Клиническая фармакология что это
Клиническая фармакология
Клини́ческая фармаколо́гия изучает воздействие лекарственных средств на организм больного человека. Развитие клинической фармакологии началось с 60-х годов, когда во многих странах резко повысились требования к испытанию новых фармакологических средств. Появилась необходимость разработки принципов и методов всестороннего изучения действия фармакологических препаратов в клинических условиях.
Клиническая фармакология тесно связана с другими областями медицины и биологии. Так, раскрытие этиологии и патогенеза многих заболеваний позволяет не только создать необходимый лекарственный препарат, но и разработать рациональные методы его применения. Благодаря успехам аналитической химии и разработке высокочувствительной аппаратуры стало возможным определение в тканях и жидкостях организма ничтожно малых концентраций лекарственных веществ, исследование их биотрансформации и выведения из организма.
В разных странах положение клинической фармакологии как науки неодинаково. В некоторых из них она выделена в отдельную дисциплину, а в системе здравоохранения работают специально подготовленные клинические фармакологи. В других — клиническая фармакология как наука не существует. Однако в настоящее время стало очевидно, что каждый врач независимо от специализации должен хорошо знать основы клинической фармакологии.
Основными разделами клинической фармакологии являются фармакодинамика и фармакокинетика. Предмет фармакодинамики — изучение совокупности эффектов лекарственного вещества и механизмов его действия, а предмет фармакокинетики — изучение путей поступления, распределения, биотрансформации и выведения лекарственных средств из организма больного. Кроме того, клинические фармакологи изучают побочные реакции, особенности действия лекарственных веществ в различных условиях (пожилой возраст, беременность и т. п.), взаимодействие препаратов при их совместном применении, влияние пищи на фармакокинетику лекарственных средств и др. Относительно новый раздел клинической фармакологии — фармакогенетика, предметом которой является определение генетических основ реакций организма на лекарственные вещества.
Содержание
Основные задачи клинической фармакологии
Наибольший вклад в развитие отечественной клинической фармакологии внесли: Б.Е. Вотчал, К.М. Лакин, В.Г. Кукес, Л.И. Ольбинская, Ю.Б. Белоусов, В.И. Петров, В.К. Лепахин.
На практике клинический фармаколог занимается решением следующих вопросов
Немаловажно участие клинических фармакологов в работе экспертных органов, ответственных за испытание и применение лекарственных средств.
Прежде чем назначить лечение, врач должен ответить себе на следующие вопросы
В конечном итоге эффективность и безопасность фармакотерапии зависят от умения врача правильно оценить все эти факторы, которое должно основываться на глубоких знаниях как клинической медицины, так и экспериментальной фармакологии.
БГМУ – ведущий белорусский медицинский университет
БГМУ – уникальный сплав науки и практики
БГМУ – территория уникальных возможностей
БГМУ – научный лидер
Фармакология, клиническая фармакология, фармакотерапия
Цель. На основании новейших литературных данных и собственного многолетнего опыта проанализировать состояние вопроса о приверженности пациентов к лечению при ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА) в реальной педиатрической практике, обсудить новые подходы по оптимизации практического решения указанной важнейшей проблемы.
Цель работы. Ингибиторы протонной помпы (ИПП), как антисекреторные лекарственные средства (ЛС), широко используются для лечения кислотозависимых заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Актуальной проблемой остается терапия функциональной диспепсии (ФД), которая поражает около 40% населения в целом [1]. В литературе указывается на факт недостаточной эффективности ИПП при ФД. По данным метаанализа, в котором рассматривались различные методы лечения ФД, констатирована эффективность ИПП всего лишь у 7-10% пациентов [2]. Цель данного сообщения – анализ ряда публикаций по выяснению низкой терапевтической эффективности ИПП при функциональной диспепсии в отсутствии H. pylori.
Цель исследования. С позиции доказательной медицины проанализировать новейшие литературные данные о клинико-фармакологическом подходе к
лечению острой боли у детей на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Цель исследования. Проанализировать некоторые литературные данные о роли кишечной микробиоты в развитии аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит (РА), проблеме, которая в последнее время привлекает пристальное внимание многочисленных исследователей.
В обзоре приведены современные научные данные об этиологии и патогенезе эозинофильного эзофагита (ЭоЭ), представляющего собой хроническое иммуноопосредованное заболевание пищевода, наблюдаемое как у детей, так и у взрослых. Эозинофильный эзофагит является одним из эозинофильных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Обсуждаемое заболевание характеризуется выраженной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода с развитием симптомов эзофагеальной дисфункции (дисфагии, загрудинных болей, эпизодов вклинения пищи в пищевод) на фоне прогрессирующего фибростенозирующего процесса. В настоящее время признанными ключевыми звеньями патогенеза признаны генетически обусловленное нарушение барьерной функции пищевода и предрасположенность к развитию иммунного ответа по пути активации Т-хелперов 2-го типа.
При проведении антиретровирусной терапии у детей и подростков с целью ранней диагностики респираторных осложнений необходимо в обязательном порядке динамическое комплексное изучение функции легких – компьютерная флоуметрия, бронходилятационная проба, исследование содержания газов крови; по показаниям – изучение микробиома дыхательных путей и секреторного иммуноглобулина А, компьютерная томография легких.
Приведенные результаты изучения роли потенциальных биомаркеров поражения легких при ВИЧ-инфекции основаны на выборке взрослых пациентов. Работ, касающихся аналогичных исследований у детей и подростков, практически нет. Этот факт диктует необходимость интенсификации научно-практических исследований в данном направлении среди детей и подростков с ВИЧ-инфекцией.
Внимание исследователей все более привлекает факт активного участия тучных клеток (ТК) в патофизиологии ряда детских желудочно-кишечных заболеваний. Тучные клетки издавна известны своей значимостью в аллергической реакции, но также играют важную иммунорегуляторную роль в других процессах, включая иммунную толерантность, врожденный иммунный ответ, ангиогенез, заживление ран и ремоделирование тканей. ТК обнаруживаются по всему желудочно-кишечному тракту (ЖКТ). Три основные физиологические функции тучных клеток ЖКТ включают регуляцию функций желудочно-кишечного тракта, а именно эпителиальные и эндотелиальные функции, взаимодействие с кишечной нервной системой и вклад в защиту хозяина от бактериальных, вирусных и паразитарных агентов. Считается, что ряд хронических заболеваний ЖКТ у детей и подростков, включая эозинофильный эзофагит, функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника, целиакию, воспалительные заболевания кишечника, болезнь Гиршпрунга, дисплазию нейронов кишечника, синдром энтероколита, вызванный пищевыми белками, связаны с гиперплазией тучных клеток и их гуморальной активностью.
В статье проанализированы литературные данные по современным клинико-фармакологическим подходам повышения фармакологической эффективности применяемых нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВС) с учетом их фармакогенетики.
Проанализировать проблему гестационной лекарственной безопасности при антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных беременных женщин с учетом современных фармакологических подходов.
В статье проанализированы многочисленные литературные данные о неблагоприятном влиянии ВИЧ-инфекции у беременных женщин на развивающийся плод.
В последнее время внимание исследователей привлекает изучение потенциальной роли Helicobacter pylori (H. рylori) в возникновении многих вне-гастродуоденальных заболеваний, включая иммунную тромбоцитопеническую пур-пуру, железодефицитную анемию, дефицит витамина Д, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, неврологические заболевания и т.д. В доступной литературе имеются публикации даже о связи инфицирования Helicobacter pylori с задержкой роста у детей. Многие авторы предполагают наличие связи между молекулярной мимикрией Helicobacter pylori и структурами хозяина (пациента), способствующей образованию антител и возникновению процессов аутоиммунизации с вовлечением различных органов и систем.
На современном этапе развития клинической медицины актуальной является информация по лечению бронхиальной астмы с учетом результатов многочисленных фармакогеномных исследований, проводимых в различных странах мира. Достижения в области высокопроизводительных геномных технологий улучшили понимание патофизиологии заболевания и позволили лучше охарактеризовать реакцию и токсичность лекарственных средств (ЛС) на основе индивидуальной генетической структуры. В настоящее время все активнее стало проводиться изучение роли фармакогеномики не только на взрослой популяции, но и в педиатрической практике.
Несмотря на значительные достижения современной медицины и фармации, внедрение огромного количества новых лекарственных средств, повышение эффективности и безопасности лекарственной терапии остаются актуальными вопросами реальной врачебной практики. На помощь в решении данного вопроса приходит новая наука – молекулярная медицина. В рамках этого направления в настоящее время активно разрабатываются технологии, позволяющие индивидуализировать выбор лекарств и режимов их дозирования, прогноз их эффективности и безопасности до начала их применения. Этот подход получил название «персонализированная медицина». В статье на основании многочисленных литературных данных представлен анализ практического использования возможностей клинической фармакогенетики и фармакогеномики при лечении кислотозависимых заболеваний, а также бронхиальной астмы. Подчеркивается важное положение о том, что персонализированная медицина – это, прежде всего, индивидуальный (фармакогенетический) подход к применению лекарственных средств, а фармакотерапевтический ответ зависит от взаимодействия лекарства и генетической характеристики пациента. Указывается, что персонализированная медицина – это новая доктрина современного здравоохранения, в основе которой лежит практическое применение новых молекулярных технологий для совершенствования оценки предрасположенности к болезням, их профилактики и лечения.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого. Истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна, у взрослых распространенность ГЭРБ по разным данным составляет 18–46%.
В последнее время внимание исследователей привлекает изучение потенциальной роли Helicobacter pylori (H. рylori) в возникновении многих внегастродуоденальных заболеваний, включая иммунную тромбоцитопеничекую пурпуру, железодефицитную анемию, дефицит витамина Д, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, неврологические заболевания и т.д. В доступной литературе имеются публикации даже о связи инфицирования Helicobacter pylori с задержкой роста у детей. Многие авторы предполагают наличие связи между молекулярной мимикрией Helicobacter pylori и структурами хозяина (пациента), способствующей образованию антител и возникновению процессов аутоиммунизации с вовлечением различных органов и систем.
Цель работы. Достижения в области высокопроизводительных геномных технологий улучшили понимание патофизиологии заболеваний и позволили лучше охарактеризовать реакцию и токсичность лекарственных средств (ЛС) на основе индивидуальной генетической структуры. Публикуется большое количество фармакогеномных исследований, преимущественно включающих взрослых. В настоящее время все активнее стало проводиться изучение роли фармакогеномики и в педиатрической практике [1,2,3]. Цель данного сообщения – анализ ряда публикаций по результатам фармакогеномных исследований у детей с аллергическими заболеваниями.
Цель работы. В связи с значительной распространенностью среди населения кислотозависимых заболеваний, в реальной врачебной практике актуальным является оптимизация использования антисекреторных лекарственных средств (ЛС). Среди них наиболее активными по фармакодинамическому эффекту являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). В современной клинической медицине все более внедряются принципы персонифицирующей терапии, основанной на фармакогенетических особенностях действия ЛС при различных нозологических формах заболеваний. В представленной работе проанализированы рациональные подходы к оптимизации использования указанной группы ЛС в реальной клинической практике врача с учетом современных клинико-фармакологических представлений и данных по фармакогенетике ИПП (речь идет о «фармакогенетических препаратах» по современным представлениям) с акцентом на персонифицирующую терапию.
Применение лекарственных средств во время беременности остается одним из наиболее сложных и плохо изученных вопросов практической медицины и приоритетным направлением в области изучения безопасности лекарственных средств. Согласно литературным данным каждая пятая беременная женщина страдает аллергией, прежде всего – бронхиальной астмой и аллергическим ринитом. Указанная патология отрицательно влияет на качество жизни матери, но, главное – может иметь неблагоприятное воздействие на развивающийся плод в случаях осложнения течения беременности. В представленном обзоре приведена современная информация по возможностям использования лекарственных средств у женщин во время беременности при наличии у них аллергических заболеваний в реальной врачебной практике.
В статье отражен анализ современных данных с целью оценки рациональности ведения детей с ОРВИ.
В статье дана с современных научных позиций клинико-фармакологическая оценка фармакотерапии у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) с целью изучения корректности проводимого лечения и повышения эффективности.
Цель исследования. Анализ качества оказания медицинской помощи детскому населению с учетом современных условий развития здравоохранения.
В статье на основании многочисленных литературных данных приводится комплексный анализ проблемы гестационной лекарственной безопасности при антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных беременных женщин. Подчеркивается, что задача антиретровирусной терапии (АРВТ) при беременности состоит в том, чтобы с одной стороны, предотвратить вертикальную передачу ВИЧ от матери ребенку, а с другой – обеспечить оптимальное лечение беременной с минимальным нежелательным действием ЛС на организм матери и еще не родившегося ребенка. Беременность у ВИЧ-инфицированных женщин, несмотря на современные подходы к ведению ее, значительно отличается от беременности у ВИЧ-неинфицированных женщин. Персистенция вируса иммунодефицита человека в организме женщины оказывает значимое влияние как на течение беременности и родов, так и на здоровье ребенка. С позиций клинической фармакологии рассматриваются вопросы оптимального использования современных антиретровирусных препаратов у ВИЧ-инфицированных беременных женщин, следуя принципу максимального соблюдения гестационной безопасности. Представленная информация имеет большое практическое значение для практикующих врачей.
Применение лекарственных средств (ЛС) во время беременности остается одним из наиболее сложных и недостаточно изученных вопросов клинической фармакологии и практической медицины. Особые требования к гестационной безопасности при фармакотерапии предъявляются при ВИЧ-инфекции у беременных женщин. Задача антиретровирусной терапии (АРВТ) при беременности состоит в том, чтобы с одной стороны, предотвратить вертикальную передачу ВИЧ от матери ребенку, а с другой – обеспечить оптимальное лечение беременной с минимальным нежелательным действием ЛС на организм матери и еще не родившегося ребенка. Целью данного сообщения является анализ современных подходов по обеспечению гестационной безопасности при фармакотерапии ВИЧ-инфекции у беременных женщин.
В статье с позиций клинической фармакологии и современных данных по характеристике иммунологического статуса часто и длительно болеющих детей рассматриваются возможности практического применения иммунокорригирующих средств различной природы и механизма действия у данной группы пациентов с целью лечения и иммунореабилитации после перенесенных острых инфекционных заболеваний. Особое внимание уделено принципам использования иммуномодуляторов, тщательного клинико-лабораторного контроля состояния пациентов, обоснованности применения конкретных иммуномодулирующих лекарственных средств. Представленная информация крайне важна для практических врачей.
В связи с значительной распространенностью как среди взрослого, так и детского населения кислотозависимых заболеваний, в реальной врачебной практике актуальным является оптимизация использования антисекреторных лекарственных средств (ЛС). Среди них наиболее активными по фармакодинамическому эффекту являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). В современной клинической медицине все более внедряются принципы персонифицирующей терапии, основанной на фармакогенетических особенностях действия ЛС при различных нозологических формах заболеваний с учетом фенотипов конкретной патологии.
С позиций клинической фармакологии рассматриваются вопросы оптимального персонифицирующего назначения терапии при различных фенотипических вариантах заболевания. Несмотря на довольно высокую эффективность современных базисных противовоспалительных ЛС и особенно генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), с учетом новейших данных по иммунопатогенезу ревматических заболеваний, включая ЮИА, продолжается разработка противовоспалительных ЛС нового поколения. Это препараты, получившие название малых ингибирующих молекул (small ingibitory molecules), предназначены для приема внутрь. Представленная информация имеет большое практическое значение не только для педиатров, ревматологов, но и врачей других специальностей.
Глюкокортикоиды: мифы и правда
Одни их боятся, другие не представляют себе жизни без них. Все это о глюкокортикостероидах. Глюкокортикостероиды (ГКС) — это стероидные гормоны, которые вырабатываются в коре надпочечников.
Контролирует выработку и уровень этих гормонов система, в которую входят структуры головного мозга: гипоталамус, гипофиз и сами надпочечники. Главным является гипоталамус, он чувствителен к количеству гидрокортизона в плазме крови и стрессу. Если уровень гидрокортизона в крови низкий или случился стресс (напряжение, повреждение, вторжение инфекции) гипоталамус вырабатывает специальное вещество, которое активирует гипофиз. Гипофиз, в свою очередь, выделяет в кровь адренокортикотропный гормон. Он уже действует на надпочечники и стимулирует их на продукцию глюкокортикостероидных гормонов. Когда уровень этих веществ в крови поднимается до нужной концентрации, гипоталамус прекращает стимулировать эту цепочку. Также работу гипофиза и надпочечников могут стимулировать провоспалительные цитокины. Наличие большого количества ГКС угнетает их производство. Так в упрощенном виде происходит взаимодействие и регуляция синтеза глюкокортикостероидов в организме. Надпочечники активно вырабатывают гормоны утром с 6-8 часов, а вечером и ночью их активность минимальна.
На клеточном уровне глюкокортикостероиды попадают в клетку и повышают скорость производства белков с противовоспалительным действием. Эффект проявляется не сразу, а через несколько часов, так как на синтез этих веществ требуется время.
Действие в организме
Противовоспалительное
Гормоны коры надпочечников оказывают противовоспалительное действие, так как влияют на многие звенья этого процесса. Они угнетают синтез веществ способствующих развитию реакции воспаления и наоборот стимулируют образование противовоспалительных элементов. Уменьшают капиллярную проницаемость, что снижает образование отека. Снижают образование рубцовой ткани в зоне воспаления. Уменьшают выраженность немедленных аллергических реакций.
Действие ГКС настолько широкое, что может использоваться при любом типе воспаления. Например, при аллергиях, травмах, инфекциях. Да, это не уберет причину проблемы, но может сдержать симптомы, иногда разрушительные для организма.
Подавление иммунитета
Четко определить черту, когда противовоспалительное действие перейдет в подавление иммунитета нельзя. Вмешательство в иммунные механизмы приводит к разрегулированности иммунитета. Какие-то процессы угнетаются, другие и вовсе блокируются. Это оказывается полезным при аутоиммунных заболеваниях, трансплантации органов и тканей.
Обмен веществ
Глюкокортикостероиды могут ускорять и замедлять образование ферментов, играющих роль в обмене веществ.
Углеводный обмен. Способствуют откладыванию гликогена в печени. Ткани становятся менее чувствительны к глюкозе отчего повышается уровень сахара в крови. Тормозится действие инсулина.
Белковый обмен. Усиливают распад белка и снижают его продукцию. Это преобладает в коже, костях, мышцах. Проявиться это может похудением, мышечной слабостью, истончением кожи, стриями, кровоизлияниями. Снижение синтеза белка становится одной из причин замедления регенеративных процессов. У детей замедляется рост.
Водно-солевой обмен. В почках задержка ионов натрия вызывает постепенное увеличение объема циркулирующей крови и повышение артериального давления. Возникает дефицит калия.
В почках задержка ионов натрия вызывает постепенное увеличение объема циркулирующей крови и повышение артериального давления.
Кальций. ГКС снижают всасывание кальция из желудочно-кишечного тракта и повышают его выведение почками, что может вызвать гипокальциемию и гиперкальциурию. При длительном назначении ГКС нарушение обмена кальция вместе с распадом белкового компонента в костной ткани приводит к развитию остеопороза.
Кровь
Применение ГКС снижает в крови количество эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов. Содержание эритроцитов, ретикулоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов возрастает. Так действует даже однократное введение с достижением эффекта через 4-6 часов. Восстановление исходного состояния происходит через 24 ч. При продолжительном приеме изменения в крови могут оставаться до 1-4 недель.
Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
Так как прием ГКС угнетает производство собственных гормонов, может развиться недостаточность функции коры надпочечников. А проявится она при резкой отмене препарата. Риск возникает уже после 2 недель приема.
Противострессовое действие
Говоря про стрессовое воздействие, имеется в виду повреждение организма (травма, инфекция), которое может нарушить его баланс. ГКС повышают устойчивость организма к стрессу. В условиях тяжелого стресса уровень кортизола может увеличиться более чем в 10 раз. Это нужно, чтобы избыточная воспалительная реакция не привела к фатальным последствиям и была под контролем. Сами цитокины, которые вырабатываются при воспалении стимулируют выработку гормонов надпочечниками, которые ограничивают степень воспаления. Так множество связанных путей регуляции помогают организму поддерживать баланс и выживать в сложных условиях.
Действие на другие гормоны
Глюкокортикостероиды могут оказывать влияние на организм, усиливая действие других гормонов. Так воздействие малых доз ГКС способствует расщеплению жира, оказывает тонизирующее действие на сердечно-сосудистую систему. В результате происходит нормализация сосудистого тонуса, повышается сократимость миокарда и уменьшается проницаемость капилляров. Наоборот, нехватка естественных ГКС характеризуется низким сердечным выбросом, расширением артериол и слабой реакцией на адреналин.
Виды препаратов
На группы эту группу гормонов можно разделить по скорости выведения из организма:
Гормоны также отличаются по выраженности глюкокортикоидных и минералкортикоидных свойств и по силе воздействия на систему регуляции гипоталамус-гипофиз-надпочечники.
Применение
Глюкокортикостероиды применяются врачами только если это необходимо.
Эти лекарства используются в анестезиологической и реаниматологической практике. Внутривенное введение ГКС во время анестезии поддерживает показатели гемодинамики. При тяжелых нарушениях кровообращения препараты способствуют увеличению тканевой перфузии и венозного оттока, нормализацию периферического сопротивления и сердечного выброса, стабилизацию клеточных и лизосомальных мембран.
При тяжелых аллергических реакциях внутривенное введение адекватных доз ГКС оказывает терапевтический эффект, однако начало действия ГКС при этом отсрочено. Так, основные эффекты гидрокортизона развиваются только спустя 2-8 ч после его введения.
Глюкокортикостероиды оказывают выраженный эффект при надпочечниковой недостаточности, развившейся до и во время оперативных вмешательств. Для проведения заместительной терапии используют гидрокортизон, кортизон и преднизолон.
Введение длительно действующих ГКС практикуется для профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей, что снижает риск осложнений и смерти на 40-50%.
Формы препаратов
Выпускаются различные формы гормональных препаратов. Это сделано не только для удобства применения, но и позволяет получить нужный эффект. Таблетированные формы используются для лечения системных заболеваний, аллергий.
Мази ( Синафлан ), гели используются в дерматологии для лечения кожных заболеваний, аллергий.
Нежелательные эффекты
Нежелательные эффекты связаны с длительностью лечения и дозой. Чаще при длительном использовании более 2 недель и высоких дозах. При этом высокие дозы гормонов в течение 1-5 дней обычно не вызывают развития нежелательных явлений. Проведение заместительной терапии считается безопасным, так как используют очень низкие дозы ГКС.
Нежелательные эффекты:
1. На начальных этапах приема:
2. При сочетании приема ГКС и других препаратов, болезней:
3. Возможные при применении на длительный срок с большими дозами:
4. Поздние и развивающиеся постепенно (связанные с накоплением):
Резкое прекращение краткосрочной (в течение 7-10 дней) терапии ГКС не сопровождается развитием острой надпочечниковой недостаточности, хотя некоторое подавление синтеза кортизола все же происходит. Более длительная терапия ГКС (дольше 10-14 дней) требует постепенной отмены препаратов.
Прием синтетических препаратов с длительным сроком действия вызывают нежелательные эффекты. Резкое прекращение приема гормонов может привести к острой надпочечниковой недостаточности. Восстановление работы надпочечников может занять от нескольких месяцев до полутора лет.
Противопоказания
Глюкокортикостероиды не следует применять без рекомендации врача.
Абсолютных противопоказаний нет, если польза больше, чем риск. Особенно в условиях неотложных ситуаций и краткосрочного применения. При длительном лечении относительными противопоказаниями могут быть:
Без глюкокортикостероидов сегодня в медицине не обойтись. Так как действие их очень разнообразно, врач должен подобрать препарат, подходящий именно в вашем случае.