неактивный носитель гепатита б что это
Какие последствия скрываются за неактивным гепатитом В?
Актуальность
Результаты нового исследования свидетельствуют, что у пациентов, находящихся в иммунотолерантной фазе хронического гепатита В, которые обычно не рассматриваются в качестве кандидатов для лечения, повышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и смерти, по сравнению с пациентами с активным гепатитом, которым проводится противовирусная терапия.
Иммунотолерантная фаза хронической HBV инфекции характеризуется высоким уровнем циркулирующей HBV DNA и нормальным уровнем АЛТ. При этом гистологическая активность практически отсутствует и, соответственно, риск прогрессии заболевания расценивается как низкий. Но результаты нового исследования говорят об обратном.
Дизайн исследования
Dr. Lim и соавторы проанализировали клинические и гистологические данные 3 051 пациента с хронической HBV инфекцией. Исследователи сравнивали долгосрочные исходы у пациентов, находящихся иммунотолерантной фазой, которые не получают терапию, и пациентов с активным заболеванием, у которых проводится лечение аналогами нуклеозидов и нуклеотидов.
Средний период наблюдения составил 6,3 года.
Результаты
Комментируя исследование, авторы отмечают, что сывороточный уровень АЛТ часто выступает критерием начала терапии хронического гепатита В. Однако повышение уровня АЛТ может возникнуть в поздней стадии повреждения печени вирусом гепатита В (HBV). В связи с этим, принятие решение о начале терапии, основанное на возрасте и уровне HBV DNA, может снизить частоту рака и смертность.
Данная страница не существует!
Услуги инфекционной клиники
Диагностика, профилактика и лечение
Фиброэластометрия и УЗ-диагностика молочных желез, щитовидной железы, мошонки, брюшной полости
Биохимия. Анализ крови: общий, клинический. Анализы на витамины, микроэлементы и электролиты. Анализ на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, бактерии, грибки и паразиты
Максимально точное определение выраженности фиброза печени неинвазивным методом при помощи аппарата FibroScan 502 TOUCH
Гинеколог в H-Сlinic решает широчайший спектр задач в области женского здоровья. Это специалист, которому вы можете полностью доверять
Дерматовенерология в H-Сlinic — это самые современные и эффективные алгоритмы диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем, грибковых и вирусных поражений, а также удаление доброкачественных невусов, бородавок, кондилом и папиллом
Возможности вакцинопрофилактики гораздо шире Национального календаря прививок. H-Clinic предлагает разработку плана вакцинации и современные высококачественные вакцины в наличии
Терапевт в H-Сlinic эффективно решает задачи по лечению заболеваний, которые зачастую могут становиться большой проблемой при наличии хронического инфекционного заболевания
Врач-кардиолог H-Сlinic проведет комплексную диагностику сердечно-сосудистой системы и при необходимости назначит эффективное терапию. Сердечно-сосудистые проблемы при инфекционных заболеваниях, требуют специфичных подходов, которые мы в состоянии обеспечить
Наша цель — новое качество вашей жизни. Мы используем современные диагностические алгоритмы и строго следуем наиболее эффективным протоколам лечения.
Общая терапия, Инфекционные заболевания, Гастроэнтерология, Дерматовенерология, Гинекология, Вакцинация, УЗИ и фиброэластометрия, Кардиология, Неврология
Биохимия, Общий/клинический анализ крови, Витамины и микроэлементы/электролиты крови, ВИЧ-инфекция, Вирусные гепатиты, Другие инфекции, бактерии, грибки и паразиты, Комплексы и пакеты анализов со скидкой
В наличии и под заказ качественные бюджетные решения и препараты лидеров рынка лечения инфекционных болезней. Аптека H-Clinic готова гибко реагировать на запросы наших клиентов. Мы поможем с оперативным поиском препаратов, которые обычно отсутствуют в сетях.
Гепатиты: симптомы и диагностика
Потребность в интерпретации лабораторных тестов при вирусных гепатитах больше, чем при других инфекционных заболеваниях, потому что многочисленные тесты, назначаемые при подозрении на вирусный гепатит, предназначены для решения различных задач.
Врачами СИТИЛАБ подготовлены информационные материалы по лабораторным тестам при вирусных гепатитах в помощь специалистам.
Гепатит А
Вирус гепатита А (HAV), семейство Picornaviridae, родHepatoviridae.
Распространён по всему миру, самая низкая заболеваемость в Северной и Центральной Европе.
Всегда острый гепатит, часто проходящий незамеченным у детей, живущих в эндемичных районах. У взрослых течение болезни более тяжёлое, в редких случаях приводит к печеночной недостаточности. Никогда не переходит в хроническую форму и никогда не вызывает цирроз печени. Вирус выделяется с калом.
Медицинский персонал, сантехники, рабочие водоканала, наркоманы. Жители эндемичных районов, особенно старшего возраста, путешественники. Инфицирование HCV-положительных пациентов вирусом гепатита А может привести к тяжёлой форме заболевания.
При активной иммунизации длительно сохраняется иммунитет (10 лет). Иммунизация может быть проведена даже перед поездкой. Возможна также пассивная иммунизация в случае контакта с зараженными людьми.
Диагностика гепатита А
Определяются антитела классов IgG и IgM. Скрининговый тест при подозрении на новую или прошлую инфекцию. В начале заболевания может быть отрицательным. Тест может также использоваться для оценки напряжённости иммунитета перед прививкой.
Положительный в случае новой инфекции. Следует отметить, что тест может быть положительным в течение двух лет после перенесенного гепатита A. Антитела к HAV класса IgM могут быть положительными в течение короткого времени после прививки. В редких случаях, например, инфекция вирусом Эпштейна-Барр, тест может быть сомнительным или слабо положительным.
При гепатите А РНК вируса может определяться в крови.
Гепатит В
Вирус гепатита В (HBV), ДНК-содержащий вирус, семейство Hepadnaviridae, род Orthohepadnaviridae.
HBV наиболее часто передается при половых контактах. Возможна вертикальная передача плоду при родах, через кровь от больного (переливание крови, препаратов крови; татуировки; пирсинг; повреждения кожи). HBV может обнаруживаться во всех жидкостях организма. Самая высокая концентрация вируса определяется в крови (до 1000 блн. инфекционных частиц/мл). Попадание в кровь приблизительно 10 вирусов достаточно для инфицирования.
2-3 месяца, в единичных случаях до 1 года.
HBV может вызывать как острый, так и хронический гепатит. Клиническое течение острого гепатита может быть различным от инапарантной формы (носительство) до молниеносного течения. Приблизительно у 10% инфицированных гепатит В протекает в хронической форме, выделяют хроническую инфекцию без клинической активности и хронический гепатит В. Приблизительно у 10% больных хроническим гепатитом В развивается цирроз печени. Кроме того, больные хроническим гепатитом В имеют высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Медицинский персонал, лица, перенёсшие переливание крови, реципиенты органов и тканей, диализные больные, лица, имеющие контакты с больными гепатитом В, новорождённые, рожденные от больных матерей, жители домов инвалидов и престарелых.
Иммунизация является успешной, если титр антител кHBsAg 100 мМЕ/мл или больше спустя 4-8 недель после третьей прививки. В этом случае иммунитет к заболеванию может сохраняться достаточно долго (по крайней мере, 10 лет). Лицам, у которых после 3-х должным образом проведённых прививок, через 8 недель титр антител к HBsAgне повысился, необходимо провести повторную вакцинацию (другой вакциной или большими дозами). Все новорождённые и подростки между 12 и 14 годами должны быть привиты, так же как и лица, входящие в группу риска. До проведения вакцинации необходимо провести исследование на антитела к HBsAg, если титр антител меньше 10 мМЕ/мл, то необходима срочная вакцинация.
Диагностика гепатита В
При гепатите В возможно определение антител, антигенов и ДНК вируса.
Поверхностный белок вируса гепатита В, обнаруживается в сыворотке в трех различных формах: на поверхности неповрежденных инфекционных частиц, или как свободный протеин (нитевидный или сферический). Основной маркер острого и хронического гепатита В. В большинстве случаев HBsAg обнаруживается уже в инкубационном периоде и при остром течении гепатита выявляется в крови в течение 5-6 месяцев. Обнаружение поверхностного антигена вируса гепатита В дольше 6 месяцев после начала заболевания свидетельствует о возможной хронизации процесса. Возможно пожизненное носительство HBsAg. Из-за наличия различных форм HBsAg в сыворотке, при его обнаружении невозможно дифференцировать заболевание и HBsAg-носительство. Для этого необходимо провести дополнительные исследования (определение ДНК вируса гепатита В, HBeAg и антител к HBeAg).
Показатель наличия иммунитета к вирусу гепатита В, проводится перед вакцинацией и через 4-8 недель после вакцинации для контроля за эффективностью вакцинации.
Антитела к HBcAg класса IgM выявляются в сыворотке при остром гепатите и реактивации хронического гепатита. При молниеносной форме течения заболевания только этот тест может давать положительный результат.
Определение антител к НBcAg класса IgG применяют в целях диагностики текущего или перенесенного в прошлом гепатита В. Однако наличие антител не дает возможности дифференцировать острую, хроническую или перенесенную в прошлом инфекцию.
Является показателем начала сероконверсии, свидетельствует о прекращении репликации вируса. Однако обнаружение антител к HBeAg не всегда является показателем отсутствия инфекционности. Иногда возможно появление мутантной, дефектной HBeAg-отрицательной формы вируса, то есть вирус данный антиген синтезировать не способен или синтезирует в малых количествах, при этом, хотя в крови обнаруживаются антитела к HBeAg, высокая репликативная активность вируса сохраняется.
Определяется ДНК вируса гепатита В в крови. При положительном результате исследования необходимо провести количественное исследование.
Определяется количество копий ДНК вируса гепатита B в 1 мл крови (вирусная нагрузка). Исследование проводится для контроля за эффективностью лечения.
Гепатит С
РНК-содержащий вирус, семейство Flaviviridae. В настоящее время выделяют 8 генотипов (1-7, 10) с многочисленными подгруппами.
Распространён повсеместно, наиболее высокая заболеваемость в Южной Азии, Египте и Центральной Африке. По данным Robert-Koch-Institute (RKI). гепатит С является причиной 20% острых гепатитов, больше чем 40 % всех случаев цирроза печени, 70-85% хронических гепатитов и 60% всех опухолей печени.
Как и при гепатите В, заражение происходит при переливании крови и продуктов крови. Передача инфекции половым путём не играет значительной роли; перинатальная передача низка (4%). Возможно заражение при инъекциях, аутогемотерапии, через инструменты стоматолога, при эндоскопии.
6-12 недель, иногда до 1 года.
Острый гепатит С часто имеет умеренное клиническое течение и остается незамеченным, у 85% заболевших развивается хронический гепатит и у 20% больных хроническим гепатитом развивается цирроз печени. Характерной особенностью клинического течения заболевания является небольшое увеличение активности трансаминаз, которое часто не связывают с возможностью вирусного гепатита. Это приводит к поздней диагностике заболевания.
Медицинский персонал, лица после переливания крови, диализные пациенты, дети, рождённые от матерей, больных гепатитом С.
В настоящее время вакцин нет.
Диагностика гепатита С
Антитела к HCV обычно определяются спустя 6-8 недель после инфицирования. В единичных случаях позже. Отрицательный результат не исключает недавно приобретенную инфекцию HCV. Положительный результат может свидетельствовать об остром или хроническом гепатите С. Данное исследование не позволяет различить острый и хронический гепатит, а также стадию выздоровления после гепатита С. Антитела к HCV необходимо определять у всех пациентов с незначительным повышением активности трансаминаз и у людей, относящихся к группе риска.
Положительный результат может свидетельствовать об остром гепатите С или обострении хронического гепатита С. Отрицательный результат свидетельствует о том, что гепатит С не выявлен (при отрицательном результате исследования суммарных антител к гепатиту С), или у пациента хронический гепатит С вне обострения (при положительном результате исследования суммарных антител).
Исследование проводится для определения вирусной нагрузки.
Определяется генотип вируса для выбора схемы лечения. В настоящее время в лабораторной практике определяется 5 генотипов.
Гепатит D
Дефектный РНК-содержащий вирус. Для репликации необходим вирус гепатита В. Обнаруживается только у лиц, инфицированных вирусом гепатита В.
Низкий уровень заболеваемости в Северной Европе; более высокий в Средиземноморских странах и в странах Черноморского региона; высокая заболеваемость в Центральной Африке и Южной Америке.
Как и гепатит B, парентеральным путем, при переливании зараженной крови или при сексуальных контактах.
Несколько недель или месяцев.
Такие же, как и для гепатита B, и лица, проживающие в эндемичных областях.
В настоящее время вакцин против гепатита D нет, но иммунизация против гепатита B защищает от инфицирования.
Диагностика гепатита D
Определяются IgG и IgM антитела. Скрининговое исследование назначается, если подозревается новая или хроническая инфекция. Антитела к HDV обнаруживаются спустя 1-2 недели после появления клинических признаков заболевания.
РНК к вирусу гепатита D обнаруживается в крови при появлении клинических признаков заболевания. Как правило, результат исследования на ДНК вируса гепатита В в этот период отрицательный.
Гепатит Е
РНК-содержащий вирус семейства Caliciviridae.
Высокая заболеваемость встречается в Центральной Америке, Южной Азии и в некоторых регионах Африки.
Острый гепатит, который никогда не переходит в хроническую форму. У беременных женщин может развиться тяжёлый гепатит с молниеносной формой клинического течения с высокой летальностью.
Жители эндемичных районов, путешественники.
Вакцин в настоящее время нет.
Диагностика гепатита Е
Обнаружение антител класса IgM к вирусу гепатита Е свидетельствует об острой стадии гепатита Е. Антитела к вирусу гепатита Е IgM выявляются в крови после появления желтухи. Чувствительность данного исследования, по данным литературы, составляет более 93%. Отрицательный результат исследования не исключает инфицирования вирусом гепатита Е. Показания к назначению исследования: наличие клинической картины заболевания или лабораторных данных (повышение АЛТ, АСТ, билирубина), обследование в эндемичных районах.
Антитела класса IgG к вирусу гепатита Е появляются в период разгара заболевания. Антитела класса IgG могут исчезать после перенесенного заболевания в течение 6 месяцев, но у некоторых лиц могут определяться в крови до 6-8 лет и более. Показания к назначению исследования: диагностика гепатита Е, проведение эпидемиологических исследований.
Неактивный носитель гепатита б что это
Эпидемиологические данные позволяют констатировать, что всего в мире насчитывается около 350 млн человек, имеющих признаки хронической HBV-инфекции. Эпидемиологические исследования, проведенные в США, демонстрируют, что 1,25 млн человек имеют позитивные тесты на HBsAg с длительностью персистенции более 6 месяцев. Констатируется рост числа циррозов печени и гепатоцеллюлярной карциномы, этиологически связанных с HBV-инфекцией. Все это способствует рассматривать HBV-обусловленный хронический гепатит (ХГВ) как серьезную медицинскую и социальную проблему.
Повсеместное распространение HBV позволяет говорить о высоком (> 8 %), умеренном (2–7 %) и низком ( 8 log10 МЕ/мл).
Определенные вопросы зачастую возникают в отношении профессиональной адаптации специалистов медицинских учреждений, имеющих HBsAg-позитивные тесты. В некоторых странах основным критерием допуска специалистов к проведению медицинских манипуляций априори является определение уровня вирусной нагрузки (от 200 до 20 тыс. МЕ/мл), однако до сих пор не ясно, как часто необходимо использовать этот тест и насколько он корректен.
Основным этапом профилактики HBV-инфекции является вакцинация. Периодичность и сроки HBV-специфической вакцинации оговорены национальными органами здравоохранения во многих странах мира, но нередко они не соблюдаются из-за отсутствия соответствующей материальной базы. Вот почему чрезвычайно важно выяснение самого факта вакцинации, ее обстоятельств и сроков проведения. Теоретически любой индивидуум в случае отсутствия прямых противопоказаний и наличия HBsAg может и должен быть объектом вакцинации, если таковая еще не была выполнена. Особая популяционная группа, нуждающаяся в обязательной вакцинации, – это группа риска, включающая здоровых индивидуумов, находящихся среди лиц с носительством HBsAg; работников медицинских, детских дошкольных и школьных учреждений, пенетенциарных учреждений, учреждений для лиц с отставанием в физическом и умственном развитии. Особого внимания в этом смысле требует и группа пациентов с изолированным определением anti-HBcore. Если в этом случае речь идет об индивидууме, проживающем в регионе с низкой персистенцией HBsAg, и у него в анамнезе отсутствовали факторы риска возможной передачи HBV-инфекции, такой пациент должен быть вакцинирован по полной программе трехкратного введения вакцины по классической схеме.
Эффективность вакцинации должна оцениваться при помощи количественного определения anti-HBs.
Пациентам с HBsAg также необходимо рекомендовать строгую абстиненцию или по крайней мере значительное ограничение потребления алкоголя.
К настоящему моменту идентифицировано восемь генотипов HBV, обозначаемых от A до H; определение генотипа HBV еще не стало рутинным методом в диагностике HBV-инфекции. Однако в ряде случаев определение генотипа HBV могло бы быть принципиальным в отношении решения вопроса о предстоящей терапии. Так, известно, что генотипы А и В HBV значительно лучше отвечают на терапию интерфероном альфа по сравнению с другими генотипами. И в этом смысле рекомендации по внедрению в практику рутинного обследования пациента с хроническим гепатитом В являются совершенно очевидными.
Естественное течение хронического HBV-гепатита
Дефиниции
Хронический гепатит В: хроническое воспалительное заболевание печени, обусловленное персистенцией HBV; ХГВ может быть разделен на две клинико-иммунологические формы: HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный.
Неактивное носительство HBsAg: персистирующая HBV-инфекция без существенного воспалительного повреждения печени.
Самопроизвольное разрешение HBV-инфекции: имевшаяся в анамнезе HBV-инфекция без последующих вирусологических (отсутствие HBV ДНК и HBsAg), биохимических и гистологических проявлений продолжающегося воспалительного процесса в печени.
Острая HBV-инфекция: значительное повышение уровня трансаминаз (более 10 норм с определением маркеров HBV).
Реактивация гепатита В: появление признаков активного воспалительного процесса в печени у пациента, расцениваемого ранее как неактивный носитель.
Клиренс HBeAg: исчезновение HBeAg у пациента, у которого ранее определялся данный маркер.
HBeAg-сероконверсия: исчезновение HBeAg и появление anti-HBe у пациентов, у которых HBeAg ранее определялся.
HBeAg-реверсия: появление HBeAg в сыворотке крови пациента, ранее негативного по данному маркеру и имевшего anti-HBe.
Диагностические критерии
Хронический гепатит В:
Неактивное носительcтво HBsAg:
“Неактивные” носители HBsAg
Исследование на HBV ДНК
Определение HBV ДНК в сыворотке крови – не только краеугольный камень интерпретации естественного течения заболевания, но и неотъемлемый компонент критериев принятия решения о лечении, а также мониторинга его эффективности. В большинстве лечебных учреждений для определения уровня HBV ДНК в сыворотке крови используется метод ПЦР с нижней границей детекции 50–200 МЕ/мл (250–1000 копий/мл). Верхняя граница определения обычно составляет 4–5 log10 МЕ/мл. Недавнее внедрение в практику метода “ПЦР в реальном времени” значительно расширило диапазон определения HBV ДНК в сторону как минимума (5–10 МЕ/мл), так и максимума (8–9 log10 МЕ/мл). Самая большая проблема при интерпретации уровня HBV ДНК состоит в том, как вообще относиться к данным о виремии. Известно, например, что в небольших количествах HBV ДНК может определяться даже у пациентов с так называемым выздоровлением и появлением anti-HBs, что в отсутствие выраженного морфологического воспаления ставит под сомнение реалистичность клиренса HBV в процессе терапии. Арбитражный показатель виремии 20 тыс. МЕ/мл (> 10 5 копий/мл) в качестве диагностического критерия ХГВ был выбран Национальным институтом здоровья США в 2000 г. В то же время продемонстрирована возможность выявления и хронического гепатита, и цирроза, и ГЦК у лиц с более низкой виремией. Более того, у ряда пациентов в силу пока не совсем ясных причин возможна динамика виремии от неопределяемого уровня до 2 млн МЕ/мл. Таким образом, данные динамики уровня HBV ДНК становятся значительно более важной и полезной информацией, чем некоторое однократное “референсное” значение виремии.
Биопсия печени
Биопсия печени должна выполняться пациентам с персистирующим уровнем АЛТ и более или менее длительной историей заболевания (нет необходимости в биопсии в течение, например, первого года после документированной острой HBV-инфекции независимо от уровня АЛТ, HBV ДНК и профиля по HBeAg). В остальных случаях врач принимает решение о выполнении биопсии индивидуально, после комплексного, более или менее длительного наблюдения за пациентом, оценивая его соматический статус, динамику показателей трансаминаз, виремии, профиль по HBeAg. Воздержаться от биопсии можно у лиц с “неактивным” носительством HBsAg, а также у пациентов как с anti-HBe и стабильно нормальными показателями при виремии 20 тыс. МЕ/мл или показателя, предшествующего достижению вирусологического ответа в процессе продолжающегося лечения.
Биохимический прорыв: повышение уровня АЛТ выше нормы после достижения биохимического ответа в процессе продолжающейся терапии.
Генотипическая резистентность: выявление специфической мутации in vitro, сопряженной с назначением нуклеозидного аналога и не определявшейся ранее – до начала терапии.
Фенотипическая резистентность: определяемая in vitro мутация, демонстрирующая ослабление противовирусного действия и связанная с назначаемым нуклеозидным аналогом.
Противовирусная терапии хронического гепатита В
Интерферон альфа (ИФ-А)
ИФ-А обладает прямым противовирусным, иммуномодулирующим и антипролиферативным действием. Он также продемонстрировал эффективную супрессию репликации HBV. В различных клинических группах пациентов с ХГВ эффективность ИФ-А неодинакова. Стандартная схема терапии ХГВ предполагает применение ИФ-А по 5–6 млн МЕ ежедневно на протяжении 6–12 месяцев.
При HBeAg-позитивном гепатите ответ на ИФ имеет следующие особенности:
При HBeAg-негативном гепатите мета-анализ многих клинических исследований демонстрирует, что частота вирусологического ответа в конце курса терапии ИФ-А может составлять от 40 до 90 % по сравнению с 0–37 % в контрольной группе нелеченых пациентов. Правда и то, что практически половина из получавших ИФ-А пациентов впоследствии демонстрируют рецидив. Имеются данные, что более продолжительная терапия (24 месяца) ассоциирована с меньшей частотой рецидивов по сравнению со стандартными схемами (6–12 месяцев). Также показано, что повторные курсы ИФ-А у пациентов с предшествовавшим рецидивом на его применение может привести к стойкому вирусологическому ответу.
Около 20–40 % пациентов с хроническим HBeAg-негативным гепатитом имеют признаки развивающегося цирроза печени. При наличии признаков декомпенсации терапия ИФ-А сопряжена с рядом серьезных побочных эффектов (усугубление декомпенсации, бактериальный перитонит и т. д.) даже при использовании небольших доз препарата. Однако имеются данные, демонстрирующие эффективность ИФ-А на ранних стадиях цирроза; декомпенсации у таких пациентов в последующем значительно ниже по сравнению с нелечеными больными.
Пегилированный ИФ-А обладает всеми эффектами обычного интерферона, однако в силу особенностей фармакодинамики и фармакокинетики характеризуется более выраженным подавляющим действием на вирусную репликацию. В США для лечения ХГВ разрешен к применению только пегилированный ИФ-А-2а (Пегасис). Частота сероконверсии по HBeAg у позитивных пациентов при его применении может достигать 38 %. Частота комбинированного ответа на лечение (неопределяемый уровень HBV ДНК и нормальный уровень АЛТ) у HBeAg-негативных пациентов может составлять до 20 %. Терапия пегилированным ИФ-А-2а у пациентов с генотипами А и В значительно эффективнее, чем при генотипах C и D.
К побочным эффектам ИФ-А относятся нейтропения, тромбоцитопения, депрессии, кожный зуд и др. У части пациентов имеет место усугубление цитолиза.
Ламивудин (Эпивир 3ТС, Зеффикс)
Монотерапия ламивудином эффективно подавляет вирусную репликацию HBV. HBeAg-сероконверсия после года терапии ламивудином сопоставима по частоте с 16-недельным курсом терапии стандартным ИФ-А, но слабее, чем при годичном курсе лечения пегилированным ИФ-А.
При HBeAg-позитивном гепатите ответ на ИФ имеет следующие особенности:
При HBeAg-негативном варианте ХГВ использование ламивудина, по данным многочисленных исследований, ассоциируется с 65–70 %-ной частотой подавления репликации HBV ДНК в конце первого года терапии. Однако почти 90 % пациентов после отмены лечения демонстрировали возврат репликации вируса. Попытки увеличения продолжительности лечения в целом не влияли на частоту рецидивов после отмены лечения.
У пациентов, резистентных к лечению стандартным ИФ-А, по данным многоцентровых исследований, не было отмечено достоверных различий по частоте HBeAg-сероконверсии при применении ламивудина в режиме монотерапии и в комбинации со стандартным ИФ-А (18 и 13 % соответственно, при использовании плацебо – 12 %).
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ламивудин назначался 651 пациенту азиатского происхождения, позитивному по HBeAg, с виремией более 10 5 МЕ/мл и проявлениями мостовидного фиброза или цирроза с компенсированной функцией печени. Ухудшение по градации Chaild–Turcotte–Pugh при применении ламивудина и в контрольной группе определялось c частотой 7,8 и 17,7 % (р = 0,001) соответственно, а частота развития ГЦК – 3,9 и 7,4 % (р = 0,047) соответственно. Клинические данные свидетельствуют, что около 51 % пациентов демонстрировали стойкое подавление репликации HBV ДНК после отмены терапии. Таким образом, назначение ламивудина в указанной HBeAg-позитивной популяции пациентов с продвинутой морфологической стадией заболевания представляется весьма оправданным.
У пациентов с декомпенсированным циррозом ламивудин характеризуется хорошей переносимостью и может стабилизировать прогрессирующее ухудшение функции печени, в т. ч. у больных, ожидающих трансплантацию печени. Однако частота развития ГЦК в этой группе пациентов не уменьшалась даже при улучшении функции печени на фоне лечения.
Данные клинических исследований свидетельствуют, что в среднестатистической популяции назначение ламивудина группе пациентов, достигавших сероконверсии по HBeAg в 77 % случаев, сопровождалось комбинированным ответом со средней продолжительностью 37 месяцев (5–46 месяцев). В группах азиатских пациентов этот показатель был несколько ниже, хотя дизайн некоторых исследований свидетельствует, что это, возможно, связано с меньшей продолжительностью лечения в этих группах. В целом же длительность ответа на лечение ламивудином прямо пропорциональна частоте достижения HBeAg-сероконверсии.
Среди HBeAg-негативных пациентов частота сопоставимого по длительности комбинированного ответа после года лечения ламивудином не превышала 10 %.
Важной клинической проблемой является резистентность к ламивудину. Наиболее специфичной и распространенной мутацией, ассоциированной с назначением ламивудина, является мутация в цепи тирозин–метионин–аспартат–аспартат полимеразы HBV ДНК–YMDD-мутация. Генотипическая резистентность может быть выявлена с частотой 14–32 % после года лечения ламивудином и 50–70 % после 5 лет терапии. К факторам, ассоциированным с развитием мутации и, соответственно, резистентности, относятся длительность терапии, высокий уровень HBV ДНК на старте лечения, сохраняющийся высокий уровень виремии на начальных этапах проводимой терапии (отсутствие быстрых темпов снижения виремии). С развитием резистентности связан вирусологический прорыв на фоне терапии, сопровождающийся биохимическим и морфологическим ухудшением.
Обычно ламивудин назначается по 100 мг ежедневно, доза может быть снижена в зависимости от уровня клубочковой фильтрации. Конечная цель лечения HBeAg-позитивного гепатита – сероконверсия в anti-HВe. Обычно после появления антител и исчезновения антигена терапию продолжают в среднем 6–8 месяцев (консолидирующая терапия). Более длительное, но, к сожалению, неопределенное по времени лечение может быть рекомендовано пациентам, у которых не происходит сероконверсии, однако при этом необходимо помнить о селекции мутантных штаммов. Вот почему периодическая детекция ламивудин-резистентных штаммов имеет весьма ценное практическое значение.
Адефовира дипивоксил (Гепсера)
Адефовира дипивоксил – пероральный препарат, пролекарство адефовира, является нуклеозидным аналогом аденозина монофосфата. Обладает способностью ингибировать и обратную транскриптазу, и HBV-полимеразу. В исследованиях in vitro препарат проявлял эффективность в отношении как дикого варианта, так и ламивудин-резистентного варианта HBV.
В исследованиях III фазы, включавших 515 HBeAg-позитивных пациентов, рандомизированных к приему адефовира (10 и 30 мг) или плацебо, продолжительностью 48 недель гистологическое улучшение отмечено у 53 и 59 % больных в группах адефовира против 25 % в группе плацебо (р 20 тыс. МЕ/мл. Данная категория пациентов подлежит лечению.
2. Уровень АЛТ в норме или незначительно повышен ( 20 тыс. МЕ/мл, уровень АЛТ > 2 норм)
Данная категория пациентов подлежит лечению.
Пациенты с отсутствием ответа на ИФ-А (стандартный или пегилированный)
Пациенты данной категории могут быть пролечены нуклеозидными аналогами, если они отвечают приведенным выше критериям.
Пациенты с отсутствием ответа к 6 месяцам лечения (снижение уровня HBV ДНК менее чем на 2 log10 копий/мл) при использовании нуклеозидных аналогов
Лечение у данной категории больных должно быть приостановлено до появления альтернативных методов терапии.
Пациенты с вирусологическим прорывом на фоне терапии нуклеозидными аналогами
Лечение пациентов с развившейся резистентностью к ламивудину
Лечение пациентов с развившейся резистентностью к адефовиру
Лечение пациентов с развившейся резистентностью к энтекавиру
Возможно альтернативное использование адефовира.
Лечение пациентов с компенсированным циррозом печени
Лечение пациентов с декомпенсированным циррозом
Лечение следует начинать с нуклеозидных аналогов, рассчитывая на быстрое подавление репликации HBV ДНК, снижая риск развития резистентности.
Пациенты с “неактивным носительством” HBsAg
Данная категория пациентов не подлежит специфическому противовирусному лечению, но им следует проводить активный мониторинг.
Режимы дозирования противовирусных препаратов
Стандартный и пегилированный
ИФ-А назначаются подкожно
Ламивудин назначается перорально