Грудничок скрипит во сне
Младенец кряхтит, сопит и хрюкает во сне? Рассказываем, почему это происходит
«Младенцы действительно издают множество звуков», — подтверждает педиатр Рейчел Уэллетт. Они вообще могут быть невыносимо громкими с их бульканьем, храпом, свистом, икотой, кашлем, зевками, чиханием и кряхтением.
Новорожденные еще только учатся дышать в большом мире за пределами маминого живота, а потому этот процесс у них сопровождается самыми разными звуками — от умилительных до очень странных.
Абсолютно нормально, если ваш ребенок издает странные звуки во сне.
Однако если какие-то из них кажутся вам тревожными — не забудьте обсудить это с педиатром.
Неравномерно дышит
Уэллетт отмечает, что младенцы дышат носом, а частота их дыхания может сильно отличаться от частоты дыхания взрослых людей. Во время сна новорожденный может делать 30–40 вдохов в минуту, в то время как взрослые обычно делают всего 12–20 вдохов в минуту.
Не пугайтесь, если вы вдруг услышите несколько быстрых вдохов, а потом небольшую паузу перед тем, как ребенок снова начнет дышать — это совершенно нормально, и подавляющее большинство детей перестает так делать уже к шести месяцам.
Храпит, свистит и фыркает
Еще во время спокойного младенческого сна можно нередко услышать храп или свист. «Прерывистый свист может быть связан с узостью носового хода младенца, — объясняет Уэллетт. — Но чаще всего это связано с козявками».
Большинство детей появляются на свет с заложенным носом (немудрено — они провели в околоплодной жидкости целых девять месяцев), а потому фырканье, кашель и чихание помогают им избавиться от лишней слизи в дыхательных путях. Также младенческий храп нередко бывает связан со слишком маленьким размером ноздрей, и проходит по мере роста ребенка.
Кряхтит и тужится
Многие младенцы время от времени кряхтят во сне — это может говорить о пищеварительных процессах. «Большинство детей кряхтит, когда работает их пищеварительная система, и они учатся какать, писать и выпускать газы», — говорит Уэллет.
Кряхтение не всегда свидетельствует о запоре: «Даже если вы слышите, что они тужатся, это просто значит, что они пытаются разобраться в том, какие мышцы им надо напрягать для того, чтобы справиться с задачей».
Другие звуки, например причмокивания губами или сосание пальцев и рук, могут говорить о том, что ребенок голоден, и скоро проснется с плачем.
В большинстве случаев, если ребенок здоров, растет, набирает вес и развивает новые навыки в соответствии с возрастом, странное поведение во время сна не должно волновать его родителей.
Когда нужно обратиться к врачу?
Тревожными признаками являются: затрудненное или слишком частое дыхание, проблемы с кормлением и плохой набор веса, долгие приступы плача, которые невозможно успокоить.
Кряхтение также может быть симптомом проблем со здоровьем, если его ритмично слышно при каждом вдохе ребенка, если лицо и губы ребенка бледнеют, а также если создается ощущение, что каждый вдох дается ребенку с трудом. В перечисленных случаях следует обратиться к врачу.
Еще одна проблема, которая может быть связана с «музыкальным» детским сном (даже если врач подтвердил, что все эти звуки совершенно нормальны) — это плохой сон родителей. Молодым родителям бывает сложно заснуть даже в полной тишине, а если над ухом у них постоянно скрипит, кряхтит, сопит и шмыгает младенец, то это и вовсе рискует превратиться в невыполнимое задание.
Вариантов решения проблемы (кроме того как перетерпеть первый, самый беспокойный период жизни ребенка) несколько: например, вы можете отодвинуть кроватку чуть дальше от вашей кровати, спать рядом с ребенком посменно (в то время как другой родитель полноценно отдыхает в тишине) или использовать «белый шум», который поможет заглушить посторонние звуки.
Ещё почитать по теме
Ваш младенец все время орет и требует внимания? Это нормально!
Как понять, чего хочет ваш младенец, глядя ему в лицо
Как выжить после бессонной ночи с младенцем
Грудничок скрипит во сне
Ожидайте
Перезвоните мне
Ваш персональный менеджер: Маргарита
Ответственная и отзывчивая! 😊
Аннотация: Когда ребенок скрипит зубами во сне, причины могут быть самыми разнообразными.
Статья:
Когда ребенок скрипит зубами во сне, причины могут быть самыми разнообразными. Поколение наших бабушек твердо считало, что в такой ситуации виноваты глисты. Проведенные исследования эту версию опровергли. Однако это не значит, что мама может успокоиться и не обращать на скрип зубов внимания. Вызвать это явление у детей могут отнюдь не безобидные факторы, которые требуют выявления и устранения.
СКРИП ЗУБОВ ВО СНЕ – ВИНОВАТЫ ГЛИСТЫ?
Скрип зубами во сне имеет в медицине официальный термин – бруксизм. Это явление врачи не считают болезнью, точнее будет назвать его состоянием, которое может возникать по разным причинам. Долгое время даже образованные люди всерьез верили в миф о том, что бруксизм вызывается глистной инвазией.
Мамы из уст в уста передавали друг другу советы дать ребенку противоглистный препарат. Однако на самом деле скрежет зубов ночью не имеет к заражению глистами никакого отношения. Авторитетный педиатр доктор Комаровский многократно пытались развенчивать это заблуждение. Глисты могут присутствовать в организме любого ребенка, независимо от того, скрипит он зубами или нет.
В случае глистной инвазии симптомы будут совершенно другими:
Кожа малыша может стать бледной, под глазами появляются темные круги. Ребенок испытывает слабость и проявляет раздражительность. Косвенно подтвердить глистную инвазию может анализ крови. Яйца глистов обнаруживают при клиническом исследовании каловых масс.
Что касается бруксизма, его вызывают различные патологические состояния, не относящиеся к паразитарной инфекции. Избавиться от этого симптома у ребенка можно, только устранив первоначальную причину, но делать это надо обязательно. В некоторых случаях дети скрипят зубами так сильно, что стачивают их и это становится серьезной проблемой. Иногда родители слышат ужасный скрежещущий звук даже из соседней комнаты.
Зубовный скрежет вызывается повторяющимися движениями нижней челюсти и жевательных мышц. Бруксизм подразделяют на ночной (бесконтрольный), дневной (частично контролируемый) и сочетанный. Патология возникает примерно у трети всех детей дошкольного возраста. В настоящее время бруксизм исследован недостаточно, но работа в этом направлении постоянно ведется.
ПРИЧИНЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ БРУКСИЗМ У ДЕТЕЙ
Бруксизмом часто страдают совсем маленькие дети. Этот симптом появляется еще у грудничков, во рту которых прорезались первые зубы. Скрежет зубов во время сна не дает ребенку полноценно высыпаться ночью. Днем малыш ведет себя капризно, становится плаксивым. Бруксизм может проявляться и во время дневного сна.
Зубки такого малыша могут расшатываться, что влечет возникновение дискомфорта в процессе пережевывания пищи. От перенапряжения у младенца возникают боли в шее и голове. Иногда бруксизм становится причиной формирования неправильного прикуса. Чаще всего проблема идет на спад после 5 лет, а еще через год-два исчезает полностью. Но зачем столько ждать? Проще выявить причину и устранить ее в более раннем возрасте.
НЕРВНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ
Сегодня рождается большой процент детей с повышенной нервной возбудимостью, их еще называют гиперактивными. Причиной такого состояния нервной системы могут стать:
Младенец вздрагивает, услышав резкие звуки. У него могут трястись ручки и ножки, во время плача дрожит подбородок. Такие дети плохо набирают вес, часто срыгивают, беспокойно себя ведут. Гиперактивным малышам необходимо наладить режим сна, кормления и прогулок. Очень полезными будут гимнастика и массаж. Занятия должны проводиться ежедневно.
Хороший эффект дают ванночки с отварами трав (мелиссы, череды, мяты, боярышника, ромашки). Если соблюдать все перечисленные меры, в 1 год нервная система малыша станет крепче. В случае когда положительной динамики не наблюдается, можно давать годовалому малышу успокаивающие препараты, назначенные врачом. Лекарство в виде суспензии или таблеток добавляют грудное молоко.
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ НАГРУЗКА
В раннем периоде мощным стрессом для ребенка может стать отлучение от груди. Дети старшего возраста могут остро реагировать на эмоциональную нагрузку. Например, перенесенный в 3 года стресс способен стать причиной неожиданного появления бруксизма. В качестве стрессового фактора может выступать любое неожиданное или неприятное событие:
У детей еще не имеется защитного механизма психики. К эмоциональным нагрузкам малыши адаптируются намного хуже, чем взрослые. Если ребенок стал скрипеть зубами, когда спит, после перенесенного стресса, лучше показать его неврологу, который назначит соответствующее лечение.
ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ
Процесс прорезывания зубов у всех детей проходит по-разному. Иногда это протекает гладко и почти не отражается на младенце. В некоторых случаях зубы режутся дружно, что сопровождается сильной болью, набуханием десен. Обычно родители сталкиваются с таким явлением, когда ребенку исполняется 9 месяцев и у него во рту уже есть несколько зубиков.
Малыш неосознанно борется с дискомфортом, крепко сжимая челюсти. Мама чаще наблюдает проявления бруксизма во время дневного сна, когда ребенок находится у нее на глазах. В данном случае облегчить состояние помогут специальные охлаждающие гели и дентальные салфетки для детей с антибактериальной пропиткой. Детские стоматологи рекомендуют также пользоваться специальным приспособлением, облегчающим прорезывание зубов.
ЗАЛОЖЕННОСТЬ НОСА
Скрип зубов во сне может появиться у ребенка из-за простуды. Во время насморка грудничок не может нормально дышать, что его раздражает. Малыш с силой сжимает челюсти и двигает ими, провоцируя приступ бруксизма. В этом случае после лечения насморка пройдет и скрежет зубов.
Устранить заложенность носа поноса поможет аспиратор «Отривин Бэби» или аналогичные изделия. В качестве лечебного средства подойдут специальные спреи, предназначенные для лечения ринита у новорожденных.
НЕПРАВИЛЬНЫЙ ПРИКУС
Ребенок может скрежетать зубами во сне из-за неправильного прикуса. В данном случае свою роль играют нарушения в строении челюстно-лицевого аппарата. Чем раньше будет выявлено отклонение, тем больше шансов на исправление прикуса.
Родителям вместе с ребенком придется посетить дантиста. Брекет-системы детям устанавливают начиная с восьмилетнего возраста. Благодаря брекетам, зубы через определенное время займут правильное положение.
ДЕФИЦИТ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ И ВИТАМИНОВ
На формирование организма в детском возрасте тратится много витаминов и микроэлементов. Их дефицит проявляется у детей в виде различных патологий, в том числе и бруксизма. Это явление медики связывают с недостатком в организме ребенка витаминов группы B, кальция и магния. Если других предпосылок к скрипу зубов нет, стоит подавать малышу детские витамины, возможно, после этого проблема исчезнет сама собой.
АДЕНОИДЫ
Проблемы с аденоидами нередки в детском возрасте. В носоглотке у ребенка разрастается лимфоидная ткань. Предпосылки этому дает незрелая иммунная система. Когда иммунитет крепнет, аденоиды уменьшаются. Установлено, что 80% детей с подобной проблемой страдает бруксизмом.
Связано это с тем, что аденоиды мешают ребенку нормально дышать. Разросшаяся ткань может воспаляться. В этом случае врачи ставят диагноз аденоидит. Избавиться от бруксизма в этом случае поможет операция (аденотомия), во время которой иссекается избыток лимфоидной ткани.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Как ни странно, наследственность тоже может играть свою роль в появлении бруксизма. Часто скрип зубов во сне наблюдается у детей, родители которых сталкивались в детстве с той же проблемой. Если в целом ребенок здоров, остается подождать наступления школьного возраста. К этому моменту наследственный бруксизм должен исчезнуть.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
В младенческом возрасте скрип зубов часто сочетается с сосанием пальца. От этой привычки ребенка следует обязательно отучать. Причина того, что груднички тянут палец в рот, может крыться в его гипервозбудимости или просто временном беспокойстве. А вот последствия точно не обрадуют маму малыша.
Кроме бруксизма, сосание пальчиков приводит к неправильному развитию челюсти и нарушает нормальный рост зубов, конечно, в том случае, когда это происходит систематически долгое время.
Искоренить вредную привычку поможет более частое прикладывание к груди. Искусственникам можно давать пустышку. Чтобы малыш не сосал палец, мама должна сделать попытку его отвлечь или чем-то занять ручки (погремушкой, другими игрушками, развивающими моторику).
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БРУКСИЗМА
Если родители заметили, что малыш скрипит зубами во сне, но при этом очевидных причин для бруксизма нет, ребенка необходимо показать специалистам. Для начала будет правильным отправиться к педиатру. Врач соберет анамнез, проведет общий осмотр. Может потребоваться дополнительная консультация у:
Современные педиатры склонны ставить бруксизм в один ряд с такими состояниями, как хождение во сне (лунатизм), ночной энурез. Если скрип во сне повторяется часто, бруксизм требует лечения. В такие моменты у ребенка нарушаются некоторые процессы в организме – учащается дыхание и сердцебиение, поднимается давление, могут сбиваться другие важные показатели. Если патологию не лечить, возможны негативные последствия для здоровья.
Необходимо также определить, не является ли скрип зубами во сне одним из признаков эпилепсии. Для этого назначают полисомнографическое исследование, во время которого фиксируются движения мышц спящего малыша. Судороги во время эпилепсии также могут приводить к спазму лицевой мускулатуры, что может сопровождаться зубовным скрежетом.
К телу ребенка прикрепляются специальные датчики, контролирующие работу мозга, сердца, движения височно-нижнечелюстного сустава. Исследование сопровождается видеорегистрацией.
В том случае, если бруксизм вызван неврологической патологией, врач прописывает противосудорожные средства, метаболиты мозга, ноотропы. При назначении препарата обязательно учитываются данные электроэнцефалограммы.
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Физиотерапевтические процедуры улучшают деятельность психоэмоциональной сферы ребенок, положительно влияют на состояние жевательных мышц и мышц шеи. С этой целью применяют ультразвуковые приборы, магнитотерапию. К современным методам относят нейроэлектростимуляцию лицевых мышц.
НОШЕНИЕ КАПЫ
Молочные зубы не отличаются высокой твердостью, поэтому при частом давлении и перетирании начинают разрушаться. При появлении первых признаков истирания эмали необходимо заказать у стоматолога защитную капу, изготовленную с учетом индивидуальных особенностей малыша. Приспособление изготавливают из биосовместимого пластика. С помощью капы удается:
Конструкция должна быть очень точно подобрана. Только в этом случае она обеспечит нужный эффект.
РАССЛАБЛЕНИЕ ЛИЦЕВЫХ МЫШЦ
Комплекс расслабляющих упражнений для лица называется миогимнастикой. Метод используется как вспомогательный в дополнение к основному методу лечения бруксизма. Комплексный подход всегда дает лучший результат. Конечно, для годовалого младенца такая методика не подойдет, а вот с детишками 4-5 лет вполне можно проводить занятия ежедневно перед сном.
Первые успехи становятся заметны через 1-2 недели. Существует несколько видов миогимнастики для лица. Подобные комплексы разработаны отечественными и зарубежными специалистами. Видео с упражнениями несложно найти в интернете. Совсем маленьким детям можно делать массаж нижней части лица, используя поглаживающие движения.
НАГРУЗКА ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ
Чтобы избежать гипертонуса жевательных мышц у ребенка в ночное время, необходимо максимально нагружать их днем. Малышу надо предлагать полезную твердую пищу в виде яблока, морковки, подсушенного хлеба. В процессе жевания мышцы будут получать разрядку. В активной фазе прорезывания зубов младенцу дают грызть специальные резиновые игрушки – прорезыватели.
ПРОФИЛАКТИКА СКРИПА ЗУБОВ
Поскольку врачами установлена взаимосвязь бруксизма с состоянием нервной системы, необходимо заранее организовать режим малыша так, чтобы не было предпосылок к перевозбуждению и стрессам. Ребенку нужны ежедневные прогулки по 3-4 часа. Это время можно разбить на 2 этапа.
Необходимо придерживаться распорядка. Малыш должен кушать, гулять и спать в одно и то же время. Не стоит кормить ребенка на ночь. Пищеварительные процессы, проходящие в ночное время, ухудшат качество сна, сделают его беспокойным. По этой же причине не рекомендованы активные игры в вечернее время. Пусть ребенок резвится на улице днем, вечером его можно занять спокойными играми или почитать ему сказку.
Хорошо способствуют релаксации теплые ванны с добавлением травяного отвара. Питание ребенка должно быть полноценным и разнообразным, полностью восполняющим дефицит витаминов и минералов. Желательно давать малышу больше свежих овощей и фруктов. Сладости лучше исключить из рациона.
Если патология в виде скрипа зубов была своевременно выявлена, и ребенок получил соответствующее лечение, прогноз благоприятен. В дальнейшем необходимо следить за соблюдением режима и психоэмоциональным состоянием малыша. Дети, проходившие курс лечения от бруксизма должны не реже 2 раз в год посещать стоматолога. Врач сразу сможет заметить возвращение симптомов, если такое случится.
Почему ребенок скрипит зубами
Скрежет зубами во сне появляется у каждого третьего ребенка. С проблемой сталкиваются чаще родители мальчиков. Ночной скрип пугает и вынуждает совершать неправильные действия. Кто-то прислушивается к советам, что ничего делать не нужно, а другие занимаются самолечением болезней, которых у ребенка нет. Оба подхода ошибочны, действовать нужно по ситуации.
Причины скрипа зубов у ребенка
В медицине состояние, когда ребенок скрипит зубами, называется бруксизм. Первые симптомы появляются у грудных детей во время прорезывания зубов, но затем они постепенно угасают. Признаки бруксизма могут проявляться в детсадовском возрасте и после перехода в школу. Но к 6-7 годам у большинства непроизвольный скрип зубами исчезает.
Неопытные родители связывают появление неприятных звуков с глистами. Но исследования показывают, что наличие гельминтов не влияет на появление скрипа. Почему некоторые люди связывают эти два состояния между собой, неизвестно. Возможно, виновато размножение глистов, которые способны мигрировать через ротоглотку, или ночной зуд анальной области, вызванный выползающими самками.
Причину скрипа зубами нужно искать в другом месте. У грудного ребенка это связано с прорезыванием зубов. Чаще проблема проявляется на восьмом месяце и позже, когда появилось несколько зубов на верхней и нижней челюсти. У малыша незрелая нервная система, а молочные резцы раздражают прилегающие к ним нервные волокна – слюнотечение усиливается, а мышцы челюсти спазмируются. Но скрипение у младенцев невыраженное и длится несколько секунд. Некоторые специалисты считают, что проблема появляется из-за сильного болевого импульса.
Дети годовалого возраста и старше скрипят зубами по другой причине:
Скрипеть зубами в дневное время могут дети с некоторыми патологиями нервной системы. Иногда это первый признак особой формы эпилепсии, которая проявляется в виде локального кратковременного спазма мышц, а не судорог по всему телу.
Заскрипеть зубами может малыш, у которого быстро растут челюсти, но им не хватает нагрузки. Поэтому с 4-5 месяцев им дают грызть гладкие твердые прорезыватели, овощи и фрукты.
Лечение скрипа зубов
Если младенец поскрипывает зубами во сне, не всегда нужно специальное лечение. Если симптом тремора нижней челюсти появился у месячного грудничка, это тревожный признак. маме следует обратить внимание на то, как малыш берет грудь, в какое время появляется спазм челюсти или дрожание подбородка. Обязательна консультация невролога. Возможно, что во время беременности или родов младенец получил травму головного мозга или страдал от гипоксии.
Когда скрипеть челюстями начинает 7-8 месячный ребенок, педиатр может рекомендовать гель для легкого прорезывания зубок. Опытные мамы заранее приобретают охлаждающие силиконовые прорезыватели, о которые грудной малыш чешет десны.
Если обезболивающий эффект охлаждения, геля для зубов недостаточный, малышу дают сироп парацетамола или ибупрофена. Они снимают воспаление с десен, устраняют боль и отек.
Осенью и зимой 4-5 месячный ребенок испытывает дефицит кальция. В это время года снижается количество солнечных дней, а потребность в минерале растет. Кальций усваивается из молока, если в кишечнике достаточно витамина Д. Он вырабатывается под влиянием ультрафиолета. При нехватке солнечного света витамина мало, поэтому необходимом принимать его в виде водного раствора капель. Витамин Д не повредит и годовалому малышу и школьникам в зимнее время года. Дозировку препарата подбирает врач-педиатр индивидуально, чтобы не вызвать состояние гипервитаминоза, опасное для почек.
Лечение скрипа, который появляется часто после перенапряжения, стресса, проводят седативными средствами. Детям врач может назначить успокоительные препараты растительного происхождения или травяные чаи с мятой, валерианой, пустырником и другими комбинациями.
Если педиатр не может установить, почему ребенок продолжает скрежетать зубами, необходим осмотр стоматолога. Врач сточит выступающие пломбы, проверит функцию височно-нижнечелюстного сустава. При воспалении пародонта, кариесе, назначит специальное лечение. Неправильный прикус – это повод обратиться к ортодонту. Он подберет капу, чтобы защитить эмаль зубов от стирания. Если прикус с дефектом, потребуется использование брекетов или корректирующей пластины, которую снимают ночью.
При повторяющемся скрипе, появлении судорожных сокращений в других группах мышц обследуются у невролога. Результат электроэнцефалограммы может указать на легкую форму эпилепсии. Для лечения врач назначит противосудорожные препараты. Они помогут уменьшить частоту и выраженность приступов. Если отказаться от терапии, это явление станет происходить чаще и тяжелее.
Профилактика
Бруксизм в раннем возрасте поддается профилактике. Родителям рекомендуют пересмотреть распорядок дня. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2 часа до сна. С 4-5 месяцев грудничку можно давать грызть яблоко или морковь вечером, чтобы его мышцы устали и не сжимались во вне.
В течение дня родители контролируют, чтобы ребенок не делал произвольные движения челюстями, не скрипел ими, выражая негативные эмоции. Просмотр телевизора и пребывание у монитора компьютера или телефона ограничивают до 2 часов в день. Перед сном желательно полностью отказаться от таких развлечений и уделить время спокойным настольным играм, прогулке на свежем воздухе или чтению книг. Вечером стараются поддерживать положительный эмоциональный настрой, чтобы обеспечить спокойный сон.
Для профилактики дефицита кальция с октября по март педиатры рекомендуют принимать небольшие дозы витамина Д. Он необходим грудничкам до года, но исследования показывают, что и в старшем возрасте встречается недостаток кальция. поэтому школьникам можно переходить на комплексы кальция с витамином Д или мультивитамины.
С раннего детства можно приучать к посещению стоматолога и правильному уходу за полостью рта. Это помогает уменьшить риск появления бруксизма из-за пародонтита или пломб.
СТРИДОР у новорожденных и детей первого года жизни
Стридор — это грубый различного тона звук, вызванный турбулентным воздушным потоком при прохождении через суженный участок дыхательных путей [36].
Стридор — это грубый различного тона звук, вызванный турбулентным воздушным потоком при прохождении через суженный участок дыхательных путей [36]. Стридор у новорожденных и грудных детей — это патология, которая является симптомом дыхательной обструкции [7]. Стридор может быть симптомом угрожающих жизни заболеваний. Наиболее важными характеристиками стридора являются его громкость, высота и фаза дыхания, на которой он появляется.
Громкий стридор обычно является симптомом выраженного сужения дыхательных путей. В случае прогрессивно усиливающегося стридора внезапно ослабевший звук может быть признаком усилившейся обструкции, ослабления дыхательных движений и возникновения коллапса дыхательных путей [28].
Высоко звучащий стридор обычно вызван обструкцией на уровне голосовых складок [26], низко — патологией выше голосовых складок (гортанная часть глотки, верхний отдел гортани). Стридор средней высоты чаще является симптомом обструкции ниже голосовых складок [41].
Наиболее важным признаком, позволяющим заподозрить уровень поражения, является фаза дыхания, на которой стридор слышен лучше всего. По этому признаку стридор может быть разделен на три типа: инспираторный, экспираторный и двухфазный. Инспираторный стридор обычно вызывается поражением, локализующимся выше голосовых складок, и продуцируется коллапсом мягких тканей при отрицательном давлении во время вдоха [22]. Двухфазный стридор обычно высокий по тону. Он вызван поражением на уровне голосовых складок или подскладкового отдела [16, 18]. Экспираторный стридор чаще возникает при поражении нижних отделов дыхательных путей [42].
Анамнез очень важен для диагностики заболевания. Ключевыми анамнестическими данными являются причины и длительность интубации (если она ранее производилась) в неонатальный период. Другие анамнестические признаки включают возраст на момент появления стридора, длительность стридора, ассоциацию с плачем или кормлением, с положением ребенка; наличие других сопутствующих симптомов, таких как пароксизмы кашля, аспирация или срыгивание [40, 41].
При осмотре ребенка следует оценить его общее состояние, частоту дыхательных движений и сердечных сокращений, цвет кожи. Кроме того, следует обратить внимание на возможные аномалии строения головы, участие дополнительных мышц в акте дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки и другие признаки, исключить возможное инфекционное заболевание [36].
При состоянии ребенка, не требующем немедленного вмешательства, следует произвести рентгенографию гортани и мягких тканей шеи в передней и боковой проекции, грудной клетки, а также рентгеноскопию пищевода с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом. Кроме того, могут быть полезны ультразвуковое исследование гортани, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс [12, 30].
Наиболее информативным методом диагностики заболевания, проявляющегося врожденным стридором, является эндоскопическое исследование: фиброскопия; прямая ларингоскопия под наркозом, желательно — с использованием микроскопа; трахеобронхо- и эзофагоскопия [11, 36]. При этом необходимо учитывать возможность аномального строения нескольких отделов дыхательных путей [23, 25].
 |
| Рисунок 1. Эндофотография гортани. Мягкий, западающий в просвет дыхательных путей надгортанник |
Ларингомаляция — наиболее распространенная причина стридора [16, 30]. Анатомически можно выделить следующие формы ларингомаляции: за счет западания в просвет гортани мягкого надгортанника (рис. 1); за счет черпаловидных хрящей, при вдохе подтягивающихся кверху или подтянутых кверху изначально, за счет укороченной черпалонадгортанной складки (рис. 2); смешанная форма, когда в просвет дыхательных путей западают и надгортанник, и черпаловидные хрящи. Ларингомаляция обычно протекает
 |
| Рисунок 2. Эндофотография гортани. Западающие в просвет гортани черпаловидные хрящи |
«доброкачественно» и самопроизвольно исчезает, обычно к 1,5 — 2 годам жизни. Мальчики страдают в два раза чаще девочек. Стридор обычно появляется с рождения, но в некоторых случаях возникает только со второго месяца жизни. Симптомы могут быть преходящими и усиливаться при положении ребенка на спине или во время крика и возбуждения. Тяжесть заболевания может быть различной. У большинства детей отмечается только шумное, звучное дыхание, но в ряде случаев ларингомаляция вызывает явления стеноза гортани, требующие интубации и даже трахеотомии. В тяжелых случаях прибегают к оперативному лечению, обычно при помощи лазера — к нанесению надрезов на надгортаннике, рассечению черпалонадгортанных складок или удалению части черпаловидных хрящей.
Паралич голосовых складок — вторая по частоте причина врожденного стридора [39, 41]. Обычно его обнаруживают у детей с другими врожденными аномалиями или с поражением ЦНС [29]. Часто причина паралича остается невыясненной, и такой вид паралича считается идиопатическим. В случае идиопатического паралича (возможной причиной которого является родовая травма) часто
 |
| Рисунок 3. Эндофотография гортани. Паралич правой черпаловидной складки |
возникает спонтанное излечение. В других случаях причиной могут быть кровоизлияния в желудочки мозга, менингоэнцефалоцеле, гидроцефалия, перинатальная энцефалопатия и другие заболевания [29]. Кроме того, можно выделить ятрогению (например, при повреждении возвратного гортанного нерва) как причину развития паралича голосовых складок.
Двусторонний паралич вызывает высокотональный стридор и афонию. Около половины детей с двусторонним параличем нуждаются в трахеотомии [22, 26, 39].
При одностороннем параличе (рис. 3) обычно отмечают слабый крик, голос с возрастом постепенно улучшается. Дыхательная функция при одностороннем параличе обычно не страдает [28].
 |
| Рисунок 4. Эндофотография гортани. Врожденная рубцовая мембрана гортани |
Врожденные рубцовая мембрана (рис. 4) и подскладковый стеноз развиваются в результате неполного разделения зародышевой мезенхимы между двумя стенками формирующейся гортани [33]. Значительно чаще обнаруживают приобретенные рубцовые стенозы (рис. 5), обычно развивающиеся в результате продленной чрезгортанной назотрахеальной интубации. Тяжесть заболевания зависит от степени поражения: небольшая рубцовая мембрана, локализующаяся только в области передней комиссуры, клинически проявляется лишь изменением голоса («петушиный крик»); полная атрезия гортани совместима с жизнью только теоретически [30].
 |
| Рисунок 5. Эндофотография гортани. Приобретенный подскладковый стеноз (точечный просвет дыхательных путей) |
Ведущими клиническими симптомами заболевания являются явления обструкции верхних дыхательных путей, такие как двухфазный стридор, тахипноэ, цианоз, беспокойство, раздувание крыльев носа при дыхании, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры и др. При локализации мембраны в области голосовых складок отмечаются нарушения голоса вплоть до афонии.
Ведущий метод диагностики — эндоскопия [30], хотя косвенно помогает рентгенография гортани и трахеи в передней и боковой проекции.
 |
| Рисунок 6. Эндофотография гортани. Киста язычной поверхности надгортанника |
Лечение обусловлено выраженностью симптомов. Только дети с небольшой переднекомиссуральной синехией могут быть оставлены под наблюдением без оперативного лечения; больные с мембраной средних размеров, вызывающей нарушение дыхания, требуют оперативного лечения (чаще — лазерная деструкция) в период новорожденности. Дети с выраженной мембраной обычно нуждаются в трахеотомии в период новорожденности с последующей операцией (при помощи лазера или наружным доступом) в более старшем возрасте [17, 38].
 |
| Рисунок 7. Эндофотография гортани. Киста правой голосовой складки |
В ряде случаев врожденный подскладковый стеноз сопровождается другими врожденными поражениями [34]. При выборе тактики лечения необходимо учитывать, что дыхание может улучшаться с ростом гортани.
Кисты гортани. Стридор возникает при росте кисты в просвет дыхательных путей или сдавлении мягких тканей гортани. Кроме того, при локализации на гортанной и особенно на язычной поверхности надгортанника (рис. 6) они могут вызывать дисфагические явления [20, 30].
Локализация кист может быть разнообразной — надгортанник, надскладковая область, черпалонадгортанные складки, подскладковый отдел. Часто кисты развиваются у детей с интубацией в анамнезе, и в таких случаях могут быть множественными. Небольшие кисты голосовых складок (рис. 7) клинически проявляются только охриплостью. При зеркальной ларингоскопии, особенно если подслизистая киста локализуется на границе передней и средней трети голосовой складки, ее ошибочно диагностируют как «певческий» узелок. В этом случае правильный диагноз можно установить только при осмотре гортани под наркозом с применением оптики.
 |
| Рисунок 8. Эндофотография гортани. Подскладковая гемангиома под левой голосовой складкой |
Для лечения используют аспирацию содержимого кисты с последующим иссечением ее стенок микроинструментами или СО2-лазером [6, 8, 30].
Кисты часто рецидивируют. В некоторых случаях требуются операции наружным доступом для иссечения больших множественных рецидивирующих кист [31].
Подскладковая гемангиома (рис. 8) угрожает жизни ребенка. По данным зарубежной литературы, средняя летальность от этого заболевания составляет 8,5% [43]. В большинстве случаев подскладковая гемангиома имеется с рождения и подвергается росту в течение первых месяцев жизни. Стридор обычно появляется на 2-3 месяце жизни, первые симптомы заболевания обычно ошибочно диагностируют как круп [27]. В трех наших наблюдениях дыхательный стеноз развился в первые сутки после криодеструкции гемангиом кожи. Стридор обычно двухфазный, голос может быть не изменен. Более половины детей имеют гемангиомы кожи. Как и при гемангиомах кожи, девочки страдают втрое чаще мальчиков [9]. Тяжесть заболевания зависит от размера гемангиомы, в случае присоединения ОРВИ или при беспокойстве дыхание может ухудшаться.
Ведущий метод диагностики — эндоскопия. Обычно обнаруживают мягкотканное выбухание розового или красного цвета под голосовой складкой (чаще — под левой) [5]. Если ребенок был ранее интубирован в связи с дыхательным стенозом, гемангиома может быть не диагностирована при осмотре дыхательных путей сразу после экстубации.
Для лечения используется СО2-лазерная деструкция гемангиомы с последующей гормональной терапией [6, 24]. В случае прорастания в гортань гемангиомы передней поверхности шеи необходима трахеотомия с последующей близкофокусной рентгенотерапией или лечением кортикостероидами [2].
 |
| Рисунок 9. Эндофотография гортани. Ювенильный респираторный папилломатоз |
Ювенильный респираторный папилломатоз (ЮРП) (рис. 9) — наиболее часто встречающаяся опухоль верхних дыхательных путей у детей. Этиологическим фактором папилломатоза является вирус папилломы человека, чаще — 6 и 11 типа [3]. Хотя у подавляющего большинства больных первые симптомы заболевания развиваются на 2 — 3 году жизни, в ряде случаев можно говорить о врожденном папилломатозе гортани, когда первые симптомы заболевания отмечают с момента рождения [1].
Начальным симптомом заболевания обычно является охриплость, постепенно переходящая в афонию. В дальнейшем, по мере роста папиллом и сужения просвета голосовой щели (обтурирующая форма), возникает прогрессирующий стеноз гортани, проявляющийся как инспираторный или двухфазный стридор [10].
Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. На более поздних этапах заболевания папилломы могут поражать все отделы гортани, а также выходить за ее пределы. Папилломы обычно имеют широкое основание, однако возможен рост конгломератов папиллом на небольшой ножке. По внешнему виду папилломы напоминают тутовую ягоду или кисть винограда. При микроларингоскопии поверхность папиллом обычно неровная мелкозернистая или мелкодольчатая, цвет — чаще бледно-розовый, иногда с сероватым оттенком. Тяжесть заболевания определяется скоростью роста папиллом и частотой рецидивирования [15].
Основным методом ликвидации стеноза у детей с ЮРП является хирургическое удаление папиллом при помощи микроинструментов и/или СО2-лазера. Однако только хирургическое лечение у большинства больных не предотвращает рецидива заболевания. В настоящее время наиболее патогенетически оправданным и перспективным является длительное непрерывное введение препаратов интерферона [13, 19, 21].
Трахеомаляция. Различают диффузную и локальную формы трахеомаляции, т. е. слабости стенки трахеи, связанной с патологической мягкостью ее хрящевого каркаса. Клинически заболевание проявляется экспираторным стридором. При эндоскопии обнаруживают резкое сужение на выдохе просвета трахеи, которая может принимать различную форму. Симптомы заболевания часто спонтанно исчезают на 2 — 3 году жизни [32]. При выраженных дыхательных нарушениях может потребоваться трахеотомия [41].
 |
| Рисунок 10. Эндофотография трахеи. Врожденный рубцовый стеноз |
Врожденный стеноз трахеи (рис. 10) может иметь различную природу. Органические стенозы связаны с локальным дефектом хрящевых полуколец трахеи (недостаток или отсутствие хряща) или избыточным образованием хрящевой ткани, приводящим к формированию твердого хрящевого выпячивания в просвет трахеи [42].
Функциональные стенозы связаны с чрезмерной мягкостью хрящей и в этом случае являются локальной формой трахеомаляции. Экспираторный стридор обнаруживают обычно сразу после рождения. Стридор усиливается при беспокойстве или кормлении ребенка. Состояние больного обычно резко ухудшается во время ОРВИ, в некоторых случаях отмечают приступы удушья, ошибочно диагностируемые как круп. Для исключения сдавливания трахеи извне необходимо рентгеноконтрастное исследование пищевода. Основной способ диагностики — эндоскопический. Стенозы трахеи, особенно на почве трахеомаляции, имеют благоприятный прогноз, в большинстве случаев спонтанно излечиваются.
 |
| Рисунок 11. Рентгенограмма органов грудной клетки. Сдавление пищевода аномально расположенным сосудом |
Сосудистое кольцо. Аномальная конфигурация больших сосудов может вызывать сдавление трахеи, обычно ее дистальных отделов. Кроме того, может сдавливаться также пищевод. Стридор усиливается при плаче или кормлении, а также при положении ребенка на спине. Часто отмечается срыгивание. Диагноз устанавливают при помощи рентгенографии пищевода с рентгеноконтрастным препаратом (рис. 11) и аортографии. Чаще всего встречается удвоение дуги аорты, добавочная левая легочная артерия [14, 37].
При эндоскопии можно обнаружить выбухание и, в ряде случаев, пульсацию передней стенки трахеи. Лечение — хирургическое.
Ларинготрахеопищеводная щель — редкий врожденный дефект развития. На большом протяжении дыхательные пути сообщаются с пищеводом. Причиной этого порока является незаращение дорсальной части перстневидного хряща. Это заболевание клинически проявляется средней громкости двухфазным стридором и эпизодами аспирации. У детей с этим пороком часто отмечают повторные пневмонии. Типичными являются пароксизмы кашля и цианоз. Голос тихий. Приблизительно у 20% детей имеется также трахеопищеводная фистула с характерной локализацией в дистальном отделе трахеи [35]. Для установления диагноза, кроме эндоскопии, требуется рентгеноскопия органов грудной клетки с контрастом. Для лечения необходима не только трахеотомия, но и наложение гастростомы для кормления ребенка.
 |
| Рисунок 12. Рентгенограмма органов грудной клетки. Затекание рентгеноконтрастного вещества через трахеопищеводный свищ из пищевода в трахеобронхиальное дерево |
Трахеопищеводный свищ (рис. 12) проявляется при первом же кормлении ребенка тяжелыми приступами удушья, кашля и цианоза [41]. В основе порока лежит неполное развитие трахеопищеводной стенки. Часто этот порок сочетается с атрезией пищевода. В дальнейшем быстро присоединяется тяжелая аспирационная пневмония. Лечение только хирургическое, результаты часто зависят от срока операции. Прогноз тем более благоприятен, чем раньше предпринято вмешательство.
Учитывая то, что пороки развития гортани и трахеи являются проявлением эмбриопатий, у больных с врожденной патологией этих органов весьма вероятны проявления эмбриопатий со стороны других органов и систем. В клинической практике наибольшую сложность для установления нозологической формы заболевания представляют его синдромальные формы. В основу синдромального метода обследования положено то обстоятельство, что большинство дефектов развития могут быть изолированными или входить в состав известных синдромов или неуточненных комплексов множественных врожденных дефектов. Установление синдромологического диагноза влияет на следующие факторы: 1) проведение тщательной диагностики скрытых дефектов развития и функциональных отклонений в рамках установленного синдрома; 2) выполнение специфической предоперационной подготовки больного для предупреждения возможных осложнений во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде; 3) тактику и результаты лечения, что выражается в ряде случаев в отказе от хирургических вмешательств, в том числе в изменении хирургической техники коррекции некоторых дефектов развития.
По нашим данным, синдромологический диагноз может быть установлен приблизительно у 25% больных [4]. Лишь у 8-10% детей врожденная патология гортани и трахеи имеет изолированную форму. Остальные больные с врожденными заболеваниями гортани и трахеи имеют иные пороки развития — центральной нервной, костно-мышечной, сердечно-сосудистой систем, аномалии развития ушных раковин, пороки развития лица, аномалии соединительной ткани, врожденные опухолевидные образования кожи и др. Сочетание пороков развития органов нескольких систем, не индуцируемых друг другом, у этой группы больных можно расценивать как множественные неуточненные врожденные пороки развития.