выявлении рака. Генетическое исследование вероятности рака находится на стадии начального исследования и внедрения.
По заключению экспертов ВОЗ, предлагается проводить пункционную биопсию любых узлов, наибольший размер которых более 10 мм. Эта манипуляция обязательно должна осуществляться под контролем УЗИ! Она малоприятна, как любая инъекция, но безвредна. В некоторых случаях опытный специалист может провести пункционную биопсию при узлах около 7-8 мм.
Отсутствие злокачественности (по данным цитологического исследования) не может восприниматься как предраковое состояние, и являться показанием к операции. Иначе, если нет рака, то нет и соответствующего показания к операции. Надуманная (даже врачом) вероятность озлокачествления не является таким показанием.
TI-RADS в диагностике рака
Цитологическое заключение
В результате тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТИАПБ) получают частички ткани из щитовидной железы, которые наносят на предметное стекло. Затем это стекло рассматривается специалистом под микроскопом. Он оценивает полученный материал и выносит заключение, которое предоставляет в письменном виде в документе «Протокол цитологического исследования».
В этом документе должны быть указаны: подробное описание элементов ткани, выявленных при микроскопии, места изъятия материала, а также вывод в виде «заключения». Одно лишь заключение не позволяет понять морфологической картины (т.е. того, что действительно было определено в полученном из железы материале). Иногда бывает сложно характеризовать наблюдаемые в микроскоп изменения ткани железы как доброкачественные или злокачественные. В таком неясном случае цитопатолог может указать в заключении: «фолликулярная опухоль».
Эта терминологическая фраза указывает на какой-то процесс, который не подтвержден в качестве рака, но, при этом, не может уверено оцениваться как доброкачественный. Понятие «фолликулярная опухоль» весьма неопределённо, в отличие от «фолликулярной карциномы» ― одного из вариантов рака щитовидной железы. Не путайте эти термины! В одном случае с операцией спешить не следует (необходимо по совокупности признаков определиться со степенью вероятности рака), а в другом, напротив, необходимо готовиться к хирургическому удалению злокачественного процесса.
В заключении «Протокола цитологического исследования» может быть указана степень вероятности злокачественности по американской классификации Bathesda. Это предположительная статистическая оценка.
Если материала на предметном стекле недостаточно, специалист может указать это обстоятельство в протоколе в виде слова «неинформативно» или подобного термина. В этом случае уместно повторить пункционную биопсию, но уже в ином месте у другого специалиста, сообщив ему о предыдущей «неудаче».
Основным показанием к пункционной биопсии узлов служит необходимость оценить доброкачественный характер их ткани. Около 96% всех узлов доброкачественные. Аденомам свойственна доброкачественность. Поэтому, если у вас выявлен узел, то не следует избыточно переживать, поскольку рекомендация к пункции имеет превентивно-профилактическую цель.
Лечение
Как уже пояснялось, тактика лечения при узловом процессе зависит от состояния узлов. Прежде всего, с помощью УЗИ и прочих способов необходимо определить клинически важные особенности узла, и лишь затем планировать соответствующее лечение.
Некоторые пациенты оценивают узел как нечто «плохое» и поэтому ориентированы на борьбу с узлом. Они желают «лечить узел», недопонимая ошибочности своего отношения к узловому процессу.
В действительности, появление и закономерное преобразование узла в щитовидной железе является полезным («с точки зрения» организма). Это приспособительно-компенсаторное изменение ткани железы. Узел щитовидной железы представляет собой активизированный участок её ткани, нужный организму для производства необходимого количества гормонов. Поскольку при стрессовых нагрузках требуется больше гормонов щитовидной железы (Т4-св. и Т3-св.), то именно узел служит местом интенсивной продукции таких гормонов.
Если имеется доброкачественный узел малой или средней величины и находится на стадиях развития или истощения, то он полезен организму, и потому не требует удаления или повреждения. При больших узлах также не следует спешить с операцией. Необходимо выяснить индивидуальные клинические особенности, и в соответствии с ними выбирать лечебную тактику.
Хирургическая практика уместна лишь в случае очень больших узлов, оказывающих сдавливающее влияние на другие структуры (следует отличать «смещение» структур от «сдавления»). Но и в таких случаях важно оценить индивидуальные особенности узлового процесса. Также следует рассмотреть возможность оперативного вмешательства при значительных объёмах узлов, при сочетании косметической неудовлетворённости внешним видом и малой гормонообразующей способностью узла. Для уточнения последнего обстоятельства требуется проведение сцинтиграфии щитовидной железы.
В большинстве случаев узлов в щитовидной железе необходимы лечебные мероприятия, направленные на уменьшение стимуляции железы со стороны региональной нервной системы, а также общевосстановительные лечебные мероприятия, позволяющие уменьшить потребность организма в гормонах. Это уместно и необходимо при эутиреозе, это обязательно при гипотиреозе! Именно эта тактика осуществляется в Клинике доктора А.В. Ушакова. Узловой процесс (в т.ч. узловой зоб), сопровождающийся гипертиреозом требует диагностического уточнения источника переизбытка щитовидных гормонов, с последующим выбором соответствующего лечебного направления. Поэтому для диагностики своей клинической ситуации, выбора лечения, выяснения показаний и противопоказаний к лечению можете обращаться к врачам нашей специализированной Клиники.
Мы давно знаем, что Россия является эндемичной областью заболеваний щитовидной железы. Трудно найти человека, чей знакомый или родственник не жаловался бы на проблемы с щитовидкой. Справедливости ради следует отметить, что культура профилактических исследований в России в последнее время возросла. Особенно длинные очереди стоят у дверей специалистов УЗИ. Однако просто пройти ультразвуковое исследование щитовидной железы недостаточно. Не менее важно правильное прочтение результата обследования.
Что показывает УЗИ щитовидки
Ультразвуковое исследование щитовидной железы позволяет получить точную информацию о ее состоянии. Прежде всего, внимание уделяется расположению, форме, контуру и, конечно же, размерам железы.
Что касается общего размера и объема, железа может быть нормальной, увеличенной (гиперпластической) или уменьшенной (гипопластической). Существуют также случаи асимметрии железы, отсутствия части доли (гемиагенез) и полного отсутствия железы (агенез-аплазия).
Нормы объема щитовидки варьируются в зависимости от возраста и пола. Верхний предел для женщин составляет 18 см3, для мужчин — 25 см3. Когда дети становятся старше, железы растут.
Какие заболевания щитовидной железы выявляются при ультразвуковом исследовании
Список заболеваний щитовидной железы довольно разнообразен. Большинство из них выявляются именно при ультразвуковом исследовании.
Также бывает, что ультразвук выявляет изменения, но железа функционирует нормально. Например, при некоторых типах узлового зоба лабораторные данные — гормоны щитовидной железы и их антитела — могут быть в пределах нормы. В этом случае важно проконсультироваться с врачом-эндокринологом, осмотреть узел и оценить его размеры, что делается при повторных ультразвуковых исследованиях.
В заключении есть фраза: «Структура щитовидной железы — диффузно неоднородная, зернистая». На какую патологию это указывает?
В сонографическом заключении можно увидеть данные об однородности или неоднородности железистой паренхимы, о качестве зерен. Эти данные предоставляют информацию о структуре паренхимы.
Нормальная паренхима щитовидной железы однородна, т. е. однородна, с равными экосистемами. А при указанных заболеваниях она иногда выражается в ее диффузной или локальной неоднородности и размере зерна (от мелких до крупных зерен).
Одна из ультразвуковых характеристик — эхогенность железистой паренхимы. Эхогенность нормальной паренхимы несколько выше, чем у окружающих тканей. В заключение пациенты сталкиваются в основном с информацией о вторичной эхогенности. При избытке соединительной ткани, фиброзных процессах, усилении кальцификации, эхогенности железы увеличивается, а при воспалительных заболеваниях она в основном уменьшается. Хотя этот признак также относительный.
Что значит узловой зоб? Можно ли только на основании экологических данных выяснить, является ли узел доброкачественным или злокачественным?
Узловой зоб представляет собой очаговое очаговое поражение щитовидной железы — различных размеров, форм, структур и экоструктур, единичных или нескольких. Основной задачей ультразвука является обнаружение подозрительных узлов.
Узелок щитовидной железы может быть как доброкачественным, так и злокачественным. Большинство узелков являются доброкачественными (коллоидные узелки, кисты, аденомы, так называемые псевдокисты), но в 1-15 случаях РАС также обнаруживаются злокачественные образования — папиллярный рак, фолликулярный, медуллярный или анапластический.
Размеры опухоли являются переменными. Мы часто сталкиваемся с небольшими (до 1 см) злокачественными узлами, которые нельзя тестировать вручную (не пальпируемые узелки). Наиболее распространенным из злокачественных процессов является папиллярный рак (50-80%).
К сожалению, определить характер узловой формации только на основании экологических данных невозможно. Можно только предположить злокачественность процесса. Подозрение связано со следующими экологическими признаками:
Специфичность одних только этих признаков не высока, но в случае одновременного обнаружения двух или более симптомов необходимо провести пункционную биопсию узла с цитологическим исследованием полученного материала.
Одна из важных особенностей опухоли — является васкуляризация или кровоснабжение узла. Большинство злокачественных узелков резко васкуляризованы, хотя есть и аваскулярные (бескровные) опухоли. Кроме того, усиленная васкуляризация обнаруживается в активно функционирующих (токсических) узлах, которые часто оказываются коллоидными, а не злокачественными. Таким образом, экологических данных недостаточно для подтверждения окончательного диагноза, но выявление потенциально опасных узлов — прерогатива врача-сонографиста.
