Гипноз при нарушении сна
Лечение бессонницы гипнозом
Это ощущение знакомо всем: взгляд фокусируется на одном объекте, мысли замедляются, человек как бы “зависает” на несколько минут. При монотонной однообразной работе, прослушивании голосовых записей, где диктор говорит в одной тональности и подобных ситуациях. Такое состояние необходимо для разгрузки психики. Другими словами, наш “компьютер” перезагружается, обостряя чувства и эмоции. Поэтому можно утверждать, что под воздействие гипноза попадает каждый человек. А вот ввести в глубокий транс можно только 20% жителей планеты.
Гипнотические методики существуют и совершенствуются больше трех тысяч лет. Все они основываются на введении больного в транс. Такое состояние не меняет биохимических процессов, но активность мозга становится иной, более восприимчивой к воздействию извне.
Развитие гипнотических практик в России
Научное исследование гипноза началось 1646 году. Профессор и иезуит Афанасий Кирхер заметил пограничное состояние животных, заинтересовался и поставил серию опытов. Иезуит утверждал, что явление имеет патологическую природу, подавляет волю и оказывает на организм вредное воздействие. Научные труды профессора произвели фурор в медицинском мире. Практику Кирхера повторил Василий Яковлевич Данилевский в 1878 году. Профессор физиологии Харьковского университета подтвердил опыт Кирхера и выступил на семинаре русских врачей с докладом «О терапевтическом применении гипнотизма», чем положил начало развитию гипнотических практик в нашей стране.
У профессора появились и противники, в частности, психиатр А.А.Токарский, утверждавший, что программы внушения не несут вреда, а укрепляют и успокаивают нервную систему. Кроме того, доктор утверждал, что поле применения гипноза обширно, правильно проведенные лечебные практики способны избавить человека от массы проблем, как психосоматических, так и физических сбоев нервной системы.
К сожалению, Токарского подкосил туберкулез, но за 42 года жизни врач-психиатр изучил, разработал и описал ряд способов воздействия, а также ответил на вопросы гипнотерапии, оставив современникам огромную научную базу.
Преемником Токарского в изучении гипноза стал известный в России ученый, психоневролог М.В.Бехтерев. Владимир Михайлович сделал ряд ключевых открытий в области техник введения человека в транс. Ученый отмечал важность словесных внушений и физических раздражителей при погружении мозга в нужное врачу состояние.
Бехтерев условно разделил гипноз на три вида:
Изыскания ученого согласуются с научными трудами Огюста Анри Фореля, невропатолога и психиатра из Швейцарии. Доктор классифицировал состояния нервной системы человека, разделив их на три стадии: сонливость, гипотаксия и сомнамбулизм.
Кроме обмена привычками и суждениями внушение хорошо видно на примере религиозных сект. Бехтерев доказал, что в массе люди больше подвержены внушению. Этим объясняется успех псевдо гипнотизеров, экстрасенсов и лидеров различных около церковных учений.
Именно эти наблюдения позволили Бехтереву разработать лечебные программы. Безусловно, неустойчивые люди могут быть обмануты, но польза подобного лечения неоспорима. Гипнотерапия продолжает развиваться и приносит ощутимые результаты в лечении той группы людей, которая подвержена внешнему воздействию.
Причины бессонницы
Расстройство сна делится на две категории: кратковременное и длительное.
Первый тип бессонницы вызывает сильный стресс, переживания, резкая смена образа жизни, физическая нагрузка сверх нормы и даже обдумывание какой-либо идеи, плана. Подобные состояния наблюдаются не только у взрослых людей, но и у подростков. Например, перед важными экзаменами и другими волнительными событиями.
Краткосрочная бессонница способна внести в жизнь человека хаос. После ночи бодрствования наступает день, наполненный непрекращающимися позывами ко сну. Каждая такая ночь пробивает все большую брешь в иммунной системе. Силы организма истощаются, мозг не отдыхает, что сказывается на работоспособности и концентрации внимания.
Такие состояния особенно опасны для тех, у кого нет возможности взять короткий отпуск на работе, чтобы успокоиться, выспаться и привести себя в порядок. О последствиях недосыпа у пилота авиации или водителя троллейбуса не трудно догадаться.
Длительной или хронической бессонницей называют расстройство сна, продолжающееся в течение месяца и дольше. Причины, вызывающие такое состояние самые разнообразные:
Хроническая бессонница подлежит обязательному лечению, так как без полноценного ночного сна нормальная жизнь человека практически невозможна. Часто люди, желающие избавиться от бессонницы, прибегают к употреблению алкоголя, тем самым меняя болезнь за еще более страшную зависимость.
Технология проведения сеанса гипноза
Согласно классификации Бехтерева, методики внушения делятся на три вида. Рассмотрим, в какой ситуации применим каждый из них.
Малый гипноз
Это явление подробно изучено профессором Павловым и названо “частичным торможением нервных клеток”. В коре головного мозга возникают очаги торможения клеток, из-за которых человек впадает в задумчивость, описанную выше. В такое состояние впадают от монотонных звуков и других однообразных раздражителей.
Средний гипноз
Переходное состояние возникает при распространении очагов торможения. Человек погружается в полусон, который, при умении гипнотизера, очень трудно “сбросить”, прийти в себя. Существует мнение, что именно средним гипнозом пользуются цыгане и мошенники. В терапии этот вид также применяется при различных диагнозах, особенно психосоматике. Известны случаи, когда внушение возвращало зрение, потерянное от сильного стресса.
Глубокий гипноз
Следующее состояние после среднего. Очаги распространились по всей коре головного мозга, сливаясь в единое целое. Нервные клетки заторможены настолько, что человек теряет чувствительность, не реагирует на укол иглой или порез. Глубокому трансу подвержена лишь пятая часть человечества. Практика применяется в медицине, при невозможности анестезирования больного.
Как гипнозом лечат бессонницу
Избавление от бессонницы проходит в несколько сеансов. На первом выясняется причина такого состояния при разговоре с пациентом. После установления причин, человека погружают в полусон и снова выясняют причины, сравнивая их с результатами беседы. В лечении любого заболевания важно установить триггеры, служащие спусковым крючком.
Легче всего терапии поддается бессонница вызванная стрессом, усталостью, переживаниями и волнениями. Гораздо тяжелее вылечить следствие депрессии, психического расстройства, заболеваний нервной системы.
В случае переутомления или стресса гипнотерапевт знакомит пациента со схемой и выбранной техникой лечения, а после проводит его в следующих сеансах.
Противопоказания
Практика внушения не всем приносит облегчение.
В некоторых случаях сеансы противопоказаны:
Иногда в результате неправильно проведенного сеанса возникают осложнения:
Итоги
Если вы решили обратиться в специализированный медицинский центр для лечения нарушений сна гипнозом, то советуем обратить внимание на следующие клиники:
Терапия помогает в решении ряда проблем: от зависимостей до бессонницы. Кроме воздействия извне, возможен самогипноз, но путь до нужного эффекта долог и труден. Например, к такой практике можно отнести аутотренинг. Техника действует только тогда, когда у человека получается погружаться в такое пограничное состояние. Эта часть самостоятельной гипнотерапии вызывает больше всего трудностей.
Лечение бессонницы при неврозе
Бессонница — это симптоматическое проявление, характеризующееся нарушениями сна либо невозможностью заснуть. Причин возникновения бессонницы множество, но разделяются они всего на 2 группы: физиологические и психологические факторы.
Для назначения правильного лечения нашими специалистами сперва устанавливается истинная причина возникновения расстройства. При выявлении у пациента бессонницы на фоне невроза мы приступаем к терапии основного заболевания, вызвавшего расстройство сна. В противном случае терапевтическое воздействие будет неэффективным: устранённые симптомы через определённое время снова вернутся.
Стоит отметить, что в некоторых случаях лечение может проводиться без применения лекарств, а при помощи психотерапевтического воздействия как группового, так и индивидуального.
При этом основная задача психотерапии — изменение восприятия больных к окружающему, что способствует ослаблению влияния на них травмирующих психику факторов. В случае наблюдения у больного бессонницы при неврозе терапия включает в себя соблюдение пациентом гигиены сна.
Причины бессонницы при неврозе, депрессии, стрессе
К психологическим причинам возникновения бессонницы относятся следующие:
Симптомы бессонницы
Распознать инсомнию без труда можно по внешнему виду человека. Для бессонницы характерны покраснения глаз, бледность кожного покрова, появление мешков под глазами, сухость губ. Страдающий инсомнией человек показывает вялость, подавленность, в ряде случаев — апатию.
Основные симптомы заболевания следующие:
Помните, что частое недосыпание опасно для организма. Бессонница при депрессии вызывает сбои в работе ЦНС, что сопровождается раздражительностью, снижением работоспособности. При постоянных нарушениях сна возникает риск преждевременной смерти.
Бессонница при различных видах депрессии
Различается несколько видов депрессивных состояний, характеризующихся нарушениями сна:
Усталость и вялость не проходят даже после подъёма, нередко могут сопровождаться головными болями. Во время сна больной часто видит тягостные, однообразные сны мрачного характера, обычно связанные с его проблемами и поражениями.
Диагностика бессонницы
Достоверно установить причину возникновения бессонницы нашим специалистам помогает комплексное обследование пациента. В него входит осмотр пациента врачами клиники, опрос, сбор анамнеза, лабораторные и инструментальные обследования. Нашим пациентам обычно назначаются следующие виды исследований:
Лечение бессонницы при депрессии в клинике Доктор САН
Прежде чем начать лечение бессонницы при неврозе, врачи клиники проводят тщательное всестороннее обследование пациента. На основе показаний специалистами устанавливается необходимый тип терапевтического воздействия, с учётом особенностей организма пациента, механизма развития заболевания и причины, по которой развились бессонница, стресс, депрессия. В отдельных случаях больным назначаются сеансы психотерапевтического воздействия либо лечение невроза бессонницы гипнозом. В крайних случаях лечение бессонницы при депрессии требует назначения специалистом ряда медикаментозных средств.
При подозрении на поражение внутренних органов пациента, вызванных переутомлением и отсутствием качественного сна, больному назначается дополнительное обследование, с привлечением профильных специалистов: эндокринолога, терапевта, невролога-эпилептолога. Также в клинике Доктор САН осуществляется приём врачом-сомнологом, предоставляется услуга полисомнографии.
Гипноз для лечения бессонницы: при каких условиях он эффективен
Среди всех существующих методов лечение бессонницы гипнозом занимает специфическое место. Большой процент пациентов не поддается воздействию подобных технологий из-за устойчивости к внушению.
Из-за этого многие считают, что гипноз не имеет никакого эффекта. Однако это мнение ошибочно: если показания к гипнозу совпадают с предрасположенностью человека к лечению таким способом, то можно добиться невероятного результата. И даже навсегда избавиться от нарушений сна.
Условно методики можно поделить на те, при которых посторонний человек оказывает влияние, и на самовнушаемые. Второй способ работает только в том случае, если человек постоянно практикуется.
Почему формируется гипнотическое состояние
Такая форма лечения бессонницы, как гипноз, существует уже больше 3000 лет. За это время появились новые технологии, улучшились старые. Развитие психоанализа и психиатрии позволило создать особые способы введения пациента в транс. Погружение в это состояние помогает воздействовать на уровень подсознания и внушать установки. Современные механизмы введения человека в транс превосходят те, что использовались тысячелетие назад.
Факт! Научные исследования подтверждают, что во время гипноза все биохимические процессы остаются в неизменном виде. Для подтверждения этой гипотезы исследователи провели сотни тестов с забором крови у пациента в гипнотическом трансе.
При этом на ЭЭГ активность головного мозга меняется. Он попадает в особое состояние на границе между сном и бодрствованием. Так открываются пути для воздействия на полушария, недоступные при других состояниях. Гипноз влияет на человека на клеточном уровне, изменяя процесс синтеза белковых структур. С этим и связано его влияние на организм человека.
Примечательно в лечении бессонницы гипнозом и то, что во время профессиональных или самостоятельных сеансов задействуются одинаковые области головного мозга. Это значит, что после обучения, методы гипнотерапии можно применять в домашних условиях.
Показания к гипнотическим сеансам
Лечение гипнозом дает отличные результаты как при легких, так и при тяжелых формах бессонницы. Использовать методику можно для терапии других нарушений: сложного засыпания, трудного пробуждения или слишком чуткого, беспокойного сна.
Гипноз будет эффективен и в отношении ночных страхов, например, боязни темноты, которая охватывает пациентов непосредственно перед отходом ко сну.
Лечение бессонницы гипнозом эффективно при наличии следующих причин патологии:
Использовать гипноз для лечения можно в случае, если бессонница вызвана алкогольной зависимостью. Методику применяют, когда пациент проходит лечение.
Важно! Некоторые люди начинают страдать от нарушений сна из-за злоупотребления кофе, чаем, прочими стимуляторами (от 5-6 кружек в день).
Польза гипнотерапии
Благодаря гипнозу можно безопасно сократить количество приступов бессонницы. Этот метод подходит взрослым и детям, относится к самым безболезненным и не имеет никаких побочных эффектов.
В том числе со стороны ЦНС. Методика гипноза похожа на релаксацию и приятна в выполнении. Дополнительные преимущества применения гипноза для терапии инсомнии:
Недостаток у методики лишь один – невозможно предугадать, на кого именно она не подействует.
Существующие техники гипноза
Гипноз – это умеренное изменение сознания пациента, не приводящее ко сну. В одной из стадий гипноза чувствительность человека резко сокращается, он становится невосприимчивым к внешним раздражителям. При этом уровень его внушаемости увеличивается в несколько раз.
Существует 2 группы методов гипноза, разделяемые на классическую и эриксоновскую. Второй метод считается современным.
Особенности классического гипноза
Традиционная техника появилась в Древнем Египте. Человека погружают в транс, используя специальные фразы типа «Сейчас вы начнете засыпать». Когда пациент переходит из состояния бодрствования в частично подавленное сознание, голос врача для него становится чем-то вроде «установочного диска».
В состоянии гипноза человек не будет беспрекословно делать что-то тактильное. Классический гипноз действует в основном на вербальную сторону, помогает доставать из подсознания различные воспоминания и факты, а также располагает человека к принятию установок.
Эриксоновский (недирективный) гипноз
Этот вид воздействия разработал доктор М. Эриксон. Врач на себе испытывал действие метода и доказал, что с его помощью можно даже лечить болезни (он избавился от последствий полиомиелита). Если классическому гипнозу больше характерно состояние сна, и поддаются ему не все, то при эриксоновском методе человек бодрствует, и процент поддающихся пациентов значительно выше.
Внушение выглядит, как рассказ интересной истории или поучительной басни. Эти слова закрепляются в подсознании. Действие основано на подсознании. Как считал Эриксон, только через подсознание можно изменить глубинные установки человека. Действие эриксоновского гипноза основано на следующих шагах:
Кроме самых распространенных методов лечения бессонницы гипнозом, существуют более современные техники.
Гипноз Вальяк и Ракицкого
Технология базируется на принципе голосового воздействия на человека. Пациенту включают запись с женским голосом и музыкой, а врач-гипнолог использует технику визуализации, отвлекая больного от мыслей.
При этих методиках звуки носят легкий, монотонный характер, что способствует расслаблению и погружению в транс. При использовании аудиоэффектов создается альфа-ритм, на который настраивается мозг во время засыпания.
Методика самогипноза
Самогипноз для лечения бессонницы используется только после прохождения одного или нескольких курсов вместе со специалистов. Исходя из особенностей состояния, образа жизни человека, его склонности к внушению, врач формирует методику самостоятельного гипноза. Однако назначается она не всем пациентам.
Если у человека нет положительных сдвигов после первого курса терапии, использовать самостоятельный гипноз не получится. В остальных случаях пациент приступает к домашним тренировкам, используя метод самовнушения. Проводить сеанс необходимо прямо перед сном, хорошо расслабившись и избавившись от напряжения.
Суть метода заключается в том, что человек вслух, от первого лица, проговаривает одну или несколько фраз. Эти фразы составляются вместе с доктором и используются в течение курса, без применения дополнительных слов. Распространенные варианты: «У меня сегодня все хорошо», «Я провел замечательный день», «Мой сон будет здоровым и крепким», «Сейчас я усну и просплю до самого утра».
Регулярное повторение этих фраз помогает миновать стадию анализа случившегося в течение дня. Через несколько недель после начала самостоятельной терапии пациент, при условии успешного течения лечения, отмечает ускоренный процесс засыпания и отсутствие ночных пробуждений.
Возможные противопоказания к гипнозу
Вне зависимости от выбранного метода, лечение гипнозом бессонницы невозможно в следующих случаях:
Бессонница может возникнуть у подростка или беременной, после употреблении алкоголя или при ВСД, но самолечением заниматься не стоит, обратитесь к врачу для установления причин бессонницы.
Антидепрессанты без рецепта: мифы и правда
Можно ли купить антидепрессанты без рецептов? Какие средства для улучшения настроения наиболее эффективны, когда помогут более легкие препараты, а когда нужны мощные средства, как они действуют на организм, и можно ли принимать самостоятельно? Главное, при выборе лекарства — не навредить здоровью.
У меня депрессия!
В наше время люди постоянно сталкиваются со стрессом: перегрузки на работе, бешеный ритм жизни, завышенные требования к себе, огромное количество информации, которое льется изо всех источников. Неудивительно, что многие не справляются с таким количеством стрессовых факторов, и это может проявляться различными симптомами:
Если эти симптомы кратковременны и проходят самостоятельно, не стоит сильно расстраиваться. В большинстве случаев их поможет победить всего-навсего хороший отдых. Но иногда отпуска недостаточно, и организму нужно чуть-чуть помочь. Очень важно выбрать для этого правильные лекарства.
Что такое депрессия на самом деле
Это длительное (2 недели и более) выраженное снижение настроения, которое сопровождается еще несколькими дополнительными симптомами: снижение активности, замедление мыслительной деятельности, отсутствие радости от жизни. То есть, если вас перестали трогать привычные радости — хобби, семья, посиделки с друзьями, то это повод задуматься, понаблюдать за своим состоянием и, возможно, обратиться к врачу.
Если вас перестали трогать привычные радости, т о это повод задуматься и, возможно, обратиться к врачу.
Настоящая депрессия является серьезным и часто тяжелым заболеванием, которое требует обязательного лечения у врача-психиатра с назначением специальных лекарств.
Какие препараты применяют при лечении депрессии?
Они носят общее название — антидепрессанты. Стоит отметить, что в последние годы показания для назначения антидепрессантов значительно расширились. Были проведены многочисленные исследования, которые показали эффективность антидепрессантов не только при депрессии, но и при тревоге, нарушениях сна (бессоннице), неврозах и даже невропатических болях. Сегодня препараты из разных групп антидепрессантов широко назначают психиатры, неврологи и даже терапевты.
Наиболее часто используются препараты двух групп.
Трициклические антидепрессанты
Это старые препараты, которые считаются самыми сильными:
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Это более современная группа препаратов. Их преимущества — это хорошая переносимость и небольшое количество побочных действий, или вовсе их отсутствие.
Часто из этой группы назначаются:
Есть еще много современных антидепрессантов, у которых мало побочных эффектов и хорошая переносимость:
Почему нельзя принимать антидепрессанты без рецепта?
Что же делать?
Существует ряд препаратов, которые продаются без рецепта. При клинической депрессии они не эффективны, однако помогут справиться со стрессом, кратковременным расстройствами сна и раздражительностью. С их помощью можно попробовать немного облегчить свое психоэмоциональное состояние:
Когда нужно обратиться к врачу?
Обратиться к психиатру можно конфиденциально. Сведения о самом факте обращения, не говоря уже о диагнозе и лечении, являются врачебной тайной: не сообщаются на работу, не разглашаются. Лучше диагностировать депрессию вовремя и начать лечение, чем довести ее до запущенных стадий.
Возможности коррекции инсомнии (бессонницы) без применения снотворных препаратов
Мультифакторный генез инсомнии требует при составлении плана лечения обеспечивать воздействие как на биологические, так и на социальные и психологические аспекты заболевания. Методом выбора в лечении большинства форм инсомнии является когнитивно-поведенче
Multifactorial origin of the disease requires to provide the therapeutic influence on biological, social and psychological aspects of insomnia. The treatment of choice for insomnia is the cognitive-behavioral therapy.
Инсомния является самым часто встречающимся расстройством сна. Это клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся жалоб на любые пресомнические (длительное засыпание), интрасомнические (частые пробуждения в течение ночи, после которых пациенту сложно вновь уснуть, ощущение поверхностного и невосстанавливающего сна) и постсомнические нарушения (раннее пробуждение, отсутствие бодрости, чувство разбитости), возникающие при условии наличия достаточного времени и соответствующей обстановки для сна.
Важной характеристикой инсомнии является то, что нарушения ночного сна отражаются на дневной деятельности, вызывая усталость, снижение концентрации внимания, снижение настроения, сонливость, мышечное напряжение, головные боли и гастроинтестинальные нарушения. Диагноз инсомнии ставится, если вышеописанные расстройства сна отмечаются не реже 3 раз в неделю в течение, как минимум, 1 месяца [1].
Синдром инсомнии может развиваться как первично, по специфическим причинам, так и в структуре психических и соматических заболеваний или злоупотребления лекарственными препаратами. В последней Международной классификации расстройств сна 2005 года (МКРС-2), выделено 9 клинических и этиопатогенетических подтипов инсомнии [3]. Из самостоятельных (первичных) форм инсомнии наибольшее клиническое значение имеют первичные адаптационная и психофизиологическая.
Эпидемиология
По данным нескольких крупных эпидемиологических исследований синдром инсомнии встречается в 4–6% общей популяции [2], однако следует учитывать, что описанные симптомы и жалобы лежат в субъективной сфере восприятия и сложны для клинической оценки. Так, без учета частоты, продолжительности и интенсивности те или иные симптомы инсомнии могут обнаруживаться у 48% людей [2].
В исследовании, проведенном в 1991 году в США, 30–35% респондентов отметили те или иные нарушения сна за прошедший год, а 10% сообщали о хронической и/или выраженной инсомнии [4]. В Канаде 29,9% из 2000 опрошенных сообщали о периодических нарушениях сна, а у 9,5% частота и продолжительность этих нарушений соответствовали критериям инсомнии [5]. Похожие результаты были получены в швейцарском исследовании, проведенном среди взрослых работоспособного возраста, у 9% которых была выявлена инсомния. В Великобритании за период с 1993 по 2007 гг. отмечается постепенное увеличение распространенности бессонницы с 3,1% до 5,8% и увеличение числа пациентов с жалобами на нарушения сна с 35,0% до 38,6% [6].
Известно, что женщины страдают бессонницей в 1,5 раза чаще, чем мужчины [7], люди старше 75 лет — в 2 раза чаще, чем в среднем возрасте [8].
Патофизиология
Некоторые теории развития инсомнии позволяют предположить наличие общего механизма с дегенеративными заболеваниями, влияния бессонницы на продолжительность жизни [10]. Вместе с тем уже доказана коморбидность инсомнии с такими синдромами, как гипертоническая болезнь и метаболический синдром. Предполагаемые механизмы этой связи: нарушение функции вегетативной системы, режима выделении соматотропного гормона, кортизола, активация симпатикоадреналовой системы в ночное время. Доказан положительный эффект лечения инсомнии на показатели суточного артериального давления.
Наличие инсомнии увеличивает риск развития психических расстройств (например, депрессии в 4 раза), алкоголизма, злоупотребления лекарственными препаратами. Существует и обратная взаимосвязь: симптомы бессонницы могут развиться на фоне психического или соматического заболевания, ухудшая при этом качество жизни, ответ на лекарственную терапию и прогноз основного заболевания.
На настоящий момент существует несколько теорий, объясняющих возникновение инсомнии: физиологическая, поведенческая, когнитивная и нейрокогнитивная. Общим ключевым моментом всех моделей является гиперактивация организма (hyperarousal), проявляющаяся на нейрофизиологическом, соматическом, когнитивном и эмоциональном уровнях. Она развивается у предрасположенных пациентов и проявляется неспособностью сомногенных систем подавить активность систем бодрствования и, следовательно, повышенной чувствительностью к внешним стимулам.
В центральной нервной системе гиперактивация затрагивает лимбическую зону, которая в свою очередь активирует кору головного мозга. Наличие гиперактивации на нейрофизиологическом уровне было подтверждено следующим образом: позитронно-эмиссионная томография с введением меченой глюкозы 18-F-FDG, проведенная у людей, страдающих бессонницей, показала, что в период сна у них не отмечается нормального снижения метаболизма глюкозы в головном мозге, в частности, в восходящей ретикулярной формации и в гипоталамусе, островковой коре, амигдале, гиппокампе, передней поясной и медиальной префронтальной коре [11]. У этих же пациентов отмечалось снижение метаболизма в обширных областях лобной коры билатерально, верхних отделах левой височной, теменной и затылочной коры, таламусе в течение дня, что может служить нейрофизиологическими коррелятами дневных симптомов инсомнии. Теми же авторами была показана связь между показателями активации на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) (высокочастотный бета-ритм) и повышением метаболизма глюкозы в вентромедиальной префронтальной коре [12]. Данные этих исследований позволяют предположить, что структуры, регулирующие эмоциональное поведение, реакцию на раздражители и целенаправленное поведение, играют важную роль в формировании и подкреплении гиперактивации при инсомнии. В исследованиях с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии было показано, что релаксационные методики и когнитивно-поведенческая терапия способны скорректировать эти отклонения нейрональной активности [13].
Свой вклад в повышение готовности организма к ответу на раздражитель вносит и высокий уровень кортизола в течение суток. По-прежнему остается неясным, что первично: фрагментация сна и частые пробуждения являются стрессогенами и вызывают повышение кортизола или повышенное функционирование гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы способно вызывать гиперактивацию нейрональных структур и симптомы инсомнии [14].
Также было показано, что у страдающих бессонницей, в отличие от людей, подвергшихся однократной депривации сна, отмечаются более высокие показатели ректальной температуры, ЧСС, вазоконстрикции и сокращений скелетных мышц в бодрствовании и во сне, а также снижен тонус парасимпатической нервной системы и повышен — симпатической, что говорит об изменениях системной регуляции деятельности организма [14].
В психоэмоциональной сфере гиперактивация проявляется повышенной тревожностью, невротическими реакциями, использованием неадаптивных копинг-стратегий, которые могут быть как фоном для развития бессонницы, так и появляться одновременно с ней. Неудивительно, что инсомния чаще развивается у женщин, пожилых, а также среди людей, страдающих психическими или соматическими заболеваниями, в группах с низким социоэкономическим статусом, низким уровнем образования.
Нарушения сна у тревожных, эмоциональных людей сопровождаются неадаптивной психологической саморегуляцией, усиливающей активность вышеуказанных мозговых структур. В когнитивной сфере эта гиперактивность проявляется навязчивыми мыслями и дисфункциональными убеждениями относительно сна; в сенситивной сфере — трудностью дифференциации стимулов, обострением восприятия болезненных ощущений, шума, позывов к мочеиспусканию, что не только затрудняет засыпание, но и снижает порог пробуждения; в эмоциональной сфере — страхом бессонницы и ее последствий, дисфорией, депрессией [1].
Возникает закономерный вопрос о том, что первично: гиперактивация или нарушения сна. В поисках ответа были проведены исследования, в которых паттерн сна страдающих бессонницей имитировался у нормально спящих людей: прием кофеинсодержащих препаратов перед сном, ограничение времени сна до 4–6 часов, ночные пробуждения. По окончании эксперимента проводилась оценка состояния подопытных, которая показала, что уровень тревожности у них значительно возрос, появились дневные симптомы инсомнии (усталость, дневная сонливость), ЭЭГ-картина ночного сна соответствовала картине при инсомнии. В то же время изменения физиологических показателей (температура тела, ЧСС), соответствовали скорее показателям, характерным для длительной депривации (лишения) сна [15]. Такие результаты могут свидетельствовать о наличии гиперактивации, предрасполагающей к развитию инсомнии, и существовании вторичных симптомов, появляющихся вместе с нарушениями сна.
Популярные модели развития инсомнии включают в себя выделение трех групп причинных факторов: предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих (три «П»). К предрасполагающим факторам относят биологические (регулярное повышение уровня кортизола, увеличение числа сердечных сокращений, нарушение симпатико-парасимпатических соотношений), психологические (высокая тревожность), социальные (посменная работа, рождение ребенка, низкий социоэкономический уровень, низкий уровень образования) и поведенческие (нарушение гигиены сна) [2]. В эту же группу можно отнести и наследственность, роль которой в генезе инсомнии пока только изучается. Так, в 2005 году было доказано наличие наследственной предрасположенности к недостаточности сомногенных систем у плодовых мушек дрозофил [6]. В популяционных исследованиях на людях также удалось подтвердить семейный характер инсомнии [1].
В дебюте инсомнии появляются провоцирующие факторы, в качестве которых может выступать любое стрессовое событие. При сохранности психологических и нейрофизиологических компенсаторных систем организма, по окончании действия стрессогена, происходит регресс симптоматики. Однако наличие предрасполагающих факторов приводит к хронизации инсомнии после устранения триггера за счет развития поддерживающих факторов — использования неадекватных копинг-стратегий (поведенческие способы преодоления проблемы) [2].
Методы терапии. Фармакотерапия
С учетом наличия комплексного полифакторного генеза любой формы инсомнии, реализующегося на различных уровнях, становится очевидной необходимость комплексного подхода, включающего применение психо- и фармакотерапевтических методов коррекции. Психотерапевтические методы становятся особенно актуальными в случаях хронической инсомнии, сопровождающейся тревожно-депрессивными расстройствами, когда эмоционально-поведенческие аспекты требуют большего внимания, при этом фармакологическим средствам отводится вспомогательная роль. Однако практическое применение этих методик осложняется необходимостью регулярных консультаций со специалистом, постоянного соблюдения ряда правил, выполнения упражнений для релаксации, а сложность реализации таких методов, как ограничение времени сна, зачастую делают ее невыполнимой у пациентов, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, низкой приверженности к лечению, дисфункциональных представлений об инсомнии. Зачастую врачам поликлиник и стационаров проще назначить снотворное вместо того, чтобы начинать продолжительную и трудоемкую поведенческую терапию. Вместе с тем в некоторых ситуациях применение фармакотерапии оправдано в качестве поддерживающего компонента в начале лечения хронической инсомнии когнитивно-поведенческими методами или в качестве монотерапии (при адаптационной инсомнии или при сопутствующих инсомнии заболеваниях).
Снотворные препараты — это разнородная группа психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности. Большинство снотворных средств реализуют свой эффект через воздействие на постсинаптический ГАМК-эргический комплекс: барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны и другие. Кроме этого, снотворным и седативным действием обладают некоторые нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты, антигистаминные средства. При выборе снотворного следует ориентироваться на скорость начала действия, короткий период полувыведения, отсутствие побочных эффектов, привыкания и синдрома отмены, возможность коррекции других заболеваний (например, при депрессии или невротическом расстройстве предпочтение отдается нейролептикам и антидепрессантам с седативным действием, при болевом синдроме — антиконвульсантам). Снотворным и седативным действием обладают многие препараты, в том числе не применяемые специально в качестве снотворных — это надо учитывать при ведении пациентов, уже получающих лечение по поводу других заболеваний.
Препаратами выбора при лечении инсомний являются небензодиазепиновые агонисты ГАМК-рецепторов, так называемые Z-препараты: зопиклон (Релаксон, Сомнол), золпидем (Гипноген, Зонадин, Санвал) и залеплон (Анданте). Бензодиазепины, которые широко применялись в качестве гипнотиков до открытия Z-препаратов, сейчас уходят на второй план в связи с большой частотой развития нежелательных побочных эффектов в виде дневной сонливости и снижения концентрации внимания, успевающих развиться из-за длинного периода полувыведения. Кроме того, при приеме как бензодиазепинов, так и барбитуратов возможно развитие привыкания, злоупотребления и синдрома отмены.
Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии
Когнитивно-поведенческая терапия направлена на устранение провоцирующих и поддерживающих факторов инсомнии (поведенческих, когнитивных и психологических): несоблюдение режима и привычек сна, гиперактивацию и тревожность, дисфункциональные представления о сне. Она включает в себя несколько немедикаментозных методов лечения инсомнии: гигиена сна, релаксационные методики, контроля стимуляции, ограничение сна.
Гигиена сна. Обучение правилам гигиены сна охватывает информирование об образе жизни (диета, физическая активность, вредные привычки) и окружающей среде (освещение, уровень шума, температура), которые могут улучшать или нарушать сон. Правила также включают общие рекомендации по улучшению качества сна:
Несмотря на то, что несоблюдение правил редко выступает основной причиной бессонницы, оно может усилить нарушения сна, вызванные другими причинами, или повлиять на процесс лечения. Даже если пациент осведомлен о последствиях нарушений правил гигиены сна, он не всегда готов их придерживаться, поэтому необходимо подчеркивать важность соблюдения этих мероприятий на каждой консультации. Оценка соблюдения правил возможна при использовании дневника сна, где наряду со временем укладывания и подъема пациент может отмечать физическую активность, прием алкоголя, лекарств. Для более точной оценки соблюдения правил разработаны специальные опросники: Sleep Hygiene Index, Sleep Hygiene Awareness and Practice Scale [16].
Согласно данным метаанализов, сравнивающих эффективность применения разных поведенческих методик в качестве монотерапии, соблюдение правил гигиены сна обладает наименьшей эффективностью по сравнению с контролем стимуляции, методикой ограничений сна и релаксационными методиками [17, 18]. Также соблюдение мер гигиены сна малоэффективно в качестве монотерапии при длительной и выраженной хронической инсомнии, поэтому рациональнее использовать ее в сочетании с другими методами. В то же время пациенты оценивают этот метод как наиболее предпочтительный, наряду с релаксационными методиками. Вероятно, это связано с тем, что его механизм действия понятен и приемлем для пациентов, в отличие от контроля стимуляции и ограничения сна.
Ограничение времени сна. Пациенты, испытывающие трудности при засыпании, склонны увеличивать время, проводимое в постели, считая, что количество переходит в качество. На деле же возникает обратная ситуация: даже если им удается добиться увеличения продолжительности сна, он становится поверхностным, легко прерывается из-за незначительных стимулов — за счет этого ухудшается качество и удовлетворенность сном. Воздействие именно на этот поведенческий фактор и обеспечивает методика ограничения сна: искусственно сокращается время, проводимое в постели, до времени, которое пациент, по его мнению, действительно спит; затем по мере достижения требуемой эффективности сна ему разрешают увеличивать время в постели. Время укладывания, подъема и эффективность сна ежедневно отмечаются в дневнике. Жесткость методики может варьировать в зависимости от приверженности лечению, состояния здоровья пациента, темпов улучшения сна. Например, если пациент считает, что из проводимых в постели 9 часов он спит только 5, ему разрешается проводить в постели 5 часов, исключив дневной сон. Если пациент отмечает, что в течение недели (при более мягком подходе 5 дней или 3 дня) такого режима эффективность сна достигает 85% за ночь, ему разрешают сдвинуть время укладывания на 15–20 минут раньше, или время подъема на то же время позже, или разбить это время между более ранним укладыванием и поздним подъемом.
Метод ограничения сна основан на двух механизмах: за счет мягкой депривации сна ко времени укладывания увеличивается «давление сна»; уменьшается тревога ожидания засыпания за счет смещения отведенных для сна часов на более позднее время (например, вместо укладывания в 00:00 и подъема в 5:00, пациенту предлагается ложиться в 2:00 и вставать в 7:00) [2]. Целью является постепенное доведение времени сна до максимального эффективного уровня, который рекомендуется соблюдать после окончания курса лечения.
Во избежание развития сильной дневной сонливости не рекомендуется сокращать время сна менее чем на 5 часов. Методика ограничения сна противопоказана для применения у пациентов с судорожными приступами в анамнезе, парасомниями, биполярным расстройством, поскольку депривация сна снижает порог судорожной готовности, может спровоцировать эпизод снохождения или маниакальную фазу. С осторожностью метод применяется у пациентов, занятых на опасном производстве, управляющих транспортом, из-за возможного усиления дневной сонливости.
Контроль стимуляции. Метод контроля стимуляции направлен на восстановление нормальной ассоциации между спальней/постелью и сном. Нарушение этой ассоциации происходит, когда пациент проводит в постели длительное время в тревожном ожидании сна и страхе бессонницы и ее завтрашних последствий. Таким образом, спальня или кровать, которые обычно ассоциируются у человека с расслаблением и сном, начинают сами по себе вызывать тревогу и беспокойство. В таких случаях пациенты могут рассказывать, что в незнакомом месте (в гостях, в поезде, в лаборатории сна) они засыпают лучше и быстрее, чем у себя дома. Сюда же относятся такие нарушения гигиены сна, распространенные у людей с бессонницей, как чтение, работа, просмотр фильмов, еда в постели. Метод включает ряд положений:
Методы контроля стимуляции и ограничения времени сна на первый взгляд могут показаться простыми в исполнении, однако ежедневное выполнение этих правил и регулярно отражение результатов в дневнике требует от пациента высокой дисциплины и приверженности к лечению. Задачей врача является постоянная поддержка и мотивация к четкому выполнению правил, объяснение механизмов действия этих методик, поскольку они могут показаться пациентам нелогичными. При сочетании методов контроля стимуляции и ограничения времени сна на первых этапах могут возникнуть противоречия: пациент должен ложиться в постель только при появлении сонливости при том, что время, отведенное для сна, существенно ограничено. В связи с этим в начале лечения следует делать акцент на одной из методик, а по мере увеличения времени сна и восстановления регулярного цикла сон/бодрствование эти противоречия исчезают. Запрещение дневного сна также может вызвать резкое неприятие методов. Короткий дневной сон допустим на первых этапах лечения при работе с пожилыми (из-за риска травматизации при сильной сонливости) или с целью повышения приверженности пациента лечению.
Релаксационные методики. Релаксационные методики эффективны при инсомнии, потому что нарушениям сна чаще всего сопутствуют напряжение, стресс и тревога. Методики могут быть направлены на соматическую (прогрессирующая мышечная релаксация, аутогенная тренировка) или психоэмоциональную и когнитивную гиперактивацию (тренировки концентрации внимания: тренировка образного мышления, медитация, остановка мысленного потока, осознанное мышление), в зависимости от преобладающего вида. Высокоэффективной считается методика биологической обратной связи с использованием электромиографии или ЭЭГ, когда пациент учится расслаблять мышцы или достигать альфа-ритма на ЭЭГ, наблюдая результаты своих попыток на экране. Следует подчеркнуть, что целью этого подхода является снижение напряженности и гиперактивации, а не ускорение засыпания. Пациенты, склонные к перфекционизму, могут получить парадоксальный ответ на лечение, когда в стремлении достичь лучшего результата повышается их тревожность и напряжение. Занятия по той или иной методике должны проходить ежедневно под наблюдением специалиста, по крайней мере, на первых этапах, и в течение 2–4 недель.
Когнитивная терапия. Пациенты с бессонницей склонны катастрофизировать свою болезнь, они считают, чем позже они уснут, тем меньше энергии они получат и тем хуже сложится следующий день, и это усиливает тревожность и напряжение; что для того, чтобы выспаться, необходимо спать определенное количество времени, например, 8 часов, и в ходе своих попыток уснуть часто сверяются с часами, чтобы узнать, сколько времени у них осталось; связывают бессонницу с наличием опасных заболеваний или считают ее серьезным вредом для здоровья. Целью когнитивной терапии являются дисфункциональные убеждения относительно сна и неадаптивные стратегии поведения, ее методами являются поведенческие эксперименты и сократический диалог, когда перед пациентом ставятся последовательные вопросы, отвечая на которые он самостоятельно формулирует правильные суждения. Основными идеями этой методики являются:
Пациентам со стойкими дисфункциональными убеждениями предлагают проводить эксперименты, в ходе которых такие убеждения не получают подтверждения. Например, если пациент уверен, что чем больше времени он проведет в постели, тем лучше отдохнет, ему предлагают после ночи бессонницы следовать этой стратегии. После следующей бессонной ночи для сравнения предлагается ряд других методов восстановления энергии: физические упражнения, встречи с друзьями, занятия творчеством.
Полезными могут быть рекомендации по установлению специального времени для решения проблем и планирования деятельности на следующий день, неделю за несколько часов до сна; cмена обстановки сна.
При неэффективности классических методик в ход идет парадоксальная психотерапия, когда пациенту даются советы, прямо противоречащие здравому смыслу: например, стараться не уснуть во что бы то ни было (метод парадоксальной интенции).
Выбор методик когнитивно-поведенческой терапии должен проводиться индивидуально с учетом основных причин и проявлений гиперактивации, однако это требует большого количества времени. Выходом может стать проведение групповых сеансов с 7–10 пациентами, в этом случае формирование среды людей со схожими проблемами оказывает дополнительный позитивный эффект для каждого участника в виде социальной поддержки, ощущения важности проблемы. При ограниченном времени приема, а также с целью закрепления информации, полученной пациентом на консультации, стоит обратить внимание на библиотерапию — использование печатных или видеоматериалов с описанием методов когнитивной поведенческой терапии — при ответственном подходе и правильных рекомендациях пациент может самостоятельно достичь улучшения ночного сна; эффективность такого подхода была доказана в ряде исследований [19, 20].
Отдельного упоминания заслуживают препараты мелатонина — гормона, вырабатываемого эпифизом человека и обладающего хронобиологическим, легким сомногенным, антиоксидантным и рядом других важных свойств. Так, один из доступных в России препаратов мелатонина Мелаксен характеризуется широким терапевтическим спектром, отсутствием побочных эффектов, потенциального привыкания и синдрома отмены. Несмотря на то, что препараты не считаются снотворными, они могут применяться в качестве основного или вспомогательного средства при любых формах инсомнии [21]. Мелаксен применяют в дозе 3 мг за час до предполагаемого отхода ко сну. Препарат отпускается в аптеках без рецепта врача.
Таким образом, можно заключить, что при лечении различных видов инсомнии существует два основных подхода: фармакотерапевтический и когнитивно-поведенческий, в арсенале каждого из которых есть несколько различных по эффективности и направленности вариантов действий. Каждый конкретный случай инсомнии требует индивидуального подбора фармако- или когнитивно-поведенческой терапии или их сочетания. Важную роль играют форма инсомнии, состояние здоровья пациента, его приверженность терапии и предпочтения. Следует подчеркнуть, что при некоторых формах инсомнии лекарственная терапия не показана (парадоксальная инсомния). Вместе с тем когнитивно-поведенческая терапия, воздействующая на предрасполагающие и поддерживающие механизмы инсомнии, является патогенетически обоснованным методом выбора при любой форме инсомнии и не имеет прямых противопоказаний. Свое предпочтение когнитивно-поведенческим методикам отдают 67–82% пациентов, что было подтверждено в ряде опросов [22, 23].
Литература
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва