Клинико экспертной работе что это
Клинико-экспертная работа
Клинико-экспертную работу в лечебно-профилактических учреждениях осуществляют согласно приказу МЗ России № 363/77 от 24.04.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» и приказу № 15 от 13.01.95 «О мерах по усовершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности»; она состоит из двух разделов:
• проведение экспертизы временной нетрудоспособности больных, проходящих курс лечения в лечебно-профилактических учреждениях;
• проведение экспертной оценки качества оказания медицинской помощи больным.
Перечень необходимой документации для заместителя главного врача лечебно-профилактического учреждения по клинико-экспертной работе
• Должностная инструкция.
• План работы.
• График выхода в отделения и выезда в структурные подразделения (ФАПы, участковые больницы, врачебные амбулатории).
• Приказ и Положения о клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактических учреждений.
• График проведения КЭК.
• График проведения заседаний Экспертного Совета.
• Протоколы заседаний и решений Экспертного Совета.
• Журнал первичного инструктажа по ЭВН вновь поступающих на работу.
• Журнал приема ежегодных зачетов по ЭВН у работников лечебно-профилактических учреждений, имеющих право на выдачу листков нетрудоспособности.
• Отчеты заведующих отделениями и главных врачей участковых больниц о проведении экспертной оценки качества оказываемой медицинской помощи населению за месяц, квартал, год.
• Папка с результатами проведенной экспертизы качества медицинской помощи в отделениях (экспертные карты, журнал выявленной дефектуры).
• Журнал проведения заседаний КЭК (ф.036-у).
Отчет по клинико-экспертной работе
• Количество проведенных экспертиз за отчетный период (месяц, квартал, год) зав. отделением, главным врачом больницы. Количество проведенных зав. отделением экспертиз и экспертных сравнительных характеристик оценки качества оказания больному медицинской помощи.
• Средний уровень качества отделений проверяют, согласно экспертизе, проведенной зав. отделением и экспертом.
• Основные дефекты, выявленные при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи (абсолютная цифра и %).
• Выводы и предложения по улучшению качества оказания медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении.
Контроль качества медицинской помощи: кто проверяет работу врачей
Систему здравоохранения активно реформируют и улучшают, поэтому контроль качества и безопасности медицинской помощи стали вести более строго. Разберемся, какие меры должны принимать руководители больниц, как фиксировать работу в этом направлении и откуда ждать проверок.
Что такое экспертиза, контроль качества медицинской помощи
Контроль качества медицинской помощи — это комплексная процедура, которая включает в себя анализ работы больниц и проверку деятельности медицинского персонала. Порядок и особенности проведения КМП регулируются Приказом Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2019 года №381н, а также прочими методическими нормативными документами, которые могут быть приняты в субъектах РФ.
Приказ по внутреннему контролю качества медицинской помощи: фрагмент приложения к акту
Глубина оценки зависит от уровня ее проведения. Обычно в ходе экспертизы проверяют деятельность медиков, в том числе насколько правильно они подбирают методы диагностики, лечения, реабилитации, все ли пациенты получают помощь в нужном объеме и в установленные сроки. Основная задача контролирующих органов — выявить нарушения в ЛПУ и устранить их.
Для полноты оценки эксперты проводят медико-экономическую проверку, изучают отзывы пациентов, а также анализируют прочие показатели, которые указывают на качество оказываемой помощи. Результаты вносят в акт, на основании которого разрабатывают комплекс мер по улучшению качества помощи. Если выявлены серьезные нарушения, возможно наложение штрафных санкций.
Справка: после ужесточения КМП, издания дополнительных нормативных актов пациенты стали находиться в более выгодном положении. Сократилось время ожидания приема, увеличилась ответственность медработников. Реформирование системы в целом позитивно влияет и на работу врачей. Например, электронные очереди позволяют планировать день, а цифровые больничные облегчают бумажную работу.
Кто вправе проводить контроль качества медицинской помощи
Проведение контроля качества медицинской помощи входит в обязанности различных фондов и служб, о чем сказано в ст. 64 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ». КМП могут осуществлять лица с профильным образованием, стажем работы свыше 10 лет. Кроме того, специалист должен пройти подготовку и иметь подтверждающий документ.
Внутренний контроль качества медицинской помощи обязаны проводить все учреждения. Организации, которые пренебрегают этим, привлекают особое внимание Росздравнадзора. В ходе проверок эксперты находят нарушения, ведь вся документация и деятельность сотрудников больницы подлежит углубленной оценке. Стоит отметить, что практически в каждом ЛПУ есть ряд недочетов, за которые можно привлечь к ответственности.
Читайте также: Безопасность врача
Как контролируют качество медпомощи на разных уровнях
1 уровень: внутренний контроль качества медицинской помощи заведующим
Заведующий отделением обязан систематически вести 100% контроль. Для этого он осуществляет проверку первичной документации, личный осмотр пациентов в условиях больницы или на дому. Заведующий контролирует работу всех врачей, назначения, наблюдает в динамике процесс выздоровления, а при необходимости — корректирует лечение, назначает дополнительные обследования и т.д.
Усиленному контролю подлежат три случая:
Заведующий отделением ЛПУ дает оценку качеству оказания помощи в первичной медицинской документации или в журнале контроля КМП. Если выявлены нарушения, он фиксирует их в протоколе или карте экспертной оценки, описывает ошибки подчиненных, возможные последствия и дает экспертное заключение.
Рассчитайте примерную стоимость обучения
2 уровень: внутренний контроль качества медицинской помощи заместителем главного врача
Заместитель ежемесячно анализирует документацию, осматривает пациентов и собирает сведения на врачебных комиссиях. КМП ведется на всех уровнях оказания помощи и обслуживания пациентов в 30% случаев от объема 1 уровня. Заместитель главврача вносит сведения в журнал формы № 035/у-02.
Фрагмент журнала № 035/у-02
Справка: индивидуальная экспертиза проводится главным врачом или его заместителем только при поступлении жалоб, запросов правоохранительных органов, смертельных исходах, случаях внутрибольничного инфицирования или при появлении серьезных осложнений у пациентов.
Заместитель главного врача ежемесячно проверяет отчеты КМП, которые подготовили заведующие. На основании анализа информации эксперт подготавливает годовой, полугодовой или квартальный отчет, пишет рекомендации по улучшению качества медицинской помощи, составляет проекты управленческих решений.
3 уровень: внутренний контроль качества медицинской помощи врачебной комиссией
Результаты оценки и контроля фиксируют в журнале клинико-экспертной работы — его форма утверждена приказом Минздрава РФ от 21.05.2002 года №154. Председатель комиссии формирует сводку раз в месяц, квартал, полугодие и год, после передает ее на следующий уровень контроля.
Обратите внимание! Сокрытие нарушений расценивается как серьезный проступок. Если заведующий отделением, заместитель главврача и представители комиссии утаят факты некачественного оказания медицинской помощи, не исключено, что в вышестоящие инстанции поступят обращения от пациентов, их родственников или опекунов. В ходе разбирательств возможен отзыв лицензий на ведение медицинской деятельности, весомые штрафы и уголовная ответственность.
4 уровень: контроль территориальными органами управления здравоохранением
На этом уровне изучают отчеты, которые подготовили заведующие отделениями, заместители главврача и представители ВК. Эксперты в целом анализируют работу медицинских учреждений, скорость совершенствования и внедрения новых технологий, оправданность управленческих решений. Дополнительно оценивают серьезность нарушений и необходимость наложения санкций, разрабатывают планы по улучшению качества оказываемой помощи.
5 уровень: контроль органами управления здравоохранением субъекта России
Анализ КМП ведут по материалам отчетов предыдущих уровней, результатам проверок и социологических исследований. Возможна внеплановая оценка из-за поступления заявлений и жалоб граждан.
Учитывайте, что органы управления здравоохранением вправе:
Главный внештатный специалист клинико-экспертной службы и сотрудники органа управления здравоохранением оказывают организационно-методическую поддержку больницам. Они помогают им в разработке мер по улучшению качества обслуживания с целью сохранения здоровья граждан.
Совет. Ведите постоянный контроль качества медицинской помощи. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2019 года №381н поможет вам сориентироваться, что, как и в каком объеме проверять, поэтому изучите его особенно тщательно. Ответственный подход к КМП позволит предупредить серьезные нарушения и штрафные санкции.
Должностная инструкция заместителя главного врача по клинико-экспертной работе
Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе возглавляет в лечебном учреждении работу по контролю качества и эффективности лечебно-профилактической деятельности.
Назначение и увольнение заместителя главного врача по клинико-экспертной работе осуществляется главным врачом в соответствии
С действующим законодательством и условиями контракта.
В своей деятельности заместитель главного врача по клинико-экспертной работе руководствуется Положением о городской поликлинике, положениями и нормативными документами Российской Федерации по вопроса охраны здоровья населения.
Для выполнения своих функций заместитель главного врача по
Клинико-экспертной работе обязан:
1. Организовать работу по контролю качества медицинской деятельности городской поликлиники, ее подразделений и отдельных
2. Возглавить клинико-экспертную комиссию и обеспечивать условия для ее эффективной работы.
3. Систематически проводить проверку качества, полноты обследования, своевременности и обоснованности направления больных на
4. Осуществлять контроль за выполнением медико-экономических
Стандартов оказания медицинской помощи, за реализацией конечных
Результатов обследования и лечения, за проведением экспертизы
5. Принимать участие в качестве консультанта в решении сложных клинико-экспертных вопросов.
6. Проводить анализ заболеваемости с утратой нетрудоспособности. Руководить работой по разработке и реализации мероприятий
7. Проводить раз в квартал врачебные конференции по вопросам
Заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности с
Разбором наиболее характерных ошибок врачей при проведении экспертизы нетрудоспособности.
8. Осуществлять взаимодействия с медико-социальными экспертными комиссиями, а также со страховыми медицинскими организациями
И территориальными фондами обязательного медицинского страхования
По рассмотрению их исков и претензий.
9. Обеспечивать повышение квалификации врачей по вопросам
Клинико-экспертной работы, в том числе экспертизы временной нетрудоспособности.
10. Рассматривать обращения пациентов по вопроса качества
Оказания медицинской помощи и экспертизы временной утраты трудоспособности, профессиональной ориентации и пригодности.
11. Осуществлять контроль за ведением медицинской документации, статистического учета и отчетности по курируемым разделам
Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе имеет
1. Контролировать и оценивать работу врачей по вопросам клинико-экспертной работы и проведения экспертизы временной нетрудоспособности.
2. Привлекаться в качестве врача-эксперта к работе лицензионно-аккредиционной комиссии, страховых медицинских организаций на
3. Принимать участие в совещаниях, конференциях по вопросам
4. Вносить предложения о поощрении сотрудников, имеющих хорошие показатели в работе, или наказания лиц, допустивших грубые
Нарушения в клинико-экспертной работе.
5. Состоять членом различных общественных и профессиональных
Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе несет
— организацию клинико-экспертной работы в городской поликлинике;
— объективность экспертных заключений;
— обоснованность и своевременность направления больны в МСЭК;
— повышение квалификации врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности.
Организация клинико-экспертной работы в ЛПУ
Клинико-экспертная работа (КЭР) в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) осуществляется в следующих целях:
Правила учета, оценки и анализа КЭР регламентированы приказом Минздрава России от 21.05.2002 N 154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях» и методическими рекомендациями N 2002/140 «учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений», разработанными в соответствии с вышеуказанным приказом (утверждены Минздравом России 20.12.2002 за N 2510/224-03-34).
Предпосылками для введения нового учета КЭР по форме N 035/У-02 «Журнал учета клинико-экспертной работы в ЛПУ» явились:
Учетная форма N 035/У-02 является типовой:
С введением новых законов и подзаконных актов число экспертиз, проводимых в ЛПУ из года в год возрастает. Например, в МУ «Торжокская центральная районная больница» клинико-экспертная комиссия (КЭК) в год проводит более 11600 экспертиз (в среднем около 1000 в месяц).
Значительный рост объемов КЭР привел к росту числа учетных и отчетных документов, заполнение которых занимает основное время специалистов КЭК. В этом случае при ручном способе обработки информации на оценку дефектуры, системный анализ качества лечебно-диагностического процесса, разработку управленческих решений времени просто не остается, поэтому для оптимизации работы требуется внедрение автоматизированных технологий. Об обязательной их разработке и внедрении в практику работы ЛПУ указано и в приказе Минздрава России от 21.05.2002 N 154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях».
В исполнение данного приказа МУ «Торжокская центральная районная больница» разработала программный модуль «Клинико-экспертная работа. Учет и отчетность» в виде автоматизированного рабочего места (АРМ) для заместителя главного врача по КЭР и интегрировала его в ранее действовавший комплекс «Базовое программное обеспечение для ЛПУ и системы ОМС» (рис. 1).
Проектирование программного модуля «Клинико-экспертная работа. Учет и отчетность» начали с разработки 3 (по видам экспертиз) протоколов:
При вводе протокола в АРМ «Клинико-экспертная работа. Учет и отчетность» получаем следующие выходные документы:
Экспертные случаи, разбираемые непосредственно КЭК, составляют незначительную долю от числа всех случаев временной нетрудоспособности. Автоматизированную экспертизу остальных случаев временной нетрудоспособности зам. главного врача по КЭР осуществляет по выходным таблицам программных модулей «Поликлиника», «Журнал учета больничных листков» и «Стационар» (рис. 1).
В этих программных модулях используется стандарт длительности лечения согласно Методическим рекомендациям Минздрава России от 21.08.2000 «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах».
В электронный справочник диагнозов по МКБ-10 были введены стандарты числа дней пребывания на листке нетрудоспособности (далее ЛН) по каждой нозологической форме с учетом степени тяжести течения заболевания. ЭВМ осуществляет для эксперта выборку тех случаев временной утраты трудоспособности, в которых имелись отклонения от стандарта. При этом эксперт может осуществлять выборку в произвольной заданности как в абсолютных цифрах (днях), так и в процентах. В первом режиме ЭВМ отбирает те случаи, период длительности лечения которых превышал (или был занижен) значения стандарта на N число дней. Во втором режиме отбираются те случаи, период длительности лечения которых превышал (или был занижен) значения стандарта на N число процентов.
При вводе протокола в АРМ «Клинико-экспертная работа. Учет и отчетность» получаем следующие отчетные формы:
Персонифицированный учет, контроль и экспертизу дополнительного лекарственного обеспечения (всех льготных рецептов) для федеральных, региональных и муниципальных льготников осуществляется информационным блоком «Льготный рецепт» (рис. 1)
Единое программное обеспечение (для ЛПУ и аптечной организации) реализует требования приказа Федерального фонда ОМС от 30.12.2004 N 91 «Об организации информационного взаимодействия по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан» и позволяет аптечному пункту и поликлинике получить всю необходимую учетно-отчетную и финансовую информацию и провести экспертизу. При этом осуществляется контроль перечисленных ниже позиций:
Утратил силу в связи с изданием приказа ФОМС от 02.11.2006 N 146.
Во-первых, осуществляется контроль за обоснованностью выписки лекарств и их соответствием: диагнозу обращения; курсовой дозе; стоимости; лекарственному формуляру на нозологию; утвержденному перечню лекарственных средств; дополнительному перечню (индивидуальным назначениям лекарственных средств пациенту по решению врачебной комиссии).
Во-вторых, ведется учет выписки льготных рецептов. ЭВМ предупреждает, если рецепты выписаны на умерших и выбывших пациентов; на лиц, не состоящих в регистре; по дублю амбулаторной карты; по ксерокопированным рецептам; на лиц, срок действия льгот которых истек (дети до 3 лет, инфаркт миокарда до 6 месяцев и т.д.).
В-третьих, ЭВМ отслеживает и контролирует, на какие суммы пациент получил лекарственные препараты; число выписанных пациентам рецептов в разрезе каждой льготной категории; проводит сравнительный анализ цен по аптечным учреждениям, отпускающим медикаменты по льготному рецепту; осуществляет выборку тех рецептов, в которых наименование выписанного лекарственного средства в поликлинике, не соответствовало препарату, отпущенному в аптеке.
В-четвертых, программа позволяет отследить дублированный ввод льготных рецептов с одним и тем же номером, при предъявлении рецепта в различные аптечные учреждения города; по диапазону номеров рецептурных бланков установить попытку учета «виртуальных» рецептов (т.е. ввод в базу данных несуществующих рецептов); осуществить выборку тех пациентов, лечение которых при оказании амбулаторной помощи крайне дорого (врач-эксперт предложит лечение таким пациентам в условиях стационара как менее затратное).
При вводе протокола в АРМ «Клинико-экспертная работа. Учет и отчетность», получаем следующие выходные документы:
ЭКСПЕРТИЗА И УЧЕТ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ
Учет работы по переосвидетельствованию детей-инвалидов осуществляет программный модуль «Учет детей-инвалидов» (рис. 1). Учетным документом является статистическая форма N 080/У-97 «Направление ребенка до 16 лет на медико-социальную экспертизу».
ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Российская ассоциация профессиональных медицинских обществ определяет качество медицинской помощи (КМП) как совокупность характеристик медицинской помощи, направленных на удовлетворение потребностей граждан в эффективном предупреждении и лечении заболеваний, повышения качества жизни и увеличение ее продолжительности. Для оценки КПМ Ассоциация предложила использовать индикаторы.
Заместителем главного врача по КЭР совместно с руководителями служб нашей ЦРБ были разработаны и утверждены:
В амбулаторно-поликлинической службе, индикаторы КМП были подготовлены для участковых терапевтов (педиатров), врачей общей практики (ВОП), узких специалистов и специалистов параклинических служб.
В качестве примера приведем перечень индикаторов КМП для участковых терапевтов, которые мы условно разделили на 3 группы.
Нормативы объемов медпомощи и расчетные показатели стоимости на 2006 г.
Нормативные показатели (ежемесячные, квартальные, годовые) рассчитывают для каждого врачебного участка, исходя из численности прикрепленного населения.
Третья группа индикаторов отражает процесс и результат оказанной помощи. К ним относятся:
Примечание. Экспертно оценивается уровень отклонения показателей предыдущего периода от показателей текущего периода.
Для каждого показателя определяется его ранговая значимость (Р) в баллах (или %). Сумма ранговых значений по всем показателям составляет 100 баллов.
Удельный вес и ранговая значимость каждого показателя увязывается с учетом предыдущих статистических данных врачебного участка и целей, поставленных на текущий период. Уровень выполнения каждого показателя оценивается через коэффициент (К) исполнения показателя.
Фактическое (результативное) исполнения показателя (Ф), выраженное в баллах, определяется путем умножения ранговой значимости на коэффициент исполнения показателя (табл. 2).
Пример расчета показателей по N-му терапевтическому врачебному участку
Методика расчета коэффициента может привести к ситуации, когда фактическое исполнение показателя будет превышать 100 баллов. Если это не приемлемо, то можно использовать метод «фиксированных значений коэффициентов» (табл. 3).
Пример использования фиксированных значений коэффициентов
Базовое программное обеспечение (БПО) позволяет оперативно получить сведения по вышеуказанным показателям и провести расчет индикаторов КМП по каждому врачебному участку.
Согласно утвержденных Минздравсоцразвития России стандартов медицинской помощи для ряда нозологических форм рекомендован объем лабораторных и диагностических исследований, физиотерапевтического и восстановительного лечения. БПО позволяет интегрировать персонифицированную информацию об услугах, оказанных пациенту в параклинических службах. Т.е. осуществляется контроль количества и кратности предоставления параклинических услуг пациенту и оценка затрат на случай поликлинического обслуживания.
До разработки индикаторов стационарной помощи заместителем главного врача по КЭР были утверждены:
В качестве экспертных показателей по оценке стационарной помощи были избраны:
Учет прихода и расхода медикаментов осуществляет АРМ «Учет медикаментов» (рис. 1).
Рис. 1. Базовое программное обеспечение для ЛПУ и системы ОМС
Предметно-количественный бухгалтерский учет прихода в отделения лекарственных средств и персонифицированный (по пациенту) учет расхода медикаментов позволяют оперативно провести экспертизу медикаментозной терапии по следующим показателям (индикаторам):
Экспертиза качества медикаментозной терапии с одной стороны позволяет защитить интересы пациента в получении им качественной помощи, а с другой, повысить ответственность врача при назначении лекарственных средств.
Оценивать деятельность стационарной помощи без учета деятельности поликлинической службы и СМП некорректно. Эксперт должен видеть этапность и преемственность оказания медицинской помощи пациенту. Пациент является главным действующим лицом в экспертной системе. Созданная нами информационная система начинается с учета паспортных данных пациента, а в дальнейшем интегрирует все виды оказанной ему помощи, и это «персонифицированное досье» служит для создания регистра здоровья населения.
Системный анализ причин ухудшения показателей, оперативное выявление и устранение недостатков в работе являются эффективной мерой по управлению, контролю и рациональному использованию ресурсов в ЛПУ. Полученные с помощью БПО показатели, оценивающие качество медицинской помощи и показатели здоровья населения, помогут достоверно определить и уровень доплат медицинским работникам.
Рис. 2. Бланк протокола экспертизы временной нетрудоспособности ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Рис. 3. Бланк протокола экспертизы льготного лекарственного обеспечения ЭКСПЕРТИЗА ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Рис. 4. Бланк протокола медико-социальной экспертизы МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Примечание: Информация для заполнения реквизитов «Результат экспертизы в бюро МСЭ» извлекается из формы N 088/У-97 «Направление на медико-социальную экспертизу» (утверждена приказом Минздрава России от 14.05.1997 N 141 «О введении учетной формы «Направление на медико-социальную экспертизу»»).