Клинический диагноз это что такое
Медицинский диагноз и его юридическое значение
Правильный и своевременно поставленный диагноз является ключевым этапом в лечении пациента. Именно от того, какой диагноз будет поставлен больному зависят дальнейшие методы лечения и реабилитации. В то же время неверно поставленный диагноз, и в свою очередь, неправильно выбранные методы и способы лечения могут повлечь за собой негативные последствия вплоть до летального исхода.
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. не содержит в себе определение термина «диагноз». Однако, в части 7 статьи 2 указанного закона дается определение термина диагностика, под которым понимается комплекс медицинских вмешательств, направленных на установление наличия или отсутствия заболевания посредством сбора анамнеза, жалоб, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза и выбора мероприятий по лечению пациента.
Следовательно, из вышеуказанного определения можно сделать вывод, что диагноз – это медицинское заключение о состоянии здоровья пациента, наличии или отсутствии у него заболеваний, причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами, классификациями и номенклатурой болезней.
Виды врачебных диагнозов
Все диагнозы можно разделить на четыре группы:
Рассмотрим подробнее каждый из названных диагноз. Во-первых, клинический диагноз представляет собой диагноз, устанавливаемый пациенту в результате его обследования в условиях стационара или амбулаторно-поликлинического наблюдения.
Клинический диагноз динамичен и может изменяться в период обследования и лечения больного. Таким образом, выделяют следующие разновидности клинического диагноза:
Клинический предварительный диагноз формируется непосредственно при обращении пациента за медицинской помощью. На данном этапе он основывается в основном на жалобах и анамнезе пациента. По данным дополнительного обследования, в соответствии с п. ж ст. 2.1 и п. з ст. 2.2 Приказа Минздрава РФ «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» №203н от 10.05.2017 г. в течение 72 часов должен быть установлен развернутый клинический диагноз, а при поступлении пациента по экстренным показаниям клинический диагноз должен быть установлен не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение. Развернутый клинический диагноз в амбулаторных условиях должен быть поставлен в течение 10 дней с момента обращения.
Заключительный клинический диагноз – это заключение лечащего врача о заболевании (заболеваниях), по поводу которых оказывалась медицинская помощь. Заключительный клинический диагноз ставится по окончании оказания медицинской помощи, оформляется в виде диагноза с соответствующими рубриками и с использованием терминов, предусмотренных международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).
Патологоанатомический диагноз представляет собой заключение врача о причинах смерти, установленных на основании проведения патологоанатомического вскрытия и последующего изучения аутопсийного материала, изучения клинических данных истории болезни и выраженный в клинических и морфологических терминах, предусмотренных номенклатурой и классификациями болезней.
Патологоанатомический диагноз выполняет различные функции, наиболее важными из которых являются:
Судебно-медицинский диагноз – это медицинское заключение, формулируемое судебно-медицинским экспертом по результатам исследования трупа с учетом данных прижизненного обследования умершего (при наличии медицинской документации), оформленное в виде диагноза с соответствующими рубриками и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями, номенклатурой болезней и иными нормативно-распорядительными документами.
Кроме того, судебно-медицинское заключение является обязательным при освидетельствовании живых лиц, в случае причинении вреда их жизни и здоровью в результате совершения противоправных действий.
Основные задачи, которые выполняет судебно-медицинский диагноз заключаются в следующем:
Санитарно-эпидемический диагноз представляет собой заключение врача-эпидемиолога об эпидемическом характере инфекционных заболеваний, особенностях эпидемиологического процесса выраженная в терминах, предусмотренными номенклатурой и классификациями принятых в эпидемиологии.
Санитарно-эпидемический диагноз необходим для:
Следует помнить, что значение рассмотренных нами диагнозов не ограничивается фактом установления заболевания пациента, участвуя в формировании механизмов контроля за оказанной медицинской помощью, сохранения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, формирования статистических данных и т.д.
Особенности правильной формулировки прижизненного и посмертного диагнозов
Не менее важной является правильная структура диагноза, которая была разработана и внедрена И.В. Давыдовским и состоит из таких компонентов:
Основное заболевание представляет собой заболевание или травму, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи, так как оно вызывает наибольшую угрозу работоспособности, жизни и здоровью, или может привести к инвалидности, или становится причиной смерти.
Под осложнением основного заболевания понимают синдром или патологический процесс, непосредственно связанный с основным заболеванием, но не являющийся его проявлением. Данный процесс утяжеляет течение основного заболевания и, нередко, является непосредственной причиной смерти.
Сопутствующее заболевание – это заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не может послужить причиной смерти.
Отдельно следует отметить такую разновидность, как конкурирующее заболевание. Конкурирующее заболевание – вид коморбидного заболевания, равноценное с основным заболеванием по тяжести течения и потребовавшее оказания медицинской помощи в связи с не меньшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, которым одновременно с основным заболеванием страдал пациент и которое самостоятельно могло привести к смерти.
Сочетанным заболеванием признается вид коморбидного заболевания, которым одновременно с основным заболеванием страдал пациент и которое отяготило течение основного заболевания, потребовав оказания медицинской помощи. Без взаимного отягощения основное или сочетанное заболевания в отдельности не вызвали бы летального исхода.
Коморбидными признаются заболевания или состояния, которые присутствуют в пациента помимо основного, и потребовавшие оказания медицинской помощи, а при летальном исходе – способствовавшие смерти.
При ятрогенном основном заболевании (немного ниже мы более подробно рассмотрим особенности формулировки диагноза при ятрогенных патологиях) фоновым становится то, по поводу которого производилось медицинское мероприятие, ставшее причиной развития ятрогенного патологического процесса.
При формулировке диагноза важно правильно указать, какое заболевание является основным, какое осложнением, а какое сопутствующим, в связи с тем, что от этого напрямую зависит дальнейшее лечение пациента.
Как основное заболевание при формулировки заключительного клинического диагноза определяется состояние (заболевание, травма), по поводу которого, главным образом, проводилось обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого заболевания в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.
Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным является то заболевание, которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации или проведения неотложных медицинских мероприятий. В связи с этим в процессе лечения пациента основное заболевание может меняться.
Правила формулировки патологоанатомического диагноза в Москве регулируется Рекомендацией Департамента здравоохранения города Москвы № 54 от 02.07.2019 г, в других регионах особенности формулировки патологоанатомического диагноза устанавливаются соответствующими региональными органами исполнительной власти в сфере здравоохранения. Необходимо отметить, что в целом, они достаточно схожи с московскими.
Для анализа причин смерти экспертами ВОЗ введено понятие первоначальной причины смерти, которое определяется как:
Смертельное осложнение определяет развитие терминального состояния и механизма смерти. Оно определяется как непосредственная причина смерти. Таким образом, понятие первоначальной причины смерти является аналогом понятия основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – чаще аналогом смертельного осложнения основного заболевания.
Сопутствующие заболевания не имеют причинно-следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, и в статистике причин смерти не используются.
Особенности формулировки диагноза, связанного с ятрогенией
Теоретическими разработками сферы ятрогенных патологий занимаются преимущественно патологоанатомы, в связи с тем, что их профессиональной обязанностью при аутопсии умершего больного является установление непосредственной и основной причин смерти. Тем не менее, иногда сталкиваются с ятрогенными патологиями и судебно-медицинские эксперты (в частности, когда действия медицинского работника, приведшие к смертельному ятрогенному осложнению, могут рассматриваться как причинение смерти по неосторожности и в некоторых других случаях).
Сама по себе ятрогения – это явление исключительно клиническое. Она возникает в период оказания медицинской помощи, а обнаруживается, зачастую, на секционном столе в результате неправомерных (преднамеренных или неумышленных) действий медицинских работников, которые привели к смерти пациента.
В соответствии с рекомендациями МКБ-10, в качестве первоначальной причины смерти (основного заболевания) указываются все ятрогенные смертельные осложнения. Так, например, это может быть передозировка лекарственными препаратами, случайное нанесение вреда здоровью при проведении медицинского вмешательства.
Все ятрогенные преступления, совершаемые медицинскими работниками, можно условно разделить на следующие категории:
Первая группа представляют собой преступления, которые преследуются по уголовному законодательству Российской Федерации. Во вторую группу входят правонарушения, которые могут рассматриваться либо как уголовные преступления (причинение смерти по неосторожности, причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности) либо как гражданские деликты (причинение легкого вреда здоровью по неосторожности). В спорах о правильной дефиниции «врачебной ошибке» (третья группа) сломано немало копий и сама эта тема столь сложна, что требует отдельной статьи. Упрощенно под врачебной ошибкой можно понимать понимается добросовестное заблуждение при условии отсутствия халатности, неоправданной самоуверенности или небрежности по отношению к своим должностным обязанностям. Что же касается четвертой группы, то несчастный случай подразумевает под собой действия медицинских работников, приведшие к последствиям, возможность предвидеть которые было невозможно.
Тем не менее, следует особо отметить, что подавляющее большинство медицинских вмешательство тесно связано с понятием источника повышенной опасности. А сам источник повышенной опасности может причинить вред, несмотря на правильные действия медицинских работников. Особенно часто это проявляется при использовании рентгеновских и лазерных аппаратов, введении сильнодействующих препаратов, анестезии. Поэтому в случаях, когда вред здоровью и жизни пациента причиняется непосредственно источником повышенной опасности, при условии соблюдения правил его использования недопустимо говорить о дефекте оказания медицинской помощи (в то же время напоминаем, что Гражданский кодекс РФ предусматривает гражданско-правовую ответственность за вред причиненный источником повышенной опасности даже при отсутствии вины — то есть отсутствие ятрогенного диагноза далеко не всегда исключает гражданско-правовую ответственность медицинской организации).
Возвращаясь к ятрогении, следует отметить, что ятрогенная патология в рубрике основного заболевания может занимать место приоритетной болезни, конкурирующей, сочетанной и фоновой.
Ятрогенная патология, имеющая тесную патогенетическую связь с основным заболеванием, практически не встречается, в связи с этим записать ее в рубрику осложнения основного заболевания невозможно.
Ятрогенная патология, не влияющая на течение основного заболевания и на развитие его осложнений, может занять место в рубрике сопутствующих болезней клинического и/или патологоанатомического диагнозов.
Ятрогенные заболевания можно разделить на три категории:
В клиническом или патологоанатомическом диагнозе данные ятрогении выставляются на место основного заболевания, а заболевание, по поводу которого были предприняты медицинские мероприятия, учитываются в виде вариантов того или иного комбинированного основного заболевания.
Такие заболевания не имеют прямой патогенетической связи с основным заболеванием, но не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями и состоянием больного. В связи с этим, данные ятрогении должны занимать место осложнения или 2-й болезни в комбинированном основном заболевании.
Юридические последствия неправильного диагноза
Неверно поставленный диагноз может привести к различным неблагоприятным последствиям, вплоть до летального исхода, в связи с отсутствием необходимого лечения.
В случае, если неправильно поставленный диагноз не привел к негативным последствиям, то медицинский работник может понести только дисциплинарное взыскание, в связи с ненадлежащим исполнением своих должностных обязанностей. Но если же из-за ошибочного диагноза здоровью пациента был нанесен ущерб, тогда врач будет нести гражданскую или даже уголовную ответственность.
В качестве примера привлечения к уголовной ответственности медицинского работника за неверно поставленный диагноз рассмотрим приговор №1-84/2019 от 20.09.2019 г. Юрьев-Польского районного суда Владимирской области. В соответствии с материалами дела, подсудимая Ануфриева Е.И. была признана виновной в совершении преступления, предусмотренного частью 2 ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей».
В ходе рассмотрения дела судом было установлено, что подсудимая, при выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской помощи в составе фельдшерской бригады являлась ответственным лицом. Потерпевшая К.Н.В., в связи с острыми болевыми ощущениями в грудной клетке неоднократно вызывала скорую медицинскую помощь, и фельдшерами ей был произведен комплекс неотложных медицинских мероприятий. Однако, состояние здоровья потерпевшей не улучшалось, в связи с чем она вновь вызвала скорую медицинскую помощь. Фельдшер скорой медицинской помощи Ануфриева Е.И. прибыла по вызову К.Н.В. по месту ее жительства, где в соответствии со своими должностными обязанностями оказала ей скорую медицинскую помощь, в том числе провела электрокардиографическое исследование, по результатам которого обнаружила изменения, характерные для определенного заболевания.
В соответствии с «Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме, какой был у потерпевшей, оказывается незамедлительно, а больной сразу же доставляется в ближайший сосудистый центр.
В связи с тем, что Ануфриева Е.И. неверно выставила К.Н.В. диагноз, проигнорировала данные ЭКГ, на которых к тому моменту были видны изменения, свидетельствующие о наличии сердечной патологии, не собрала в достаточной степени анамнез заболевания, не произвела незамедлительную госпитализацию, пренебрегая мерами безопасности жизни и здоровья пациентки, без достаточных оснований самонадеянно рассчитывая, что негативные последствия в виде смерти не могут наступить, не приняла меры к госпитализации К.Н.В.
В тоже время, с связи с продолжающимся ухудшением здоровья потерпевшая была вынуждена самостоятельно обратиться в приемное отделение больницы и была госпитализирована в хирургическое отделение, где в скором времени скончалась.
По заключению комиссионной судебной медицинской экспертизы, производившейся в рамках данного уголовного дела, при обследовании фельдшером бригады скорой помощи К.Н.В. осмотр больной был произведен в соответствии с порядком оказания скорой медицинской помощи, однако диагноз был поставлен неправильно. Анамнез был собран не в полной мере, не уточнен характер болей, неправильно были интерпретированы данные ЭКГ, и описанные недостатки привели к тому, что диагноз был установлен неверно, что привело в дальнейшем к неправильному лечению. В тоже время, при своевременном и правильном оказании медицинской помощи шансы на благоприятный исход течения заболевания у потерпевшей бы возрастали.
Приняв во внимание вышеуказанные факты, суд признал Ануфриеву Е.И. виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ и назначил ей наказание в виде ограничения свободы на срок 1 год 6 месяцев.
В качестве примера привлечения медицинского работника за неверно поставленный диагноз к гражданской ответственности рассмотрим Решение №2-136/2019 от 17.06.2019 г. Черняховского городского суда Калининградской области.
Прокурор обратился в суд с иском в интересах Васильева Н.Л. к ГБУЗ Калининградской области «Черняховская центральная районная больница» (далее — ответчик) с требованием о взыскании морального вреда в размере 3000000 рублей за ненадлежащее оказание медицинской помощи, приведшей к ампутации ноги.
В результате рассмотрения дела судом было установлено, что Васильев Н.Л. находился на стационарном лечении в травматологическом отделении, где ему был установлен диагноз ***. Позже он был направлен на консультацию к хирургу, где ему поставили диагноз ***. Во время его нахождения на лечении в хирургическом отделении была проведена операция — ампутация левой н/конечности на уровне средней трети бедра.
Комиссией экспертов на основании представленных документов были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи, а именно, неполнота установленного диагноза, отсутствие инструментального исследования сосудов левой нижней конечности для оценки наличия заболевания, отсутствовало патоморфологическое исследование ампутированной левой нижней конечности, не проведена рентгенография легких и иные лабораторные исследования. В связи с вышеназванными обстоятельствами оценить обоснованность проведенной Васильеву Н.Л. ампутации левой нижней конечности комиссии экспертов не представилось возможным.
Исходя из вышеуказанных данных, суд решил исковые требования прокурора в интересах Васильева Н.Л. удовлетворить частично, а именно взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 150000 рублей.
Таким образом, мы видим, что суды удовлетворяют требования заявителей о взыскании компенсаций морального вреда и нередко привлекают медицинских работников к гражданской и уголовной ответственности за неверно поставленный диагноз, обосновывая это тем, что результатом такой ошибки является жизнь и здоровье человека, которое провозглашается государством высшей ценностью.
Особенности сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
Сопоставление заключительных клинического и патологоанатомического диагнозов является одной из форм контроля качества оказания медицинской помощи. Обсуждение расхождений диагнозов является важным средством, необходимым для совершенствования лечебной деятельности и принятия административных и иных мер по устранению недостатков оказания медицинской помощи.
Сопоставлению (сличению) подлежат все заключительные клинические и патологоанатомические/судебно-медицинские диагнозы у умерших в медицинских организациях, а также на дому, и поступивших на патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование с оформленной медицинской документацией.
Необходимо отметить, что сличению подлежит только заключительный клинический диагноз, вынесенный на оборотную сторону титульного листа истории болезни стационарного больного или диагноз, указанный как заключительный в посмертном эпикризе медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
При сопоставлении диагнозов необходимо чтобы они были оформлены в соответствии с положениями федерального законодательства и требованиями МКБ-10, а также рекомендациями Минздрава России, Российского общества патологоанатомов и Ассоциации судебно-медицинских экспертов. Вот почему так важно соблюдение требований к структуре диагноза, о которых мы говорили ранее.
Все категории расхождения диагнозов могут указывать как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.
Выделяют три категории расхождения диагнозов:
Например, в качестве объективных причин невозможности правильной поставки диагноза можно привести кратковременность пребывания пациента в стационаре (до суток).
Здесь, в качестве примера можно привести случаи недостаточного оснащения лечебного учреждения, отсутствие необходимого опыта и знаний у персонала больницы. Тем не менее следует помнить, что постановка неверного диагноза в данном случае не повлияла существенным образом на течение заболевания, но правильный диагноз мог бы и должен был быть поставлен больному.
К III категории расхождения диагноз следует относить случаи, когда из-за неверно поставленного диагноза была неправильно выбрана тактика и методы лечения, которые и привели непосредственно к летальному исходу.
При сопоставлении диагнозов в случае ятрогенной патологии в качестве основного заболевания/первоначальной причины смерти устанавливается расхождение диагнозов по III категории.
Все причины расхождения диагнозов можно условно разделить на две большие группы:
Следует помнить, что окончательное решение о совпадении или расхождении заключительного клинического и патологоанатомического/судебно-медицинского диагнозов, причине неверной диагностики коморбидных заболеваний, осложнений основного заболевания, отдельно – смертельного осложнения, основных и сопутствующих заболеваний устанавливается только коллегиально подкомиссией исследований летальных исходов (ПИЛИ).
Обобщая сказанное, мы можем сделать вывод, что рассмотренные нами в данной статье виды и структура диагнозов имеют большое значение не только в клинической деятельности врачей, но также играют большую роль и для предупреждения распространения массовых инфекционных заболеваний, осуществления контроля качества оказанной медицинской помощи. Кроме того медицинский диагноз пациента (потерпевшего) нередко становится юридическим фактом, определяющим квалификацию действий медицинского работника (или его бездействия): являются ли они правомерными или противоправными, и если присутствует факт правонарушения то какова его тяжесть — имеет ли место гражданский деликт или же есть признаки состава уголовного преступления.
Методология постановки диагноза
Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:
Этап I. Оценка симптомов
Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.
Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.
Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.
Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».
Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.
К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.
У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.
У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).
Этап II. Постановка предварительного диагноза
Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.
Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.
В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?
Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.
Этап III. Дифференциальная диагностика
В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.
Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.
Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.
Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.
Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:
Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.
Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.
Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.
Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.
Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.
Этап IV. Постановка клинического диагноза
После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.
Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:
Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.
По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.
Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.
Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.
Оформление медицинской документации
Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.
Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.
Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.
В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».
Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен
задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.
Страдает ли пациент:
¨ ишемической болезнью сердца и переносил ли инфаркт миокарда
¨ нарушением мозгового кровообращения и переносил ли острое
нарушение мозгового кровообращения
¨ гипертонической болезнью
¨ бронхиальной астмой
¨ сахарным диабетом
¨ заболеваниями печени и почек
¨ инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит, сифилис,
¨ аллергическими реакциями на лекарственные препараты
Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.
Вопрос, на который отвечает данный показатель
Формула для вычисления
Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.
Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?
Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания
Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?
Прогностическая ценность положительного результата
Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.
Какова вероятность наличия данного заболевания?
Прогностическая ценность отрицательного результата
Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.
Какова вероятность отсутствия данного заболевания?
Вероятность правильного диагноза
Какова диагностическая точность метода?
где: А – истинно-положительные результаты метода,
В – ложно-положительные результаты метода,
С – ложно-отрицательные результаты метода,
Д – истинно-отрицательные результаты метода.
Статью добавил(а):
Баринов Виктор Евгеньевич
Статья добавлена 9 июня 2016 г.