Клинически незначимый что это

Постинфарктная аневризма левого желудочка

Используйте навигацию по текущей странице

Аневризмы левого желудочка

Более 80% МБП влияют на переднебоковой стены; они, как правило, связано с полной окклюзией лад. Задней и нижней стенок не менее часто поражаются. МБП, как правило, в диапазоне от 1-8 см. Гистологически, МБП состоят из фиброзных рубцов, которые заметно поредели. Этот шрам четко отделено от соседних желудочковой мышцы при микроскопическом исследовании.
История ми и третий или четвертый тоны сердца несколько общих выводов из истории больного и физического обследования.
Диагностика ЛВА

Рентгенография грудной клетки может выявить увеличенный сердечный силуэт.
Электрокардиография характеризуется подъемом сегмента ST, который сохраняется несколько недель после ОИМ и что появляется в этих же отведениях, как и те, показывая острый инфаркт. Эхокардиография-это 93% чувствительных и 94% специфичность для обнаружения Льва (см. рисунок ниже), но катетеризация сердца остается стандартом для установления диагноза.
Длинные оси парастернальной позиции левого желудочка д
Длинные оси парастернальной позиции левого желудочка демонстрирует большие inferobasal аневризмы. Обратите внимание на широкую шею и основание аневризмы.
Просмотреть Медиа-Галерея
Лечение ЛВА

У пациентов с небольшими или клинически незначимыми аневризмы подлежат консервативному лечению с последующим тщательным наблюдением. Медикаментозное лечение обычно состоит из применения ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) ингибиторы, которые уменьшают постнагрузку, расширение миокарда и ремоделирования ЛЖ. Антикоагулянтная терапия является обязательной при больных тяжелой дисфункцией ЛЖ и/или тромба в ЛЖ или аневризмы.
Хирургическая резекция ЛВА показан при тяжелой сердечной недостаточности, желудочковой тахиаритмии, рефрактерных к медикаментозному лечению или рецидивирующей тромбоэмболии присутствует.

Источник

Главное меню

Главное меню

Клинически незначимый ракпредстательной железы: современная тактика выбора терапии

По оценкам ВОЗ, к 2030 г. глобальная смертность от рака вырастет на 45% по сравнению с уровнем 2007 г. (с 7,9 млн до 11,5млн случаев). Отчасти это произойдет из-за роста численности и старения населения мира. При этом за этот же период времени число новых случаев заболевания раком возрастет с 11,3 млн в 2007 г. до 15,5 млн случаев в 2030 г.

Значительный прирост забо-леваемости РПЖ был отмечен в конце 1980-х гг., что связывают с началом эры диагностики при помощи простат-специфического антигена (ПСА). По последним эпидемиологическим данным американских исследователей, РПЖ развивается у каждого шестого человека, а риск смерти от мета-статического РПЖ составляет 1 к 29[1]. В Европе уровень смертности от РПЖ оценивается в 23,2 на 100 000 мужчин [3].

Согласно этим данным, можно представить, какое значение приобретают вопросы профилактики, возможности вакцинации, адекватной диагностики и лечения РПЖ.

Однако, в настоящее время до конца не понятен естественный ход развития РПЖ. Так, при пато-логоанатомическом исследовании у половины мужчин 40-49 лет был выявлен РПЖ, который не мани-фестировал до летального исхода и не явился его причинной [4]. У 80% из них РПЖ был неболь- □ шого размера (менее 0,5 см3), высокой степени дифференцировки и мог быть расценен как незначимый рак предстательной железы по критериям Epstein [5, 6].

Считается, что в первые 15 лет после установки диагноза течение заболевания относительно вялотекущее, а значительный рост смертности от РПЖ наблюдается после 15 лет [7]. Именно этот аспект рассматривался как основная причина немедленного лече-ния пациентов с предполагаемой длительной продолжительностью жизни.

Таким образом, в настоящее время уровень гипердиагностики РПЖ составляет около 56% [7,8]. С другой стороны, в развитых странах с программами скрининга РПЖ все чаще выявляется на более ранней стадии, что потенциально должно привести к снижению смертности [13].

По современным нормам, активное лечение выявленного РПЖ должно проходить по золотым стандартам, даже с учетом его раннего выявления [14]. Однако всем методам лечения присущи такие осложнения, как нарушения сексуальной функции и мочеиспускания, что, безусловно, приводит к снижению качества жизни [15].

В настоящее время выделяют различные группы риска, в связи с чем в некоторых центрах начались исследования по выделению группы пациентов с низким риском прогрессии РПЖ. Таким пациентам показано динамическое наблюдение с отсроченной терапией, что, по предварительным данным, не ухудшает эффективность лечения и не увеличивает смертность от рака, но улучшает качество жизни. При этом вы-явлено, что лишь определенным пациентам потребовалось проводить лечение по результатам динамического наблюдения. Однако результаты этих исследований предварительны и недолговременны [16].

В данном обзоре будут рассмотрены вопросы возможности и длительности динамического наблюдения при клинически незначимом РПЖ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕЗНАЧИМОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Понятие «незначимый рак предстательной железы» появилось в современной литературе недавно. Под ним понимается такой РПЖ, который является клинически незначимым, т.е. с низкой вероятностью прогрессирования заболевания до клинических симптомов и/или летального исхода.

Для максимальной эффективности динамического наблюдения ключевым фактором является правильный отбор пациентов, так как пациентов с низким риском прогрессии, вероятно, не потре-буется лечение. Как же отобрать этих пациентов? В настоящее время довольно часто используются критерии Epstein, основанные на результатах биопсии простаты. Для определения незначимого РПЖ необходимо наличие следующих фактов: клиническая стадия Т1с, плотность ПСА меньше 0,15 нг/мл, раковые клетки выявлены менее чем в 3 биоптатах, при этом поражено 50% и менее каждого положительного биоптата, ни в одном биоптате не выявлены опухоли 4 или 5 баллов по Глисону [17]. Однако по данным последних исследований, проведенных с использованием критериев Epstein, выявлено, что они не являются достаточно точным инструментом для определения незначимого РПЖ и отбора пациентов для ди-намического наблюдения. В связи с этим были предложены много-численные варианты критериев для отбора пациентов.

Так, DAmico с соавт. [18] пред-ложили следующие критерии: уровень ПСА не более 10 нг/мл, ни в одном биоптате не выявлены опухоли 4 или 5 баллов по Глисо-ну, клиническая стадия Т2а или меньше. Patel M.I. c соавт. [19] опубликовали работу, в которой использовали и другие критерии незначимого РПЖ: клиническая стадии Т3 или менее, сумма баллов по Глисону не более 7.

Van den Bergh c соавт. в ис-следовании PRIAS (Междуна-родное исследование по РПЖ: динамическое наблюдение) при-меняли следующие критерии от-бора пациентов: клиническая стадия Т1с-Т2Ь, отсутствие опу-холей 4 или 5 баллов по Глисону в биоптате, плотность ПСА менее 0,20 нг/мл, уровень ПСА менее 10 нг/мл, выявляется патологические изменения менее чем в 3биоптатах. Наиболее часто в последних исследованиях при-меняются критерии, предложенные Dall’Era c соавт. [15], которые предполагают наличие следующих фактов: сумма по Глисону 6 или менее, отсутствие паттернов 4или 5 по Глисону в биоптате, уровень ПСА менее 10 нг/мл и стабильная кинетика ПСА, пора-жение захватывает не более 50% каждого положительного био- птата, всего менее трети (33%) положительных биоптатов из всех, взятых при биопсии пред-стательной железы.

Эффективность использования этих критериев по данным разных исследований колеблется в пределах 73%.

ОЦЕНКА РИСКА НЕЗНАЧИМОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Современные статистические данные по заболеваемости РПЖ свидетельствуют о смещении (ми-грации) распространенности ста-дий этого онкологического забо-левания. За последние десять лет значительно повысилось количе-ство случаев выявляемого лока-лизованного РПЖ, что привело к логичному снижению доли мест-нораспространенного рака ПЖ [20]. В связи с этим, а также с уче-том распространения программ скрининга РПЖ, значительно изменилось время между моментом выявления РПЖ и временем, когда он становится клинически значимым. Draisma с соавт. [21] сообщили, что по данным Евро-пейского рандомизированного исследования по скринингу РПЖ данный период времени изменился с 9,9 лет до 13,3 лет, что также было подтверждено другими ра-ботами [22, 23].

Лечение необходимо проводить только у потенциально излечимых пациентов с клинически значимым РПЖ и значительным риском прогрессирования заболевания. Однако правильное выявление данной группы пациентов остается сложной задачей для урологов. В настоящее время среди клинических врачей становится популярным использование моделей прогнозирования для определения риска прогрессиро-вания РПЖ [24]. В них использу-ются значения исходного уровня ПСА, суммы баллов по Глисону, клинической стадии. Наиболее популярными являются таблица Partin [12], классификация риска DAmico [25], номограмма Kattan [18]. Точность применения данных моделей оценивается в 73-79%. Эти номограммы напоминают критерии Epstein, так как позволят предсказать патогистологически подтвержденный незначимый РПЖ, однако одним из важных преимуществ является то, что с их помощью можно оценить риски, основываясь на исходной клинической информации [26].

Среди последних публикаций заслуживает внимания номо-грамма Chun, в которой исполь-зуются данные исходного уровня ПСА, сумма баллов по Глисону, общая длина пораженной ткани, доля положительных биоптатов. Точность ее использования со-ставляет до 90%, однако в связи с чем достигается такое повышение точности пока неясно, и требуется дальнейшее изучение этого феномена [26]. Следует отметить, что авторы не считают эту номо-грамму достаточным инструмен-том для отбора пациентов в группу динамического наблюдения.

Schroder с соавт. опубликовали обзор по номограммам, использу-емым при РПЖ и сообщили, что большинство моделей требуют дополнительной проверки и не могут использоваться самодоста-точно [27].

Таким образом, в настоящее время не существует стандартных критериев для отбора пациентов в группу динамического наблюдения и становится очевидным необходимость проведения муль-тицентровых проспективных ис-следований по сравнению этих критериев для выбора наиболее оптимальных [15]. Это становится особенно важным в России с учетом социальной и экономиче-ской обстановки.

НЕОБХОДИМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ в ПЕРИОД ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ВЫЯВЛЕНИЯ ПРОГРЕССИИ рпж

В современной литературе су-ществуют различные протоколы ведения пациентов в группе динамического наблюдения. Тактика ведения варьирует незна-чительно в зависимости от по-литики учреждения и протокола исследования, в целом отличаясь только временными рамками. Так, исследователи из госпиталя Джона Хопкинса проводят повторные биопсии ПЖ каждый год, в то время как исследователи в Торонто предлагают проводить повторные биопсии в 12-18 месяцев [28, 29]. Помимо регулярной биопсии ПЖ предполагается периодическое определение уровня ПСА (раз в 3-6 месяцев), выполнение пальцевого ректального исследования (раз в 3-6 месяцев) и трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ). Последнее исследование не входит в число обязательных и, как правило, выполняется при необходимости.

Таким образом, именно уровень ПСА и его изменения являются основным параметром для определения возможности про-должения активного наблюдения или начала активного лечения. Следует иметь в виду, что у па-циентов с быстром ростом ПСА до начала лечения гораздо выше риск летального исхода от РПЖ [30, 9]. Также по данным многочисленных исследований именно кинетика ПСА является одним из независимых факторов прогноза смертности после различных видов лечения [31, 32].

Современные визуализацион- ные техники, такие как ультразву-ковое исследование и магнитная резонансная томография, воз-можно, тоже могут быть исполь-зованы для отбора пациентов и перевода их на активное лечение, однако их прогностическая роль сегодня не доказана. Также необ-ходимо изучение новых техник, одной из которых является уль-тразвуковое исследование с кон-трастированием.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Как уже было упомянуто выше, в современной литературе опубликованы результаты 9 ис-следований, однако данные эти предварительны, и при их оценке следует учитывать небольшой интервал наблюдения за пациен-тами.

У большинства пациентов, ко-торым было выполнено радикаль-ное лечение, при патогистоло-гическом исследовании выявлен локализованный РПЖ. Более чем у половины пациентов установлена стадия заболевания Т1.

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ОТСРОЧЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Первое исследование психосо-циальных последствий динамиче-ского наблюдения было проведено около 15 лет назад группой под руководством Litwin M.S. [42]. Од-нако с тех пор в литературе появи-лось лишь несколько сообщений на эту тему. При проведении мета-анализа психосоциальных аспек-тов всех методов терапии РПЖ не найдено достаточного количества рандомизированных исследований [43]. Некоторые авторы сообщали о различных формах беспокойства, неопределенности по поводу онкологического заболевания, о снижении качества жизни 46. Остается неясным, можно ли сравнивать эти данные с по-казателями качества жизни муж-чин, получивших активную тера-пию [15]. В рандомизированном шведском исследовании не было выявлено разницы этого показа-теля в течение 5 лет между паци-ентами в группах динамического наблюдения и активного лечения. Волнение, беспокойство и депрес-сия отмечались в обеих группах со сравнимой частотой [48]. Все пациенты одинаково волновались по поводу возможности рецидива или прогрессии онкологического заболевания. Однако именно фак-тор беспокойства, а не рост уровня ПСА, может оказаться главным стимулом для перехода пациента от динамического наблюдения к активной терапии [49]. Наиболее важным моментом для разрешения психологических проблем является информирование пациента отом, что РПЖ является медленно прогрессирующим онкологическим заболеванием [50].

Становится очевидной необ-ходимость улучшения консуль-тирования и информирования пациентов в современных услови-ях, так как лишь небольшое коли-чество пациентов действительно выбирает эту форму терапии [51]. Также необходимо проведение дальнейших исследований этих аспектов динамического наблюде-ния, так как скудные данные в до-ступной литературе не позволяют сделать вывод о преимуществах или недостатках динамического наблюдения по сравнению с ак-тивной терапией.

В дальнейшем можно предпо-ложить более частое использова-ние этого терапевтического пула возможностей в связи с разра-боткой новых биомаркеров рака предстательной железы, которые позволят улучшить как отбор па-циентов с РПЖ низкого риска, так и более эффективно определять время перехода к активной тера-пии 54. Также следует прини-мать во внимание активную раз-работку вакцин против РПЖ [56].

В последние годы проведено три рандомизированных исследо-вания по эффективности и безо-пасности динамического наблюде-ния (START, PRIAS, ProtecT) [57].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, основываясь на современных данных, динами-ческое наблюдение при незначи-мом РПЖ является одним из ме-тодов ведения больных указанной категории. Этот метод имеет свои социальные, психологические и экономические преимущества, которые могут оказаться очень важными для пациента, особенно с небольшой прогнозируемой продолжительностью жизни, так как при этом сохраняется прием-лемый образ и качество жизни. Также применение этого метода может оказаться чрезвычайно важным для системы здравоохра-нения в целом, так как снижаются необоснованные затраты на лече-ние основного заболевания и ос-ложнений активного лечения.

Однако следует помнить о се-рьезных недостатках подобной тактики ведения пациентов, ко-торые, на наш взгляд, обусловлены недостатком диагностического пула определения РПЖ низкого риска и его прогрессии. Так, остается вероятность прогрессии или метастазирования РПЖ до начала лечения, что приведет к упущению возможности излечения РПЖ на ранней стадии. Некоторые авторы упоминают о том, что при отсроченном лечении осложнения являются более выраженными, однако эти данные не подтверждены рандо-мизированными исследованиями. Также следует иметь в виду психосоциальные аспекты, так как тревога и депрессия пациента по поводу присутствующего он-кологического заболевания могут серьезно ухудшить качество жизни. Также может повлиять на качество жизни и необходимость достаточно частого медицинского обследования и периодического проведения биопсии простаты. На сегодняшний день нет достоверных данных о естественном течении РПЖ и его последствиях. Также не определены стандарты и критерии отбора пациентов для динамического наблюдения и перевода их на активное лечение.

Актуальна необходимость про-ведения исследования эффектив-ности и безопасности динамиче-ского наблюдения больных раком предстательной железы, определе-ния критериев отбора пациентов для динамического наблюдения или начала активной терапии, что в дальнейшем должно привести к оптимизации лечения данной группы пациентов.

Ключевые слова: рак предстательной железы, динамическое наблюдение, клинически незначимый рак предстательной железы, скрининг, ПСА, биопсия.

Keywords: prostate cancer, dynamic monitoring, Clinically Insignificant Prostate Cancers screening, PSA, biopsiae.

Источник

Онколог назвал признаки рака предстательной железы

Насколько рак предстательный железы распространен в России? Каков риск им заболеть?

В целом число пациентов с РПЖ продолжает расти. Но тут играет роль то, что мы лучше стали его выявлять: все более широко внедряется ранняя диагностика на основании тестирования простатического специфического антигена (ПСА).

Но также имеет значение, что продолжительность жизни мужчин увеличивается. Понятно, что чем старше мужчина, тем больше у него риск развития РПЖ.

Как можно заподозрить этот вид рака, есть ли специфические симптомы?

Как правило, симптомы, которые связаны с нарушением мочеиспускания (учащение, затруднение), скорее говорят о наличии сопутствующей аденомы предстательной железы или, как ее правильно называть, доброкачественной гиперплазии. У пациентов часто встречается и рак предстательной железы, и гиперплазия одновременно. Но непосредственно раковая опухоль простаты вызывает симптомы уже на поздней стадии.

Но если ранней симптоматики нет, есть ли возможность поставить диагноз на ранней стадии?

Значит, если у мужчины уровень ПСА отклоняется от нормы, ему нужно немедленно обратиться к урологу, онкологу?

Поэтому к диагностике рака предстательной железы, основанной на уровне ПСА, надо подходить с определенным уровнем знаний. Однако именно эта диагностика позволяет выявлять РПЖ на ранней стадии. А дальше мы уже используем магнитно-резонансную томографию, которая наиболее точно позволяет выявить структурные изменения ткани предстательной железы, свойственные для опухолевого процесса.

Насколько информативно выполнение анализа крови на ПСА? Насколько мне известно, в некоторых странах его перестали использовать для скрининга. А как у нас?

Конечно, основой диагностики РПЖ является биопсия предстательной железы. Но, во-первых, это небезопасная процедура, которая может повлечь за собой различные осложнения, например, инфекционно-воспалительные, во-вторых, достаточно дорогая, потому что морфологическое исследование материала, по которому мы получаем результат, недешевое.

Какие возраста более подвержены РПЖ, молодеет ли этот вид рака?

Борис Алексеев: Значительно чаще болеют люди пожилого возраста. Дело в том, что опухоли предстательной железы на микроскопическом уровне могут развиваться достаточно рано, в возрасте 40 лет и раньше. Но они развиваются медленно и достигают стадии клинически значимого рака, в основном, после 60 лет. Поэтому чем старше мужчина, тем больше вероятность выявления рака.

Сейчас существуют генетические тесты на некоторые виды рака, некоторые можно сделать даже в рамках ОМС. Как обстоит ситуация с РПЖ?

Борис Алексеев: В рамках ОМС тестирование на наличие мутации в генах при РПЖ можно сделать, если человек уже болен. Ранняя диагностика на наличие мутаций в генах в ОМС не входит.

Кроме того, такое тестирование могут назначить на поздней стадии определенной разновидностью РПЖ, потому что для таких больных при наличии мутаций имеется возможность провести таргетную терапию современными препаратами.

Генетические скрининговые программы (тестирование родственников заболевших) в программу ОМС пока не включены.пса

Какие схемы применяют сейчас, какова выживаемость и какие перспективы при применении таргетной терапии?

Когда больные переходят на стадию кастрационно-резистентного процесса, когда у них к терапии, которая подавляет тестостерон, развивается резистентность, мы уже подключаем такие варианты терапии, как таргетная терапия олапарибом у больных с мутациями в генах гомологичной рекомбинации ДНК.

Что нового стоит ожидать в подходах к диагностике и терапии РПЖ? В каких областях ведутся исследования?

Борис Алексеев: Что касается диагностики, то сейчас активно изучается роль позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с КТ-томографией с лигандами к ПСМА, меченными различными изотопами. Сейчас этот метод применяется для выявления рецидивов после проведенного лечения, но скорее всего он будет использоваться и для проведения первичной диагностики РПЖ.

Опять же активно идут генетические исследования, которые позволили разработать панели молекулярных маркёров, предсказывающих течение заболевания. Помимо того, что мы опираемся на стадию процесса и на степень злокачественности, они дополнительно дают информацию о том, как будет протекать заболевание, насколько оно агрессивное и насколько безопасно наблюдать за больным или его надо лечить.

Источник