нефункционирующий желчный пузырь что это значит
Почему надо оперировать заболевания желчного пузыря?
Желчный пузырь — один из важнейших органов пищеварительной системы, находящийся под печенью, роль которого заключается в концентрации и накоплении желчи, которую производит печень. Желчь играет важнейшую роль в процессе пищеварения, она из печени проникает в желчный пузырь по желчным протокам.
Когда человек принимает пищу, то из накопленной в желчном пузыре желчь по протокам выделяется в двенадцатиперстную кишку, где она расщепляет жиры, активизирует ферменты. При развитии различных заболеваний желчного пузыря, камнеобразовании во многих случаях рекомендовано удаление желчного пузыря различными методами, среди которых наиболее щадящими является лапароскопия желчного пузыря.
Заболевания желчного пузыря
Болезни желчного пузыря достаточно разнообразны по своей структуре, причинам возникновения и проявлениям. По частоте занимают 2-е место среди заболеваний печени и желчевыводящих путей и 3-е место среди всех болезней желудочно-кишечного тракта.
Наиболее распространенные заболевания:
Что такое холецистит?
Это воспаление желчного пузыря, оно бывает острым и хроническим. Среди заболеваний внутренних органов холецистит является одним из самых опасных, поскольку вызывает не только сильные болевые ощущения, но и воспалительные процессы, образование конкрементов (камней), при движении которых человек нуждается в экстренной хирургической помощи. Без своевременного хирургического вмешательства может наступить летальный исход.
Виды холецистита
Наиболее опасной считается острая форма холецистита, которая сопровождается образованием камней, как в самом пузыре, так и в его протоках. Это заболевание носит название калькулезный холецистит. Сначала скопление билирубина, холестерина, солей кальция на стенках желчного пузыря образуют кальцинаты, но далее при продолжительном их накоплении размеры отложений увеличиваются и могут представлять серьезные осложнения в виде воспалений желчного пузыря. Это может приводить к тяжелым осложнениям, вплоть до перитонита, если вовремя не оказать больному медицинскую помощь.
Причины возникновения холецистита:
Симптомы острого холецистита:
Делать или не делать операцию?
Желчнокаменная болезнь опасна для жизни своими осложнениями, которые могут развиться очень быстро — в считанные часы. Эти осложнения могут оказаться крайне тяжелыми и неизлечимыми. Надежных медикаментозных методов лечения ЖКБ и предотвращения ее осложнений нет.
В большинстве случаев при ЖКБ операция необходима.
Необходима она даже в том случае, если боли никогда не беспокоили пациента. Первый же приступ холецистита может привести к тяжелым осложнениям.
Современные виды оперативных вмешательств
В настоящее время чаще всего используют специальные манипуляторы, лапароскоп и другие аппараты через небольшие сантиметровые проколы на брюшной стенке. Метод лапароскопического удаления желчного пузыря основан на использовании уникальной современной медицинской техники, которая позволяет значительно уменьшить травматизацию тканей пациента, облегчает его состояние в послеоперационном периоде.
Необходимо отметить, что при выполнении лапароскопической операции суть операции не меняется, т. е. желчный пузырь полностью удаляется, но маленькие разрезы позволяют свести к минимуму боль в послеоперационном периоде. И что не мало важно данный способ выполнения операций обладает выраженным косметическим эффектом (следы от проколов через месяц уже практически не видны). Пациенты самостоятельно встают уже на первый день после операции. Быстрее восстанавливается функция кишечника. На вторые сутки разрешается питание.
В клинике «СОВА» созданы все условия для выполнения операций, в том числе лапароскопических. Кроме хирургов, выполняющих саму операцию, в клинике работают опытные гастроэнтерологи, которые ведут наблюдение за пациентами данного профиля в послеоперационный период.
Записаться на консультацию и задать вопросы вы можете по телефону +7 (8452) 911-112.
Запишитесь на прием, позвонив по номеру телефона в Саратове +7 (8452) 289-430 или онлайн.
Заболевания желчевыводящих путей
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ)
— заболевание, обусловленное нарушением обмена холестерина и билирубина, характеризуется образованием камней в желчном пузыре, в желчных протоках с возможным развитием опасных для жизни осложнений.
Факторы, способствующие образованию холестериновых и смешанных желчных камней:
В 10-15% случаев камни в желчном пузыре диагностируют при профилактическом ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Развитие желчнокаменной болезни (ЖКБ) проходит несколько этапов.
Проявления ЖКБ зависят от размеров камней, их локализации и активности воспалительного процесса, проходимости желчевыделительной системы, а также от состояния других органов желудочно-кишечного тракта.
Варианты ЖКБ
Острый холецистит. Основной причиной развития заболевания является ущемление камня в пузырном протоке. Характеризуется лихорадкой и постоянными болями в правом подреберье. Типичные боли при остром холецистите имеют место менее чем у 50% больных. Чаще всего боль возникает вскоре после приема пищи и нарастает по интенсивности в течение часа и более. Лихорадка обычно присоединяется через 12 ч от начала приступа и связана с развитием воспаления. Боль становится постоянной. Бескаменный острый холецистит встречается крайне редко, может возникать вторично при сальмонеллезе, сепсисе и травме.
Осложнения острого холецистита.
Хронический калькулезный холецистит. Обычно характеризуется рецидивирующими приступами желчной колики, реже — постоянными болями. Развитие приступа провоцирует жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а также инфекция. Реже колика возникает «беспричинно». Обычно сопровождается температурой, тошнотой, иногда рвотой. Боли усиливаются при движении, глубоком дыхании. Иногда боль отдает в область сердца, симулируя приступ стенокардии. Боль многообразна – от интенсивной режущей, до относительно слабой ноющей. Рвота при холецистите не приносит облегчения. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или возникает после родов.
Холедохолитиаз (камни общего желчного протока) возникает при попадании камня из желчного пузыря в общий желчный проток. Симптоматика характеризуется болью в правом подреберье по типу желчной колики, лихорадкой, ознобом, желтухой и характерными изменениями в биохимии крови.
Холангит. Вариант течения желчнокаменной болезни сопровождающийся болями в верхней половине живота, желтухой, лихорадкой, нередко ознобами. Бактериальный холангит является одним из самых опасных осложнений ЖКБ, он обычно связан с холестазом, возникающим при закупорке камнем общего желчного протока. Тяжесть холангита зависит, прежде всего, от длительности холестаза и уровня холемии.
Гангрена и эмпиема желчного пузыря проявляются сепсисом, тяжелым состоянием больного с симптомами перитонита. Требует незамедлительной медицинской помощи. Эмпиема — острое гнойное воспаление желчного пузыря, характеризуется интоксикацией и высоким риском перфорации. Открытая перфорация в брюшную полость сопровождается перитонитом, обусловливая высокую летальность (до 25%).
Лечение: хирургическое. Абсолютные показания к операции:
ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ)
Встречается гораздо реже, чем диагностируется. При наличии клиники хронического холецистита необходимо исключить, прежде всего, желчекаменную болезнь и паразитарные инвазии. ХБХ может вызываться микробной флорой. Инфекция может попадать в желчный пузырь из желудочно-кишечного тракта по общему желчному и пузырному протокам (восходящая инфекция). Возможно также и нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов. Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствует застой желчи. ХБХ характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодами ремиссий и обострений, ноющими болями в правом подреберье, реже — в подложечной области, продолжающимися в течение многих часов, дней, иногда недель. Возникновение или усиление боли связано с приемом жирной и жареной пищи, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок. Боли могут сочетаться с тошнотой, отрыжкой, вздутием живота, лихорадкой. Отмечается постоянное чувство тяжести в верхних отделах живота.
Лечение. Диета, дробное питание, обезболивающая, противовоспалительная и противопаразитарная терапия, прием ферментов.
ХОЛЕСТАТИЧЕСКАЯ (подпеченочная) ЖЕЛТУХА
Холестатическая желтуха развивается при возникновении препятствия току желчи на любом уровне желчевыводящей системы. Обструктивная или подпеченочная (механическая) желтуха развивается при препятствиях току желчи на уровне внепеченочных желчных протоков (камни холедоха, рак поджелудочной железы, хронический панкреатит, посттравматические сужения холедоха, псевдокисты поджелудочной железы и др.).
70% случаев связаны с камнями в холедохе и раком головки поджелудочной железы. Внутрипеченочный холестаз наиболее часто наблюдается при острых лекарственных гепатитах и первичном циррозе, реже при вирусном, алкогольном гепатите, холангите, циррозе печени, метастазах и др. Желтуха развивается медленно, часто ей предшествует кожный зуд. Он является типичным как для внепеченочного, так и для внутрипеченочного холестаза. Диагностические критерии:
При закупорке камнем желтуха развивается в течение суток после начала боли, а лихорадка присоединяется в связи с развивающимся холангитом. Кожный зуд встречается не у всех больных. В отличие от опухоли, длительная закупорка камнем редко бывает полной.
Диагностика: Лабораторные исследования крови, кала, мочи. Инструментальная диагностика: УЗИ, КТ, МРТ диагностика с контрастированием, Эндоскопическая диагностика.
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМНЫЙ СИНДРОМ
У 15% пациентов после эффективной холецистэктомии остаются или рецидивируют боли и диспепсические нарушения. Эти симптомы связаны с нарушением моторики сфинктера Одди, дискинезии внепеченочных желчных протоков и 12-перстной кишки. Основным признаками являются:
У больных нередко имеются дуоденогастральный рефлюкс, антральный гастрит, дуоденит, обусловливающих появление чувства тяжести и боли в эпигастрии, тошноты, горечи во рту, метеоризма, неустойчивого стула и др. Воспаление гастродуоденальной слизистой, как правило, связано с микробным фактором и с повреждающим действием желчных кислот.
Желчнокаменная болезнь: симптомы и лечение камней в желчном пузыре
Желчнокаменная болезнь – хроническое заболевание органов гепатобилиарной системы, характеризующееся нарушением синтеза и циркуляции желчи, формированием камней в желчном пузыре или желчных протоках. Чаще всего патология проявляется приступообразной болью в области правого подреберья – желчной коликой, желтухой. Полноценное излечение возможно только хирургическим путем. Без удаления конкрементов возможно развитие тяжелых, в том числе жизнеугрожающих, осложнений – холецистита, перитонита и других.
Согласно данным клинических рекомендаций РФ, распространенность желчнокаменной болезни в развитых странах достигает 10-15%, что объясняется характером питания их жителей. В Африке и Азии этот показатель значительно ниже и составляет около 3,5-5%. Болеют преимущественно лица в возрасте от 40 до 69 лет. У женщин риск развития желчнокаменной болезни в 2-3 раза выше, чем у мужчин.
Причины
Основная причина камнеобразования в желчном пузыре и протоках – повышенная концентрация желчи. При перенасыщении ее холестерином формируются крупные конкременты желтовато-белого цвета. Если в желчевыводящих путях есть воспалительный процесс, а также при гемолизе и циррозе печени – образуются пигментные коричневые или черные камни.
Симптомы
Патология долгое время может не иметь клинических проявлений. Симптомы желчнокаменной болезни появляются при воспалении или непроходимости в желчевыводящих путях, когда камни из полости желчного пузыря перемещаются в его шейку или протоки и закупоривают их. Этот процесс может сопровождаться приступом желчной колики, явлениями острого калькулезного холецистита, а также хронического холецистита, холангита, билиарного панкреатита.
Нередко желчнокаменная болезнь появляется вместе с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, дивертикулезом ободочной кишки. Это объясняется общностью иннервации пораженных органов и схожими предрасполагающими факторами этих патологий. В такой ситуации клиническая картина заболевания может быть не совсем характерной.
Диагностика
Постановкой диагноза желчнокаменной болезни занимается врач-гастроэнтеролог, врач-хирург, врач общей практики и терапевт. В беседе с пациентом он выясняет давность и характер симптомов, наличие предрасполагающих факторов. Важное место в осмотре занимает пальпация правого верхнего квадранта живота, при выполнении которой определяются болезненность и другие характерные признаки острого холецистита: симптом Захарьина, Ортнера, Мерфи.
Дальнейшее обследование включает применение лабораторных и инструментальных методов:
1. Общий анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренное СОЭ свидетельствуют о воспалении в желчном пузыре – остром холецистите.
2. Биохимический анализ крови. Позволяет выявить типичное для желчнокаменной болезни повышение холестерина и билирубина, активности щелочной фосфатазы. Перекрытие желчевыводящих путей и застой желчи нередко приводят к повреждению печени, поэтому при желчнокаменной болезни важны также такие показатели, как аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий и С-реактивный белок.
3. Онкомаркеры в сывороточной крови. Их определение нацелено на выявление признаков рака органов гепатобилиарной системы.
4. Общий анализ мочи. Особое внимание уделяется уровню продуктов обмена билирубина.
5. УЗИ печени и желчных путей. Метод выбора в диагностике желчнокаменной болезни. При обследовании может определяться так называемый «нефункционирующий» желчный пузырь, содержащий незначительное количество желчи или, напротив, растянутый и не сокращающийся в ответ на желчегонную пищу орган. Также присутствует выраженная болезненность в правом подреберье при надавливании датчиком («ультразвуковой симптом Мерфи»), наличие жидкости вокруг желчного пузыря, утолщение его стенки более 4 мм. Несмотря на высокую чувствительность ультразвукового исследования, при холедохолитиазе оно бывает недостаточно информативно.
6. Обзорная рентгенография брюшной полости. Способ позволяет обнаружить желчные камни при достаточном содержании в них кальция и осложнений желчекаменной болезни. Метод применяется и для распознания эмфизематозного холецистита, фарфорового желчного пузыря, известковой желчи.
7. Рентгеновские исследования с контрастом. В процессе выполнения может определяться «отключенный», не поддающийся окрашиванию желчный пузырь. Эндоскопическая ретроградная холангиография – инвазивный метод, включающий канюлирование большого сосочка с введением контраста через холедох. Чрескожная чреспеченочная холангиография выполняется в случае невозможности выполнения других способов контрастирования. Холецистография с пероральным контрастированием и холангиография с внутривенным введением красителя проводятся редко.
8. Эзофагастрдуоденоскопия. Метод визуализации двенадцатиперстной кишки с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка.
9. Магнитнорезонасная холангиопанкреатография. Обладает высокой точностью в обнаружении мелких конкрементов размером от 2 мм, в том числе – в области желчных протоков (ситуаций, когда возможности УЗИ недостаточны).
10. Эндоскопическое ультразвуковое исследование панкреато-билиарной зоны. Это исследование позволяет распознать даже очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части холедоха. Однако инвазивность процедуры и возможность оценивать протоковую систему только в области впадения в двенадцатиперстную кишку накладывают ограничение на ее проведение.
11. Билиосцинтиграфия. Это радиоизотопное исследование с 99mTc меченными иминодиуксусными кислотами. На желчнокаменную болезнь указывает отсутствие визуализации желчного пузыря, сопровождающее не только обструкцию пузырного протока, но также острый или хронический холецистит либо перенесенную холецистэктомию.
Осложнения
При желчнокаменной болезни происходит травматизация камнем стенок органов с развитием в них воспаления, поэтому патология может осложняться холангитом, рубцовым сращением большого дуоденального сосочка, образованием свищевых ходов между желчными путями и соседними органами или брюшной полостью.
Несвоевременное выявление и лечение острого холецистита опасно развитием таких смертельных осложнений желчнокаменной болезни, как эмпиема, гангрена и перфорация желчного пузыря, перитонит.
Лечение
При установленной желчнокаменной болезни пациенту обязательно назначается диета, также ему рекомендованы коррекция образа жизни и снижение веса. Питание должно быть частым и небольшими порциями, с исключением жареного и жирного, каждые 3-4 часа, сбалансированным, содержать белки, углеводы, пищевые волокна.
Медикаментозная терапия эффективна только на начальной стадии желчнокаменной болезни, до формирования конкрементов. В этом случае лечение направлено на нормализацию состава желчи и предотвращение ее застоя. Применяются препараты урсодезоксихолевой кислоты, которая снижает насыщение желчи холестерином и частично экстрагирует его из камней. Для облегчения симптомов острого калькулезного холецистита больным назначаются спазмолитики. Проявления хронического холецистита, диспепсические нарушения и расстройство пищеварения устраняются при помощи пеногасителей, прокинетиков, пробиотиков, желчегонных, ферментных препаратов. По показаниям также назначаются антибактериальные средства.
При обнаружении в желчном пузыре камней, а также появлении признаков механической желтухи показано хирургическое лечение желчнокаменной болезни. Наиболее часто выполняется удаление желчного пузыря вместе с конкрементами – холецистэктомия. Такая операция не только предотвращает осложнения острого холецистита, но и злокачественное перерождение воспаленного органа в отдаленном периоде.
Нефункционирующий желчный пузырь что это значит
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является одной из самых распространенных хирургических операций, выполняемых при заболеваниях желчного пузыря (ЖП). Это оперативное вмешательство технически хорошо разработано, однако существует категория больных, у которых холецистэктомия сопряжена с рядом значительных технических трудностей и грозных осложнений [1, 4, 6]. Нередкими в клинической практике остаются случаи несоответствия данных обследования пациента с интероперационными находками в гепатобилиарной зоне. Частота повреждений желчных протоков при холецистэктомии остается на довольно высоком уровне — от 0,22 до 0,7% [3, 14]. При этом важно отметить, что подобные осложнения наблюдаются в том числе при плановых оперативных вмешательствах, при которых их количество должно быть сведено к минимуму. Однако аномальное расположение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, наличие склеротического процесса и инфильтрата, а также случаи осложнения калькулезного холецистита внутренним желчным свищом зачастую приводят к серьезным повреждениям магистральных протоков [2, 6]. Подобные изменения наиболее часто встречаются при так называемом отключенном или нефункционирующем, желчном пузыре (НЖП). В литературе нет единого мнения, касающегося этого понятия. Ряд хирургов относят к этой форме только водянку и эмпиему ЖП [10].
Цель данной работы — анализ морфофункциональных изменений ЖП как факторов риска травмы внепеченочных желчных протоков во время холецистэктомии.
Материал и методы
С 1995 г. в Ессентукской городской больнице выполнено 20 564 ЛХЭ. У 14 764 (71,8%) пациентов были диагностированы различные формы хронического воспаления ЖП, острый калькулезный холецистит выявлен у 5800 (28,2%) больных.
До операции всем больным проводили клинико-лабораторные и инструментальные обследования — рентгенологическое, ультразвуковое и эндоскопическое. При выявлении гипертензии в желчных протоках, холедохолитиаза или ультразвуковых признаков внутреннего желчного свища выполняли ретроградную холангиопанкреатографию и магнитно-резонансную томографию с контрастированием печеночных протоков. Оперативные вмешательства проводили при использовании эндовидеоскопической стойки и инструментов фирмы «Karl Storz».
Проведен ретроспективный анализ частоты и причин интраоперационных травм внепеченочных желчных протоков и случаев желчеистечения в ближайшем послеоперационном периоде. Больные с этими осложнениями были разделены на две группы: 1-я группа — пациенты с острыми формами калькулезного холецистита, 2-я — больные с хроническим воспалением желчного пузыря. Оценку повреждений внепеченочных желчных протоков проводили согласно классификации EAES (2013). Результаты представлены в табл. 1 и 2. 
Таблица 2. Распределение больных с повреждениями общего желчного протока 
Таблица 1. Частота послеоперационных осложнений
На основании анализа результатов дооперационного обследования, интраоперационной картины и данных гистологического исследования препаратов ЖП определена группа пациентов с морфофункциональными изменениями, имеющими наибольшее влияние на частоту травм внепеченочных желчных протоков.
Результаты и обсуждение
Общее число больных с осложнениями, приведшими к желчеистечению, составило 93 (0,04%): в 1-й группе они наблюдались у 55 (0,94%), во 2-й группе — у 38 (0,25%) пациентов. Интраоперационно эти осложнения были выявлены в 17 (18,2%), в ближайшем послеоперационном периоде в 79 (81,8%) наблюдениях. Желчеистечение малых объемов (до 200 мл) без явлений распространенного перитонита, подтвержденное отсутствием контрастирования протоковой системы при фистулографии, расценивали как желчеистечение из ложа Ж.П. Такие повреждения отмечены у наибольшего числа больных — у 46 (40,7%), преимущественно при остром холецистите. Желчеистечение, связанное с аномалиями желчных протоков, наблюдали всего у 2 пациентов 2-й группы. Его диагностировали в послеоперационном периоде при фистулографии.
В одном наблюдении во время холецистэктомии при выделении ЖП в его ложе появилось незначительное желчеистечение, которое было устранено с помощью коагуляции. В послеоперационном периоде вновь появилось выделение желчи по улавливающему дренажу в объеме до 150 мл. При фистулографии было выявлено, что структура, клипированная в зоне гепатодуоденальной связки, протоком не являлась. Пузырный проток проходил в нижней трети ложа ЖП и впадал в правый печеночный проток. Послеоперационная фистулограмма представлена на рис. 1. 
а — сонограмма; б — микрофотография слизистой оболочки ЖП. В другом наблюдении при фистулографии в послеоперационном периоде был обнаружен дополнительный проток, дренирующий V сегмент печени и самостоятельно впадающий в общий печеночный проток. В обоих наблюдениях желчеистечение было устранено консервативно в течение 2 нед.
Желчеистечение из культи желчного протока обнаружено у 17 (18,2%) больных. У 8 (8,6%) пациентов его причиной являлось соскальзывание клипсы при сохраняющейся гипертензии в общем желчном протоке вследствие недиагностированного до операции холедохолитиаза и стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки. У 9 (9,6%) больных, оперированных по поводу острого деструктивного холецистита, развился некроз культи пузырного протока. У 4 больных при повторном вмешательстве четко установить источник желчеистечения не удалось, большинство из них (3 пациента) относились к 1-й группе и были оперированы по экстренным и срочным показаниям.
Краевое ранение протоков интраоперационно обнаружено у 5 пациентов 1-й группы и у 3 больных 2-й группы. В послеоперационном периоде его выявили у 6 больных только 1-й группы. Вероятная причина — электротравма общего желчного протока.
Полное пересечение общего желчного протока обнаружено в 10 (8,8%) наблюдениях, большинство из которых (8) были во 2-й группе пациентов с хроническим калькулезным холециститом. При этом важно отметить, что у 6 из них это были оперативные вмешательства при склероатрофическом ЖП, еще у 2 пациентов НЖП был целиком заполнен конкрементами. В 4 наблюдениях было обнаружено сочетание склероатрофического ЖП с синдромом Миризи 2—3-го типа по классификации A. Csendes [7], не диагностированное дооперационно. Повреждения во 2-й группе во всех наблюдениях произошли после неправильных взаимоотношений элементов гепатодуденальной связки на фоне выраженных склероатрофических процессов.
Совокупный анализ полученных данных свидетельствует о том, что ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков встречаются не только при острых формах калькулезного холецистита, но и при хроническом воспалении ЖП в условиях длительного отсутствия его функционирования.
Результаты проведенного анализа осложнений стали поводом для более детального изучения влияния морфологических изменений в стенке ЖП и окружающих его тканях. Имея представление о механизме отключения ЖП и принимая во внимание данные историй болезни, УЗИ и гистологического изучения препаратов ЖП, мы выделили две основные формы НЖП: острый обтурационный холецистит и хронический калькулезный холецистит с признаками НЖП (водянка ЖП, склероатрофический ЖП и целиком заполненный конкрементами ЖП). Распределение оперативных вмешательств при выделенных формах НЖП представлено в табл. 3. 
Таблица 3. Распределение операций при различных формах НЖП
Очевидно, что вследствие вклинения крупного камня в области гартмановского кармана или обтурации пузырного протока конкрементом формируется гипертензия в полости Ж.П. Самостоятельно или под влиянием консервативной терапии такой камень может мигрировать, деблокируя таким образом ЖП. В тех случаях, когда гипертензия не разрешается, возникает острый обтурационный холецистит. А при маловирулентной инфекции в полости желчного пузыря или ее отсутствии, но при сохраненной способности стенки пузыря к дальнейшему растяжению возникает его водянка. При этом желчь в пузыре становится бесцветной, водянистой. При ультразвуковом исследовании виден увеличенный напряженный желчный пузырь с ущемленным камнем в пузырном протоке, стенки пузыря могут быть не утолщены, содержимое анэхогенно или гипоэхогенно, возможно наличие осадка. При гистологическом исследовании слизистая оболочка ЖП атрофирована, выстлана однослойным кубическим или уплощенным эпителием. Мышечная оболочка замещена фиброзной тканью. Местами определяются мышечные волокна с гипотрофическими изменениями среди полей фиброза и гиалиноза. Сосуды стромы с утолщенными, фиброзированными стенками. Местами скудные лимфоцитарные инфильтраты в толще стенки (рис. 2). 
а — сонограмма; б — микрофотография стенки ЖП. ЛХЭ при этой форме НЖП, как правило, не сопровождается серьезными техническими трудностями. Во время вмешательства появляется необходимость в пункции ЖП перед началом выделения его шейки. По данным проведенного анализа, при этой форме НЖП не было случаев травмы внепеченочных желчных протоков.
Стихание обострения в ЖП сопровождается исчезновением болевого синдрома и острых воспалительных явлений в стенке пузыря. На протяжении многих лет такой желчный пузырь может не беспокоить больного, однако перенесенные приступы воспаления не проходят бесследно. В случае, когда в ЖП существует множество конкрементов и в его полости нет гипертензии, весь объем ЖП заполняется конкрементами и замазкообразным содержимым. При этом формируется другая форма НЖП — это целиком заполненный камнями и замазкой ЖП.
Желчь в его полости становится густой, а иногда отсутствует полностью. При ультразвуковом исследовании виден «симптом короны» — гиперэхогенный верх с нисходящей густой акустической тенью. Стенка пузыря может плохо дифференцироваться, толщина ее также может быть различной. В некоторых наблюдениях происходит «гепатизация» желчного пузыря (рис. 3). 
Рис. 1. Послеоперационная фистулограмма больного с желчеистечением при высоком внутрипеченочном расположении пузырного протока в ложе ЖП. При гистологическом исследовании слизистая оболочка ЖП неравномерной толщины, с отеком стромы, выстлана светлым призматическим эпителием. В строме лейкоцитарная инфильтрация, переходящая на мышечную и серозную оболочки. Сосуды всех слоев полнокровные. В просвете части сосудов виден лейкостаз.
При весьма длительном периоде желчнокаменной болезни развитие рубцов и спаек приводит к формированию еще одной формы НЖП — склероатрофического Ж.П. Такой Ж.П. превращается в небольшой комок рубцовой ткани, трудно отделимой от печени. Наконец, в ряде случаев в стенках измененного ЖП откладывается известь и они приобретают каменистую плотность («фарфоровый пузырь») (рис. 4). 
Рис. 4. Склероатрофический Ж.П.. а — сонограмма; б — микрофотография стенки ЖП. По нашим данным, частота склероатрофического ЖП составляет 4,1% среди всех форм хронического калькулезного холецистита. При гистологическом исследовании слизистая оболочка гипотрофирована, выстлана светлым призматическим эпителием. Мышечная пластинка с гипертрофией волокон, очаговым фиброзом. В серозной оболочке фиброзные изменения. Количество травм общего желчного протока при этой форме НЖП, по результатам анализа, оказалось максимальным. Как правило, это было полное пересечение общего желчного протока. Объяснить этот факт можно тем, что при склерозировании ЖП происходит деформация структур гепатодуоденальной связки и повышается риск неправильной интерпретации взаимоотношения ее элементов.
Таким образом, выделение форм нефункционирующего желчного пузыря (НЖП) в дооперационном периоде имеет прогностическое значение. Факторами риска интраоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии являются не только острый холецистит с формированием обширного подпеченочного инфильтрата, но и хронические формы НЖП. А в условиях длительно не функционирующего ЖП происходят необратимые рубцовые и спаечные изменения в стенке ЖП и окружающих тканях, что значительно затрудняет холецистэктомию, превращая ее во вмешательство с высоким риском травмы желчных протоков. Наибольшие трудности возникают при склероатрофическом желчном пузыре, который встречается у 4,1% пациентов с хроническим калькулезным холециститом. В связи с этим считаем целесообразной разработку оптимальной лечебно-диагностической тактики при хроническом калькулезном холецистите с явлениями НЖП с целью достоверного снижения осложнений во время плановой холецистэктомии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.