Что такое несостоятельность швов
Что такое несостоятельность швов
Послеоперационные признаки (абсцесс, свищ, сепсис) выхода кишечного содержимого (или контрастного вещества) за пределы кишки, что может явиться результатом расхождения швов анастомоза или пропущенного дефекта стенки кишки. Диагноз основывается на клинических (таких как перитонит, сепсис, субфебрильная лихорадка, лейкоцитоз, необъяснимая тахикардия, продолжающаяся дисфункция кишечника) или рентгенологических данных (в бессимптомных случаях, например, при наличии проксимальной стомы).
Осложнения: прямая кишка (5-10%), ободочная кишка (2%), тонкая кишка (1%), илеоанальный резервуарный анастомоз (4—5%), континентная илеостома (12%).
а) Дифференциальный диагноз. Абсцесс, несвязанный с кишкой (например, нагноившаяся гематома после разлитого перитонита).
б) Причины. Технические погрешности, недостаточное кровоснабжение, натяжение, плохое состояние тканей (после лучевой терапии, мальнутриция, инфекция), действие лекарственных средств (стероидов, бевацизумаба, химиопрепаратов), курение.
в) Обследование несостоятельности анастамоза кишечника
Необходимый минимальный стандарт:
• Оценка общего состояния больного: тахикардия (изначально может быть единственным симптомом), сепсис с дисфункцией органов, нестабильность гемодинамики, нутритивный статус и т.д.
• Обследование живота: перитонеальные симптомы без четкой локализации, кишечные свищи, состояние раны.
• Несостоятельность заподозрена, но не подтверждена: ирригоскопия с водорастворимым контрастом, КТ.
Сопутствующие факторы, влияющие на принятие решения:
• Ретроспективный анализ интраоперационных трудностей.
• Текущее состояние больного (общее, местное)?
• Несостоятельность: отграниченный или разлитой перитонит?
• Шансы на успех при формировании повторного анастомоза?
• Время, прошедшее после последней лапаротомии?
г) Ведение пациента с несостоятельностью анастамоза кишечника
Консервативное ведение:
• Отграниченная несостоятельность => дренирование абсцесса под контролем КТ => отграниченный свищ.
• Несостоятельность при отключенной кишке => повторное обследование через 6-12 недель.
• Несостоятельность с сепсисом => поддерживающие меры в дополнение к операции: НГЗ, антибиотикотерапия, оптимизация сердечной деятельности и функции дыхания.
• Ранняя симптоматическая несостоятельность ( релапаротомия для поиска дефекта:
— Отключение и дренирование.
— Разобщение анастомоза, формирование стомы (по типу операции Гартссмана).
— Повторное формирование анастомоза (с/без отключения).
— Ригидность стенки кишки в результате воспаления => ни резекция, ни формирование стомы не выполнимы => ушивание дефекта/дренирование или установка дренажа в зоне несостоятельности с целью формирования хорошо отграниченного свищевого хода.
• Поздняя диагностика несостоятельности (> 10 дней) => неблагоприятные условия при релапаротомии:
— Проксимальная стома (если возможно).
— Попытка воздействия на сепсис => установка дренажей (открытая или под контролем КТ) => попытка формирования хорошо отграниченного свищевого хода.
— Разлитой перитонит/сепсис => санационная лапаротомия с широким дренированием.
Видео промывания желудка через назогастральный зонд у взрослого
(оставленный зонд может использоваться для трансназального питания)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое несостоятельность швов
Нами разработан способ дренирования при несостоятельности швов низких колоректальных анастомозов, а также в других случаях, когда вывести наружу петлю кишки, несущую анастомоз, не представляется возможным.
Разработанный способ комбинированного дренирования брюшной полости и раны брюшной стенки обеспечивает эффективное и непрерывное удаление гноя и кишечного содержимого из брюшной полости. Обеспечивает визуальный, а при необходимости и эндоскопический контроль за прилежащими зонами брюшной полости и процессом заживления раны стенки кишки в области анастомоза. частично изолирует брюшную полость от патологического очага. Создает условия для наименее травматичного ушивания дефекта анастомоза с сохранением его формы и просвета, исключает повторную операцию в области анастомоза при восстановлении непрерывности желудочнокишечного тракта. Максимально защищает лапаротомную рану от нагноения.
Используется следующим образом, после диагностирования несостоятельности швов анастомоза в экстренном порядке производят срединную лапаротомию и интраоперационное исследование брюшной полости. Оценивают распространенность перитонита. Накладывают разгрузочную колостому по общепринятой методике, затем проводят дополнительный разрез длиной 8-10 см над областью анастомоза, через который имплантируют конус в брюшную стенку строго над анастомозом. Верхний край конуса фиксируют 4-мя узловыми швами к коже, нижний край конуса 2-мя швами укрепляют к париетальной брюшине левой подвздошной ямки, что позволяет частично изолировать брюшную полость от патологического очага. Осуществляют отмывание содержимого кишки на участке разгрузочной колостомы и колоректального анастомоза. Введение конуса в рану производят с заранее фиксированными вокруг него дренажными трубками и заоваленным для атравматичности нижним краем конуса. Концы трубок выводят через дополнительные разрезы по краям конуса. через просвет конуса вставляют 2-х просветный дренаж с диаметром толстой трубки 1,0-1,2 см, просвет которого устанавливают на 0,5 см над раной анастомоза. Снаружи этот дренаж фиксируют к коже, после чего нижний конец дренажа окончательно устанавливают в правильном положении и ограничивают в подвижности тампоном с левомеколем, введенным в просвет конуса. Производят санацию брюшной полости, введение дренажей в боковые каналы живота и в малый таз, в зависимости от распространенности перитонита, ушивание срединно-лапаротомной раны. Осуществляют контроль за правильностью расположения лапаростомного конуса и дренажами в этой области. рыхлое укладывание большой салфетки на область конуса. Повязки на раны.
В послеоперационном периоде через все дренажи осуществляют постоянную аспирацию. Во время перевязок меняют тампоны в конусе и несколько раз окончатым зажимом или пинцетом удаляют оформленные фрагменты кала, которые не могли выделиться через дренажи. После того как рана в области анастомоза полностью очистилась от гноя, дефект в кишке ушивается однорядным монофиламентным узловым швом. При этом удается избежать деформации анастомоза и в целом сохранить форму и просвет кишки. Конус удаляется, и рана в этой области ушивается редкими швами до 2-х просветного дренажа, который первоначально подводился к анастомозу. Его удаляют в последнюю очередь. Рана заживает по типу первичного натяжения. Разгрузочную колостому закрывают местно по общепринятой методике. При этом исследование колоректального анастомоза не производится, а хорошую проходимость его подтверждают контрольной ирригографией и колоноскопией.
У всех 40 больных удалось в короткие сроки (10-14 дней) ликвидировать местный или диффузный перитонит, избежать развития разлитого перитонита и предотвратить нагноение операционной раны, и также зашить рану на кишке в области несостоятельности швов через лапаростомический конус без релапаротомии. Кроме того создана возможность визуально наблюдать за течением воспалительного процесса в животе и регенерацией раны стенки кишки. Время пребывания больных в стационаре сократилось в среднем на 2 недели. летальный исход наблюдался только у одного больного, у которого поздно диагностирована несостоятельность швов анастомоза и развился разлитой перитонит.
Использование предложенного метода не требует немедленного ушивания раны в области несостоятельности швов и выполнения таких операций, как обработка параколостомических абсцессов при их возникновении. хирургическую обработку раны брюшной стенки в области несостоятельности выполняют через лапаростомический конус. улучшается дренирование брюшной полости и раны брюшной стенки за счет постоянного вакуумирования через все дренажи, что предотвращает распространение перитонита и предупреждает нагноение раны брюшной стенки в области лапаростомы. Таким образом в результате применения разработанного способа визуального контроля и отграничения области несостоятельности толстокишечного анастомоза с помощью конуса снижена количество осложнений и летальности.
Список литературы
Что такое несостоятельность швов
Пластика несостоятельного рубца на матке
Кесарево сечение является одной из самых распространённых акушерских операций. За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в два раза и составляет около 24 %. Увеличение количества этих операций происходит в основном за счёт крупных акушерских стационаров и перинатальных центров, где концентрируются женщины с наиболее тяжёлой акушерской патологией, высоким материнским и перинатальным рисками. Рост числа операций кесарева сечения связан с тем, что эта операция снижает перинатальный риск, а по некоторым данным детский и материнский травматизм. Также кесарево сечение упрощает родоразрешение в сложных акушерских и пограничных ситуациях. Но увеличение количества операций кесарева сечения в России и в мире имеет и определённые отрицательные стороны. В первую очередь – это увеличение количества женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке. А по статистике около 30 % женщин, которым выполнялось кесарево сечение, планируют ещё беременности в будущем. В связи с этим особо актуальным является вопрос состоятельности рубца на матке после кесарева сечения, влияние состояния рубца на течение последующих беременностей и родов. Поэтому крайне важной проблемой на сегодняшний день является несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения.
Что такое несостоятельность рубца на матке?
Рубец на матке после кесарева сечения (как и после других операций на матке – миомэктомии, метропластики) может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет адекватную толщину и не содержит каких-либо полостей. Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш), большим содержанием соединительной ткани. В литературе существует множество терминов, описывающих несостоятельный рубец на матке: неполноценный рубец, дефект рубца после кесарева сечения, истмоцеле, ниша после кесарева сечения.
Чем опасен несостоятельный рубец на матке?
Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, аномальным прикреплением плаценты (вращение). Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали.
Почему формируется несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения?
Адекватное заживление шва на матке и формирование полноценного рубца после кесарева сечения – это один из основных вопросов этой операции. На процесс заживления шва на матке влияет множество факторов.
Можно выделить следующие факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения:
Из всех перечисленных факторов формирования несостоятельного рубца на матке основным является эндометрит (воспаление матки). У женщины послеродовый период протекают на фоне физиологического снижения иммунитета, поэтому в послеродовом периоде значительно легче возникают различные инфекционно-воспалительные заболевания (эндометрит, мастит). А после кесарева сечения на это «накладываются» факторы риска инфекционных осложнений, такие как наличие шва на матке, отёк и ишемия (недостаточное кровоснабжение) тканей в зоне шва, наличие шовного материала. Поэтому частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет в среднем 5 %, а после кесарева сечения – 15 %.
Как формируется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?
Ранняя несостоятельность швов на матке, возникающая на фоне прогрессирующего острого послеродового эндометрита, может проявиться возникновением тазового перитонита (острое воспаление тазовой брюшины вследствие поступления инфицированного содержимого полости матки через несостоятельный шов в полость малого таза). В большинстве же случаев с острым эндометритом удаётся справиться, но воспалительный процесс в области шва может принять подострое (торпидное) течение, что приводит к замедлению заживления шва на матке и в итоге к формированию так называемой поздней несостоятельности рубца. Современная ситуация осложняется тем, что эндометрит у большинства больных после кесарева сечения изначально имеет подострое, скрытое течение, приводящее к поздней диагностике.
Как проявляется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения вне беременности?
Взаимосвязь между несостоятельностью рубца и гинекологическими симптомами у небеременных женщин была установлена относительно недавно. Ниша в области рубца на матке может проявляться обильными и длительными менструациями, длительными мажущими кровяными выделениями перед менструацией и после менструации, болезненными менструациями (дисменорея), болями при половом контакте (диспареуния). Считается, что основная причина нарушений менструального цикла – это скопление менструальной крови в нише и нарушение контрактильной (сократительной) способности матки, которые приводят к возникновению постменструальных кровяных выделений и боли.
Какое обследование необходимо для выявления несостоятельного рубца на матке?
Беременность у женщин с оперированной маткой (после кесарева сечения) должна быть планируемой и требует проведения прегравидарного обследования и подготовки. Оценка состоятельности рубца на матке после предыдущего кесарева сечения является одним из основных вопросов. Диагностика несостоятельности рубца на матке всегда сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.
Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или почти полный (истончение миометрия до 2 мм и менее) дефект миометрия в виде ниши в проекции рубца на матке. При частичной несостоятельности определяются ниши меньшего размера, захватывающие только часть рубца, полости в толще рубца на матке, неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие рубцовой ткани.
Более информативно использование гидросонографии, поскольку при этом методе диагностики лучше визуализируется полость матки и ниша в области рубца. Гидросонография – то ультразвуковое исследование матки, совмещённое с контрастированием полости матки физиологическим раствором. Метод исследования позволяет определить глубину ниши и минимальную толщину стенки матки (миометрия) с области ниши.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно перспективным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет точно определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве после перенесённого кесарева сечения.
При обнаружении несостоятельности рубца на матке или подозрении на неё по данным ультразвукового исследования показано выполнение гистероскопии. Это эндоскопический метод исследования, при котором врач с помощью специального оптического инструмента (гистероскопа), введённого чрез канал шейки матки осматривает полость матки. Гистероскопию необходимо выполнять в первую фазу менструального цикла, когда тонкий эндометрий позволяет оценить состояние подлежащий тканей в области рубца. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца. Часто отмечают обеднение сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.
Как лечить несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?
При наличии неглубокой ниши по данным ультразвукового исследования и гистероскопии, наличие жалоб на болезненные менструации и постменструальные мажущие кровяные выделения возможно выполнение гистерорезектоскопической резекции ниши. Это эндоскопическая операция, которая выполняется с помощью оптического инструмента – гистероскопа, совмещённого с электрохирургическим инструментом в виде петли, с помощью которой срезают рубцовые края ниши, дела их более пологими. Это приводит к улучшению оттока менструальной крови из ниши в области рубца и уменьшению болезненности менструаций.
При полной несостоятельности рубца на матке, наличии жалоб и для предупреждения осложнений при планируемой беременности и в родах показано выполнение пластики рубца на матке вне беременности. Эта операция также называется метропластикой. Операция может быть выполнена лапаротомным (открытым), лапароскопическим или влагалищным доступом. Каждый доступ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Но смысл выполняемой операции один – отделить мочевой пузырь от шейки матки, выделить зону рубца на матке, иссечь рубцовую ткань и ушить дефект матки. При формировании полноценного рубца на матке проходят жалобы на нарушения менструального цикла и появляется возможность планировать беременность с меньшими рисками (беременность в нише, вращение плаценты, разрыв матки по рубцу при беременности и в родах).
Какие осложнения возможны при операции пластики рубца на матке?
После кесарева сечения всегда возникает рубцово-спаечный процесс в области пузырно-маточного пространства. Если после кесарева сечения возникает эндометрит и несостоятельность рубца на матке, это часто сопровождается формированием более выраженных рубцов в пузырно-маточном пространстве, плотному прикреплению задней стенке мочевого пузыря к области рубца на матке. При последующей операции пластики рубца на матке это может стать причиной травмы мочевого пузыря. Если повреждение мочевого пузыря распознано во время операции, то необходимо ушить дефект стенки мочевого пузыря двухрядным швом и дренировать мочевой пузырь уретральным катетером в послеоперационном периоде в течение 7 – 10 дней для предотвращения формирования пузырно-маточного свища.
Через какое время после операции возможна беременность?
Обычно после операции проводится амбулаторное наблюдение за пациенткой, выполняется ультразвуковое исследование малого таза через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. При формировании полноценного рубца на матке беременность планируется через 9 – 12 месяцев после операции.
Размещено в категории: Реконструктивная репродуктивная хирургия
Что такое несостоятельность швов
НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития России; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Влияние несостоятельности швов анастомозов на отдаленные результаты лечения больных колоректальным раком
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8): 42-46
Карачун А. М., Петров А. С., Панайотти Л. Л., Олькина А. Ю. Влияние несостоятельности швов анастомозов на отдаленные результаты лечения больных колоректальным раком. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8):42-46.
Karachun A M, Petrov A S, Panayotti L L, Ol’kina A Yu. Influence of anastomotic leakage on the long-term outcomes in patients with colorectal cancer. Khirurgiya. 2018;(8):42-46.
https://doi.org/10.17116/hirurgia201808242
НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития России; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Несостоятельность швов анастомоза после хирургических вмешательств по поводу колоректального рака — широко известный фактор, который ухудшает непосредственные результаты лечения. При этом ухудшению онкологических результатов лечения уделяется значительно меньше внимания. В настоящем обзоре представлены данные литературы об отдаленных последствиях несостоятельности швов анастомоза, а также предложена гипотеза о механизме реализации негативного эффекта этого осложнения на отдаленные результаты
НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития России; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Несостоятельность швов анастомоза является грозным осложнением и основной проблемой хирургии колоректального рака. Большое внимание уделяется непосредственным последствиям этого осложнения, сопряженного с увеличением внутрибольничной летальности, сроков госпитализации и стоимости лечения таких пациентов, в то время как данных об отдаленных результатах после развития несостоятельности анастомоза представлено гораздо меньше.
Несостоятельность швов анастомоза может приводить к ухудшению качества жизни пациентов даже в отдаленном периоде. При анализе результатов лечения 614 пациентов из CLASSIC trial выявлено отрицательное влияние развития послеоперационных осложнений на отдаленные параметры качества жизни, в особенности физическое и социальное функционирование, образ тела, мобильность, возможность ухода за собой, боль и дискомфорт [1].
Значимый вклад в ухудшение качества жизни вносит перманентный характер стомы вследствие несостоятельности швов анастомоза. Риск формирования постоянной стомы у 297 пациентов, перенесших низкие передние резекции прямой кишки, составил 11% через 1 год и 22% через 10 лет. При анализе установлено, что хирургические осложнения в 3 раза увеличивали риск перманентной стомы [2].
При изучении результатов 341 интерсфинктерной резекции у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки отмечено, что вероятность закрытия временной стомы уменьшалась в случае несостоятельности швов анастомоза до 78,6% по сравнению с 88,7% в группе контроля. При полной диссоциации анастомоза вероятность закрытия стомы составляла лишь 61,5%. Стриктура анастомоза, встречающаяся в 1,8% случаев при неосложненном течении послеоперационного периода, наблюдалась у 16,7% пациентов с несостоятельностью швов и у 38,5% больных с полной диссоциацией анастомоза. Обращало внимание то, что функция удержания через 2 года была схожей в группе контроля и группе больных с несостоятельностью швов анастомоза, в то время как после полной диссоциации анастомоза даже через 2 года запирательная функция была хуже [3].
Проанализировав результаты лечения 864 пациентов после резекций прямой кишки, J. Ashburn и соавт. [4] пришли к выводу, что несостоятельность швов анастомоза приводит к ранним нежелательным последствиям для функции кишки и качества жизни даже в случае, если анастомоз не был разобщен.
Отрицательное влияние несостоятельности швов анастомоза на качество жизни пациентов практически не вызывает сомнений. Взаимосвязь развития этого послеоперационного осложнения с отдаленными онкологическими результатами не столь однозначна. Имеются данные об отсутствии влияния развития несостоятельности швов анастомоза на онкологические результаты. Так, при анализе отдаленных результатов лечения 584 пациентов после резекции прямой кишки не выявлено связи несостоятельности швов анастомоза и опухолеспецифической выживаемости за 10 лет наблюдения [5]. При анализе результатов лечения 3623 пациентов из регистра PROCARE абдоминальная или тазовая инфекция не приводила к изменению общей выживаемости, встречаемости метастазов или местных рецидивов [6]. Не выявлено изменения частоты рецидивов и общей выживаемости при несостоятельности швов анастомоза после резекций прямой кишки, если проводилась предоперационная химиолучевая терапия [7].
Существуют и противоположные данные об ассоциации несостоятельности швов анастомоза с худшими отдаленными результатами лечения. Первое сообщение о связи несостоятельности швов анастомоза и отдаленных результатов было опубликовано в 1991 г. После 25 мес наблюдения за 135 пациентами без несостоятельности швов анастомоза и 25 пациентами с наличием этого осложнения рецидив у последних выявлен в 46,9% случаев (против 18,5% в группе сравнения; p 10 мг/л и 77% — в группе Dukes C, СРБ 10 мг/л. Таким образом, повышение уровня маркера воспаления ассоциировано с худшей выживаемостью. При изучении группы пациентов с несостоятельностью швов анастомозов выявлено негативное влияние уровня нейтрофилов менее 80% (HR 2,6) и комплексного показателя, получаемого математически из уровня альбумина и лимфоцитов (HR 3,5) на безрецидивную выживаемость [33].
Таким образом, влияние системного воспаления на отдаленные онкологические результаты путем потенцирования опухолевого роста представляется убедительно доказанным. Тем не менее остается не вполне объяснимой причина наличия опухолевых клеток после радикальных резекций с морфологически негативными границами. Кроме того, установлена выраженная связь раневых инфекций и системных рецидивов (HR 2,87) при раке молочной железы, когда такие данные не могут быть объяснены попаданием клеток из просвета органа [34].
Попробуем разобрать этот вопрос более подробно. Имеются данные, подтверждающие наличие клеток в просвете кишки даже после удаления пораженного опухолью участка. Так, при первом промывании культи прямой кишки после удаления препарата 50 мл раствора антисептика наличие опухолевых клеток в смывах установлено у 11 из 14 пациентов, после 10-го промывания опухолевые клетки сохранялись в смывах 4 из 14 пациентов [35]. При исследовании циркулярных краев резекции прямой кишки, остающихся в препарате («бубликов»), в 9 из 10 случаев у пациентов с гистологически негативными границами резекции опухолевые клетки обнаружены при цитологическои исследовании [36].
Опухолевые клетки также могут выделяться из крови пациентов. Имеются данные о наличии циркулирующих опухолевых клеток у 10% больных с Dukes A/B и у 54% пациентов с Dukes С через 12 нед после радикальной операции [37]. В метаанализе [38] показано, что при использовании полимеразной цепной реакции циркулирующие опухолевые клетки могут быть выявлены у 21—71% пациентов с неметастатическим колоректальным раком. Эффективность адъювантной химиотерапии при колоректальном раке даже II стадии после радикальных резекций подразумевает наличие точки приложения для лечения, т. е. наличие опухолевых клеток в органах-мишенях, на которые и нацелено действие адъювантной химиотерапии [39].
Имеющиеся данные свидетельствуют о наличии опухолевых клеток после радикальных резекций в просвете кишки, крае резекции, крови и органах-мишенях. Обеспечением негативных хирургических краев резекции далеко не всегда удается добиться удаления всех опухолевых клеток. Иными словами, с биологической точки зрения R0-резекции хирургическим способом реализовать не удается в большинстве случаев.
Умозрительно возможно предположить наличие некоторого равновесия между остающимися опухолевыми клетками и иммунной системой, которое клинически проявляется как ремиссия. При этом проведение химиотерапии или эффективный противоопухолевый иммунитет способствуют сохранению ремиссии, в то время как иные системные факторы могут сдвигать равновесие не в пользу иммунной системы. Весьма вероятно, что в числе таких факторов присутствует и несостоятельность швов кишечного анастомоза.
Исходя из сказанного, можно объяснить наличие рецидивов после радикальных хирургических вмешательств. Опираясь на данные о наличии опухолевых клеток после радикального лечения и сведения о стимулирующем действии на опухоль провоспалительных цитокинов, можно сформулировать патогенетическую последовательность влияния несостоятельности швов анастомоза на равновесие между опухолевыми клетками и иммунной системой. По-видимому, оно реализуется посредством повышения уровня активности провоспалительных цитокинов, стимулирующих пролиферацию опухолевых клеток.
При таком подходе меняется взгляд на роль хирургического вмешательства в лечении колоректального рака. Задача хирурга в свете подобной концепции состоит не только в том, чтобы любой ценой добиться негативных хирургических краев резекции, но и в том, чтобы, обеспечив «радикализм» вмешательства, способствовать сохранению равновесия между опухолевыми клетками и иммунной системой, в том числе путем снижения числа септических осложнений.
Наше предположение является теоретическим и не может быть подкреплено доказательными данными, так как невозможно организовать и провести исследования, в которых необходимо рандомизировать пациентов на тех, кто будет иметь несостоятельность швов анастомоза, и тех, у кого послеоперационый период будет протекать без осложнений, тех, кому нарочито будет нанесена большая травма, и тех, кому хирургическое вмешательство будет выполняться максимально прецизионно.
Тем не менее у нас есть возможность взглянуть по-новому на результаты уже имеющихся хорошо известных рандомизированных многоцентровых исследований, сравнивающих, по сути, операции с нанесением пациентам травмы разной степени — открытые и лапароскопические вмешательства. В исследовании CLASSIC при изучении результатов резекций прямой кишки получены очень высокие показатели положительного циркулярного края резекции не в пользу лапароскопических вмешательств — 12% в группе с лапароскопическим доступом против 6% в группе с открытым доступом (p>0,05). Несмотря на недостоверность различий, полученные результаты вызвали озабоченность среди хирургов и исследователей лапароскопического доступа при лечении рака прямой кишки [40]. Однако при анализе отдаленных результатов этого исследования через 10 лет медиана выживаемости составила 82,7 мес в группе с лапароскопическим доступом и 65,8 мес в группе открытой хирургии. Данные различия имели тренд к статистической достоверности [41].
При сопоставлении непосредственных и отдаленных результатов лучшая медиана выживаемости выявлена в группе, где наблюдалась меньшая частота негативных хирургических границ и при этом выполнялся менее инвазивный доступ. Одним из теоретических объяснений данных различий может стать именно представление об отсутствии биологических границ опухоли и наличии равновесия между опухолью и иммунной системой на клеточном уровне. Меньшая травматичность доступа, возможно, реализует свой положительный эффект на отдаленные результаты благодаря сохранению этого равновесия и продлению клинической ремиссии.
Таким образом, несостоятельность швов анастомоза не только негативно влияет на непосредственные результаты лечения, но и является важным фактором, ухудшающим качество жизни и онкологические отдаленные результаты. При этом дальнейшее изучение механизма реализации негативного эффекта несостоятельности швов анастомоза может привести к значительному изменению взгляда на требования к хирургической операции как к этапу лечения пациентов с колоректальным раком.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.