Что такое мэк в медицине
Что такое мэк в медицине
Медико-экономический контроль, он же МЭК, – это проверка медучреждений на соответствие полученных сведений об оказании медпомощи застрахованным пациентам, основанных на показателях оплаты учреждения в общем реестре счетов. Сюда также относятся условия договоров на оплату и оказание медпомощи по программе местного ОМС. Также в проверку входит изучение и сверка тарифов и методов оплаты медицинских услуг определенной поликлиники или больницы.
Проще говоря, данный контроль (медико экономическая экспертиза) направлен на проведение ежемесячной проверки соответствия оказания медпомощи с требованиями договора, в котором четко прописаны основные сроки по ее предоставлению. Также проводится сверка оплаты медицинских услуг учреждения с учетно-отчетными документами.
Виды медико-экономического контроля
На сегодняшний день медико-экономический контроль имеет три типа разновидностей:
Данный вид контроля направлен на изучение и анализ повторных обращений пациента по одному и тому же диагнозу в течении месяца, после первого оказания помощи или в течении трех месяцев с повторным направлением в больницу.
Также во внимание принимают сроки лечения больных, сравнивая со стандартами, установленными для медицинской помощи. Рассматривается и вариант суммирования сроков всех застрахованных лиц в период протекания болезни, которая не имеет стандартов.
Рассматриваются и жалобы пациентов на низкую доступность медпомощи.
При плановом МЭК медучреждение здравоохранения проверяется на наличие нарушений в отношении застрахованных пациентов, а также их причины, характер и частота. Весь контроль осуществляется на основании требований указанных в договоре.
Также плановый контроль направлен на выявление нарушений в формировании реестров счетов и на получение объемов оказанной пациентам помощи за месяц.
Планово-тематический контроль проводится для определенных ситуаций в работе медучреждения при оказании помощи пациентам, которые отбираются исключительно по тематическим признакам (осложнения, период заболевания и его частотность, цены на услуги и т.д.). Контроль осуществляется по плану, согласованному с ОМС.
Медико-экономический контроль проводят специалисты СМО и ОМС ежемесячно. Это является необходимостью, для улучшения качества услуг медицинской организации.
Что такое мэк в медицине
Когда любой из застрахованных в системе обязательного медицинского страхования обращается за медицинской помощью формируется страховой случай. Сведения о каждом таком случае вносятся в реестр счета – файл определенного формата с более чем сотней параметров. Он содержит информацию об услугах, оказанных медицинской организацией, сведения о диагнозе, результатах и исходе лечения пациента. На основании представленной информации об оказанной медицинской помощи медицинские организации получают средства ОМС на оплату своей деятельности.
Контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи по каждому страховому случаю осуществляется согласно приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Контроль качества медицинской помощи в рамках ОМС имеет особенное значение, поскольку проводится в отношении медицинской помощи, предоставляемой пациентам бесплатно.
МЭК – это проверка медицинских учреждений на установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи на основании предоставленных к оплате медицинской организацией счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
МЭК осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования и проводится ежемесячно по всем случаям оказания медицинской помощи, поданным медицинскими организациями на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования.
Поводы для проведения МЭК:
1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;
2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией;
3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;
б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости;
5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке.
Таким образом, МЭК это неотъемлемая часть контрольных мероприятий направленных на обеспечение своевременной защиты прав граждан на на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, установленных законодательством в сфере ОМС и предупреждение нарушений в оказании медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия состоянию здоровья пациента и оказанной ему медицинской помощи.
Результаты проведенного МЭК фиксируются в актах и в случае выявления нарушений являются основанием для применения санкций к медицинским организациям согласно условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в виде уменьшения или частичного уменьшения суммы, поданной медицинскими организациями на оплату за оказанную медицинскую помощь.
Для обеспечения единого подхода к проведению МЭК и обеспечения возможности контроля за проведением МЭК страховыми медицинскими организациями Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» проводится постоянная работа по совершенствованию механизмов контроля полноты и достоверности информации реестров счетов, вносятся необходимые изменения в процедуры МЭК.
Кроме того, оптимизируются и расширяются механизмы контроля, в том числе контроля соблюдения сроков выставления случаев оказания медицинской помощи на оплату, обеспечения полноты и достоверности информации, содержащейся в реестрах счетов, порядка и правильности заполнения медицинскими организациями реестров счетов.
В целях организации более прозрачной системы проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и взаиморасчётов за оказанную пациентам медицинскую помощь, с 2019 года действует Соглашение о порядке взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия, заключенное между Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия», Министерством здравоохранения Республики Карелия и страховыми медицинскими организациями Республики Карелия.
Разъяснения ФФОМС по проведению целевой медико – экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи
Не раз многие медицинские организации, работающие в области обязательного медицинского страхования, задавались вопросами по исполнению Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).
И уже не впервые по данному Порядку № 230 ФФОМС дает соответствующие разъяснения.
Немного об общем
Законодатель в статье 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» закрепляет положения о проведении экспертизы качества медицинской помощи за рамками ОМС, однако до настоящего времени, к нашему сожалению, порядок её проведения не принят.
Более того, отметим, что отсутствие такого порядка затрудняет применение критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан (с 01.07.2017 будут действовать критерии на основании Приказа Минздрава России от 15.07.2016 № 520н), которые могут соответственно применяться только при оказании медицинской помощи в рамках ОМС.
О понятиях «медико – экономическая экспертиза» и «экспертиза качества медицинской помощи»
Порядком № 230 выделяют целевую и плановую медико – экономическую экспертизу. При этом целевая МЭЭ проводится при:
В свою очередь экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения результата (часть 6 статьи 40 ФЗ № 326, пункт 20 Порядка № 230).
Разъяснения ФФОМС по срокам проведения МЭЭ и ЭКМП при поступлении жалобы застрахованного лица
В своем письме № 8541/30-5/и ФФОМС указывает на то, что при получении жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение как целевой МЭЭ, так и целевой ЭКМП не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в РФ» (далее – ФЗ № 59) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.
Ссылаясь на положения части 2 статьи 12 ФЗ № 59, ФФОМС поясняет, что срок продления ЭКМП при необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном исходе, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством РФ и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти может быть продлен не более чем на 30 дней.
В какой иной части следует применять положения ФЗ № 59 при проведении целевых МЭЭ, и ЭКМП, в письме не разъяснено, в том числе, какими именно иными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан (каких органов власти, в какой области и т.д.) следует руководствоваться при данных видах экспертиз.
Иные разъяснения
ФФОМС разъяснил, что в случае получения жалобы на доступность медицинской помощи проводится медико – экономическая экспертиза. Считаем данное положение вполне логичным вытекающим из подпункта «в» пункта 14 Порядка № 230.
Также указано, что результаты МЭЭ, оформленные соответствующим актом, являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения ЭКМП.
Специалист-эксперт в соответствии со своими функциями проводит отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обосновывает необходимость ее проведения, подготавливает документацию, необходимую эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 80 Порядка).
При признаках неблагоприятного исхода заболевания, развития осложнений, летального исхода и т.д., в полученной жалобе на качество медицинской помощи, целесообразно проводить экспертизу качества медицинской помощи без этапа медико-экономической экспертизы.
Об основании проведения ЭКМП – первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей
При этом отбор случаев первичного выхода на инвалидность для проведения ЭКМП осуществляется по признакам в счетах (реестрах счетов).
По мнению ФФОМС по данному поводу целесообразно проведение медико-экономической экспертизы. В соответствии с частью 9 статьи 40 ФЗ №326 результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
При этом согласно пунктам 14 и 26 Порядка № 230 при проведении экспертиз по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).
Критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код МКБ- 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов).
При этом ФФОМС обратил внимание на то, что проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей медицинских справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.
ФФОМС в своем письме № 8541/30-5/и уточнил, что целевые экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% осуществляются с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные:
Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.
Если по итогам проведенной медико-экономической экспертизы необходимо дальнейшее проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи (например, с целью уточнения характера выявленных дефектов и их последствий), следует обеспечить организацию экспертизы качества медицинской помощи по данному страховому случаю.
Также ФФОМС обращает внимание на то, что одновременное проведение нескольких экспертиз: целевых МЭЭ и целевых ЭКМП по одному случаю оказания медицинской помощи и, следовательно, одновременное оформление нескольких актов контроля не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.
Микроэлементные комплексы в клинической медицине
Шестопалов А.Е., Дмитриев А.В.
Введение
Обеспечение адекватного количества незаменимых неорганических микронутриентов (микроэлементов) является неотъемлемой частью всего режима нутриционной поддержки как при парентеральном, так и при энтеральном питании (Shenkin, 1997, 2000). Как известно (Zaloga, Bortenschlager, 1993) микроэлементные комплексы для инъекций (МЭКИ) применяются при заболеваниях и состояниях, когда энтеральный прием невозможен, недостаточен, либо не дает желаемого эффекта из-за плохого всасывания в желудочно-кишечном тракте или иных причин. К таким случаям относятся: пациенты, находящиеся на полном парентеральном питании, замедленный или усложненный энтеральный прием пищи: стенозы пищевода и желудочно-кишечного тракта, коматозные состояния, продолжительные рвоты; недостаточный энтеральный прием пищи: односторонняя диета, кахексия при онкологических заболеваниях; нейропатии различного генеза: диабетическая, алкогольная и другие; макроцитоз и пернициозная анемия; онкологические и онкогематологические заболевания; инфекционные заболевания, включая ВИЧ/СПИД. Парентеральное введение МЭКИ имеет следующие преимущества: высокая биодоступность, что обеспечивает максимально возможное усвоение тканями органов и быстрое включение в биохимические процессы; возможность более точного дозирования; исключение побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, связанных с воздействием на слизистую оболочку. Потребность в микроэлементах при парентеральном введении отражена в таблицах 1 и 2.
Таблица 1. Ежедневная потребность в парентерально вводимых микроэлементах у взрослых пациентов
(Biesalski и соавт., 2009*)
*Deutsche Gesellschaft fur Ernahrung. Referenzwerte fur die Nahrstoffzufuhr [Reference Values for Nutrient Intake]. Frankfurt am Main: Umschau-Braus-Verl; 2000.
Таблица 2. Ежедневная потребность в парентерально вводимых микроэлементах у младенцев и детей
(Greene и соавт., 1988*)
*Guidelines for essential trace element preparations for parenteral use. 1979. A statement by an expert panel. AMA Department of Foods and Nutrition. JAMA. 241(19):2051-2054.
МЭКИ в виде готовых лекарственных форм в подавляющем большинстве случаев используются с целью парентерального питания в дополнение к макронутриентам (аминокислотные растворы, растворы глюкозы и липидные эмульсии) и витаминным комплексам для инъекций. В таблице 3 приведены составы таких МЭКИ на примере клинической практики ФРГ.
Таблица 3. Микроэлементные комплексы для парентерального применения, доступные в ФРГ (мкмоль)
Addamell® N (Аддамель®Н*)
Участие микроэлементов в биохимических процессах в организме в настоящее время изучено довольно неплохо. В целом, обобщение имеющихся научных данных дано в работах Shenkin (1997, 2000; см. табл.4).
Таблица 4. Обзор микроэлементов, используемых при нутриционной поддержке
(Shenkin, 1997, 2000)
Функции
Биохимические
Действие
Суточная потребность
механизмы действия
дефицита
(взросл., мужч.)
Цинк
Синтез белка Контроль дифференцировки клеток
Коферментный фактор ДНК- цинковые мостики
Замедление темпов роста
Облысение Кожная сыпь Иммунодефицит
Железо
3 емм/миоглобин Цитохромы
Медь
Синтез коллагена и эластина Антиоксидант
Поднадкостничное кровоизлияние Сердечная аритмия Анемия Нейтропения
Селен
Глютатионпероксидаза Тирозиндейодиназа Экспрессия рецепторов на Т-лимфоцитах
Кардиомиопатия Миопатия скелетных мышщ Вросший ноготь Увеличение риска злокачественных заболеваний
Марганец
не ясна Антиоксидант
Холестерин Эритроциты Возможен синтез дефекиных мукополисахаридов
Хром
Активность инсулина Метаболизм липо протеидов Экспрессия генов
Нарушение толерантности к глюкозе Потеря веса Периферич. Нейропатия
Молибден
Метаболизм аминокислот Метаболизм пурина
Непереносимость S-аминокислот Тахикардия Зрительные расстройства
Фтор
Минерализация костей и зубов
Рекомендуемая доза для в/в введения
Оценка статуса
Комментарий
Цинк
3,2-6,5* мг (50-100* мкмоль)
Концентрация цинка в плазме с альбумином, С-реактив. Белок
Концентрация цинка в плазме при острофазовых реакциях
Железо
1,2* мг (20* мкмоль) + перелив. Крови при необходимости
Железо клеток крови, сывороточ. Железо, ферритин сыворотки, острофазовые белки, гемоглобин, лейкоформула
Сыв. Fe падает. Ферритин повыш. При острофаз. Реакциях необходимо не повышать железо клеток крови
Медь
0,3-1,3* мг (5-20* мкмоль)
Концентрация меди или церулоплазмина, острофазные белки
Концентрация меди повышается при острофазных реакциях
Селен
30-60* мкг (0,4-0,8* мкмоль)
Концентрация селена в плазме Эритроциты Глютатионпероксидаза Глютатион в тромбоцитах
Дефицит селена может протекать бессимптомно
Марганец
Концентрация марганца в крови
Состояние дефицита у человека не обнаружено
Хром
10-20* мкг (0,2-0,4* мкмоль)
Концентрация хрома в плазме
Хром присутствует в виде примеси в большинстве растворов для ТТП
Молибден
Гипоксантин сульфит в моче
ТТГ, Т4,ТЗ сыворотки
Фтор
0-0,95* мг 0-50* мкмоль)
• Количество следового элемента в препарате Additrace (Fresenius Kabi), обычно используемого для взрослых. Рекомендуемые нормы. 10-е изд., Вашингтон, 1989. 2 Нормы энергетических потребностей в питательных веществах в Великобритании, HMSO, 1991. Рекомендации комиссии ЕЭС по питанию. Отчеты научного комитета по питанию (31-я серия). Раздел 37, 1992.
Лечение пациентов в интенсивной терапии
Применению микроэлементов в лечении больных в критических состояниях в последние годы уделяется большое внимание. Достаточно сказать, что за период с 1975 по 2008 год опубликовано по этой теме 127 статей, включая 55 обзоров, из которых 80% приходятся на последние 10 лет (Berger, 2008). Большинство из этих работ (69%) посвящено железу (развитие анемий), селену (оксидативный стресс) и цинку (регуляция иммунитета).
Исследования кинетики селена показывают отрицательную корреляционную связь между уровнем селена плазмы и выраженностью оксидативного стресса, что может быть основанием для прогнозирования исхода заболевания. Пациенты с выраженным сепсисом и SIRS имеют высочайшую степень редукции уровня селена, которая коррелирует с высокой частотой летальных исходов при этих состояниях. Показано, что редукция уровня селена в плазме ассоциирована со снижением активности глютатион-пероксидазы, для которой необходим селен (Angstwurm и соавт., 1999; 2007; Mishra и соавт., 2007).
Porter и соавт. (1999) исследовали на взрослых пациентах с травмой влияние добавок селена, витамина С, витамина Е и n-ацетилцистеина. У пациентов, пролеченных с помощью добавок, отмечалось значительно меньшее количество инфекционных осложнений и сокращалось время пребывания в стационаре.
Heyland и соавторами (2007) был проведен мета-анализ эффективности добавок селена у пациентов в ОИТ (Canadian Critical Care Nutrition Group). В анализ были включены 424 пациента с панкреатитами, сепсисом, SIRS, ожогами, после больших операций и травм. Они пришли к выводу о положительном влиянии селена на выживаемость пациентов в критических состояниях.
Селен в течение ряда лет являлся рутинной добавкой в лечении острых и хронических панкреатитов в отдельных европейских медицинских центрах, поскольку считалось, что он обеспечивает снижение смертности (Kuklinski и соавт., 1991; McCloy, 1998). Однако с недавних пор это положение было поставлено под сомнение. Lindner и соавт. (2004) в Германии исследовали 70 пациентов с острыми панкреатитами и не обнаружили положительных эффектов селена. Siriwardena и соавт. (2007) в Великобритании провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование внутривенного введение антиоксидантов при выраженном остром панкреатите и не выявили статистически значимых преимуществ в отношении органной
дисфункции в течение семи дней. Таким образом, требуются дальнейшие более масштабные исследования в этом направлении.
Микроэлементы и заместительная почечная терапия
В педиатрической практике также установлено снижение содержания цинка у больных, находящихся на гемодиализе при неизменном уровне меди (Shouman и соавт., 2009). Дефицит цинка у детей на гемодиализе может вносить существенный вклад в развитие различных патологических состояний (Esfahni и соавт., 2006).
На этом основании ряд авторов рекомендует добавки селена больным гемодиализом (Saint-Georges и соавт., 1989). Пилотное исследование Coleman и соавт. (2002) показало, что включение цинка и меди в состав микронутриентных добавок оказывает положительное влияние на уровень микроэлементов в крови детей с почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
Лечение ВИЧ/СПИДА
Научные исследования, представленные на недавно прошедшей Международной конференции по СПИДу (2010), отчетливо продемонстрировали способность микронутриентов как средств адьювантной терапии замедлять прогрессию ВИЧ-инфекции и усиливать иммунитет, повышать качество жизни людей, живущих с ВИЧ. Добавки микронутриентов оказывали положительное действие у ВИЧ-инфицированных даже без проведения антиретровирусной терапии. Участники конференции пришли к заключению, что микроэлементные добавки и витамины увеличивают период времени, в течение которого у ВИЧ-инфицированных не проявляются симптомы заболевания и отодвигается начало антиретровирусной терапии (.Вашп и соавт., 2010; Mehta, Fawzi, 2010).
Существует, по крайней мере, четыре основных положения, обосновывающих роль селена в лечении ВИЧ-инфицированных пациентов. Селен стимулирует иммунную систему человека и снижает прогрессию ВИЧ/СПИДа. Как следует из глобального
Селен как антиоксидант стимулирует иммунную систему организма у ВИЧ/СПИД инфицированных. Селен как незаменимый микроэлемент необходим для образования селенопротеиновых ферментов, которые жизненнонеобходимы для нормального функционирования иммунной системы. Эти селено-зависимые ферменты предохраняют клетки тела от оксидативного повреждения за счет нейтрализации свободных радикалов. Антиоксиданты (включая селен) угнетают репликацию вирусов, стимулируют иммунную систему, а также способствуют угнетению апоптоза.
Селен, стимулируя иммунную систему, делает вирус ВИЧ/СПИДа менее вирулентным и снижает его репликацию. Четко установлено, что у больных СПИДом постепенно развивается дефицит селена и коллапс иммунной системы. 18-месячное исследование 10 500 пациентов, проведенное в Индии, показало, что антиретровирусная терапия в сочетании с микро- и макронутриентами, способствует восстановлению иммунной системы, улучшает состояние пациентов. При этом микронутриенты взаимодействуют с протеинами, необходимыми для репликации вируса иммунодефицита. В другом исследовании in vitro установлена способность селена (натрия селенит) при добавлении в клеточную культуру в десять раз уменьшать репликацию вируса.
Цинк в отношении ВИЧ-инфекции играет специфическую роль как антиоксидант, иммуномодулятор и, возможно, прямой антивирусный агент (Favier и соавт., 1994; Sprietsma, 1999). Фермент ВИЧ-протеаза, предмет основных научных исследований и один из центральных фокусов фармакологической ВИЧ-супрессии, необходима для потенцирования продукции новых ВИЧ-1 вирусов (McQuade и соавт., 1990). Вирус ВИЧ
связывает ионы цинка в Т-клетках для продукции провирусных пептидов, которые формируют основу новых инфекционных вирусных частиц. ВИЧ-1-протеаза затем разрезает вирусные цепочки, образуя новые вирусные частицы, которые попадают в циркуляторное русло и инфицируют новые иммунные клетки. Как и в отношении других протеаз, включая коллагеназу, ангиотензин-конвертирующий фермент, карбоксипептидазу А и нейтральные эндопептидазы, цинк может обладать как стимулирующей, так и ингибирующей активностью, зависящей от концентрации цинка в окружающих тканях (Larsen, Auld, 1991). Исследования показали, что достаточное количество ионов цинка ограничивает протеазу и она остается неактивной (Zhang и соавт., 1991). Имеются доказательства, что дополнение антивирусной терапии цинком усиливает эффект препаратов, в частности, зидовудина (AZT) в четыре раза (Tamamura и соавт., 1996).
В ряде исследований оценивалось влияние добавок цинка на эффекты антиретровирусной терапии (АРВТ). Mocchegiani и соавт. (1999) обнаружили, что добавление пациентам на АРВТ 12 мг цинка в течение 30 дней значительно снижает риск оппортунистических инфекций по сравнению с контрольной группой. Отмечена обратная корреляция между уровнем цинка в сыворотке крови и вирусной загрузкой. Эти исследователи выявили, что АРВТ усиливает абсорбцию цинка и уровень цинка в сыворотке. Теоретически, усиление абсорбции цинка могло быть результатом противовоспалительного эффекта. Добавление цинка у больных ВИЧ исследовано и в педиатрической практике (Reich, Church, 1994). После 3-4-недельного курса добавок цинка в дозе 1,8-2,2 мг/кг/день наблюдалось увеличение количества CD4 клеток. В другом исследовании (Caselli, Biochi, 1986) у детей добавление цинка в течение 3-х недель приводило к возрастанию общего количества лимфоцитов и удвоению соотношения CD4/CD8, что свидетельствует об относительном преобладании числа CD4 клеток.
Полное парентеральное питание, включающее полный набор микроэлементов, у больных СПИДом применяется, по крайней мере, с начала 1970-х годов. В работе Izzo и соавт. (1993) показано улучшение нутритивного статуса и общего самочувствия больных. Эффективность двухмесячного полного домашнего парентерального питания показана в рандомизированном проспективном контролируемом исследовании Melchior и соавт. (1996): увеливалась клеточная масса тела, улучшалось самочувствие пациентов, снижалось число случаев катетер-ассоциированного сепсиса. Авторы считают, что домашнее ППП является эффективным методом лечения иммуносупресии у больных СПИДом. В то же время очень важны критерии, которые бы помогли четко определить, какие категории пациентов СПИДом нуждаются в парентеральном питании. Это не только пациенты в терминальной стадии заболевания. В исследованиях Cimoch и соавт. (1990) критерием назначения ПП выбрана неэффективность энтерального введения нутритивных компонентов в течение 4-х недель (не наблюдалось улучшения самочувствия и качества жизни). Пациентам проводилось стандартное ПП(растворы глюкозы, аминокислот, жировые эмульсии, комплекс витаминов и микроэлементов). Показано, что у пациентов, резистентных к энтеральному введению нутриентов, ППусиливает функциональные способности и качество жизни, резко снижает частоту возникновения инфекционных или метаболических осложнений. ППрассматривается как временный «мостик». Целью ПП
при СПИДе должно быть полное восстановление способности к полноценному энтеральному питанию при устранении оппортунистических инфекций.
Лечение онкологических заболеваний
Селен в химио- и радиотерапии рака. Онкологические пациенты имеют, как правило, субнормальный уровень селена в крови и признаки усиления перекисного окисления липидов. У них снижается устойчивость к оксидативному стрессу. При этом ослабляется способность клеток противостоять повреждающему действию свободных радикалов при проведении химио- и радиационной терапии. Введение селена, таким образом, является средством общей поддержки с целью снижения дополнительного повреждающего воздействия кислородных радикалов при химическом и/или радиационном воздействии. У пациентов селен защищает даже после проведения терапии цисплатином: у пациенток с раком яичников после терапии цисплатином селенит натрия и витамин Е предотвращали повышение уровня креатинкиназы как индикатора повреждения почек. Пациентам, получающим химиотерапию обычно назначают в течение 1-5 дня 1000 мкг селена (в виде селенита натрия) в день энтерально или в виде инфузии. Затем дозу постепенно снижают до 500, 300, 200 и 100 мкг в день. Селенит натрия даже в максимальной дозе хорошо переносится. В ряде исследований показано, что селен повышает устойчивость здоровых клеток организма к облучению, не снижая эффективности радиационной терапии в отношении опухолевых клеток (Diamond и соавт., 1996; Schleicher и соавт., 1998). Селену свойственно и определенное противовоспалительное действие. В частности, селенит натрия значительно уменьшает флебиты на руке, возникающие у чувствительных пациентов при введении такого противоопухолевого препарата как Винорельбин (Vinorelbine).
Селен предотвращает развитие резистентности опухолевых клеток к химиотерапевтическим препаратам в процессе лечения. В процессе проведения химиотерапии увеличивается продукция кислородных радикалов и перекисное окисление липидов, что приводит к напряжению антиоксидативных механизмов опухолевых клеток. Это приводит к увеличению содержания в них внутриклеточного глютатиона (GSH) и постепенному развитию резистентности к вводимым препаратам (Shallom и соавт., 1995). Селен реагирует с GSH с образованием селенодиглютатиона, что приводит к снижению резистентности опухолевых клеток, их деструкции, т.е. восстанавливает эффективность действия химиотерапии (Lanfear и соавт., 1994).
Иммунопротективные эффекты селена. Дополнение терапии селеном повышает активность природных клеток-киллеров и лимфокин-активируемых клеток-киллеров, поддерживая состояние пациентов после конвенционной терапии (Kiremidijan-Schumacher и соавт., 1996). Клинические исследования убедительно показали иммунопротективные свойства селена у онкологических больных (Tittel, 1998). У пациентов с солидными опухолями, прошедших химио- и радиотерапию на фоне селена отмечалось значительно меньшее падение количества иммунных клеток по сравнению с такой же группой больных, не получавших терапию селеном. Пациентам, получавшим селен, не требовалось назначение препаратов, стимулирующих клеточный рост, которые обычно применяются после второго и третьего цикла терапии. Кроме того, им редко требовались противорвотные препараты. В целом применение селена оказывало положительный эффект в отношении общего состояния пациентов и качества их жизни. Селен редуцирует побочные эффекты радиооблучения у больных раком шейки и тела матки (Hehr, Rodemann, 1998).
Селен в лечении вторичной лимфедемы. Вторичная лимфедема развивается у онкологических больных после хирургических вмешательств и радиационной терапии. Это связано с удалением или облучением лимфатических узлов в процессе лечения. Введение селена (даже иногда однократной дозы) снижает выраженность отека, оказывает противовоспалительное действие (Schrauzer, 1997; Brenke и соавт., 1997; Siems и соавт., 1994). Кроме того, селен увеличивает контрактильную способность лимфатических сосудов.
Лечение эндокринных заболеваний
Дефицит йода считается основной причиной эндемического зоба, очень распространенного в России. При этом он одновременно признается одним из факторов, приводящих к возникновению узлов в щитовидной железе. Особенно тяжело протекают йоддефицитные состояния при недостатке в окружающей среде йода и селена одновременно. В целом под йоддефицитными заболеваниями обозначаются все патологические состояния, которые развиваются у людей в условиях дефицита йода и которые могут быть предотвращены при нормальном потреблении этого минерала. Однако необходимо отметить, что огромную роль в развитии йододефицитных заболеваний играет не только нехватка йода, но и других минеральных веществ — железа, магния, марганца, фосфора, цинка, кадмия, кобальта, молибдена, селена. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), йододефицитные заболевания можно считать настоящей неинфекционной эпидемией. В мире более 1 570 млн человек (> 30% населения земного шара) находятся в зоне риска и ещё около 500 млн проживают в регионах с дефицитом йода и высокой частотой развития эндемического зоба — одного из наиболее распространённых йододефицитных заболеваний.
Совсем свежий клинический обзор Duntas (2010), посвященный роли селена в развитии заболеваний щитовидной железы, подтвердил, что микроэлемент селен, инкорпорированный в виде селеноцистеина во все три дейодиназы, участвует в регуляции деятельности щитовидной железы. Селен снижает титр антитиреоидной пероксидазы и улучшает эхоструктуру железы по данным ультразвукового исследования.
Значимые нарушения в гомеостазе цинка выявлены при заболеваниях щитовидной железы. У пациентов с гипертиреозом содержание цинка в эритроцитах было значительно ниже, чем в норме, и находилось в обратной зависимости по отношению к концентрации тироксина в плазме. У пациентов с гипертиреозом экскреция цинка с мочой была значительно выше, чем в норме (Aihara и соавт., 1984: Dolev и соавт., 1988). Показано, что дефицит цинка может нарушать метаболизм тиреоидных гормонов. Kralik и соавт. (1996) показали в эксперименте, что диета с низким содержанием цинка в течение 40 дней снижает концентрацию ТЗ и Т4 гормонов примерно на 30%. Эффекты добавления цинка в отношении тиреоидной функции были исследованы при различных патологических состояниях. Arreola и соавт. (1993) сообщили, что энтеральный прием добавок цинка увеличивает концентрацию TSH, ТЗ, Т4-тиреоидных гормонов в плазме и цинк в моче пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, и у которых был дефицит цинка в начале исследования. Они также выявили тесную корреляцию между изменениями уровней цинка в плазме и TSH, ТЗ, Т4-тиреоидных гормонов. Это позволило авторам предположить, что дефицит цинка может играть важную роль в синтезе или высвобождении гормонов гипоталамо-тиреоидной системы.
Хорошо известно, что тиреоидная дисфункция присуща пациентам с синдромом Дауна. У этих же пациентов выявлен дефицит цинка (Fabris и соавт., 1984). После этого был выполнен ряд исследований, показавших положительное влияние добавок цинка на тиреоидную функцию у пациентов с синдромом Дауна (Napolitano и соавт., 1990; Licastro и соавт., 1992).
Сахарный диабет нарушает гемеостаз цинка многими путями. Рядом исследований установлено, что экскреция цинка с мочой увеличивается при диабете как 1, так и 2 типа по сравнению с контрольной группой (Walter и соавт., 1991; Cunningham и соавт., 1994). Предполагается, что гиперцинкурия является результатом скорее гипергликемии, чем специфического влияния инсулина на ренальную функцию (Chausmer, 1998). В ряде исследований выявлено, что концентрация цинка в плазме у диабетиков ниже, чем у здоровых людей (Walter и соавт., 1991; Blostein-Fujii и соавт., 1997). Что касается специфических осложнений, связанных с диабетом, то в плане сниженного содержания цинка (в плазме крови или активности медь-цинк супероксид дисмутазы в эритроцитах) не было обнаружено значимых различий между диабетическими больными без осложнений и теми, у кого имелись ретинопатия, гипертензия или микрососудистые заболевания (Walter и соавт., 1991).
Soinio и соавт. (2007) исследовали взаимосвязь между уровнем цинка в сыворотке крови больных диабетом 2 типа и риском развития сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных. Обследовано 1059 пациентов с диабетом 2 типа в возрасте от 45 до 64 лет. Измерялся уровень цинка в сыворотке и оценивались за 7-летний период летальность от сердечных заболеваний и частота нефатальных инфарктов миокарда. Выяснилось, что у пациентов с концентрацией цинка ниже или равной 14,1 мкмоль/л риск смерти был существенно выше, чем у пациентов с более высокими концентрациями цинка. Это же положение касалось и частоты возникновения фатальных и нефатальных инфарктов миокарда. Отсюда сделан вывод о важной прогностической роли уровня цинка в сыворотке в развитии сердечных осложнений у больных диабетом.
Новейшими экспериментальными исследованиями установлено (Russell,Tisdale, 2010), что цинк в форме цинк-а-2-гликопротеина (ZAG) (использовался рекомбинантный человеческий ZAG) может оказывать регулирующее действие при диабете 2 типа. Инсулин плазмы в этом исследовании снижался на 36%, в то время как инсулин поджелудочной железы возрастал в четыре раза. По тесту толерантности к глюкозе площадь под кривой концентрации глюкозы уменьшалась на 53%, а потребность в инсулине снижалась. Мышечная масса увеличивалась благодаря усилению синтеза протеинов и снижению их деградации. Эти данные наводят на мысль о возможной перспективе применения ZAG в лечении диабета 2 типа.
Влияние добавок хрома в алгоритм лечения диабета исследовалось и обсуждалось в течение ряда лет. В некоторых исследованиях не выявлено влияния хрома на течение диабета. В то же время, в большом числе работ показана способность добавок хрома снижать уровень сахара крови и уменьшать количество инсулина, необходимого больному диабетом. Хром показал хорошую эффективность при диабете, вызванном беременностью и стероидном диабете. Хром способен снижать резистентность к инсулину, возникающую у курильщиков.
Лечение урологических заболеваний
Lippman и соавт. (2009) продемонстрировали позитивный эффект селена и витамина Е в отношении риска развития рака простаты (превентивное лечение).
Лечение сердечно-сосудистых заболеваний
Механизмом, посредством которого селен защищает от сердечно-сосудистых заболеваний, может быть повышенная сопротивляемость липидов низкой плотности окислению, модуляция агрегации тромбоцитов или защита от токсичных тяжелых металлов. Недостаток селена приводит к повышению частоты сердечно-сосудистых заболеваний. Navarro-Alarcon и соавт. (1999) обнаружили, что у лиц, перенесших инфаркт
миокарда и страдающих ишемической кардиомиопатией, отмечаются более низкие концентрации селена в организме, чем в контрольной группе.
В монографии Oster и Prellwitz (1990) проанализированы экологические и эпидемиологические исследования за десятилетний период. Они показали, что взаимосвязь между концентрацией селена в сыворотке крови и сердечно-сосудистыми заболеваниями прослеживается там, где в популяции имеется исходно никая концентрация селена в сыворотке, например в Восточной Финляндии (соответственно, и в России). Из клинических исследований, сделанных в Германии, Финляндии и Швеции субнормальный уровень селена сыворотки и, частично, в целом пониженная концентрация селена в крови обнаружены у пациентов с острым инфарктом миокарда. В США и Германии выявлены субнормальные концентрации селена в сыворотке пациентов с коронарным артериосклерозом. Кроме того, в Германии отмечены и субнормальные концентрации общего селена крови. В Германии, Франции и Китае субнормальные уровни селена сыворотки и крови в целом обнаружены при кардиомиопатиях. В условиях дефицита селена может происходить накопление пероксидов липидов в сердце, особенно при ишемических состояниях и, если ишемизированные ткани реперфузируются. Липидные пероксиды в сердце могут повреждать клеточные мембраны и приводить к нарушению транспорта кальция с последующим неконтролируемым накоплением кальция в клетках. Это может результировать в активацию фосфолипидов и, как следствие, повышению образования арахидоновой кислоты. Возросшая концентрация липидных пероксидов благодаря дефициту селена может изменять синтез простагландина от простациклина к тромбоксану, который повышает артериальное давление и агрегационную способность тромбоцитов. Из экспериментов на животных известно, что селен предохраняет сердце от действия кардиотоксичных элементов, ксенобиотиков и вирусных инфекций. Дефицит селена может быть также вторичным фактором в возникновении гипертензии и миокардиальной ишемии.
Цинк. Важная роль цинка в развитии сердечно-сосудистых заболеваний была изучена в ряде исследований (Little и соавт., 2010). Описан его защитный эффект при заболеваниях коронарных артерий и кардиомиопатии. При ишемии и инфаркте наблюдается выход внутриклеточного цинка из состава протеинов как причина миокардиальных повреждений.
Пожилые люди больше других испытывают недостаток цинка. В исследовании, проведенном Belbraouet и соавт. (2007) было продемонстрировано, что у пожилых госпитализированных пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы отмечается низкая концентрация цинка в сыворотке. Потребность в цинке возрастает при таких состояниях, как атеросклероз. Возможно, что во время воспаления цинк может оказать защитное действие на эндотелий. Это можно объяснить его антиоксидантными и мембрано-стабилизирующими свойствами.
Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата
Исследования показывают, что пациенты с ревматоидным артритом, который является причиной болей, воспаления и снижения функции суставов, имеют сниженный уровень селена в крови (Kose и соавт., 1996; Heliovaara и соавт., 1994). Кроме того, у некоторых пациентов с артритом отмечается низкое поступление селена в организм (Stone и соавт., 1997). Иммунная система организма устроена так, что свободные радикалы могут не только разрушать чужеродные организмы, но и повреждать здоровые ткани. Селен, как антиоксидант, может помогать в облегчении симптомов артрита за счет контроля уровня свободных радикалов (Aaseth и соавт., 1998).
Kremer и Bigaouette ( 1996) выявили у пациентов с ревматоидными артритами (как у мужчин, так и у женщин) дефицит цинка и меди, что с точки зрения авторов является основанием для соответствующей медикаментозной коррекции.
Микроэлементы в педиатрической практике.
Цинк участвует в образовании энергии, метаболизме белков, жиров, углеводов и нуклеиновых кислот и является незаменимым элементом тканевого роста. У младенцев на ППотмечается экскреция цинка с мочой. Некоторые аминокислоты такие как гистидин, треонин и лизин связывают цинк, увеличивая его почечную ультрафильтрацию (Zlotkin,
Buchanan, 1988). Увеличение потерь цинка с мочой и снижение его концентрации в плазме наблюдаются при термических поражениях у детей (Cunningham и соавт., 1991). Недоношенные младенцы нуждаются в большем поступлении цинка, чем доношенные младенцы, поскольку растут быстрее: 450-500 мкг/кг в день и больше в зависимости от уровня экскреции цинка с мочой (Friel, Andrews, 1994). Стандартные МЭКИ не могут обеспечить такую высокую потребность и в состав ПП необходимо вводить цинк дополнительно (сульфат цинка). Этот же подход правомерен и в отношении других категорий пациентов, имеющих большие потери цинка в результате диареи и серьезных кожных заболеваний (Leung, 1995). Суммируя, Greene и соавт. (1988) рекомендуют следующее: парентеральные добавки цинка для недоношенных младенцев должны составлять 450-500 мкг/кг в день; 250 мкг/кг в день для младенцев в возрасте менее 3-х месяцев; 100 мкг/кг в день для младенцев с 3-х месяцев и старше; 50 мкг/кг в день (максимальное количество 5 мг в день) для детей; выраженные потери цинка при заболеваниях кожи и пищеварительного тракта также требуют введения препаратов цинка.
Молибден. Дефицит молибдена может иметь место у младенцев с низким весом при рождении (Friel и соавт., 1999). Рекомендации по внутривенному введению молибдена: 1 мкг/кг в день (0,01 мкмоль/кг/день) для младенцев с низким весом при рождении; 0,25 мкг/кг в день (максимум 5 мкг/день) для младенцев с нормальным весом и детей.
Железо В настоящее время нет четко сформулированных рекомендаций относительно оптимального содержания железа в парентеральном питании. Добавки железа необходимы для хронического домашнего парентерального питания. Хотя запасы железа в организме рассчитаны на 6 месяцев, имеются данные, что уже через два месяца на ПП без применения добавок развивается дефицит железа (Khaodhiar и соавт., 2002). В тоже время, следует избегать перегрузки железом. Парентеральное введение железа минует гомеостатический контроль абсорбции железа в желудочно-кишечном тракте, что снижает защиту от перегрузки железом при введении избыточных количеств. Имеются данные об аккумуляции избыточного железа у детей, получающих долгосрочное парентеральное питание (Д1Ш (Ben Hariz и соавт., 1993). Таким образом, статус детей, находящихся на Д1Ш, должен постоянно мониторироваться посредством регулярного измерения уровня ферритина в плазме, а микроэлементные добавки должны уменьшаться в случае роста концентрации ферритина. Рекомендации по парентеральному введению препаратов железа у детей:
— Пациентам, получающие долгосрочное парентеральное питание (более 3-х недель), должны вводиться препараты железа.
— У детей, получающих препараты железа на долгосрочной основе при проведении ПП, во избежание перегрузки железом должен проводиться регулярный контроль ферритина плазмы крови.
— Доза железа для младенцев и детей должна составлять 50-100 мкг/кг в день, что основано на данных исследований, показавших, что меньшие дозы могут не быть успешными в поддержании баланса железа. У недоношенных младенцев может быть необходима доза 200 мкг/кг в день. При краткосрочном ПП(менее 3-х недель) необходимость применения добавок железа определяется уровнем ферритина в плазме.
— Наиболее правильным является введение препаратов железа на ежедневной основе.
Потенциальная возможность взаимодействия микроэлементов с другими компонентами полного парентерального питания
Важнейшими условиями стабильности микроэлементов при проведении ПП являются соблюдение правил смешивания и дополнения компонентов ПП, сроков введения и хранения готовых смесей, выдерживание температурного режима. Наиболее частыми проявлениями взаимодействия микроэлементов с другими компонентами ПП являются образования солей фосфата железа или цистеината меди (в виде осадков) в цистеин-содержащих растворах аминокислот (Allwood, Kearney, 1998).
С особой осторожностью нужно подходить к выбору аминокислотных растворов для проведения ПП. Аминокислотные растворы (в том числе в составе смесей «три в одном»), содержащие динатриевую соль эдетиновой кислоты (ЭДТА), после смешивания в составе «два в одном» или «три в одном», потенциально могут взаимодействовать с добавленными микроэлементными составами и способствовать комплексообразованию с ЭДТА.
Учитывая, что у пациентов на ППимеется исходный дефицит этого микроэлемента, наличие ЭДТА потенциально способно его усилить. Обычные количества динатриевой соли ЭДТА в 500 мл таких аминокислотных растворах (50 мг) потенциально могут связывать (а затем выводить из организма) практически все количества цинка (13,6 мг), хрома (53,3 мкг), меди (3,4 мг) и железа (5,4 мг), содержащихся в 10 мл микроэлементной смеси для ПП. Эти риски возрастают по мере увеличения сроков ПП.
Рекомендации ESPEN 2009
Методические рекомендации Европейского Общества Парентерального и Энтерального Питания по применению парентерального питания в хирургии. Брага М. и соавт. Clin. Nutr. 2009, 28, сс. 378-386.
Пациентам, нуждающимся в послеоперационном периоде в полном или почти полном парентеральном питании, которым в послеоперационном периоде невозможно проводить питание энтеральным путем, следует ежедневно вводить полный набор витаминов и микроэлементов (Класс С).
Таблица. Суточная потребность в микроэлементах при использовании препаратов для ПП пациентов