Что такое миорелаксанты их применение в медицине

Нестероидные противовоспалительные препараты: список и цены

Нестероидные противовоспалительные препараты используются достаточно широко для подавления воспалительных процессов в организме. НПВП доступны в различных формах выпуска: таблетки, капсулы, мази. Они обладают тремя основными свойствами: жаропонижающими, противовоспалительными и болеутоляющими.

Лучший нестероидный противовоспалительный препарат может подобрать только врач, отталкиваясь от индивидуальных особенностей пациента. Самолечение в данном случае может быть чревато развитие серьезных побочных реакций или же передозировки. Предлагаем ознакомиться со списком препаратов. Рейтинг разработан на основании соотношения цена-качество, отзывов пациентов и мнения специалистов.

Как работают НПВП?

Нестероиды ингибируют агрегацию тромбоцитов. Терапевтические свойства объясняются блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2), а также снижением синтеза простагландина. По мнению специалистов они оказывают влияние на симптомы заболевания, но не устраняют причину его возникновения. Поэтому не следует забывать о средствах, с помощью которых должны быть устранены первичные механизмы развития патологии.

Если у пациента обнаружена непереносимость НПВП, тогда они заменяются лекарствами других категорий. Часто в таких случаях применяют комбинацию противовоспалительного и болеутоляющего средства.

Как показывает практика, нецелесообразно заменять одно лекарство другим той же группы, если при приеме обнаруживается недостаточный терапевтический эффект. Удвоение дозы может привести только к клинически незначительному увеличению воздействия.

Классификация НПВП

Нестероидные противовоспалительные средства классифицируются в зависимости от того, являются ли они селективными для ЦОГ-2 или нет. Таким образом, с одной стороны, есть неселективные НПВП, а с другой – селективные ЦОГ-2.

Источник

Болевой синдром: возможности использования миорелаксантов

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Каждый человек из своего опыта знает, что такое боль, однако крайне сложно дать точное научное описание этого понятия. Международная ассоциация по изучению боли IASP определяет боль как «неприятное чувство или эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». В настоящее время в разных популяциях наиболее часто встречается боль в спине, цефалгия, боль при онкологических заболеваниях, прозоплагия, а также синдром тазовой боли, пост­герпетическая невралгия, боль при ВИЧ-инфекции, боль вследствие травмы. Несмотря на выдающиеся достижения современной медицины, проблема терапии боли остается актуальной во всех странах для всех клиницистов. При этом подходы к аналгезии при одном и том же заболевании у различных специалистов могут значительно отличаться [2, 10–12, 16, 29].

Боль в спине, которую хотя бы один раз в жизни испытывает 80–90% взрослого населения, является одной из наиболее частых причин обращения в медицинские учреждения и самой частой причиной нетрудоспособности. Головная боль наблюдается у 80% трудоспособного населения европейских стран, при этом лидирующее положение занимает головная боль напряжения, составляя около 70% всех цефалгий. Около 30% пациентов, впервые обратившихся к онкологу, испытывают боль различной интенсивности. В случае успешного противоопухолевого лечения боль уменьшается или купируется полностью. При генерализации опухолевого процесса боль нередко (в 70–100% случаев) является ведущим симптомом, снижающим качество жизни онкологических больных [1, 9, 13, 20].
Классификация боли представляет собой сложную задачу. Существуют клинические классификации головной, тазовой, онкологической боли и др. Общепринятыми принципами систематизации боли считаются указание этиологии и локализации болевого синдрома, определение степени выраженности и длительности боли. Считается, что острая боль, сохраняющаяся в течение 3–6 мес. без устранения причины, ее вызвавшей, становится самостоятельным патологическим процессом, который можно классифицировать как хронический болевой синдром. Выделяют слабую, умеренную, сильную и нетерпимую боль [11, 16, 25, 29].
По своему биологическому происхождению боль может быть физиологической и патологической. Физиологическая боль – это сигнал опасности и неблагополучия в организме, направленный на мобилизацию защитных процессов, восстановление поврежденной ткани и нормальной жизнедеятельности. Ощущение боли формирует комплекс защитных реакций, направленных на устранение повреждения. По быстрому уменьшению ее интенсивности судят о разрешении болезненной ситуации. Как правило, это острая боль, которая встречается в 80% случаев. При купировании сигнальной функции боли она превращается в самостоятельный повреждающий фактор, вызывая нарушение систем регуляции гомеостаза, приводя к физическому и психическому истощению, социальной дезадаптации пациента. Хроническая боль является патологической. Ее постоянное наличие имеет различные проявления. К ним относят поглощенность болью, ограничение личной, социальной и профессиональной деятельности, аффективные расстройства, частое обращение за медицинской помощью и употребление большого количества медикаментов, когда человек сживается с ролью больного [40]. Хотя важность этих факторов признавалась и ранее, только в последние десятилетия предприняты систематические попытки создания модели боли [6]. Грань, разделяющая эти два варианта боли, достаточно условна и во многом зависит от физиологического и психологического состояния человека. Степень ответных реакций организма и характер испытываемой боли во многом определяются не только самим повреждением, но и индивидуальным опытом человека, его отношением к повреждению. Так, одно и то же раздражение в одних условиях может вызвать нестерпимую боль, в других – оказаться незамеченным.
Патофизиологическая классификация предполагает выделение трех вариантов боли: ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную. Ноцицептивная боль (синонимы: соматогенная, соматическая) возникает в ответ на раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов) механическими, термическими, химическими стимулами или в ответ на воспаление так называемых «молчащих» ноцицепторов. В большинстве своем эта боль является адаптативной защитной реакцией организма и способствует выживанию индивида. Примерами ноцицептивной боли являются боли вследствие травмы, повреждения, ожога, боль в суставах при остеоартрозе, артрите, миофасциальные болевые синдромы, сосудистые боли, стенокардитические боли, боли при желчекаменной болезни и др. По своему характеру боль может быть различной: ноющей, колющей, режущей, сжимающей и др. Она обычно ощущается в месте повреждения, усиливается при движении и ослабевает в покое [33, 47]. Основным патофизиологическим механизмом этой боли является воспаление, что оправдывает применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при фасеточном синдроме, в течение первых недель после травмы. При остеоартрозе в механизмах воспаления и боли участвуют также фактор роста нервов NGF и некоторые цитокины (интерлейкин-6 и др.). Это позволяет использовать ингибиторы NGF (танезумаб) и некоторые структурно-модифицирующие препараты (хондропротекторы – хондроитин, глюкозамин), обладающие антицитокининовыми свойствами, как потенциальные средства для уменьшения боли. При ревматоидном артрите боль обусловлена участием в воспалительном процессе фактора некроза опухоли TNFα, поэтому ингибиторы TNFα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт и др.) также эффективны при данном заболевании. При ноцицептивной боли, в основе которой лежит мышечный спазм, показаны миорелаксанты, у каждого из которых имеются свои точки приложения, что необходимо учитывать при индивидуальном подборе препарата.
Нейропатическая (синоним неврогенная) боль возникает вследствие повреждения или болезни, затрагивающей соматосенсорную систему [25]. Эта боль обычно возникает при хронических заболеваниях, в результате повреждения или компрессии периферического нерва, спинномозгового узла, спинного мозга, поражения области зрительных бугров. Ощущение боли проецируется в область иннервации конкретного нерва [21, 47]. Примерами нейропатического болевого синдрома являются тригеминальная, постгерпетическая невралгии, боли при полинейропатиях различного генеза, возникающие при повреждении спинного мозга, сирингомиелии, боли постинсультного генеза. Нейропатические боли сопровождаются как позитивными (спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезия, парестезия), так и негативными (гипестезия, гипоалгезия, аналгезия) сенсорными проявлениями [25, 27, 47]. Для купирования нейропатической боли НПВП неэффективны, т.к. воспалительная реакция, на которую они влияют, не играет значимой роли в развитии такой боли. В развитии нейропатической боли выделяют ряд механизмов. Во-первых, это периферическая сенситизация (при полинейропатиях, туннельных синдромах, травмах периферических нервов). При этом на мембранах сенсорных периферических нейронов активизируются натриевые каналы, что приводит к снижению порога активации ноцицепторов. В сенситизированных тканях даже обычные стимулы могут вызвать болевые ощущения. В этой ситуации предпочтительнее назначать препараты, блокирующие данные каналы: лидокаин, антиконвульсанты (карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин, топирамат). Препараты капсаицина, блокаторы калиевых каналов А-типа уменьшают боль за счет действия на специальные рецепторы TRPV1. В последнее время для купирования периферической нейропатической боли стали использовать ботулотоксин, который снижает афферентную ноцицептивную активность в периферических нервах. Важным механизмом нейропатической боли является центральная сенситизация (гипервозбудимость центральных чувствительных нейронов). Клинически она проявляется аллодинией и вторичной гипералгезией. В этой ситуации используются препараты, уменьшающие центральную сенситизацию (антиконвульсанты типа габапентина и прегабалина, которые связываются с α2-δ субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов и снижают частоту деполяризации ноцицептивных нейронов на уровне задних рогов спинного мозга). Уменьшению возбудимости центральных нейронов в спинном мозге способствует флупертин за счет активации выхода из них ионов калия. Еще одним не менее важным механизмом развития хронической нейропатической боли является дизингибиция (дефицит нисходящих антиноцицептивных влияний). В этом случае наиболее эффективными средствами являются трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран), снижающие дизингибицию. При выраженном интенсивном болевом синдроме к лечению добавляют опиоиды. При необходимости проводят комбинированную терапию [6, 12, 17].
Дисфункциональная боль возникает при отсутствии органической причины болевого синдрома. Она обусловлена изменением функционального состояния систем, контролирующих боль, т.е. так называемый «синдром центрального усиления боли». Основными факторами, способствующими развитию дисфункциональных болей, являются психологические, социальные факторы, эмоциональный стресс. При этом нарушается адекватная работа нисходящих антиноцицептивных систем (норадренергической и серотонинергической), что приводит к восприятию неболевых стимулов как болевых. Типичными примерами таких болей являются головные боли напряжения, фибромиалгии, психогенная боль (соматоформные расстройства). Т.к. основными механизмами развития дисфункциональной боли являются дизингибиция и центральная сенситизация с патогенетической точки зрения обоснованно применение антидепрессантов, прегабалина, габапентина и флупиртина. Однако при этом виде боли особую роль играет биопсихосоциальный подход, который включает себя не только лекарственную терапию, но и когнитивно-поведенческие, психологические, физиотерапевтические методы коррекции, кинезиотерапию, социальную реабилитацию пациента [6]. Некоторые варианты боли нельзя трактовать однозначно и в большинстве случаев хронической боли приходится сталкиваться со смешанным ее типом, что требует комплексной терапии.
Существенным фактором в усугублении хронического болевого синдрома является рефлекторное напряжение мышц. С одной стороны, повышение возбудимости ноцицепторов вызывает рефлекторную активацию мотонейронов передних рогов в соответствующих сегментах спинного мозга и тоническое сокращение мышц. При этом длительное напряжение ухудшает кровоснабжение мышечной ткани, в ней развиваются гипоксия, ацидоз, выделение медиаторов воспаления, которые, связываясь с рецепторами на мембране периферических окончаний мышечных ноцицепторов, сенситизируют их. Появляются локусы болезненных мышечных уплотнений, что в свою очередь усиливает афферентный поток ноцицептивных импульсов в задние рога спинного мозга и другие отделы ЦНС, и повышается возбудимость центральных ноцицепторов. Таким образом, мышечный спазм становится не только дополнительным источником боли, но и формирует порочный круг, обеспечивающий хронизацию соматогенного болевого синдрома. Поэтому наряду с обезболиванием у пациентов с хроническим болевым синдромом необходимо использовать препараты, снижающие тонус поперечно-полосатых мышц.
Миорелаксанты широко применяются при органических заболеваниях нервной и костно-мышечной систем. Помимо миорелаксирующего действия эта группа преапаратов обладает легким анальгезирующим эффектом. К миорелаксантам с центральным механизмом действия относят тизанидин, баклофен, толперизона гидрохлорид, флупиртин, бензодиазепины, с периферическим – ботулинический токсин типа А.
Однако у каждого из противоспастических средств есть свои точки приложения. Баклофен – агонист ГАМКВ-рецепторов, угнетающий моно- и полисинаптические спинальные рефлексы, что приводит к снижению мышечного тонуса и умеренному обезболивающему эффекту. Нежелательные явления чаще проявляются сонливостью, головокружением, нарушением походки, иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония. Требуется осторожность при лечении пожилых пациентов.
Толперизон блокирует натриевые каналы интернейронов, что приводит к подавлению рефлекторной активности на спинальном уровне в результате угнетающего влияния ретикулярной формации. Из нежелательных явлений наиболее характерны головная боль, снижение артериального давления, тошнота, рвота, аллергические реакции.
Бензодиазепины обладают ГАМК-ергическим действием и облегчают ГАМК-ергическую передачу. Их точкой приложения является ретикулярная формация ствола мозга. Эти препараты обладают анксиолитическим, противосудорожным, миорелаксирующим эффектом. Бензодиазепины могут использоваться в терапии хронического болевого синдрома, сопровождающегося тревогой, в качестве анксиолитика и миорелаксанта. Главным нежелательным явлением при применении этой группы лекарственных средств является риск развития зависимости.
Ботулинический токсин типа А влияет на нервно-мышечный синапс, блокируя выделение ацетилхолина и вызывая стойкую (до 3–6 мес., иногда до 12 мес.) хемоденервацию инъецированной мышцы, т.е. является миорелаксантом локального действия [3, 8].
Сирдалуд (тизанидин) относится к производным имидазолина и является селективным α2-адренергическим агонистом. Препарат имеет структурное сходство с клонидином, однако, в отличие от последнего, проявляет избирательное действие в отношении мышечного тонуса, являясь центральным миорелаксантом. Миорелаксирующий эффект препарата обусловлен стимулирующим влиянием на α2-адренорецепторы, что подавляет высвобождение возбуждающих нейромедиаторов (норадреналина и аспартата) как в спинном, так и в головном мозге, уменьшая их воздействие на NMDA-рецепторы и снижая возбудимость мотонейронов спинного мозга. Воздействуя на структуры спинного мозга, тизанидин преимущественно угнетает полисинаптические рефлексы, которые отвечают за гипертонус мышц, тем самым вызывая снижение тонуса сгибательной и разгибательной мускулатуры и уменьшение болезненных мышечных спазмов. Воздействуя на структуры головного мозга (на уровне синего пятна – locus ceruleus), тизанидин создает центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект. Кроме того, тизанидин влияет и на имидазолиновые рецепторы [34]. Возможно, ингибирующее влияние тизанидина на спинальные рефлексы на супраспинальном уровне обусловлено его влиянием именно на имидазолиновые рецепторы, а на спинальном уровне – как на имидазолиновые, так и на α2-адренорецепторы. В дополнение к этому тизанидин ингибирует высвобождение субстанции P из сенсорных афферентных нервных волокон и замедляет проведение возбуждения по нисходящим подкорково-спинальным путям. Вполне вероятно, что анальгезирующий эффект Сирдалуда может быть реализован через снижение центральной сенситизации [26]. Таким образом, уменьшение боли под влиянием тизанидина обусловлено не только миорелаксирующим действием, но и анальгетическим эффектом, в основе которого лежит непрямое антиноцицептивное действие, осуществляемое через неопиоидную нейрональную систему. Привыкание к анальгетическому действию препарата при длительном применении не развивается. Препарат позволяет устранять не только острые болезненные мышечные спазмы, но и оказывает антиспастическое действие при хронических спастических состояниях спинального и церебрального происхождения.
Известно, что Сирдалуд обладает противовоспалительной активностью и потенцирует действие НПВП. Еще одним основанием для использования комбинации Сирдалуда с НПВП является способность тизанидина нивелировать побочные эффекты НПВП, связанные с воздействием на желудочно-кишечный тракт. Гастропротективная активность Сирдалуда обусловлена его влиянием на α2-адренорецепторы в центральной нервной системе и желудке [36]. Тизанидин уменьшает базальную и индуцированную секрецию кислоты в желудке; снижает содержание в слизистой оболочке низкомолекулярного гликопротеина и нормализует синтез высокомолекулярного гликопротеина. Доказано снижение ульцерогенного эффекта ацетилсалициловой кислоты, индометацина, мелоксикама, нимесулида и напроксена [36], ибупрофена [23] и диклофенака [43] при их сочетании с Сирдалудом.
Структурное сходство с клонидином обусловливает риск развития гипотензии и брадикардии, однако при использовании тизанидина в дозе 6–8 мг/сут. эти побочные эффекты выражены слабо и носят преходящий характер. Однако при одновременном применении Сирдалуда с ингибиторами цитохрома Р450 1А2 (CYP1A2) ципрофлоксацином и флувоксамином, а также ингибиторами АПФ и другими антигипертензивными препаратами возможно значительное усиление гипотензии и брадикардии. Стимулируя α2-адренорецепторы и являясь деконгестантом, Сирдалуд может вызывать сухость во рту [32, 41, 46].
Как α2-адренергический агонист, Сирдалуд оказывает седативное действие, что, являясь по сути побочным эффектом, может быть полезным при нарушении сна и эмоционального фона пациента, а также способствует субъективному изменению восприятия боли. Сирдалуд предназначен исключительно для приема внутрь, при этом он быстро и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, создавая максимальную концентрацию в плазме крови через 1–2 ч. Экскреция тизанидина и его метаболитов осуществляется в основном с мочой, период полувыведения составляет 3–5 ч [17].
Сирдалуд имеет ряд преимуществ перед другими миорелаксантами центрального действия: обладает помимо миорелаксантного действия анальгезирующим эффектом; миорелаксирующий эффект не сопровождается снижением мышечной силы [48]; гастропротективный эффект позволяет использовать препарат в комбинации с НПВП; побочные эффекты менее выражены, чем при использовании аналогичных миорелаксантов (баклофен, бензодиазепины, дантролен) [22, 32, 37, 48].
В настоящее время Сирдалуд не только широко используется для лечения мышечных спазмов, но может применяться в комплексной терапии болевых синдромов различной этиологии. В неврологической практике он доказал свою эффективность при лечении тригеминальной невралгии [28], миофасциальной [39], головной [14, 31, 41, 42], нейропатической [38] боли, боли при дорсопатиях [5, 35, 45], боли у пациентов со спастическими парезами.
Важным условием эффективного и безопасного применения Сирдалуда является индивидуальный подход при подборе дозы, определении длительности приема препарата, использование рациональных комбинаций и исключение нежелательного взаимодействия с другими лекарственными препаратами.
При острой слабой боли, обусловленной мышечным спазмом, достаточна монотерапия Сирдалудом в сочетании в последующем с лечебной физкультурой и физиотерапией. Назначение Сирдалуда можно ограничить приемом 2–4 мг препарата на ночь коротким курсом до прекращения боли (не более 1 нед.). Результаты исследований позволяют рекомендовать Сирдалуд как препарат выбора среди миорелаксантов для лечения боли, связанной с мышечным спазмом [35].
При умеренно выраженной боли, обусловленной мышечно-тоническим или миофасциальным синдромом, целесообразно использование препарата в 3 приема. Первый прием лучше назначить на ночь в дозе 2–4 мг, суточная доза препарата может быть постепенно (с интервалами не менее 3 дней) увеличена с 6 до 12 мг/сут. При необходимости можно дополнительно назначить 2–4 мг Сирдалуда на ночь. Положительный эффект обычно наступает через 3–5 дней терапии, продолжительность курса достигает 2 нед.
При сильной боли и/или сочетании мышечного спазма с воспалительными изменениями целесообразна комбинация Сирдалуда и НПВП, что позволяет не только потенцировать анальгезирующий эффект препаратов, но и нивелировать ульцерогенное воздействие НПВП за счет гастропротективного эффекта Сирдалуда [23, 26, 43].
При лечении хронической боли монотерапия как миорелаксантами, так и НПВП, равно как и сочетание этих двух групп препаратов, как правило, оказываются неэффективными. Как известно, ведущую роль в лечении хронических болевых синдромов играют антиконвульсанты и антидепрессанты. Однако сочетание их с миорелаксантами, в т.ч. с Сирдалудом, нередко не лишено смысла, особенно при сохранении миофасциального синдрома. При этом важно учитывать взаимодействие тизанидина с указанными препаратами. Показано, что Сирдалуд потенцирует действие трициклических антидепрессантов (амитриптилина) [24]. В то же время необходимо помнить, что противопоказано сочетание Сирдалуда и флувоксамина, являющегося ингибитором цитохрома Р450 1А2 (CYP1A2).
При хронических болевых синдромах суточная доза (12–24 мг/сут.) Сирдалуда распределяется на 3–4 приема, наращивается постепенно от 2–4 мг/сут., длительность курса лечения составляет 2–4 нед.; продолжительность лечения, а также доза препарата может варьировать в зависимости от его эффективности и переносимости [7].
Для лечения головной боли рекомендуются дозы от 2–4 до 18 мг/сут. курсом от 2 до 8 нед. [11, 15, 30, 42]. Наиболее эффективным считается назначение Сирдалуда при головной боли напряжения, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц.
При лечении боли, обусловленной спастичностью при поражении центрального мотонейрона, оптимальный терапевтический эффект достигается при суточной дозе от 12 до 24 мг. Суточная доза (12–24 мг/сут.) Сирдалуда распределяется на 3–4 приема, наращивается постепенно от 2–4 мг/сут., длительность курса лечения составляет несколько месяцев; продолжительность лечения и доза препарата зависят от его эффективности и переносимости. В максимально возможно ранние сроки при лечении спастичности необходимо назначать лечебную физкультуру и физиотерапию, возможно использование локального введения препаратов ботулинического токсина [15, 19, 32, 37, 48].
После подбора эффективной дозы препарата в случаях, когда планируется его длительное применение, можно использовать лекарственную форму тизанидина в виде капсул с модифицированным освобождением (Сирдалуд МР), которые выпускаются в дозе 6 мг, что позволяет увеличить комплаентность пациентов. Отмена препарата должна производиться постепенно.
Тизанидин используется для лечения невралгии тройничного нерва [39], миофасциальной боли жевательных мышц [4], фантомной боли [44], успешно применяется в ревматологической практике [12].
Сирдалуд является эффективным и безопасным препаратом для лечения болевых синдромов, связанных с повышением мышечного тонуса, что позволяет использовать его как препарат выбора для монотерапии острой миофасциальной боли и как препарат первой очереди для лечения хронической миофасциальной боли в комбинации с другими лекарственными средствами.

Источник

Выбор фармакологической терапии при спастическом мышечном гипертонусе

Основными препаратами, используемыми для снижения мышечного тонуса, являются миорелаксанты. Рассмотрены вопросы выбора терапии с использованием антиспастических препаратов в зависимости от заболевания, выраженности мышечной спастичности, побочных эффектов

Myorelaxants are the basic preparations used for reduction in the muscular tone. Issues of selection of therapy by anti-spastic preparations depending on the disease, manifestation of muscular spasticity, side effects and special features of the preparation effect are considered.

Основными препаратами, используемыми для снижения мышечного тонуса, являются миорелаксанты. По механизму действия различают миорелаксанты центрального действия (влияют на синаптическую передачу возбуждения в центральной нервной системе) и периферического действия (угнетают прямую возбудимость поперечно-полосатых мышц). При применении миорелаксантов могут возникать достаточно значимые побочные действия, которые при выборе препарата надо тщательно оценивать [1, 2].

При выборе антиспастических препаратов учитывают в основном их способность тормозить полисинаптические рефлексы (уменьшение спастики), оказывая при этом наименьшее влияние на моносинаптические рефлексы (сила мышц). Антиспастический препарат должен уменьшать мышечную спастичность при минимальном снижении мышечной силы [3, 4].

Медикаментозная терапия основана на использовании таблетированных и инъекционных форм. Применяемые внутрь антиспастические средства, уменьшая мышечный тонус, могут улучшить двигательные функции, облегчить уход за обездвиженным пациентом, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры, предупредить развитие контрактур [5]. При легкой степени спастичности применение миорелаксантов может привести к значительному положительному эффекту, однако при выраженной спастичности могут потребоваться большие дозы миорелаксантов, применение которых нередко вызывает нежелательные побочные эффекты. Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта [6].

К миoрелаксантам центрального действия, наиболее часто используемым в России для лечения спастического мышечного гипертонуса, относятся баклофен, тизанидин, толперизон, диазепам [7, 8].

Баклофен (Баклосан, Лиорезал) оказывает антиспастическое действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат представляет аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение спастичности. Препарат проявляет также умеренное центральное анальгезирующее действие. Баклофен используется при спинальном и церебральном спастическом мышечном гипертонусе различного генеза. Начальная доза составляет 5–15 мг/сут (в один или три приема), затем дозу увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта. Препарат принимают во время еды. Максимальная доза баклофена для взрослых составляет 60–75 мг/сут. Побочные эффекты чаще проявляются седацией, сонливостью, снижением концентрации внимания, головокружением и часто ослабевают в процессе лечения. Возможно возникновение тошноты, запоров и диареи, артериальной гипертонии, усиление атаксии, появление парестезий. Требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста, пациентов, перенесших инсульт, пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Баклофен противопоказан при эпилепсии, наличии судорог в анамнезе [9, 10].

При выраженной спастичности, когда обычное пероральное применение антиспастических препаратов не эффективно, показано интратекальное введение баклофена, которое впервые было предложено в 1984 г. R. Penn. Для достижения необходимой концентрации препарата в спинномозговой жидкости необходимо принимать довольно значительные дозы баклофена, что может привести к нарушениям сознания, сонливости, слабости. В связи с этим были разработаны системы, при помощи которых баклофен доставляется непосредственно в подоболочечное пространство спинного мозга при помощи подоболочечной баклофеновой насосной системы. При этом клинического эффекта добиваются гораздо меньшими дозами баклофена, чем при использовании таблетированных форм [11, 12].

Данная система состоит из резервуара, где содержится баклофен или аналогичный препарат, насоса (помпы), при помощи которого препарат дозированно подается в подоболочечное пространство спинного мозга через люмбальный катетер и блока питания. Из резервуара баклофен поступает непосредственно в спинномозговую жидкость, а его дозировка контролируется специальным радиотелеметрическим устройством. Количество поступающего в спинномозговую жидкость лекарственного препарата можно изменять в зависимости от клинической картины. Добавление баклофена в резервуар производится через 2–3 месяца при помощи чрезкожной пункции [13].

Использование баклофеновой помпы улучшает скорость и качество ходьбы больных с нефиксированными рефлекторными контрактурами, обусловленными высокой спастичностью мышц-синергистов и дисбалансом мышц-антагонистов. Имеющийся 15-летний клинический опыт применения баклофена интратекально у больных, перенесших инсульт, свидетельствует о высокой эффективности этого метода в уменьшении не только степени спастичности, но и болевых синдромов и дистонических расстройств. Отмечено положительное влияние баклофеновой помпы на качество жизни больных, перенесших инсульт [14].

Тизанидин (Сирдалуд) — миорелаксант центрального действия, агонист альфа-2-адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот L-глутамата и L-аспартата и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Тизанидин обладает также умеренным центральным анальгетическим действием. Препарат эффективен при церебральной и спинальной спастичности, а также при болезненных мышечных спазмах. Начальная доза препарата составляет 2–6 мг/сут в один или три приема, при индивидуальном подборе увеличение дозы происходит на 3–4 день на 2 мг. При пероральном приеме действие препарата проявляется через 30–45 минут, максимальный эффект наступает в течение 1–2 часов. Средняя терапевтическая доза составляет 12–24 мг/сут, максимальная доза — 36 мг/сут. В качестве побочных эффектов могут возникнуть сонливость, сухость во рту, головокружение и снижение артериального давления, что ограничивает использование препарата при постинсультной спастичности. Антиспастический эффект тизанидина сопоставим с эффектом баклофена, однако тизанидин при адекватном подборе дозировки лучше переносится, т. к. не вызывает общей мышечной слабости и не усиливает мышечную слабость в парализованной конечности [15, 16].

Толперизон (Мидокалм) — антиспастический препарат центрального действия, угнетает каудальную часть ретикулярной формации и обладает Н-холинолитическими свойствами. Толперизон снижает активность спинальных нейронов, участвующих в формировании спастичности, путем ограничения потока натрия через мембрану нервных клеток. Наиболее часто используется по 300–450 мг/сут в два или три приема. Снижение мышечного тонуса при назначении толперизона иногда сопровождается сосудорасширяющим действием, что следует учитывать при назначении больным с тенденцией к артериальной гипотонии. Также препарат может вызывать или усиливать у больных недержание мочи [17].

Основным побочным эффектом баклофена, тизанидина и толперизона является быстрое наступление мышечной слабости, причем в каждом случае врач должен находить баланс между снижением тонуса и усилением слабости. Кривая баланса между снижением спастического тонуса и усилением мышечной слабости у больных на фоне увеличения дозы Мидокалма, Сирдалуда или Баклофена показывает, что наиболее быстрое усиление слабости происходит при приеме Баклофена, а самый мягкий препарат, позволяющий эффективно подобрать индивидуальную дозировку, — Мидокалм. Во всех случаях, учитывая наличие узкого терапевтического окна, курс лечения начинают с небольшой дозы препарата, постепенно наращивая ее до достижения отчетливого антиспастического эффекта, но не до появления слабости [18, 19].

Диазепам (Реаланиум, Релиум, Сибазон) является миорелаксантом, поскольку обладает способностью стимулировать уменьшенное пресинаптическое торможение на спинальном уровне. Он не имеет прямых ГАМК-ергических свойств, увеличивает концентрацию ацетилхолина в мозге и тормозит обратный захват норадреналина и дофамина в синапсах. Это приводит к усилению пресинаптического торможения и проявляется снижением сопротивляемости растяжению, увеличением диапазона движений. Диазепам также обладает способностью уменьшать болевой синдром, вызываемый спазмом мышц. Наряду со снижением мышечного тонуса, развиваются заторможенность, головокружение, нарушение внимания и координации ввиду токсического действия на центральную нервную систему. Это значительно ограничивает применение диазепама в качестве миорелаксанта. Используется он, в основном, для лечения спастичности спинального происхождения при необходимости кратко­временного снижения мышечного тонуса. Для лечения спастичности назначают в дозе 5 мг однократно или по 2 мг 2 раза в день. Максимальная суточная доза может составлять 60 мг. При больших дозах могут отмечаться расстройства сознания, преходящая дисфункция печени и изменения крови. Продолжительность лечения ограничена из-за возможного развития лекарственной зависимости [20].

Клоназепам является производным бензодиазепина. Клоназепам оказывает успокаивающее, центральное миорелаксирующее, анксиолитическое действие. Миорелаксирующий эффект достигается за счет усиления ингибирующего действия ГАМК на передачу нервных импульсов, стимуляции бензодиазепиновых рецепторов, расположенных в аллостерическом центре постсинаптических ГАМК-рецепторов восходящей активирующей ретикулярной формации ствола головного мозга и вставочных нейронов боковых рогов спинного мозга, а также уменьшения возбудимости подкорковых структур головного мозга и торможения полисинаптических спинальных рефлексов.

Быстрое наступление сонливости, головокружения и привыкания ограничивает применение этого препарата. Для снижения проявления возможных побочных реакций, достигать терапевтической дозы необходимо путем медленного титрования в течение двух недель. Для приема внутрь взрослым рекомендуется начальная доза не более 1 мг/сут. Поддерживающая доза — 4–8 мг/сут. Возможно назначение небольших доз в сочетании с другими миорелаксантами. Клоназепам эффективен при пароксизмальных повышениях мышечного тонуса. Противопоказан при острых заболеваниях печени, почек, миастении [21].

Дикалия клоразепат (Транксен) — аналог бензодиазепина, трансформируется в главный метаболит диазепама, обладает большей активностью и длительностью антиспастического действия, чем диазепам. Отмечен его хороший эффект при лечении в виде уменьшения фазических рефлексов на растяжение, обладает незначительным седативным эффектом. Первоначальная доза составляет 5 мг 4 раза в сутки, затем уменьшается до 5 мг 2 раза в сутки [22].

Дантролен — производное имидазолина, действует вне центральной нервной системы, преимущественно на уровне мышечных волокон. Механизм действия дантролена — блокирование высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума, что ведет к снижению степени сократимости скелетных мышц, редукции мышечного тонуса и фазических рефлексов, увеличению диапазона пассивных движений. Важным преимуществом дантролена по отношению к другим миорелаксантам является его доказанная эффективность в отношении спастичности не только спинального, но и церебрального генеза. Начальная доза — 25 мг/сут, при переносимости дозу увеличивают в течение 4 недель до 400 мг/сут. Побочные эффекты — сонливость, головокружение, тошнота, диарея, снижение скорости клубочковой фильтрации. Серьезную опасность, особенно у пожилых пациентов в дозе более 200 мг/сут, представляет гепатотоксическое действие, поэтому в период лечения надо регулярно следить за функцией печени. Элиминация дантролена на 50% осуществляется за счет печеночного метаболизма, в связи с этим он противопоказан при заболеваниях печени. Осторожность следует соблюдать и при тяжелых сердечных или легочных заболеваниях.

Катапресан — применяется в основном при спинальных повреждениях, действует на альфа-2-агонисты головного мозга, обладает пресинаптическим торможением. Из побочных эффектов отмечаются снижение артериального давления и депрессия. Первоночальная доза — 0,05 мг 2 раза в день, максимальная — 0,1 мг 4 раза в день.

Темазепам — взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами аллостерического центра постсинаптических ГАМК-рецепторов, расположенных в лимбической системе, восходящей активирующей ретикулярной формации, гиппокампе, вставочных нейронах боковых рогов спинного мозга. В результате открываются каналы для входящих токов ионов хлора и таким образом потенцируется действие эндогенного тормозного медиатора — ГАМК. Рекомендуемая доза — 10 мг 3 раза в день. Эффективно его сочетание с баклофеном [23, 24].

Основные лекарственные средства, используемые для лечения спастического мышечного гипертонуса, представлены в табл.

Таким образом, выбор препарата определяется основным заболеванием, выраженностью мышечной спастичности, а также побочными эффектами и особенностями действия конкретного препарата.

Так, например, тизанидин и баклофен в большей степени действуют на тонус мышц-разгибателей, поэтому в случаях наличия значительного гипертонуса мышц-сгибателей руки, легкой спастичности мышц ноги их прием не показан, поскольку легкое повышение тонуса мышц-разгибателей ноги компенсирует мышечную слабость в ноге и стабилизирует походку больного. В таком случае средством выбора являются методы физического воздействия на мышцы верхней конечности.

При лечении церебральной спастичности наиболее часто применяют Сирдалуд, а при спинальной спастичности — Сирдалуд и Баклофен. Важным преимуществом перед другими миорелаксантами обладает Мидокалм, который не оказывает седативного эффекта и имеет благоприятный спектр переносимости, поэтому является препаратом выбора для лечения в амбулаторных условиях и для лечения пожилого контингента пациентов.

Допустима комбинация нескольких средств, что позволяет эффективно снижать тонус на меньших дозах каждого из препаратов. Сочетание препаратов с разными точками приложения, начиная от центров в головном мозге и до мышц, может привести к суммированию терапевтического эффекта.

Эффективность пероральных антиспастических препаратов снижается при их длительном использовании, часто возникает необходимость возрастающего повышения дозировок для поддержания начального клинического эффекта, что сопровождается увеличением частоты и тяжести побочных реакций [25–27].

В ситуации, когда спастичность носит локальный характер и системный эффект пероральных миорелаксантов нежелателен, предпочтительны локальные методы воздействия, одним из которых является локальное введение ботулотоксина [28, 29].

Литература

А. А. Королев, кандидат медицинских наук

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург

Источник