Что такое мтд у женщин
Несостоятельность мышц тазового дна. Причины, симптомы и лечение
1. Общие сведения
Несостоятельность (в западной литературе – релаксация) мускулатуры малого таза представляет собой острую и актуальную проблему современной гинекологии, широко распространенную среди рожавших женщин. Прогрессирующая утрата тонуса мышц и связок тазового дна в конечном счете приводит к пролапсу (провисанию) расположенных здесь органов выделительной и репродуктивной систем, что в свою очередь негативно сказывается на сексуальной активности, психологическом состоянии и общем качестве жизни женщины. Кроме того, несостоятельность тазового мышечно-связочного аппарата связана с риском многочисленных серьезных осложнений и вторичных, присоединившихся заболеваний.
Согласно имеющимся медико-статистическим данным, страдают 30-40% женщин (частота некоторым образом зависит от региона), причем до 10% объективно нуждаются в хирургической коррекции. У большинства симптоматика начинает быстро развиваться и усугубляться в период пре- и постменопаузы, однако как минимум треть пациенток пребывает в наиболее активном репродуктивном возрасте, что придает проблеме не только сугубо клиническую, но и медико-социальную значимость. Вместе с тем, существенно изменить ситуацию к лучшему пока не удается ни в одной стране мира, несмотря на интенсивные исследования этиопатогенеза и напряженные поиски подходов к лечению и профилактике.
2. Причины
Главной причиной ослабления тазовой мускулатуры выступают естественные (вагинальные) роды, особенно затяжные и осложненные, с обширными акушерскими травмами.
К прочим причинам относятся дегенеративно-дистрофические процессы в тканях, обусловленные нарушениями клеточного питания при различных эндокринно-метаболических расстройствах, возрастные гистохимические изменения, постоянные физические перегрузки (особенно связанные с поднятием тяжестей), избыточная масса тела, склонность к запорам.
Факторы риска включают любые состояния и заболевания, обусловливающие повышенное давление в брюшной полости: асцит (водянка), дыхательная недостаточность, опухоли и т.д., а также врожденные особенности анатомического развития, соединительнотканную дефицитарность, некоторые нейропатии и т.д.
3. Симптомы и диагностика
В типичных случаях первым признаком ослабления мышц тазового дна становится неестественное зияние половой щели при разведенных бедрах, а затем и в состоянии покоя, – что резко повышает риск урогенитальных инфекций. Практически все пациентки в ранней стадии отмечают диспареунию той или иной степени выраженности (снижение качества сексуальных контактов и изменение эмоциональной окраски половой жизни, которая из желанной становится все более тягостной, неприятной, часто болезненной). К широко распространенным симптомам относятся характерные хлюпающие звуки при коитальных фрикциях, различные сфинктерные проблемы, аномальные выделения. Обычно симптомокомплекс постепенно прогрессирует с исходом в синдром пролапса тазовых органов. В возрасте после 45 лет, как минимум, 40% женщин испытывают проблемы с опущением матки и влагалища, появившимися и учащающими выпадениями, ректо-, цисто- и энтероцеле.
Диагноз устанавливают путем сопоставления анамнестических сведений, данных гинекологического осмотра и результатов дополнительных исследований (инструментальных и лабораторных). Общепринятой системы диагностических критериев на сегодняшний день нет, эти данные постоянно изучаются и уточняются. На практике применяют визуализирующие методы (рентгенография, МРТ, трансвагинальное УЗИ), манометрию, электромиографию, различные инновационные компьютеризированные технологии диагностики мышечного тонуса.
4. Лечение
Консервативный подход включает обязательную коррекцию образа жизни и устранение всех факторов (см. выше), способствующих прогрессированию связочно-мышечной несостоятельности. Необходима нормализация рациона, характера и режима нагрузок, восстановление естественного влагалищного микробиома. Неоднократно подтверждена универсальная эффективность специальной гимнастики, электростимуляции, различных вагинальных тренажеров и пессариев.
Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические процедуры нитевой перинеопластики и лазерной терапии.
В наиболее запущенных и далеко зашедших случаях прибегают к восстановительной хирургии.
Дисфункция тазового дна у женщин репродуктивного периода, синдром релаксированного влагалища – необходимость реабилитации в послеродовом периоде
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В статье представлен обзор данных литературы о профилактике и ранней диагностике, консервативных методах коррекции ранних проявлений дисфункции тазового дна у женщин репродуктивного возраста, в т. ч. в послеродовом периоде. Подчеркивается роль родов как провоцирующего фактора в постепенном развитии и прогрессировании пролапса гениталий на этапе его начальных форм. Обозначена диагностическая ценность ранних клинических маркеров дисфункции тазового дна – синдрома релаксированного влагалища, зияния половой щели у женщин в послеродовом периоде, требующих реабилитационных мероприятий у данного контингента пациенток с целью улучшения качества всех сфер жизни. На основании ранее проведенных исследований выявлена обусловленность рецидивирующих воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта, дизурических расстройств и нарушений в сексуальной сфере женщин репродуктивного периода ранними проявлениями дисфункции тазового дна. Показана эффективность таких консервативных методик профилактики и лечения данной патологии у женщин репродуктивного периода, как тренировка мышц тазового дна с применением портативных тренажеров в режиме биологической обратной связи, электоромиостимуляции. Представлены перспективы внедрения техник малоинвазивной и эстетической коррекции. Сделан акцент на возможность применения пессариев Арабин в качестве профилактики прогрессирования дисфункции тазового дна у женщин после родов.
Ключевые слова: дисфункция тазового дна, синдром релаксированного влагалища, послеродовой пролапс, пессарий Арабин.
Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Нагиева Т.С. Дисфункция тазового дна у женщин репродуктивного периода, синдром релаксированного влагалища – необходимость реабилитации в послеродовом периоде. РМЖ. Мать и дитя. 2017;25(15):1121-1124.
Pelvic floor dysfunction in women of reproductive age, vaginal relaxation syndrome – necessity of rehabilitation in the postpartum period
Dobrokhotova Yu.E., Nagieva T.S.
Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
Key words: pelvic floor dysfunction, vaginal relaxation syndrome, postpartum prolapse, Arabin pessary.
For citation: Dobrokhotova Yu.E., Nagieva T.S. Pelvic floor dysfunction in women of reproductive age, vaginal relaxation syndrome – necessity of rehabilitation in the postpartum period // RMJ. 2017. № 15. P. 1121–1124.
Статья посвящена проблеме дисфункции тазового дна у женщин репродуктивного периода
Введение
Роды как провоцирующий фактор
Первые тревожные звоночки
Ранняя диагностика дисфункции тазового дна
Консервативная коррекция дисфункции тазового дна
Пессарии: новые модели – новые возможности
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей
Что такое мтд у женщин
Чем грозит несостоятельность мышц тазового дна?
Если у женщины имеет место слабость (несостоятельность) мышц тазового дна, это может привести к опущению влагалища или матки вплоть до выпадения матки и влагалища. Мышцы и поддерживающие связки не удерживают органы в их нормальном положении, так что эти органы опускаются и, при определенных обстоятельствах, даже выступают из тела через влагалище (пролапс, выпадение). Следствием этого может быть утрата функций прилегающих органов – мочевого пузыря или кишечника.
Возможными симптомами слабости мышц тазового дна являются недержание мочи, а также, при более выраженном состоянии, нарушения опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Для лечения слабости мышц тазового дна в зависимости от степени выраженности применяются, в том числе, следующие методы:
Симптомы слабости (несостоятельности) мышц тазового дна
Проблемы возникают тогда, когда вследствие слабости мышц тазового дна нарушается функция органов таза. К таким органам относятся следующие:
Возможными симптомами являются:
По причине сложной многоплановой симптоматики при слабости мышц тазового дна целесообразной является междисциплинарная концепция лечения.
Диагностика слабости (несостоятельности) мышц тазового дна
Базовая диагностика слабости мышц тазового дна включает в себя:
Самую важную информацию, как это часто бывает в медицине, можно получить в рамках целенаправленной подробной беседы для сбора анамнеза.
При необходимости для диагностирования слабости мышц тазового дна проводится дополнительная диагностика:
Лечение слабости (несостоятельности) мышц тазового дна
При слабости мышц тазового дна состояние опущения тазового дна и потеря функций прилегающих органов (мочевого пузыря, кишечника) часто связаны друг с другом. Однако они могут встречаться и в изолированной форме. Насколько разнообразными и индивидуальными являются субъективные жалобы пациенток со слабостью мышц тазового дна, настолько дифференцированными являются и различные методы лечения.
Лечение недержания мочи у женщин
При женском типе недержания мочи, в сущности, различают две формы, которые, однако, нередко возникают в сочетании друг с другом:
В соответствии с различными причинами возникновения болезни существенно различаются также концепции лечения.
При преимущественной симптоматике императивного (ургентного) недержания наряду с физиотерапевтическими мероприятиями («повторное обучение» мочевого пузыря, тренировка мышц тазового дна) в распоряжении врачей имеются различные холиноблокирующие медикаменты, при помощи которых можно достичь значительных улучшений. Однако зачастую эти медикаменты вызывают также существенные побочные действия. В этом случае для улучшения эластичности абсолютно необходимо хорошее врачебное сопровождение.
В лечении стрессового недержания мочи субуретральная имплантация свободной петли (слинга) (например, классическая операция с применением свободной синтетической петли (TVT)) хорошо зарекомендовала себя в качестве эффективного и малоинвазивного хирургического метода лечения. Показатель эффективности составляет здесь от 80 до 90%.
Необходимо упомянуть также более старый метод абдоминальной кольпосуспензии, который иногда еще применяется в сочетании с другими методами абдоминального хирургического лечения, например, с кольпосакропексией.
Вещество Дулоксетин, которое первоначально появилось на рынке в качестве антидепрессанта, теперь имеет также допуск для использования его с целью медикаментозного лечения стрессового недержания мочи и применяется в тех случаях, когда хирургическое лечение является невозможным.
Иногда после излечения стрессовое недержание мочи развивается снова. В этом случае, как и при гипотоническом мочеиспускательном канале, вышеназванные методы имеют более низкие шансы на успех. Лучшие шансы на излечение в таких случаях имеют методы с применением так называемых объемообразующих агентов, веществ, которые через специальный уретроскоп в виде инъекции вводятся в мочеиспускательный канал в качестве подслизистой «подушки». Таким образом они улучшают непроницаемость.
Лечение слабости (несостоятельности) мышц тазового дна при помощи хирургических методов
Лечение путем кольпосакропексии с использованием специальной сетки
В качестве нового стандартного метода для лечения пролапса гениталий (полного опущения) в последние годы хорошо зарекомендовала себя кольпосакропексия с использованием специальной сетки через абдоминальный доступ. Верхние части стенок влагалища укрепляются при помощи пришивания крупноячеистой сетки из полипропилена. В завершении хирург фиксирует данную сетку к надкостнице крестца. Таким образом он создает лишенное напряжения подвешивание влагалища. Существует множество вариантов данного метода, в том числе, с сохранением матки, если этого желает пациентка, или также в виде лапароскопического выполнения сакропексии.
Именно в случае с пожилыми женщинами старше 60 лет при рецидиве опущения или также при первичном пролапсе слепого мешка влагалища в течение многих лет все чаще проводятся влагалищные подвешивания с использованием сетки. Сетки при помощи соответствующим образом сформированных аппликационных креплений прикрепляются к определенным местам тазовой стенки:
Эти сетки располагаются под кожей влагалища и обеспечивают по большей степени физиологическое укрепление влагалища в области таза.
При повышенном давлении внутри брюшной полости (например, при ожирении или у курящих женщин) в этом случае также создается стабильное противодействие переносу давления на мочевой пузырь и прямую кишку.
Процент эрозий сетки (до настоящего момента наиболее распространенное осложнение после данного вмешательства) за последние годы постоянно снижается благодаря оптимизации материалов (частично рассасывающиеся сетки) и на данный момент составляет от 3 до 4 процентов.
В случае с распространенными ректоцеле (мешковидное выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище) с сопутствующим нарушением опорожнения кишечника по причине временной инвагинации в области прямой кишки (синдром обструктивной дефекации (ODS)) специалисты в области хирургической колопроктологии в последнее время все чаще с успехом проводят резекцию растянутой части кишки через ректальный доступ с применением медицинского степлера (операция STARR).
Боль в пояснице и несостоятельность мышц тазового дна
Под термином «боль в нижней части спины» понимают боль, локализованную в поясничном отделе позвоночника, с иррадиацией в нижние конечности или без неё. Как правило, этиология боли остается невыясненной.
Связь между болью в нижней части спины и дисфункцией тазового дна, особенно у женщин, находит все больше подтверждений в научной литературе. Однако параметры этой корреляции еще только предстоит установить. Тазовое дно сформировано скелетными мышцами, и, если они по каким-то причинам не сокращаются должным образом, это приводит к несостоятельности тазового дна. Из-за этого могут возникнуть недержание мочи, опущение органов малого таза, фекальная инконтиненция, а также другие функциональные и чувствительные расстройства, связанные с опорожнением мочевого пузыря и кишечника.
Несостоятельность мышц тазового дна (МТД) могут проявляться самым разным образом: слабостью, низкой выносливостью, чрезмерным напряжением, укорочением длины и гиперфункцией.
Современные данные говорят о том, что у пациентов с болями в нижней части спины обнаруживается гораздо более тяжелая степень дисфункции тазового дна, чем у пациентов, не страдающих болями в пояснице.
Эпидемиология/Этиология
Боль в пояснице является одной из самых распространенных проблем опорно-двигательного аппарата: согласно статистическим данным, примерно 70-80% населения хотя бы раз столкнутся с этим состоянием в течение своей жизни. Травма, разнообразные патологии и даже неправильная походка могут быть одной из сотен причин, вызывающих боль в поясничном отделе. Впрочем, только в 15% случаев проблему запускает какой-то один конкретный фактор. Исследования выявляют очень низкую корреляцию между патогенезом заболевания и связанной с ней болью и инвалидностью.
C дисфункцией тазового дна сталкивается 25% всех женщин и более трети женщин старше 65 лет. Истинный масштаб проблемы недооценен по следующим причинам: неоднородность исследуемой категории пациентов, недостаточная стандартизация терминов, а также замалчивание симптомов самими пациентками в силу деликатности и интимности проблемы. Несмотря на то, что несостоятельность тазового дна является физиологической проблемой, ее психосоциальное влияние на качество жизни пациента сложно переоценить. По некоторым прогнозам, хронические проблемы со здоровьем, связанные с дисфункцией тазового дна, увеличатся на 50% в течение следующих 30 лет из-за увеличения числа женщин, достигших возраста 65 лет.
Тазовые дисфункции не имеют какой-то конкретной причины. На развитие болезни скорее всего влияют анатомические, физиологические, генетические компоненты, а также особенности репродуктивной системы и образ жизни.
Основными факторами риска являются:
Лонгитюдное исследование на молодых девушках, женщинах среднего и старшего возраста показало, что те пациентки, в анамнезе которых уже были эпизоды недержания мочи, проблемы с ЖКТ и дыханием, с большей вероятностью испытывали боль в поясничном отделе. Данная связь может объясняться изменениями в морфологии и постуральной активности мышц туловища, в том числе дыхательных мышц и МТД, которые обеспечивают механическую поддержку позвоночника и таза.
Анатомия
Кости и связочный аппарат, сократительная сила мышц и нервная система – все это формирует пояснично-тазовую стабильность. К костям и связкам относятся поясничный отдел позвоночника и поддерживающие его связки, таз, лобковый симфиз и крестцово-подвздошные суставы. Такая конструкция переносит вес тела с верхней части туловища к головкам бедренных костей. Диафрагма, поперечная мышца живота, мышцы тазового дна и многораздельные мышцы работают как синергисты, оказывая влияние на положение тела через регуляцию внутрибрюшного давления и напряжение пояснично-грудной фасции. Нервная система просчитывает необходимые условия для поддержания пояснично-тазовой стабильности, определяет текущее состояние этого региона и запускает необходимые механизмы, чтобы оптимально реализовать имеющиеся функциональные запросы.
Тазовое дно формирует нижнюю границу живота и таза. Данная мышечная структура поддерживает органы малого таза и брюшной полости. Это единственная группа мышц с поперечными волокнами, способных нести на себе нагрузку. Данные мышцы функционируют как одно целое и не сокращаются по отдельности. Они играют важнейшую роль в поддержании и увеличении внутрибрюшного давления во время поднятия тяжестей, чихания, кашля, смеха. Их задача – не допустить подтекания мочи или кала во время этих действий.
МТД совместно с мышцами брюшной стенки и многораздельными мышцами используют механизм упреждающего нервного сигнала, чтобы стабилизировать туловище, а также отрегулировать внутрибрюшное давление в ответ на изменения положения тела.
Об анатомии тазового дна подробнее можно почитать здесь.
Клиническая картина
Опыт показывает, что пациент с болью в нижней части спины, а также несостоятельностью МТД, будет иметь следующие характеристики:
У многих женщин с нейромышечными дисфункциями тазовых органов наблюдается задний наклон таза и сглаженный поясничный лордоз. Некоторые исследования предполагают, что боль в крестцово-подвздошной области может ухудшить двигательный контроль МТД.
Мужчины также могут столкнуться с несостоятельностью тазового дна, однако вследствие чисто анатомических особенностей, такие случаи встречаются гораздо реже. Мужской таз гораздо более «плотно упакован», что обеспечивает «перетекание» мышечного возбуждения (феномен иррадиации) и быструю рекрутизацию мышечных волокон.
Дифференциальная диагностика
Дисфункция мышц тазового дна и пояснично-тазовая боль сложно диагностируется, так как их сложно подтвердить анатомически. Кроме того, они дают богатую симптоматику, но при этом связь с патофизиологией прослеживается слабо. В дополнение, нередко сами пациенты стесняются говорить о своих симптомах и замалчивают их.
Обследование пациента
Сбор анамнеза
При сборе анамнеза важно провести тщательный опрос пациента, обратить внимание на «красные флаги» и выявить, как именно симптомы болезни повлияли на работоспособность человека. Следующие вопросы помогут определить, имеется ли у пациента дисфункция малого таза.
Оценку боли лучше начать проводить с заполнения опросника Oswestry (индекса ограничения жизнедеятельности из-за боли в нижней части спины). Выбор стратегии лечения будет зависеть от количества набранных баллов.
Физикальное обследование
Основной массе пациентов с болью в нижней части спины и несостоятельностью тазового дна, скорее всего, потребуются упражнения, направленные на стабилизацию корпуса. Решение о проведении полного обследования тазового дна зависит от первичных жалоб пациента.
Полное обследование тазового дна включает:
Лечение
Фармакотерапия в основном направлена на проблему недержания мочи, нежели на несостоятельность мышц. Цель препаратов – увеличить давление закрытия уретры за счет воздействия на гладкие и поперечнополосатые мышцы уретры. Некоторые пациенты для облегчения симптомов могут использовать болеутоляющие средства или инъекции кортикостероидов. Впрочем, основную проблему с несостоятельностью МТД и болью в нижней части спины эти лекарства не решат.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…
Хирургическое лечение
Операция показана тем пациенткам со слабостью МТД и болью в нижней части спины, кому не помогли консервативные методы (например, физическая терапия) и которые имеют симптомы, значительно влияющие на качество их жизни.
Для решения проблемы, связанной с дисфункцией малого таза, выполняют следующие операции:
Физическая терапия
Из методов физической терапии применяются тренировка МТД, мануальная терапия, тренировки с биологической обратной связью (бос-терапия), двигательное обучение, поведенческая психотерапия. Мануальная терапия и бос-терапия используются, чтобы помочь пациентке лучше осознать эту область своего тела и улучшить ее возможности сокращать и расслаблять мышцы в дополнении к их укреплению.
Контроль МТД – ключ к профилактике недержания мочи и способ снизить боль в области таза. Дисфункцию органов малого таза можно лечить укреплением МТД и улучшением контроля этой области. Тренировкой МТД, совмещенной с бос-терапией можно добиться больших результатов, чем одной только тренировкой МТД. Кроме того, согласно ряду исследований, эффект также может быть сильнее, если к указанным техникам добавить электрическую стимуляцию.
Исследование Xia B и соавторов показывает, что обычное лечение проигрывает по эффективности тому же лечению, но в сочетании с упражнениями для тазового дна: во втором случае наблюдается снижение болевого синдрома и улучшение трудоспособности. Фасилитации МТД можно добиться с помощью совместной активации брюшного пресса и наоборот. Мышцы пресса сокращаются в ответ на сокращения МТД, а мышцы тазового дна – в ответ на команду абдоминальных мышц «сжаться или расслабиться».
Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное на 20 женщинах с хронической болью в нижней части спины, выявило, что физиотерапия, проводимая совместно с тренировкой МТД, оказывала больший положительный эффект на силу и выносливость указанных мышц. Кроме того, при таком подходе значительно снижалась боль и функциональная недееспособность. Однако значительной разницы между контрольной и экспериментальной группами найдено не было. Можно предположить, что тренировка МТД в сочетании с обычным лечением не превосходила по эффективности обычное лечение только у пациенток с хронической болью в нижней части спины.
Современные данные подтверждают эффективность предыдущего протокола упражнений. Цель каждого тренировочного протокола — восстановление нервно-мышечного контроля тазового дна и глубоких мышц живота в функциональном отношении. Также существуют серьезные доказательства, что тренировка МТД может являться консервативным методом лечения стрессового недержания мочи.
Последовательность упражнений при боли в нижней части спины и дисфункции тазового дна
Упражнения на стабилизацию поясничного отдела
Лечение для такого пациента также должно включать консультирование по ведению здорового образа жизни. Новыми здоровыми привычками могут стать поддержание правильной осанки, контроль за весом, подходящая диета, регулярные физические нагрузки и воздержание от курения.
Заключение
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование доказало, что мышцы тазового дна и мускулатура туловища сокращаются совместно для обеспечения стабильности поясничного отдела и таза. Недостаточный нервно-мышечный контроль МТД может быть связан с нестабильностью туловища, что приводит к боли в нижней части спины.
Для физиотерапевта важно учитывать наличие дисфункции тазового дна при оценке и лечении пациентов с болью в нижней части спины. Последние исследования позволили добиться значимых успехов в терапии несостоятельности тазового дна и боли в нижней части спины, однако связь между этими двумя состояниями требует дальнейшего изучения, равно как и поиск наилучших методов работы с ними.
Источник
Physiopedia — Low Back Pain and Pelvic Floor Disorders.