Клексан и курантил в чем разница

Ведущие кардиологи обсудили современную антикоагулянтную терапию

Материал предназначен для работников здравоохранения.

В конце сентября в Екатеринбурге в рамках Российского национального конгресса кардиологов прошла серия симпозиумов по антикоагулянтной терапии, организованных компанией Pfizer. В центре внимания были последние исследования современных лекарственных препаратов, предотвращающих эмболию и снижающих риск инсульта у пациентов с диагностированной фибрилляцией предсердий (ФП) и острым коронарным синдромом (ОКС).

На конгрессе были представлены результаты AUGUSTUS – проводившегося в 33 странах мира крупного исследования, в котором участвовали пациенты с сочетанием неклапанной фибрилляции предсердий и острым коронарным синдромом и/или чрескожным коронарным вмешательством, которым показаны антикоагулянты. Оценивалась безопасность применения апиксабана (Эликвис®) по сравнению с антагонистами витамина К (АВК) и плацебо. Исследование было спланировано с 2х2-факториальным дизайном: пациенты рандомизировались в группы приема апиксабана (стандартная доза для пациентов с ФП – 5 мг 2 раза в день) или варфарина, а также рандомизировались к приему аспирина 81 мг/сут или плацебо.

4614 пациентов (в том числе 762 из России) наблюдались в течение 6 месяцев. Первичная конечная точка исследования – частота больших и небольших клинически значимых кровотечений – была зарегистрирована у 10,5% пациентов, получавших апиксабан, и 14,7% пациентов, принимавших варфарин. Частота ишемических осложнений оказалась сопоставима в группах апиксабана и варфарина, однако, у получающих апиксабан частота инсультов была вдвое ниже, чем у принимавших варфарин. Результаты AUGUSTUS дополняют данные предыдущих исследований, демонстрирующих превосходный профиль безопасности препарата Эликвис® по сравнению с антагонистами витамина К у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

Симпозиум, посвящённый антикоагулянтной терапии у пожилых коморбидных пациентов, открыл Президент Российского кардиологического общества, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова» Евгений Шляхто. По окончании выступления наш корреспондент задал ему несколько вопросов

— Евгений Владимирович, как вы оцениваете текущую ситуацию в России с выявляемостью фибрилляции предсердий и дальнейшей профилактикой инсультов и эмболических осложнений?

— Я оцениваю её как позитивную. Мы понимаем, что сегодня фибрилляция предсердий относится к числу состояний, которые определяют как высокую смертность, вследствие инсульта, так и экономические расходы на лечение пациентов. Поэтому ФП должна быть в числе заболеваний, относящихся к группам высокого риска. Мы обсуждаем вопрос создания центров управления рисками, которые будут не только выявлять, но и вести регистр этих больных, сопровождать их лечение. Сейчас мы находимся в фазе реализации принятых решений.

— А как обстоят дела с обеспечением препаратами для лечения ФП?

— Этот вопрос, если вы помните, тоже многократно ставился мной – в результате в ряде регионов было принято решение о продлённом лекарственном обеспечении (12 месяцев вместо 6-ти), не только больных с ОКС, но и больных с инсультами и ФП. Сейчас пероральные антикоагулянты вошли в льготное обеспечение: с 2020 года пациенты, которые перенесли упомянутые события, будут получать бесплатную лекарственную терапию, включая инновационные антикоагулянты, на протяжении последующих двух лет. Уверен, что это послужит снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

— Сейчас одна из приоритетных задач здравоохранения во всём мире – снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По вашему мнению, насколько с этой задачей справляется Россия?

— За последнее время сделано достаточно многое: национальный проект «Здравоохранение», большая сердечно-сосудистая программа. Мы много занимаемся вопросами и первичной, и вторичной профилактики. Есть вещи, где мы еще далеки от идеала – и обеспечение современными лекарственными препаратами (как я уже говорил, ситуация изменится со следующего года), и использование всяких девайсов для сложных процедур и лечения ФП. Например, в ближайшее время мы должны в 15-20 раз увеличить количество мест, оборудованных кардиовертер-дефибриляторами. Это спасающая процедура для пациентов, перенесших инфаркт миокарда – она даёт абсолютное снижение риска смерти на 11%. Это очень высокий показатель. И расходы на это полностью оправданы.

У нас есть понимание, что вторичная профилактика в группах высокого риска – это тоже механизм снижения смертности, и перспективы тут позитивные.

— Если говорить не только об увеличении продолжительности жизни, но и об улучшении её качества – что делается в России в этой области сейчас?

— Главное для нас – доступность медицинской помощи. Всё, чем мы занимаемся сейчас в рамках нацпроекта: внедрение информатизации, искусственного интеллекта, экономичных технологий – должно в конечном счёте повысить доступность и качество первичной медицинской помощи. Потому что всё начинается всегда с первого визита в поликлинику. Позитивные изменения сейчас заметны невооружённым глазом уже многим пациентам.

— А как вы оцениваете квалификацию врачей в поликлиниках?

— Кадры – это общая проблема. Нужно успевать за современными тенденциями, внедрением новых инновационных препаратов и технологий. Не всегда выпускники готовы к практической жизни, поэтому очень важно внедрять институт наставничества, тьюторства.

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Андреев из Екатеринбурга рассказал о случаях из повседневной врачебной практики, показывающих, что от грамотного подбора антикоагулянтных препаратов часто зависит не только здоровье пациента, но и его жизнь. Выступление завкафедрой внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики медицинского факультета РУДН, д.м.н., профессора Жанны Кобалавы было посвящено вопросу активного долголетия пациентов с ФП.

Прямые пероральные антикоагулянты не требуют контроля МНО, как в случае с варфарином, что сильно облегчает терапию пожилым пациентам, отмечали выступавшие на симпозиуме. Именно вопросам грамотного подбора препаратов для людей старшего возраста, страдающих одновременно несколькими хроническими заболеваниями, посвятил множество своих исследований профессор клинической фармакологии Хайдельбергского университета Мартин Веллинг. Более 10 лет назад он совместно с коллегами разработал систему FORTA (Fit fOR The Aged), предложив четкие критерии лекарственной терапии с учетом возраста.

Пожилые пациенты часто принимают препараты для лечения множества хронических и острых заболеваний. Коморбидность приводит к полипрагмазии, так что довольно часто специалисты не учитывают возможные взаимодействия различных комбинаций препаратов друг с другом и их совокупное влияние на эффективность лечения. Согласно исследованиям, пациенты старше 65 лет принимают в среднем 5 или более препаратов в 44% (мужчины) и 57% (женщины) случаев, а в 12% случаев – от 10 лекарственных средств. Полипрагмазия вызывает изменения фармакокинетики и фармакодинамики, а кроме того, у пожилых людей часто возникают проблемы с дозировкой лекарств.

В основе FORTA лежат принципы доказательной медицины и анализ big data из врачебной практики. Система призвана помочь увеличить эффективность лечения пожилого пациента с учётом его клинической характеристики и обезопасить его от последствий ошибок при использовании, нерегулярном приёме и неверных подборах сочетаний наиболее часто назначаемых лекарств. Все препараты разделены на несколько классов (класс FORTA) в зависимости от того, насколько они подходят пожилым пациентам:

Класс A (A-bsolutely) — рекомендуемый препарат с доказанным явным преимуществом при определении соотношения эффективность/безопасность у пожилых пациентов при данном заболевании.

Класс B (B-eneficial) — препараты с доказанной эффективностью у пожилых пациентов, но имеющие некоторые ограничения при оценке эффективности или безопасности.

Класс C (C-areful) — препараты с неоднозначным профилем эффективности/безопасности. При наличии большого числа предписанных пациенту лекарств их следует назначать с осторожностью из-за возможных побочных эффектов, либо искать альтернативу.

Класс D (D-on’t) — препараты, которые следует исключать из листа назначений пожилым людям в первую очередь; рекомендуется искать альтернативу.

В 2016 году вышел обновленный документ FORTA. Это обновление содержит список наиболее часто применяемых антикоагулянтов с оценкой риска применения у пожилых пациентов (OAC-FORTA 2016). Для пероральных антикоагулянтов, назначаемых пациентам с фибрилляцией предсердий, сейчас действует следующая классификация:

По окончании симпозиума мы поговорили с профессором Веллингом о его работе

— Каковы ваши первые впечатления от Конгресса и России в целом?

— Пока у меня было не так много времени на сбор впечатлений, но сразу могу отметить серьёзную подготовку ваших специалистов и их неподдельный интерес к нашей системе. В целом Конгресс показался мне похожим на аналогичные европейские мероприятия. С российской системой здравоохранения я не слишком знаком, но в курсе, что у вас в качестве базового антикоагулянта принято назначать варфарин, который хотя бы изучен, в то время как у нас в Германии часто выписывают препараты с клинически не доказанной эффективностью. Так что, по крайней мере, здесь вы лучше немцев!

— Давайте поговорим про FORTA. Почему вы считаете этот документ действительно важным для лечащих врачей?

— Потому что это достаточно простое, понятное для врача любой квалификации руководство к действию. Перечень препаратов, основанный на постоянном анализе огромного массива данных. И он сравнительно небольшой, в нём – только самые популярные препараты, нет необходимости включать сюда тысячи наименований.

— Как вам пришла в голову идея создания такого списка?

— Однажды я долго не мог заснуть, решая практическую задачу: как проранжировать множество препаратов по силе побочных эффектов, какую шкалу использовать? Не мог надолго удержать в голове ни один из вариантов. И тут я понял: любому врачу должно быть под силу запомнить всего 4 класса, особенно если предложить понятную мнемонику.

— На симпозиуме вы показали список препаратов, отнесённых вами к категории D. Довольно категоричная штука…

— Смотрите, этот список в первую очередь предназначен для медиков и фармацевтов, которые не имеют регулярного доступа к данным клинических исследований – ведь не во всех странах такой доступ есть. К ним приходят пациенты с самыми разными запросами, и нужно выстроить приоритеты: какое назначение будет оптимальным? Ведь никто не спрашивает врача: «Какое лекарство мне не нужно принимать?», все хотят знать, что им поможет лучше. Мы предлагаем короткий перечень препаратов, которым можно и нужно искать альтернативу в случае, если пациент пожилой и страдает несколькими хроническими заболеваниями. Это не плохие препараты, они просто не оптимальны в этом случае и можно без проблем подобрать им замену.

— Почему вы считаете, что для пожилых пациентов не применимы общие рекомендации?

— Пожилые люди – особенные во многих отношениях. Во-первых, они могут посещать по различным проблемам нескольких врачей-специалистов. Первый назначит один препарат, второй – пару других… Не задумываясь о совокупном действии. Во-вторых, с возрастом ваш организм уже не работает на полную мощность, и это нельзя не учитывать, когда вы оцениваете серьёзность возможных побочных эффектов. Поэтому нужно относиться к нему бережней.

— Есть ли способы максимально долго сохранять здоровье пожилых пациентов?

— Грамотный подбор лекарств, конечно, поможет. Но, пожалуй, это мой второй совет. А первый – по возможности поддерживать физическую активность. Конечно, это гораздо сложнее, чем просто прийти к врачу, получить рецепт и принимать таблетки, а ведь все мы хотим простых решений…

— OAC-FORTA появилась в 2016 году и учитывала данные наблюдений, собранные на тот период. За прошедшие три года появилось множество новых исследований и проведено множество испытаний препаратов. В связи с этим ваши рекомендации будут претерпевать какие-то изменения?

— Безусловно, мы будем учитывать все поступающие к нам данные и стараемся делать это как можно быстрее. Я не могу пока сказать вам, будут ли какие-то изменения в нынешнем списке – до официального его обнародования в декабре. Больших сюрпризов не ждите, но изменения – да, определённо будут.

— Что бы вы, в заключение, хотели сказать вашим российским коллегам?

— Последний раз я был в России довольно давно, и за это время очень многое здесь изменилось к лучшему. Но по продолжительности жизни Россия всё ещё уступает странам Западной Европы, куда сильнее, чем по уровню жизни. Возможно, причина во вредных привычках: не столько даже в курении, тут показатели сопоставимы с Германией, сколько в употреблении алкоголя. Если вы решите эту проблему, то продолжительность жизни в вашей стране увеличится – и тогда в России появится ещё больше пожилых людей, о которых необходимо заботиться соответственно. Скажу так: если современные лекарства помогают вам справляться с болезнями – то всё не так уж и плохо. В пожилом возрасте у вас остаётся масса возможностей, нужно использовать их по максимуму!

Источник

Фетоплацентарная недостаточность: проблема современного акушерства

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) представляет собой симптомокомплекс, при котором возникают различные нарушения, как со стороны плаценты, так и со стороны плода, вследствие различных заболеваний и акушерских осложнений.

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) представляет собой симптомокомплекс, при котором возникают различные нарушения, как со стороны плаценты, так и со стороны плода, вследствие различных заболеваний и акушерских осложнений. Разнообразие вариантов проявления ФПН, частота и тяжесть осложнений для беременной и плода, преобладающее нарушение той или иной функции плаценты зависят от срока беременности, силы, длительности и характера воздействия повреждающих факторов, а также от стадии развития плода и плаценты, степени выраженности компенсаторно-приспособительных возможностей системы «мать–плацента–плод».

Причины возникновения ФПН

ФПН может развиваться под влиянием различных причин. Нарушения формирования и функции плаценты могут быть обусловлены заболеваниями сердца и сосудистой системы беременной (пороки сердца, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия и гипотензия), патологией почек, печени, легких, крови, хронической инфекцией, заболеваниями нейроэндокринной системы (сахарный диабет, гипо- и гиперфункция щитовидной железы, патология гипоталамуса и надпочечников) и целым рядом других патологических состояний. ФПН при анемии обусловлена снижением уровня железа как в материнской крови, так и в самой плаценте, что приводит к угнетению активности дыхательных ферментов и транспорта железа к плоду. При сахарном диабете нарушается метаболизм, выявляются гормональные расстройства и изменения иммунного статуса. Склеротическое поражение сосудов приводит к уменьшению поступления артериальной крови к плаценте. Важную роль в развитии ФПН играют различные инфекционные заболевания, особенно протекающие в острой форме или обостряющиеся во время беременности. Плацента может быть поражена бактериями, вирусами, простейшими и другими возбудителями инфекции.

Немаловажное значение в формировании ФПН имеет патология матки: эндометриоз, гипоплазия миометрия, пороки развития матки (седловидная, двурогая). Фактором риска ФПН следует считать миому матки. Однако риск ФПН у беременных с миомой матки различен. К группе с высоким риском относят первородящих в возрасте 35 лет и старше с преимущественно межмышечным расположением миоматозных узлов больших размеров, особенно при локализации плаценты в области расположения опухоли. Группу с низким риском ФПН составляют молодые женщины до 30 лет без тяжелых экстрагенитальных заболеваний, с небольшими миоматозными узлами преимущественно подбрюшинного расположения в дне и теле матки.

Среди осложнений беременности, наиболее часто сопутствующих ФПН, ведущее место занимает гестоз. Угрозу прерывания беременности следует одновременно рассматривать и как причину, и как следствие ФПН. В связи с различной этиологией ФПН при угрозе прерывания беременности патогенез этого осложнения имеет различные варианты, а прогноз для плода зависит от степени развития защитно-приспособительных реакций. При низком расположении или предлежании плаценты васкуляризация субплацентарной зоны снижена. Более тонкая стенка нижнего сегмента матки не обеспечивает необходимых условий для достаточной васкуляризации плацентарного ложа и его нормального функционирования.

Относительно часто при данной патологии происходит отслойка плаценты, сопровождающаяся кровопотерей. Многоплодная беременность представляет естественную модель ФПН в результате неадекватного обеспечения потребностей двух и более плодов. В основе ФПН при изосерологической несовместимости крови матери и плода чаще всего лежат процессы нарушения созревания плаценты. У плода развивается анемия и гипоксия, возникает задержка развития из-за нарушений процессов синтеза белка и снижения активности ферментов. Функциональное состояние плаценты во многом обусловлено степенью ее развития в соответствии с гестационным сроком и сохранностью защитно-приспособительных механизмов. Соответствие зрелости плаценты гестационному сроку является одним из наиболее важных условий обеспечения адекватного развития плода и его защиты. Несомненно, что поздний возраст беременной (старше 35 лет) или, наоборот, юный возраст (до 17 лет), отягощенный анамнез (аборты, воспалительные заболевания), вредные привычки, воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, плохое питание, социальная незащищенность и бытовая неустроенность также способствуют осложненному формированию плаценты и нарушению ее функции [1].

Клиническая практика и результаты научных исследований свидетельствуют о многофакторной природе ФПН. В связи с этим практически невозможно выделить какой-либо единственный фактор развития данного осложнения. Перечисленные патологические состояния не в одинаковой мере оказывают влияние на развитие ФПН. Чаще всего в развитии этой патологии участвуют несколько этиологических факторов, один из которых может быть ведущим. Патологические изменения, которые происходят при ФПН, приводят к уменьшению маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока; снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода; ограничению газообмена и метаболизма в фетоплацентарном комплексе; нарушению процессов созревания плаценты; снижению синтеза и дисбалансу гормонов плаценты. Все эти изменения подавляют компенсаторно-приспособительные возможности системы «мать–плацента–плод», замедляют рост и развитие плода, обусловливают осложненное течение беременности и родов (угроза прежде­временного прерывания беременности, гестоз, преждевременные и запоздалые роды, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты и др.) [5].

В результате воздействия повреждающих факторов и реализации патогенетических механизмов, приводящих к ФПН, закономерно развивается гипоксия плода. На начальных ее этапах у плода активизируются вазопрессорные факторы, повышается тонус периферических сосудов, отмечается тахикардия, увеличивается частота дыхательных движений, повышается двигательная активность, возрастает минутный объем сердца.

Дальнейшее прогрессирование гипоксии приводит к смене тахикардии брадикардией, появляется аритмия, уменьшается минутный объем сердца. Адаптационной реакцией на гипоксию является перераспределение крови в пользу мозга, сердца и надпочечников с одновременным уменьшением кровоснабжения остальных органов. Параллельно угнетается двигательная и дыхательная активность плода [5].

Классификация ФПН

ФПН целесообразно классифицировать с учетом состояния защитно-приспособительных реакций на компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную [3].

Компенсированная форма ФПН характеризуется начальными проявлениями патологического процесса в фетоплацентарном комплексе. Защитно-приспособительные механизмы активизируются и испытывают определенное напряжение, что создает условия для дальнейшего развития плода и прогрессирования беременности. При адекватной терапии и ведении родов возможно рождение здорового ребенка.

Субкомпенсированная форма ФПН характеризуется усугублением тяжести осложнения. Защитно-приспособительные механизмы испытывают предельное напряжение (возможности фетоплацентарного комплекса при этом практически исчерпаны), что не позволяет обеспечить их реализацию в достаточной степени для адекватного течения беременности и развития плода. Увеличивается риск возникновения осложнений для плода и новорожденного.

При декомпенсированной форме ФПН имеет место перенапряжение и срыв компенсаторно-приспособительных механизмов, которые уже не обеспечивают необходимых условий для дальнейшего нормального прогрессирования беременности. В фетоплацентарной системе происходят необратимые морфофункциональные нарушения. Существенно возрастает риск развития тяжелых осложнений для плода и новорожденного (включая их гибель). Клиническая картина ФПН проявляется в нарушениях основных функций плаценты.

Задержка внутриутробного развития плода

Об изменении дыхательной функции плаценты свидетельствуют в основном симптомы гипоксии плода. При этом вначале беременная обращает внимание на повышенную (беспорядочную) двигательную активность плода, затем на ее уменьшение или полное отсутствие. Наиболее характерным признаком хронической ФПН является задержка внутриутробного развития плода. Клиническим проявлением задержки внутриутробного развития плода является уменьшение размеров живота беременной (окружность живота, высота стояния дна матки) по сравнению с нормативными показателями, характерными для данного срока беременности.

При симметричной форме задержки внутриутробного развития, которая развивается с ранних сроков беременности, отмечается пропорциональное отставание длины и массы тела плода. При этом количественные показатели фетометрии имеют более низкие значения по сравнению с индивидуальными колебаниями, характерными для данного срока беременности.

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития характеризуется непропорциональным развитием плода. Эта форма чаще всего возникает во II или в III триместре беременности и проявляется отставанием массы тела плода при нормальной его длине. Преимущественно уменьшаются размеры живота и грудной клетки плода, что связано с отставанием развития паренхиматозных органов (в первую очередь печени) и подкожной жировой клетчатки. Размеры головы и конечностей плода соответствуют показателям, характерным для данного срока беременности.

Нарушения функций плаценты

Отражением нарушений защитной функции плаценты при ослаблении плацентарного барьера является внутриутробное инфицирование плода под действием проникающих через плаценту патогенных микроорганизмов. Возможно также проникновение через плацентарный барьер различных токсичных веществ, также оказывающих повреждающее действие на плод.

Изменение синтетической функции плаценты сопровождается дисбалансом уровня вырабатываемых ею гормонов и снижением синтеза белков, что проявляется задержкой внутриутробного развития плода, гипоксией, патологией сократительной активности матки при беременности и в родах (длительная угроза преждевременного прерывания беременности, преждевременные роды, аномалии родовой деятельности).

Длительное и частое повышение тонуса миометрия приводит к снижению артериального притока крови к плаценте и вызывает венозный застой. Гемодинамические нарушения снижают газообмен между организмом матери и плода, что затрудняет поступление к плоду кислорода, питательных веществ, выведение продуктов метаболизма, способствует нарастанию гипоксии плода.

Нарушение эндокринной функции плаценты может приводить и к перенашиванию беременности. Снижение гормональной активности плаценты вызывает нарушение функции влагалищного эпителия, создавая благоприятные условия для развития инфекции, обострения или возникновения воспалительных заболеваний урогенитального тракта. На фоне расстройства выделительной функции плаценты и околоплодных оболочек отмечается патологическое количество околоплодных вод — чаще всего маловодие, а при некоторых патологических состояниях (сахарный диабет, отечная форма гемолитической болезни плода, внутриутробное инфицирование и др.) — многоводие.

Диагностика ФПН

На начальном этапе развития ФПН перечисленные клинические признаки могут быть выражены слабо или отсутствовать. В связи с этим существенное значение приобретают методы лабораторного и инструментального динамического контроля за состоянием фетоплацентарного комплекса в группе высокого риска по развитию ФПН. Доминирующее положение в клинической картине могут занимать признаки основного заболевания или осложнения, при котором развилась ФПН. Степень выраженности ФПН и нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов находятся в прямой зависимости от тяжести основного заболевания и длительности его течения. Наиболее тяжелое течение ФПН приобретает при появлении патологических признаков в срок беременности до 30 недель и ранее. Таким образом, наиболее полную информацию о форме, характере, степени тяжести ФПН и выраженности компенсаторно-приспособительных реакций позволяют получить данные комплексной динамической диагностики [2].

С учетом многофакторной этиологии и патогенеза ФПН ее диагностика должна быть основана на комплексном обследовании пациентки. Для установления диагноза ФПН и выявления причин этого осложнения значительное внимание следует уделять правильному сбору анамнеза. При опросе оценивают возраст пациентки (поздний или юный возраст первородящей женщины), особенности ее здоровья, перенесенные экстрагенитальные, нейроэндокринные и гинекологические заболевания, хирургические вмешательства, наличие вредных привычек, выясняют профессию, условия и образ жизни.

Большое значение имеет информация об особенностях менструальной функции, периоде ее становления, количестве и течении предшествующих беременностей. Нарушения менструальной функции являются отражением патологии нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции. Важно оценить течение настоящей беременности, характер акушерских осложнений и, главное, наличие заболеваний, на фоне которых развивается беременность (артериальная гипертензия или гипотония, патология почек, печени, сахарный диабет, анемия и др.). Следует обратить внимание на жалобы беременной: увеличение или угнетение двигательной активности плода, боли внизу живота, повышение тонуса матки, появление нетипичных выделений из половых путей, которые могут сопровождаться неприятным запахом и зудом.

При объективном исследовании пальпаторно оценивают состояние тонуса матки. Измеряют высоту стояния дна матки и окружности живота, сопоставляют их с массой тела и ростом беременной, а также уточненным сроком беременности. Такие измерения являются важными и в то же время наиболее простыми показателями для диагностики задержки внутриутробного развития плода, маловодия и многоводия. При наружном осмотре половых органов и при исследовании с помощью зеркал необходимо обратить внимание на наличие признаков воспаления, характер выделений из половых путей, взять материал со стенки влагалища, из цервикального канала и из уретры для микробиологического и цитологического исследования [2].

При эхографическом исследовании определяют размеры плода (размеры головы, туловища и конечностей) и сопоставляют их с нормативными показателями, характерными для предполагаемого гестационного срока. Основой ультразвуковой диагностики для уточнения соответствия размеров плода предполагаемому сроку беременности и выявления задержки внутриутробного развития плода является сопоставление фетометрических показателей с нормативными данными. Непременным условием является оценка анатомических структур плода для выявления аномалий его развития. Эхографическое исследование включает в себя и плацентографию. При этом определяют локализацию плаценты, толщину плаценты, расстояние плаценты от внутреннего зева, соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку, патологические включения в структуре плаценты, расположение плаценты по отношению к миоматозным узлам или рубцу на матке. В процессе исследования проводят оценку объема околоплодных вод, строения пуповины и расположения петель пуповины [4].

Допплерография представляет собой высокоинформативный, относительно простой и безопасный метод диагностики, который можно использовать для комплексного динамического наблюдения за состоянием крово­обращения в системе «мать–плацента–плод» после 18–19 недель беременности, так как к этому времени завершается вторая волна инвазии цитотрофобласта. Характер гемодинамики в артериях пуповины позволяет судить о состоянии фетоплацентарного кровотока и о микроциркуляции в плодовой части плаценты. Для диагностики нарушения маточно-плацентарного кровотока проводят исследования в маточных артериях с двух сторон [4].

Важной составной частью комплексной оценки состояния плода является кардиотокография (КТГ), которая представляет собой метод функциональной оценки состояния плода на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода. КТГ значительно расширяет возможности антенатальной диагностики, позволяя решать вопросы рациональной тактики ведения беременности.

Окончательная тактика ведения пациентки должна быть выработана не только на основе оценки отдельных показателей состояния фетоплацентарного комплекса, но и с учетом индивидуальных особенностей конкретного клинического наблюдения (срок и осложнения беременности, сопутствующая соматическая патология, результаты дополнительного комплексного обследования, состояние и готовность организма к родам и т. д.).

Лечение беременных с ФПН

При выявлении ФПН беременную целесообразно госпитализировать в стационар для углубленного обследования и лечения. Исключение могут составлять беременные с компенсированной формой ФПН при условии, что начатое лечение дает положительный эффект и имеются необходимые условия для динамического клинического и инструментального контроля за характером течения беременности и эффективностью проводимой терапии. Ведущее место в проведении лечебных мероприятий занимает лечение основного заболевания или осложнения, при котором возникла ФПН. В настоящее время, к сожалению, не представляется возможным полностью избавить беременную от ФПН какими-либо лечебными воздействиями. Применяемые средства терапии могут способствовать только стабилизации имеющегося патологического процесса и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить продолжение беременности до возможного оптимального срока родоразрешения.

Основу терапии плацентарной недостаточности составляют мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока. Препараты, применяемые с этой целью, расширяют сосуды, расслабляют мускулатуру матки, улучшают реологические свойства крови в системе «мать–плацента–плод» [2].

Лечение ФПН должно быть направлено на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока; интенсификацию газообмена; коррекцию реологических и коагуляционных свойств крови; устранение гиповолемии и гипопротеинемии; нормализацию сосудистого тонуса и сократительной активности матки; усиление антиоксидантной защиты; оптимизацию метаболических и обменных процессов. Стандартной схемы лечения ФПН существовать не может вследствие индивидуального сочетания этиологических факторов и патогенетических механизмов развития данного осложнения. Подбор препаратов следует проводить индивидуально и дифференцированно в каждом конкретном наблюдении с учетом степени тяжести и длительности осложнения, этиологических факторов и патогенетических механизмов, лежащих в основе этой патологии. Индивидуального подхода требуют дозировка препаратов и продолжительность их применения. Следует обращать внимание на коррекцию побочного действия некоторых лекарственных средств.

В патогенезе плацентарной недостаточности, также как и при гестозе, основным является дисфункция эндотелия. При этом имеется три эндотелиальные системы: матери, плаценты и плода. Поэтому процессы, происходящие в сосудисто-тромбоцитарном звене при плацентарной недостаточности, сходны с теми, которые имеют место при гестозе. А это приводит к метаболическим нарушениям в системе «мать–плацента–плод» и к гипотрофии плода.

Потребность в магнии при беременности возрастает в 2–3 раза за счет роста и развития плода и плаценты. Магний, участвующий в более чем 300 ферментативных реакциях, необходим для роста плода. Ионы магния задействованы в синтезе ДНК и РНК. Удачно сочетание магния с пиридоксином, который обеспечивает белковый обмен, являясь катионом более 50 ферментативных реакций, участвуя в синтезе и всасывании аминокислот, способствует образованию гемоглобина в эритроцитах, что особенно важно для растущего эмбриона и плода. Поэтому при наличии плацентарной недостаточности и гипотрофии плода наиболее целесообразно применять препараты магния.

Магний (Магне B₆® форте) оказывает положительное действие на маточно-плацентарное кровообращение, поэтому показано его назначение для лечения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода. Установлен параллелизм между концентрацией магния в сыворотке крови, в миометрии, в плаценте.

Магне В₆® форте хорошо сочетается также с ангиопротекторами, ангио­активными средствами (Трентал, Курантил, Милдронат, Актовегин и др.), с антиоксидантами — витаминами Е, С, группы В и т. д.

При лечении угрозы прерывания беременности и плацентарной недостаточности магнезиальная терапия может сочетаться с применением витамина Е и других антиоксидантов, с Милдронатом, Актовегином, с блокаторами кальциевых каналов (верапамилом), Эуфиллином, Папаверином, Дибазолом, Но-шпой, антигистаминными препаратами, физиотерапевтическими методами лечения (центральная электроаналгезия, индуктотерапия околопочечной области, гидроионизация и др.).

Лечение ФПН начинают и проводят в стационаре не менее 4 недель с последующим ее продолжением в женской консультации. Общая длительность лечения составляет не менее 6–8 недель. Для оценки эффективности проводимой терапии осуществляют динамический контроль с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Важным условием успешного лечения ФПН является соблюдение беременной соответствующего режима: полноценный отдых не менее 10–12 часов в сутки, устранение физических и эмоциональных нагрузок, рациональное сбалансированное питание.

Одним из ведущих патогенетических механизмов развития ФПН являются нарушения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, сопровождающиеся повышением вязкости крови, гиперагрегацией эритроцитов и тромбоцитов, расстройством микроциркуляции и сосудистого тонуса, недостаточностью артериального кровообращения. Поэтому важное место в лечении ФПН занимают препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия, а также лекарственные средства, нормализующие сосудистый тонус.

Следует принимать во внимание, что периодическое и длительное повышение тонуса матки способствует нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие снижения венозного оттока. В связи с этим в курсе терапии ФПН у пациенток с явлениями угрозы прерывания беременности оправдано назначение препаратов токолитического действия.

Таким образом, плацентарная недостаточность развивается при осложненной беременности, что требует проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение акушерской патологии. Проблема лечения плацентарной недостаточности остается пока до конца не решенной, поэтому коррекция нарушений должна быть начата лучше до наступления беременности, что может позволить снизить частоту осложнений беременности, плода и новорожденного.

Литература

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

Источник