Клапан в бронхах при туберкулезе что это
Клапанная бронхоблокация
Применение клапанной бронхоблокации при осложнённом туберкулёзе лёгких
На основании многолетних научных исследований, выполненных в Барнауле, и проведенных клинических испытаний в различных клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Томска, Тюмени, Кемерово и других городов России, разработан метод лечения туберкулёза лёгких и его осложнений путём применения эндобронхиального клапана. Новым в предложенном методе лечения туберкулёза является создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.
Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулезе легких (пособие для врачей). — Барнаул, 2008г. А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин
Устройство для проведения клапанной бронхоблокации
Метод лечения заболеваний легких и их осложнений путем применения эндобронхиального обратного клапана разработан и успешно применяется с 2000 года (рис. 1).
Рис. 1. Внешний вид эндобронхиальных клапанов
Принципиально новым в предлагаемом методе лечения туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы, является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапан сделан из резиновой смеси (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр (рис. 2). Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом. Размер клапана зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза (рис. 10). Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани (рис. 3).
Рис. 2. Схема устройства эндобронхиального клапана.
1. Полый цилиндр.
2. Внутреннее отверстие клапана.
3. Перемычка для удерживания клапана.
4. Радиальные лепестки для фиксации клапана в бронхе.
5. Спадающийся лепестковый клапан
При выдохе 
При вдохе
Рис. 3. Принцип работы эндобронхиального клапана.
Методика клапанной бронхоблокации
Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будет устанавливаться клапан. Бронхоскоп извлекают и на его дистальный конец нанизывают клапан нужного диаметра, предварительно смазав головку бронхоскопа глицерином (рис. 4).
Рис. 4. Эндобронхиальный клапан устанавливается на головку бронхофиброскопа.
Клапан устанавливается в блокируемый бронх (рис. 5, 6).
Рис. 5. Эндобронхиальный клапан проводится к месту установки.
Рис. 6. Фиксация эндобронхиального клапана в блокируемом бронхе.
Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, а в дальнейшем — по показаниям.
Удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй).
Показания и противопоказания для клапанной бронхоблокации
Наиболее частые патологии лёгких, в комплексном лечении которых целесообразно применение клапанной бронхоблокации:
1. Туберкулёз лёгких.
2. Эмпиема плевры и остаточные плевральные полости с бронхоплевральными свищами.
3. Острые абсцессы лёгких, осложнённые
— кровотечением
— пиопневмотораксом
4. Рак лёгкого, осложнённый кровотечением.
5. Эмфизема лёгких.
6. Кисты лёгких.
7. Длительно нерасправляющийся спонтанный пневмоторакс.
Показания для лечения туберкулёза лёгких
1. Инфильтративный туберкулёз.
2. Фиброзно-кавернозный туберкулёз.
3. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза.
4. Остро прогрессирующий туберкулёз.
5. Рецидивы и обострения туберкулёзного процесса.
6. Стойкое бактериовыделение.
7. Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов.
8. Пожилой возраст.
9. Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция).
10. Недисциплинированные больные.
Показания для лечения осложнённого туберкулёза лёгких
1. Лёгочное кровотечение.
2. Бронхоплевральные свищи.
3. Спонтанный пневмоторакс.
Относительные противопоказания при туберкулёзе лёгких
1. Гнойный бронхит.
2. Экспираторный стеноз бронха.
Клапанная бронхоблокация является эффективным малоинвазивным немедикаментозным методом лечения различных форм туберкулёза лёгких, включая лекарственноустойчивые формы и его наиболее частые осложнения, такие, как лёгочное кровотечение и бронхоплевральные свищи. При этом необходимо отметить, что клапанная бронхоблокация не является альтернативой традиционным методам лечения туберкулеза легких и его осложнений и должна применяться в комплексной терапии данной патологии. Особенно хотелось бы подчеркнуть важность сочетанного применения клапанной бронхоблокации с лечебным пневмоперитонеумом при распространенном деструктивном туберкулезе легких.
© 2010-2019 Ханты-Мансийский клинический противотуберкулёзный диспансер
Предварительные результаты влияния клапанной бронхоблокации на функцию внешнего дыхания у больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В статье приведены результаты ретроспективного анализа результатов лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада c сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
Цель исследования: оценить влияние клапанной бронхоблокации на функцию внешнего дыхания у больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких с сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
Материал и методы: В открытое сравнительное ретроспективное исследование включены 102 пациента. У 49-и пациентов в лечении использовали установку эндобронхиального клапана (основная группа), а 53 пациента получали стандартную противотуберкулезную полихимиотерапию и составили группу сравнения. Определяли показатели функции внешнего дыхания (ФВД) в три критические точки в течение госпитализации и в отдаленном периоде.
Результаты: установка эндобронхиального клапана привела к незначительному снижению уровня жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и объему форсированного выдоха. После удаления клапана эти показатели ФВД восстановились до исходного уровня. Стандартная полихимиотерапия пациентов в группе сравнения способствовала снижению показателей ЖЕЛ на 6% ниже исходного уровня, при этом уровень бронхиальной проходимости сохранился. При заключительном измерении в основной группе выросла доля больных с нормальными объемными показателями ФВД с одновременным снижением доли пациентов с умеренно и значительно сниженными показателями. В группе сравнения выросла доля больных с умеренно и значительно сниженными объемными показателями. Также в основной группе произошло увеличение доли пациентов с нормальными показателями бронхиальной проходимости, а в группе сравнения доля больных с нормальными показателями осталась на прежнем уровне.
Заключение: использование эндобронхиального клапана приводит к несущественному (снижение менее 10% по отношению к исходным показателям) и обратимому нарушению как объемных, так и показателей бронхиальной проходимости функции внешнего дыхания. При длительном лечении пациентов с инфильтративным туберкулезом легких происходит достоверное необратимое снижение показателей функции внешнего дыхания.
Ключевые слова: эндобронхиальный клапан, спирометрия, осложнения.
Для цитирования: Мышкова Е.П., Склюев С.В. Предварительные результаты влияния клапанной бронхоблокации на функцию внешнего дыхания у больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких. РМЖ. 2017;18:1296-1299.
Preliminary results of the effect of bronchial valve blocking on the respiratory function in patients with pulmonary tuberculosis with concomitant chronic nonspecific lung diseases
Myshkova E.P., Sklyuev S.V.
Novosibirsk Scientific Research Institute of Tuberculosis
The article presents a retrospective analysis of the results of treatment of patients with infiltrative pulmonary tuberculosis in the phase of decay with concomitant chronic nonspecific lung diseases.
The aim of the study was to evaluate the effect of bronchial valve blocking on the respiratory function in patients with infiltrative destructive pulmonary tuberculosis with concomitant chronic nonspecific lung diseases.
Patients and methods: 102 patients were included in an open comparative retrospective study. In 49 patients (main group), the endobronchial valve was used in the treatment, and 53 patients (comparison group) received standard antituberculous polychemotherapy. The parameters of the respiratory function (RF) were determined at three critical points during hospitalization and in the long-term period.
Results: the installation of an endobronchial valve led to a slight decrease in the level of vital lungs capacity (VLC) and the forced expiration volume. After removal of the valve, these RF values came to the initial level. Standard polychemotherapy of patients in the comparison group contributed to a 6% decrease in the VLC values below the baseline, while the level of bronchial patency was preserved. At the final measurement in the main group, the proportion of patients with normal volumetric RF values increased with a simultaneous decrease in the proportion of patients with moderate and significantly reduced rates. Also in the main group there was an increase in the proportion of patients with normal indices of bronchial patency, and in the comparison group the proportion of patients with normal indices remained at the same level.
Conclusion: the use of the endobronchial valve results in a non-significant (less than 10% decrease in relation to the initial indices) and reversible disruption of both volume and bronchial patency of respiratory function. There is a significant irreversible decrease in the parameters of the respiratory function during the long treatment of patients with infiltrative pulmonary tuberculosis.
Key words: pulmonary tuberculosis, bronchial valve blocking, endobronchial valve, spirometry, complications.
For citation: Myshkova E.P., Sklyuev S.V. Preliminary results of the effect of bronchial valve blocking on the respiratory function in patients with pulmonary tuberculosis with concomitant chronic nonspecific lung diseases // RMJ. 2017. № 18. P. 1296–1299.
В статье приведены результаты ретроспективного анализа результатов лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада c сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких
Введение
Материал и методы
Только для зарегистрированных пользователей
Клапан в бронхах при туберкулезе что это
Возникновение бронхоплеврального свища при гнойно-деструктивных заболеваниях легких и плевры, буллезной эмфиземе легких, осложненной пневмотораксом, в послеоперационном периоде после вмешательств на легких является тяжелым осложнением, ухудшающим течение заболевания и его прогноз [1—4].
Существует множество способов прекращения утечки воздуха (ригидная трахеобронхоскопия, окклюзия бронха окклюдорами различных конструкций, обработка клеевыми композициями свищевого хода). При отсутствии эффекта прибегают к повторным вмешательствам [5—10].
На сегодняшний момент расширяются показания к использованию эндобронхиальной окклюзии [2, 4, 6, 7, 10]. В России широкое распространение получает методика клапанной бронхоблокации [5].
Цель исследования — оценка эффективности клапанной бронхоблокации при лечении пациентов с патологией легких (гнойные заболевания легких и плевры, осложнения после операций при буллезной эмфиземе легких).
Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в табл. 1.
Таблица 1. Показания к выполнению бронхоблокации
Для устранения утечки воздуха через дефекты легочной ткани и расправления легкого всем пациентам была выполнена окклюзия долевого бронха клапанным бронхоблокатором Medlung (Россия), который позволяет создавать лечебную гиповентиляцию блокированного бронха, при этом сохраняя его дренажную функцию.
Установка бронхоблокатора проводилась на 6—7-е сутки после операции или после поступления в стационар из-за отсутствия расправления легкого и уменьшения или прекращения утечки воздуха по дренажам из плевральной полости.
Непосредственно перед выполнением вмешательства выполнялась фибробронхоскопия для санации трахеобронхиального дерева и определения размера блокатора, необходимого для установки в адресный бронх. У пациентов с буллезной эмфиземой выбор блокируемого бронха осуществлялся по локализации буллезных изменений, установленной при оперативном вмешательстве, либо по данным спиральной компьютерной томографии. При гнойно-деструктивных заболеваниях для определения дренирующего бронха в плевральную полость вводился 3% раствор перекиси водорода, окрашенный бриллиантовым зеленым, появление которого указывало на бронх, подлежащий блокации. При невозможности или неэффективности манипуляции блокатор устанавливался в долевой бронх, определяемый по данным рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) органов грудной клетки. Во всех случаях установка блокатора проводилась под местной анестезией на спонтанном дыхании пациента. Блокатор нужного размера, захваченный за фиксирующую нить щипцами для биопсии, проведенными через инструментальный канал эндоскопа, устанавливался в соответствующем бронхе. Всего 59 пациентам выполнено 65 бронхоблокаций. Данные по локализации установленных блокаторов представлены в табл. 2.
Таблица 2. Локализация установленных бронхоблокаторов Примечание. * Пациентам дополнительно выполнена блокация бронхов.
Результаты и обсуждение
Осложнений в процессе выполнения бронхоблокации не было. Во всех случаях блокаторы были установлены, но отмечались технические сложности при установке блокатора в верхнедолевой бронх правого легкого с учетом анатомических особенностей его отхождения от главного бронха.
Положительная динамика отмечена у большинства (48,0—81,4%) пациентов в течение первых 3—5 ч после вмешательства (24 пациента после торакоскопических вмешательств, 24 пациента с гнойно-деструктивными заболеваниями легких). Сброс воздуха по плевральным дренажам уменьшился и полностью прекращался в течение 24—36 ч после установки блокатора. При аускультации отмечено улучшение дыхания на стороне выполненной блокации. Результаты лечения представлены в табл. 3.
Таблица 3. Эффективность использования клапанной бронхоблокации
Положительный клинический эффект подтверждался данными рентгенографии или РКТ органов грудной клетки о расправлении легкого, а у пациентов с очагами деструкции — об уменьшении и исчезновении полости деструкции.
Дренажи из плевральной полости у пациентов с буллезной эмфиземой легких удалялись на 3—4-е сутки после расправления легкого и прекращения утечки воздуха. У пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры удаление дренажей проводилось при расправлении легкого, прекращении утечки воздуха и отсутствии гнойного отделяемого из плевральной полости в сроки от 5 до15 сут.
При отсутствии эффекта от бронхоблокации у пациентов после торакоскопических вмешательств (3 случая) было проведено хирургическое лечение: в 2 случаях в объеме торакотомии, ревизии и ушивания бронхоплевральных свищей, у 1 пациента выполнена реторакоскопия с ушиванием бронхоплеврального свища. Бронхоблокаторы удалялись на операционном столе перед интубацией трахеи при фибробронхоскопии.
При неэффективности бронхоблокации у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры (2 случая) лечение было продолжено с последующим оперативным вмешательством — ушиванием свища, декортикацией, плеврэктомией.
У пациентов с несостоятельностью культи главного бронха за время стояния блокатора произошло очищение остаточной плевральной полости, что позволило выполнить торакомиопластику.
Извлечение блокатора осуществлялось в срок от 3 дней до 5 мес после его установки. У большинства пациентов (56—94,9%) блокатор удалялся при фибробронхоскопии под местной анестезией захватом «крысиный зуб», у 1 — петлей для полипэктомии, у 1 — с использованием щипцов для биопсии. У 1 пациента удалить блокатор при фибробронхоскопии не удалось из-за разрастаний грануляционной ткани по его проксимальному краю. У этого пациента бронхоблокатор был удален при ригидной трахеобронхоскопии под общей анестезией. После извлечения клапанного бронхоблокатора выявлен эндобронхит, ограниченный зоной стояния бронхоблокатора: катаральный II—III степени у 36 пациентов, фибринозный II степени — у 25. При контрольных исследованиях через 1—2 мес после извлечения блокатора рубцовых изменений бронхов, их выраженной деформации не отмечено.
Использование клапанной бронхоблокации при патологии легких имело хороший клинический эффект у 88,2% пациентов, что уменьшило сроки госпитализации и позволило избежать оперативного вмешательства у большинства пациентов. Использование блокатора у пациентов с несостоятельностью культи главного бронха позволило добиться быстрейшего очищения остаточной плевральной полости и подготовки пациента к торакомиопластике. На основании собственного опыта считаем, что бронхоблокаторы должны устанавливаться на 4—5-е сутки после вмешательства у пациентов с буллезной эмфиземой легких (в том числе в случае осложнений после торакоскопических вмешательств) и в самые ранние сроки при выявлении бронхоплеврального свища у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких. Это позволяет уменьшить сроки лечения и частоту повторных вмешательств.
Оглавление
1. Методология 3
2. Определения и аббревиатуры 7
3. Технология клапанной бронхоблокации 9
Противопоказания для клапанной брохоблокации 10
Принципы химиотерапии и традиционной коллапсотерапии при
клапанной брохоблокации 10
Основные принципы ведения пациента после клапанной
4. Особенности клапанной бронхоблокации при лечении разных форм туберкулеза легких и его осложнений 15
Инфильтративный туберкулез легких 15
Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких 17
Диссеминированный туберкулез 18
Осложненный туберкулез 19
Клапанная бронхоблокация в сочетании с коллапсохирургическими вмешательствами 24
Клапанная бронхоблокация при пострезекционных эмпиемах и
остаточных полостях с бронхоплевральными свищами 26
5. Осложнения 27
6. Использование клапанной бронхоблокации у больных с
сопутствующими заболеваниями 28
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств Поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
o Консенсус экспертов.
o Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические
или РКИ с низким риском систематических ошибок
Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском
Высококачественные систематические обзоры исследований
«случай-контроль» или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований «случай- контроль» или когортных исследований с очень низким
риском эффектов смешивания или систематических ошибок и
средней вероятностью причинной взаимосвязи
Хорошо проведенные исследования «случай-контроль» или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней
вероятностью причинной взаимосвязи
Исследования «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
Неаналитические исследования (например, описания случаев,
Методы, использованные для анализа доказательств
o Обзоры опубликованных мета-анализов.
o Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследование методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов, или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие
общую устойчивость результатов
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как
Доказательства уровня 3 или 4, или экстраполированные
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
o Внешняя экспертная оценка.
o Внутренняя экспертная оценка.
1. ОПРЕДЕЛЕНИЯ И АБРЕВИАТУРЫ
Впервые выявленный пациент с туберкулезом (новый случай) – случай лечения пациента, который ранее не принимал противотуберкулезные препараты в виде курса лечения туберкулеза или принимал их менее 1
Рецидив туберкулеза – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулеза.
После неэффективного курса химиотерапии – случай лечения пациента, предыдущий курс химиотерапии которого завершился исходом
«Неэффективный курс химиотерапии» или «Перерегистрирован».
После прерывания курса химиотерапии – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс лечения завершился исходом «Прервал курс химиотерапии».
Микобактерии туберкулеза (МБТ) – Микобактерии туберкулезного комплекса, вызывающие заболевание туберкулезом.
Лекарственная устойчивость МБТ – устойчивость микобактерий туберкулеза к любому (ым) противотуберкулезному (ым) препарату (ам).
Монорезистентность – устойчивость МБТ только к одному противотуберкулезному препарату.
Полирезистентность – устойчивость МБТ к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина.
Устойчивость к рифампицину – лекарственная устойчивость МБТ к рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим
противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом тестирования лекарственной чувствительности.
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – сочетание устойчивости к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
МЛУ-ТБ – туберкулезный процесс, вызванный МБТ с МЛУ
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) – сочетание устойчивости к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и/или амикацину и/или капреомицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
ШЛУ-ТБ – туберкулезный процесс, вызванный МБТ с ШЛУ
Пациенты с высоким риском МЛУ ТБ – впервые выявленные больные туберкулезом при наличии: контакта с больными, страдающими МЛУ ТБ, заболевания ВИЧ-инфекцией, отношения к социально дезадаптированным группам высокого риска. Больные с рецидивом туберкулеза или случаи повторного лечения туберкулеза.
ЭК – Эндобронхиальный клапан
КББ – Клапанная бронхоблокация
2. ТЕХНОЛОГИЯ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ
Клапанная бронхоблокация – это малоинвазивный немедикаментозный метод лечения туберкулеза легких и его осложнений. Метод основан на создании лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.
Клапан сделан из резиновой смеси индифферентной для организма человека и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как при ригидной бронхоскопии, так и при фибробронхоскопии (видеобронхоскопии). Размер ЭК зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра бронха, куда он устанавливается (главный, долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза. При интенсивном выдохе и кашле через ЭК из очага поражения выходят воздух и бронхиальное содержимое. При этом на вдохе ЭК не допускает поступления атмосферного воздуха через блокированный бронх, чем достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции, в ряде случаев вплоть до ателектаза легочной ткани.
Метод сертифицирован (регистрационное удостоверение № ФСР 2011/12768 от 28.12.2011г.), для применения в Российской Федерации и защищен патентами на изобретения №2244517 от 20.01.05г. «Способ лечения туберкулёза лёгких» и № 2005133057 от 26 октября 2005 г. «Устройство для лечения туберкулёза лёгких и его осложнений».
Вопрос о возможности применения и сроках КББ для каждого пациента решается на врачебной комиссии (ВК) с участием лечащего врача, заведующего отделением и врача – эндоскописта. Желательно, чтобы среди ВК был врач, прошедший обучение в учреждениях, где этот метод успешно применяется.
Показания к КББ изложены в разделе 3, посвященном лечению разных форм
туберкулеза и его осложнений.
ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КЛАПАННОЙ
БРОНХОБЛОКАЦИИ (уровень доказательности – С) Абсолютные:
· Активное воспаление бронхов 2-3 степени любой природы, в том числе туберкулез бронхов
· Дыхательная недостаточность 2-3 степени (SaO2 ≤89%, PaO2 ≤59 мм. рт. ст.) различной этиологии
· Декомпенсация любых органов и систем организма
· Бронхиальная астма, неконтролируемое течение
· Неконтролируемая артериальная гипертензия ( систолическое давление
> 200 мм. рт. ст., или диастолическое >100 мм. рт. ст.)
· Нарушение дренажной функции бронха, рентгенологически проявляющееся наличием в полости распада уровня жидкости
· Анатомические особенности, деформации и стенозы бронхиального дерева, препятствующие техническому выполнению манипуляции
· Сопутствующие злокачественные заболевания
· Резекционные операции на стороне клапанной бронхоблокации
ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ И ТРАДИЦИОННОЙ
КОЛЛАПСОТЕРАПИИ ПРИ КЛАПАННОЙ БРОХОБЛОКАЦИИ
(уровень доказательности – С)
Режим химиотерапии должен выбираться согласно приказу МЗ № 951 от 2014г. с соблюдением принципов, изложенных в «Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания» Москва 2014г и «Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью» Москва. 2014, а также их возможных последующих пересмотров.
Химиотерапия должна предшествовать КББ, продолжаться во время лечения методом КББ и после извлечения ЭК. Так как метод КББ влияет только на процессы репарации, наиболее ярко проявляющиеся закрытием полостей распада (каверн), то сроки антибактериального воздействия должны соблюдаться, в соответствии с режимом химиотерапии.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ
(уровень доказательности – С)
Длительность КББ подбирается индивидуально, как правило, клапан извлекается через 2-4 месяца после закрытия полости распада или через 2-3 месяца после прекращения (отсутствия) положительной рентгенологической динамики.
Настоятельно рекомендуется сочетание КББ и лечебного пневмоперитонеума для предупреждения перерастяжения неблокированных участков ткани легкого.
При наличии кашля после выполнения клапанной бронхоблокации в первые 3-5 дней, для предотвращения откашливания и передислокации ЭК больным назначаются противокашлевые препараты. На весь период КББ не рекомендуется делать резкие вдохи и допускать повышенную физическую нагрузку, занятия спортом в том числе.
После проведения клапанной бронхоблокации необходимо провести контрольную рентгенографию в срок до 10 дней, а затем в плановом режиме каждые 2-3 месяца, при необходимости чаще.
· компьютерная томография выполняется, по возможности, перед проведением КББ и, весьма желательно, перед завершением КББ для принятия окончательного решения по сроку удаления ЭК и определения эффективности КББ, по показаниям чаще.
Эффективность КББ оценивается комплексно по данным клинического, рентгенологического и микробиологического исследований через каждые 2- 3 месяца (промежуточные этапы) и после извлечения ЭК (заключительный этап).
Ø Рентгенологическими признаками успешно проведенной клапанной бронхоблокации являются (промежуточные этапы):
· Наличие гиповентиляционных изменений различной интенсивности в блокированном участке легкого, вплоть до формирования ателектаза.
Отсутствие гиповентиляционных изменений при КББ может быть обусловлено несколькими причинами:
Откашливание или передислокация ЭК
Ошибка в выборе дренирующего каверну бронха
· Наличие особенностей строения бронхиальной сети блокированного участка, позволяющих осуществлять вентиляцию через прилегающие отделы легкого.
· Несоответствие размера эндобронхиального клапана диаметру блокируемого бронха.
· Ригидность легочной ткани (фиброзные и склеротические изменения в стенке полости и окружающей легочной ткани).
· Дренирование каверны несколькими бронхами, в том числе и не закрытыми ЭК
Способы устранения причин отсутствия рентгенологических признаков клапанной бронхоблокации описаны в таблице.
Таблица Причины отсутствия рентгенологических признаков клапанной
бронхоблокации и способы их устранения
Развитая сеть межбронхиальных
Клапанная бронхоблокация прилегающего сегмента или доли легкого
Сообщение деструктивных изменений с
бронхами неблокированных участков легкого
Несоответствие размера эндобронхиального клапана диаметру блокируемого бронха; Ошибка в выборе дренирующего каверну бронха;
Откашливание или передислокация ЭК
Извлечение ЭК бронхоблокация
Ригидность легочной ткани
Прим.: отсутствие рентгенологических признаков КББ (при правильно установленном ЭК) не означает отсутствия лечебного воздействия, поэтому эффективность оценивается только через 2-3 мес. после установки ЭК.
Ø Варианты клинико-рентгенологических и микробиологических данных при эффективной клапанной бронхоблокации (завершающий этап):
· Закрытие полостей распада и прекращение бактериовыделения.
· Прекращение бактериовыделения, положительная рентгенологическая динамика в виде уменьшения количества и размеров очагово- инфильтративных изменений при сохранении полости распада.
· Прекращение бактериовыделения, уменьшение размеров полости распада.
· Прекращение бактериовыделения и стабилизация туберкулезного процесса.
· Снижение массивности бактериовыделения, стабилизация процесса.
· Снижение массивности бактериовыделения, уменьшение в размерах полости распада.
Наличие бактериовыделения, наличие
сохранение полости распада / положительная рентгенологическая
Снижение массивности бактериовыделения,
сохранение полости распада
уменьшение полости распада
Снижение массивности бактериовыделения,
уменьшение полости распада
туберкулемы на месте каверны
Наличие бактериовыделения, наличие
полости распада, волнообразное течение
Сохранение бактериовыделения, сохранение полости распада. Стабилизация
процесса / положительная клинико-
процесса с частыми обострениями
Отсутствие бактериовыделения, наличие
полости распада, волнообразное течение
Отсутствие бактериовыделения, сохранение
/ уменьшение полости распада. Стабилизация процесса / положительная
процесса с частыми обострениями
После завершения курса лечения методом КББ ЭК подлежит удалению. При плановой подготовке больного к операции, ЭК удаляют за 14 дней до оперативного вмешательства резекционного плана (при планировании пневмонэктомии ЭК можно не удалять, если части клапана не мешают формированию культи главного бронха).
Кроме этого имеются показания для досрочного удаления ЭК. Критерии досрочного удаления эндобронхиального клапана:
· Нарушение функции эндобронхиального клапана, нарушение его целостности, передислокация.
· Возникновение неустранимых осложнений, вызванных КББ (полный перечень осложнений и методы их устранения указаны в главе 5).
· Нежелательное нарушение дренажной функции блокируемого бронха (раздутие каверны), которое не удалось разрешить медикаментозными методами.
· Прогрессирование туберкулезного процесса в зоне КББ.
3. ОСОБЕННОСТИ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАЗНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И ЕГО
(уровень доказательности – С)
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Показания: Больные инфильтративным туберкулезом легких с распадом при наличии:
· длительно (в течение 4 месяцев и более) не закрывающихся полости (ях) распада на фоне адекватной химиотерапии.
· состояния и обстоятельств (лекарственная непереносимость, лекарственная устойчивость МБТ, сопутствующие заболевания и т.п.) обуславливающие невозможность проведения адекватной химиотерапии.
· недостаточной эффективность правильно подобранной химиотерапии.
· волнообразного течения туберкулезного процесса с частыми обострениями.
· сопутствующих заболеваний, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефицитные состояния и др.).
У больных инфильтративным туберкулезом длительность клапанной бронхоблокации подбирается индивидуально, как правило, ЭК извлекается через 2-3 месяца после закрытия полости распада или прекращения (отсутствия) рентгенологической динамики. Длительность клапанной бронхоблокации должна составлять не менее 4 месяцев у больных без фиброзных изменений ткани легкого, 8 месяцев – при наличии таковых, в
среднем срок нахождения ЭК в бронхе составляет 163,3±31,2 и 212,9±13,5 дней соответственно.
ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ И КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
У больных фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом КББ должен обязательно предшествовать длительный 3-6 месяцев период успешной химиотерапии, лучше в сочетании с искусственным пневмоперитонеумом, при которых достигнута стабилизация процесса, снижение массивности бактериовыделения. В противном случае применение методики обречено на неудачу.
Показания: Больные фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом легких при наличии:
· исчерпанных возможностях химиотерапии и традиционной коллапсотерапии (ИПП, ИПТ) по закрытию каверн;
· сложностей проведения адекватной химиотерапии (непереносимость химиопрепаратов, лекарственная устойчивость МБТ, сопутствующие заболевания и т.п.).
· показаний для уменьшения объема оперативного вмешательства при распространенных процессах (в том числе двусторонних).
· сопутствующих заболеваний, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефицитные состояния и др.).
· Волнообразного течения туберкулезного процесса с частыми обострениями.
Длительность клапанной бронхоблокации подбирается индивидуально, как правило, клапан извлекается через 4 месяца после закрытия полости распада или через 3 месяца после прекращения (отсутствия) рентгенологической динамики. Длительность успешной КББ должна составлять не менее 12 месяцев. В среднем срок нахождения ЭК в просвете бронха составляет 434,3±19,4 дня.
Показания: Больные диссеминированным туберкулезом при наличии:
· замедленной динамики заживления деструкции легочной ткани на фоне адекватной химиотерапии.
· непереносимости химиопрепаратов, лекарственная устойчивость МБТ, сопутствующие заболевания и др. состояния, ограничивающие возможности проведения адекватной химиотерапии.
· волнообразного течения туберкулезного процесса с частыми обострениями.
· сопутствующих заболеваний, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефицитные состояния и др.).
Особенности ведения больных: (см. инфильтративный туберкулез легких).
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОЛОСТЯМИ РАСПАДА.
При наличии нескольких полостей деструкций:
в одной доле легкого установка ЭК производится в долевой бронх;
в разных долях легких, в том числе при двусторонней локализации можно использовать одновременную или последовательную тактики установки ЭК. Под одновременной тактикой подразумевают нахождение в бронхах одновременно 2, 3 ЭК, при этом не рекомендуется устанавливать в
один день более 1 ЭК, чтобы оценить дыхательные функции и решить вопрос о необходимости и возможности установки следующего ЭК. При последовательной тактике следующий ЭК устанавливается только после извлечения предыдущего, оценив динамику процесса и функциональные возможности пациента.
ОСЛОЖНЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
1. Любая форма туберкулеза легких при наличии признаков легочного кровотечения любой степени выраженности.
В критических, угрожающих жизни ситуациях, вопрос о противопоказаниях решается срочным консилиумом или врачебной комиссией в зависимости от имеющегося врачебного опыта и соотношения вред/польза с получением информированного согласия пациента или его представителей, если состояние здоровья не позволяет ему принимать решение.
Вопрос о возможности применения КББ решается на консилиуме с участием лечащего врача, заведующего отделением, врача анестезиолога- реаниматолога, торакального хирурга, и врача – эндоскописта.
Срок клапанной бронхоблокации устанавливается индивидуально, и определяется временем необходимым для надежной остановки кровотечения, или подготовки больного к хирургическому вмешательству. После проведения КББ больному продолжается комплексная гемостатическая терапия в прежнем объеме.
При продолжающемся легочном кровотечении или его рецидиве на фоне КББ и проводимых лечебных мероприятий, больному показано оперативное лечение.
В случае успешной остановки кровотечения и принятия решения о дальнейшей консервативной тактике, ведение пациента с КББ осуществляется согласно клинической форме туберкулеза.
После проведения КББ на «высоте кровотечения» необходим срочный, а затем частый (не реже 1 раз в трое суток) рентгенологический контроль для наблюдения за последствием кровотечения (аспирационная пневмония, нарушение вентиляции, обтурация бронхов сгустками крови и т.д.) и принятия соответствующих мер.
Эффективность КББ оценивается комплексно, основным критерием является – остановка кровотечения.
Критерии для удаления ЭК:
· Отсутствие признаков рецидива легочного кровотечения в течение 30 и более дней.
· Подготовка больного к экстренной операции (удаление эндобронхиального клапана на хирургическом столе непосредственно перед началом или во время операции.
· Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость через бронхи в течение 3-5 и более дней.
· Отсутствие тенденции к полному расправлению легкого на фоне стандартной терапии и дренирования плевральной полости.
В критических, угрожающих жизни ситуациях вопрос о противопоказаниях решается срочным консилиумом или врачебной комиссией в зависимости от имеющегося врачебного опыта и соотношения вред/польза с получением информированного согласия пациента или его представителей, если
состояние здоровья не позволяет ему принимать решение.
Срок КББ определяется индивидуально (не менее 1 месяца), это время необходимое для полного расправления ткани легкого и надежного закрытия фистулы. В среднем срок КББ у больных спонтанным пневмотораксом составляет 40,6±8,4 дня.
После полного расправления ткани легкого и закрытия фистулы возможно дальнейшее использование клапанной бронхоблокации, как метода коллапсотерапии для лечения пациентов в зависимости от формы туберкулеза.
Перед установкой ЭК необходимо достоверно определить локализацию легочно-плевральной фистулы. Для визуализации бронха, сообщающегося с легочно-плевральной фистулой, рекомендовано использовать введение в плевральную полость раствора красителя (бриллиантовая зелень, метиленовая синь) в смеси с перекисью водорода, в пропорции 1/10, общим объемом – 20 мл смеси. Во время введения смеси осуществляется
визуальный контроль за устьями бронхов с помощью бронхоскопа. Появление красителя в устье бронха означает его сообщение с плевральной полостью.
После проведения КББ больному продолжается комплексная терапия в прежнем объеме.
После проведения КББ необходима через 2 часа и далее по необходимости рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая.
Эффективность КББ оценивается комплексно, основным критерием является – полное расправление легкого и прекращение функционирования бронхоплевральной фистулы.
В случае сохранения на фоне КББ пневмоторакса, функционирования бронхоплевральной фистулы и отсутствия тенденции к полному расправлению легкого в течение 5 дней следует рассмотреть возможность проведения оперативного лечения.
Критерии для удаления эндобронхиального клапана:
· Полное расправление легкого, зафиксированное рентгенологически и прекращение функционирования бронхоплевральной фистулы в течение 10 дней и более.
· Подготовка больного к плановой операции (удаление ЭК за 1-2 дня до планируемого вмешательства).
КЛАПАННАЯ БРОНХОБЛОКАЦИЯ В СОЧЕТАНИИ С КОЛЛАПСОХИРУРГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ
(уровень доказательности – С)
При распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе, при наличии противопоказаний к резекции легкого, рекомендовано выполнение различных видов коллапсохирургических вмешательств. Наилучшие результаты описаны при использовании комбинации экстраплевральной остеопластической торакопластики и КББ, что повышает эффективность селективного коллапса участка легкого, содержащего каверну.
Установка ЭК производится через 4-7 дней после торакопластики. Возможно проведение КББ до операции, в том числе в качестве функционального теста у больных с множественными кавернами в обоих легких или фиброзно- кавернозном туберкулезе единственного легкого. Длительность КББ определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и должна составлять не менее 12 месяцев. При сохранении деструктивных изменений после удаления эндобронхиального клапана необходимо решить вопрос о возможности проведения резекционного вмешательства.
КЛАПАННАЯ БРОНХОБЛОКАЦИЯ ПРИ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ЭМПИЕМАХ И ОСТАТОЧНЫХ ПОЛОСТЯХ С
(уровень доказательности – С)
После проведения КББ необходимо через 2 часа и далее по необходимости проводить рентгенографию грудной клетки цифровую или аналоговую.
Критерии и сроки для удаления ЭК:
· через 30 дней и более, если произошло закрытие свища и ликвидация остаточной плевральной полости;
· за 2-3 дня до оперативного вмешательства резекционного плана при сохраняющихся бронхиальных свищах и остаточной полости.
Осложнения во время КББ
(уровень доказательности – С, D)
Бронхоспастический синдром, обострение ХОБЛ. Лечение таких больных проводится в тесном контакте с врачом пульмонологом. Как правило, при назначении симптоматической терапии, эти симптомы полностью исчезают или становятся значительно менее выраженными через 2-3 недели. При наличии у больного в анамнезе бронхиальной астмы, ХОБЛ перед проведением КББ требуется консультация пульмонолога и коррекция схемы лечения. Удаление ЭК у таких больных показано только при развитии выраженной дыхательной недостаточности и отсутствия эффекта медикаментозной терапии. Бронхоспастический синдром чаще развивается у больных, ранее оперированных на стороне КББ.
Осложнения, связанные с КББ
Смещение и повреждение эндобронхиального клапана. Смещение ЭК в бронхе или перемещение его в другие участки бронхиального дерева, а также его повреждение являются показанием для удаления и повторной установки ЭК. При этом необходимо тщательно учесть анатомические особенности блокируемого бронха и его размер, а также причины неудачи установки (возможно неправильное поведение пациента).
Кровохарканье. После установки ЭК, в некоторых случаях, вокруг его происходит разрастание грануляционной ткани. При ее травмировании во время кашля может появиться небольшое количество крови в мокроте. Больным с установленным ЭК, для уточнения источника кровохарканья, требуется проведение диагностической бронхоскопии. Данное осложнение не является показанием для удаления ЭК. Рекомендуется назначение медикаментозной гемостатической терапии или аккуратное, чтобы не повредить ЭК, прижигание избыточной грануляционной ткани.
Прогрессирование туберкулезного процесса. Локальное прогрессирование туберкулезного процесса (нарастание очагово-инфильтративных изменений, увеличение в диаметре полостей распада, появление интоксикационного синдрома) в зоне гиповентиляции, вызванной КББ является показанием для удаления эндобронхиального клапана.
Дыхательная недостаточность. После установки ЭК, как правило больших размеров в главные и зональные бронхи, возможно резкое нарастание дыхательной недостаточности (появление одышки в покое, цианоз, падение уровня сатурации кислорода) неподдающейся медикаментозной коррекции. Данное осложнение является показанием для удаления эндобронхиального клапана.
Появление уровня жидкости в каверне. Бывает в двух вариантах:
Второй вариант. Появление уровня жидкости в каверне в сочетании с температурной реакцией, является осложнением и, как правило, следствием недостаточной подготовки пациента к КББ (сохранение высокой интенсивности воспаления). Этот вариант сопровождается температурной реакцией и симптомами интоксикации. Данным пациентам показано удаление ЭК, последующая установка возможна после нескольких месяцев успешной химиотерапии.
Эндобронхиальное воспаление. После установки ЭК возможно развитие локальных эндобронхиальных осложнений воспалительного характера в зоне контакта частей ЭК со слизистой бронхов. Вероятной причиной развития этого осложнения является индивидуальная реакция слизистой бронха или наличие воспалительных изменений слизистой не вылеченных перед установкой ЭК. При данном осложнении возможно развитие интоксикационным синдрома. Таким больным рекомендуется назначение курса противовоспалительной, дезинтоксикационной, антибактериальной терапии.
Разрастание грануляционной ткани. Чаще встречается при длительном нахождение эндобронхиального клапана в просвете бронха. Данное осложнение приводит к развитию рубцовых стенозов блокируемых бронхов в отдаленном периоде после удаления эндобронхиального клапана. Для профилактики развития рубцовых стенозов рекомендуется удаление грануляционной ткани из просвета бронха стразу после удаления ЭК.
ПРИМЕНЕНИЕ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
(уровень доказательности – D)
Сахарный диабет. Использование эндобронхиального клапана у таких больных не несет никаких ограничений.
Вирусные и лекарственные гепатиты – Использование эндобронхиального клапана у таких больных не несет никаких ограничений.
Бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких. Лечение проводится в тесном контакте с врачом пульмонологом, на фоне базисной терапии. Удаление ЭК у таких больных показано только при развитии выраженной дыхательной недостаточности и отсутствия эффекта от назначенной медикаментозной терапии.
Психические заболевания. У подавляющего большинства больных метод КББ используется без ограничений. При появлении изменений в психическом статусе требуется обязательная консультация врача психиатра (не является показанием для удаления ЭК).
Иммунодефицитные состояния. Использование КББ без ограничений.
По лечению с помощью КББ туберкулеза в сочетании с другими болезнями и состояниями авторы не располагают достаточным опытом.