Что такое конвективное расстройство
Что такое конвективное расстройство
Расстройства функциональной природы, затрагивающие чувствительную и/ или двигательную сферы. Типичные проявления: «ком» в горле, появляющийся при стрессах, нарушения зрения, изменения голоса (который на время – при сильном стрессе, испуге – может пропасть вообще), нарушения чувствительности в руках или ногах (часто – по типу «перчаток» или «носков»), функциональные параличи. Эти симптомы зачастую вызываются стрессом и являются телесным ответом на эмоциональное переживание.
Конверсионные расстройства проявляются в потери чувствительности, так, самыми банальными могут быть – ухудшение зрения или слуха; особо тяжелые формы – полная потеря подвижности – «паралич». Если подобные симптомы имеются в наличии, то можно говорить о серьезных нарушениях в центральной нервной системе.
Многие люди ошибочно полагают, что причина данных расстройств заключается в ухудшении здоровья, плохой экологической обстановке, и принимаются лечить не причину, а следствие заболевания. На деле же изменения в организме вызваны неразрешенным внутренним или внешним конфликтом, не выраженном и не исполненном желании (желание близости, заботы). Сами пациенты крайне редко признают и активно отрицают внутренний характер изменений в организме.
Сегодня специалисты психотерапевты при работе с пациентами с конверсионными расстройствами стараются использовать, как медикаментозные, так и разнообразные психотерапевтические средства. Высока эффективность различных техник гипноза. Именно гипноз помогает разобраться в первопричинах конверсионного расстройства и помочь в исцелении пациента! Психотерапевты также работают в направлении раскрытия первопричин конфликта, а также возможности предложения альтернативных действий для его устранения. Пациент должен самостоятельно дойти до того, как ему стоит изменить свою жизнь.
Подобную реакцию организма на стресс или конфликт нельзя воспринимать, как несерьезную или безвредную, которая со временем исчезнет сама собой. Лишь в исключительных случаях конверсионные симптомы проходят без прямого вмешательства больного. Одной из самых серьезных последствий конверсионного расстройства является возможность его трансформации, а также перехода в более серьезные патологии.
Если внимательно следовать всем рекомендациям специалиста, то у большинства пациентов улучшение наступает вследствие простого психотерапевтического лечения. Исключения составляют те случаи, когда есть определенные мотивы, побуждающие оставаться больным – возможность получения компенсации, внимания, заботы от окружающих. В подобных случаях специалист должен провести более тщательное обследования для исключения возможности ошибки, и определения не выявленного соматического заболевания. Тем не менее, все больные, независимо от результата лечения, того, должны еще некоторое время продолжать работу с психотерапевтом, чтобы исключить возможность рецидива или проявления во время не обнаруженного соматического заболевание. Так сроки последующего лечения могут варьироваться от шести месяцев до полутора лет.
Из истории известно, что Фрейд начинал свою работу со случаев «истерии» или «истерического паралича», и страдали им женщины. Это было именно конверсионное расстройство. В настоящее время неудовлетворенные желания подвергаются психической конверсии в неудовлетворенность своим телом, внешним видом и приводят пациентов к отказу от нормального питания и нервной анорексии. Причиной обращения к услугам пластических хирургов до 30% женщин являются конверсионные расстройства легкой степени. Удачная пластическая операция дает на время эффект решения проблемы.
Конверсионное расстройство — болезнь или притворство?
Синдром нерешенных проблем
Конверсией называют защитный механизм психики, в результате которого психическое напряжение, вызванное стрессом, конверсируется (преобразовывается) в симптомы соматического заболевания. Это отвлекает человека от не решенных жизненно важных вопросов и переносит его внимание на физическое состояние, которое при желании всегда можно «подкорректировать».
— Конверсионные симптомы — символическое выражение психологических проблем, которые тревожат пациента на протяжении долгого времени, — объясняет врач-психотерапевт, заведующая отделением УЗ «Городской клинический психиатрический диспансер» Анна Голубич. — Известны случаи, когда из-за стресса у пациента исчезали движения в конечностях (например, в ногах), хотя обследования у невролога, в том числе с помощью современных методов, не показывали никаких отклонений. Также после выраженных стрессовых ситуаций может возникать такое конверсионное расстройство, как психогенная амнезия: человек просто забывает о том, что с ним произошло.
Столетиями к таким жалобам не относились серьезно, называя их «истерическими», а самих пациентов — притворщиками. И только
в XIX веке французский врач-психиатр, основатель нового учения о психогенной природе истерии Жан-Мартен Шарко доказал, что люди действительно могут испытывать симптомы несуществующих болезней. Распространенность конверсионных расстройств в мире сегодня не превышает 1—2% среди населения любой страны, причем женщины страдают ими в 6—8 раз чаще мужчин. Вследствие частых попыток самолечения и неверия врачам, которые убеждают пациентов в том, что с их физическим здоровьем все в порядке, такие люди часто становятся зависимыми от транквилизаторов, обезболивающих и других лекарственных средств.
В книге психиатра, доктора медицинских наук, профессора Романа Евсегнеева описан такой случай: в неврологическом стационаре неоднократно обследовалась пациентка — женщина 34 лет, экономист по образованию. Из благополучной семьи, замужем, материальных затруднений не испытывает. Беспокоят судорожные подергивания рук и головы, иногда подкашиваются ноги, бывает трудно ходить и стоять. Многократно обследовалась неврологами, однако никакой патологии выявлено не было. И только при более подробном сборе анамнеза (уже после того, как врачи неврологического стационара обратились за консультацией к врачу-психиатру) выяснилось, что в жизни пациентки не все так гладко, как кажется на первый взгляд. Отношения с мужем напряженные, на грани развода, денежное благополучие обусловлено не столько собственными заработками, сколько помощью родителей, которые сильно недолюбливают своего зятя. Успешно начавшаяся служебная карьера вскоре затормозилась, в том числе из-за частого отсутствия женщины на работе вследствие частых больничных. То есть причиной физического недомогания были серьезные проблемы с психикой.
Конверсионные расстройства представлены многочисленными диагнозами, среди которых есть довольно любопытные. Например, диссоциативная фуга — это когда человек внезапно, но целенаправленно переезжает в незнакомое место, оседает там, находит новую работу и полностью забывает всю информацию о себе, вплоть до имени, искренне считая себя другой личностью. Такие расстройства часто обыгрывают в сериалах и фильмах о войне. Один из примеров — кинолента «Возвращение Будулая».
Бывает, пациенту ставят диагноз диссоциативный ступор — так называется двигательное расстройство, которое характеризуется снижением или отсутствием произвольных движений. Человек может лежать или неподвижно сидеть долгое время, у него наблюдается мутизм — отсутствие речи, а также суженность сознания. Он не отвечает на вопросы, обращенные к нему, или отвечает с задержкой.
— Лечение диссоциативных расстройств может быть только комплексным: применение медикаментов и психотерапии, — объясняет Анна Голубич. — Кроме того, большое значение имеет правильное поведение окружающих, в первую очередь членов семьи пациента. В процессе психотерапии в мягкой форме, понятной и доступной пациенту, устанавливается взаимосвязь между имеющимися неразрешенными психологическими конфликтами и возникшими симптомами, а затем, постепенно, вырабатывается и реализуется стратегия по их устранению.
Медицине известны случаи, когда люди, пережившие сердечные страдания (речь идет о разводе, расставании или смерти любимого человека), жаловались на сильнейшие боли в области грудной клетки — обыватели называют это «синдромом разбитого сердца». Или же пациенты, столкнувшиеся в своей жизни с серьезными неразрешимыми проблемами, начинали мучиться болями в пояснице — так на них «давил груз» происходящего.
Публикации в СМИ
Расстройства диссоциативные (конверсионные)
Клиническая картина диссоциативных и конверсионных расстройств проявляется соматическими и психическими симптомами. Соматические симптомы (часто напоминают неврологическое заболевание) характеризуются внезапным и временным изменением или утратой какой-либо функции тела в результате психологического конфликта (например, психогенный паралич). Психические симптомы также тесно связаны с психологическим конфликтом и характеризуются внезапностью появления и обратимостью.
Конверсия в данном случае означает замещение (конверсию) тревоги соматическими симптомами, которые часто напоминают неврологическое заболевание (например, психогенный паралич). Диссоциация означает происхождение симптомов от недостаточного взаимодействия между различными психическими функциями и проявляется симптомами психических нарушений (например, психогенная амнезия). Альтернативное название этой группы невротических расстройств — истерия. Термин «истерия» исключен из американской классификации и МКБ–10 как «компрометирующий» и заменён на диссоциацию, конверсию, гистрионическое расстройство личности. Тем не менее, этот термин широко применяется отечественными психиатрами.
В американской классификации DSM–IV термины диссоциативный и конверсионный имеют разное значение: понятие конверсионное расстройство используют для определения тех психологически детерминированных расстройств, которые проявляются соматическими симптомами; в то время как понятие диссоциативные расстройства относится к расстройствам, которые проявляются психологическими симптомами (например, амнезия). В МКБ–10 термины «диссоциативные» и «конверсионные» расстройства тождественны.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Диссоциативные (конверсионные) расстройства проявляются прежде всего симптомами соматических и психических нарушений, обусловленными бессознательными психологическими механизмами. Соматические симптомы при этом расстройстве часто схожи с симптомами неврологических заболеваний. Психические симптомы легко принять за проявление другого психического расстройства, например диссоциативный ступор, который наблюдают также при депрессии и шизофрении. Диссоциативные (конверсионные) расстройства не обусловлены соматическими, неврологическими заболеваниями, воздействием психоактивного вещества, не является частью другого психического расстройства.
Исключение соматического заболевания и другого психического расстройства — главное условие для диагностики диссоциативных (конверсионных) расстройств.
Существуют две основные проблемы при диагностике этих расстройств.
1. На начальном этапе заболевания практически невозможно полное исключение соматической патологии, способной вызвать диссоциативные (конверсионные) симптомы. Часто необходимо длительное наблюдение за пациентом, проведение многочисленных диагностических процедур (например, МРТ для исключения опухоли головного мозга), чтобы выставить этот диагноз. Во всех сомнительных случаях лучше остановиться на предварительном диагнозе диссоциативного (конверсионного) расстройства, чтобы не пропустить тяжёлое соматическое заболевание.
2. Во многих случаях трудно определить являются ли симптомы расстройства бессознательными, или сознательными и намеренными (умышленное воспроизведение симптомов в психиатрии называется симуляцией). В большинстве случаев симуляцию наблюдают у находящихся под следствием, заключённых тюрем, солдат срочной службы, а также во время призыва в армию. Больные с диссоциативным (конверсионным) расстройством часто сознательно и умышленно преувеличивают бессознательные симптомы своего заболевания. Тем не менее при диагностике этого расстройства подразумевают существование бессознательного компонента в происхождении симптомов.
Основные клинические особенности
• Диссоциативные (конверсионные) симптомы не являются по сути умышленными и преднамеренными, тем не менее они формируются под влиянием представления больного о том, как должно было бы проявляться физическое заболевание. Как было указано выше, больные диссоциативным (конверсионным) расстройством нередко сознательно и преднамеренно преувеличивают свои симптомы, однако в основе заболевания всегда лежат бессознательные и непреднамеренные психические механизмы. Больные этим расстройством не осознают, какая психологическая основа обусловливает их нарушения, поэтому они не могут управлять ими произвольно. Кроме того, совершенно очевидно, что диссоциативные (конверсионные) симптомы — выражение эмоционального конфликта, т.е. симптомы, как правило, развиваются в тесной связи с психологическим стрессом и часто проявляются внезапно.
• Отсутствие органического этиологического фактора. Наличие в настоящем или прошлом истинных неврологических нарушений или системных заболеваний, влияющих на ЦНС, отмечают у 40% больных диссоциативным (конверсионным) расстройством. Диссоциативные и конверсионные симптомы иногда трудно отличить от соматического или неврологического заболевания, что особенно характерно для пациентов, хорошо информированных о клинической картине и течении этих заболеваний. Но при медицинском осмотре и обследовании пациента не выявляют каких-либо явных соматических или неврологических нарушений. Следует помнить, что диагноз диссоциативного (конверсионного) расстройства устанавливают только при отсутствии физических или неврологических нарушений или при отсутствии этиологической связи с этими нарушениями.
• Несоответствие клинической картины диссоциативного (конверсионного) расстройства клинической картине схожих соматических и неврологических заболеваний. Диссоциативные (конверсионные) проявления не соответствуют симптомам истинных неврологических расстройств, отражая наивные представления больных об анатомической иннервации (например, характерная анестезия конечности; гемианестезия с границей чувствительности, проходящей точно по срединной линии). Это несоответствие крайне важно при уточнении диагноза.
• Идентификация. Больные часто бессознательно копируют симптоматические проявления, наблюдаемые ими у окружающих, которые для пациентов крайне значимы, например родители. Таким образом пациенты как бы идентифицируют себя с этими людьми. Типичны случаи когда, например, после смерти отца у взрослой дочери развивается диссоциативный паралич, схожий по клинической картине с таковым, наблюдавшимся у отца перед смертью.
• Первичная выгода заключается в том, что при помощи процессов диссоциации и конверсии больному подсознательно удаётся избежать внутренних психологических конфликтов; например при диссоциативной амнезии из памяти пациента выпадают наиболее неприятные события.
• Вторичная (социальная) выгода заключается в том, что больные получают существенные преимущества в результате своей болезни. Больным удаётся избежать обязательных и трудных житейских ситуаций, потому что им всё прощается; со стороны окружающих они получают помощь, поддержку и внимание, которые без этого не получили бы; пациенты, используя своё состояние, могут манипулировать чувствами других людей. Например, диссоциативный паралич помогает пациенту отказаться от нежелательного для него ухода за пожилым родственником. У пациента обычно отсутствует адекватное осознание вторичной выгоды. Несмотря на характерность вторичной выгоды для диссоциативных и конверсионных расстройств, она не может быть использована при постановке диагноза.
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев наибольшие проблемы вызывает исключение органических заболеваний ЦНС. Например, слабость отмечают при миастении, миопатиях и рассеянном склерозе. Неврит зрительного нерва может быть ошибочно принят за диссоциативную слепоту. Симптомы и признаки, не соответствующие анатомическим структурам или известным патофизиологическим механизмам каких-либо заболеваний, а также варьирующие от одного обследования до другого, скорее обусловлены диссоциативным расстройством, чем соматическим заболеванием. Таким образом, во всех случаях необходимо проведение тщательного соматического и неврологического обследования больного. Симптомы. которые исчезают под влиянием гипноза, внушения или при внутривенном введении барбамила, также скорее всего являются психогенными.
При проведении дифференциальной диагностики диссоциативного (конверсионного) расстройства необходимо учесть следующие клинические особенности.
• Возраст начала заболевания. Диссоциативные расстройства чаще всего впервые обнаруживают в возрасте до 40 лет.
• Появление симптомов провоцируют стрессовые ситуации. Если такие ситуации отсутствуют, то диагноз расстройства сомнителен. Однако сами по себе стрессовые ситуации не доказывают диагноз диссоциативного расстройства, т.к. они часто предшествуют соматическим заболеваниям.
• Вторичная выгода (см. выше). При отсутствии вторичной выгоды диагноз диссоциативного расстройства следует пересмотреть. Однако присутствие только вторичной выгоды не доказывает диагноз расстройства, т.к. иногда пациенты с соматическими заболеваниями используют своё состояние для достижения каких-либо целей (например, пособия по инвалидности).
ЛЕЧЕНИЕ
Прежде всего необходимо по возможности устранить травмирующие обстоятельства либо смягчить их влияние. Иногда положительное воздействие оказывает перемена обстановки. Главное место в лечении диссоциативных расстройств отводят психотерапии, в частности рациональной. Пациенту необходимо деликатно объяснить, что симптомы вызваны не соматическим заболеванием, а психологическими причинами, например можно сказать больному, что у него всё в порядке, что все болезненные симптомы со временем пройдут и что ему показано лечение с помощью психологических методов. Если сказать таким больным, что все их жалобы являются плодом воображения, это приводит не к улучшению, а к ухудшению. Многократные настойчивые и целенаправленные беседы с больным способствуют выработке у него правильного отношения к причинам заболевания.
Психологическое лечение. Метод выбора — психоаналитическая психотерапия. В некоторых случаях успешными оказываются гипноз и поведенческая психотерапия. Важное условие успешного лечения — изучение социальной ситуации больного с целью устранения вторичных выгод от заболевания.
Лекарственная терапия играет незначительную роль в лечении диссоциативных расстройств, кроме тех случаев когда конверсионные симптомы возникают вторично и обусловлены депрессивными расстройствами. При выраженной тревоге рекомендуют транквилизаторы, например диазепам 2–10 мг внутрь 2–4 р/сут (длительное лечение не показано из-за высокого риска развития зависимости). При депрессивных состояниях назначают антидепрессанты, например флуоксетин 20–40 мг/сут.
Тактика ведения. У большинства больных на фоне лечения наступает улучшение. При отсутствии эффекта от терапии необходимо ещё раз исключить возможность соматического заболевания. Для лечения диссоциативных расстройств применяются более короткие и директивные методы психотерапии. Чем больше времени такие больные находятся в роли больных, тем хуже они поддаются терапии.
Прогноз обычно благоприятен • В большинстве случаев конверсивные симптомы непродолжительны, внезапно начинаются и так же внезапно заканчиваются • Длительно текущие диссоциативные расстройства, сочетающиеся со вторичной выгодой, плохо поддаются терапии • Диссоциативная амнезия — внезапное окончание расстройства, немногочисленные рецидивы • Диссоциативная фуга — обычно кратковременное нарушение, выздоровление наступает спонтанно и быстро, редкие рецидивы • Диссоциативное расстройство идентификации — наиболее тяжёлое из диссоциативных расстройств с наибольшей вероятностью хронического течения. Больные с диссоциативными расстройствами личности на протяжении всей жизни, оставаясь внешне абсолютно здоровым, могут страдать от депрессивных состояний.
Синонимы • Истерический невроз • Конверсионные расстройства
МКБ-10 • F44 Диссоциативные [конверсионные] расстройства • F06.5 Органическое диссоциативное расстройство
Код вставки на сайт
Расстройства диссоциативные (конверсионные)
Клиническая картина диссоциативных и конверсионных расстройств проявляется соматическими и психическими симптомами. Соматические симптомы (часто напоминают неврологическое заболевание) характеризуются внезапным и временным изменением или утратой какой-либо функции тела в результате психологического конфликта (например, психогенный паралич). Психические симптомы также тесно связаны с психологическим конфликтом и характеризуются внезапностью появления и обратимостью.
Конверсия в данном случае означает замещение (конверсию) тревоги соматическими симптомами, которые часто напоминают неврологическое заболевание (например, психогенный паралич). Диссоциация означает происхождение симптомов от недостаточного взаимодействия между различными психическими функциями и проявляется симптомами психических нарушений (например, психогенная амнезия). Альтернативное название этой группы невротических расстройств — истерия. Термин «истерия» исключен из американской классификации и МКБ–10 как «компрометирующий» и заменён на диссоциацию, конверсию, гистрионическое расстройство личности. Тем не менее, этот термин широко применяется отечественными психиатрами.
В американской классификации DSM–IV термины диссоциативный и конверсионный имеют разное значение: понятие конверсионное расстройство используют для определения тех психологически детерминированных расстройств, которые проявляются соматическими симптомами; в то время как понятие диссоциативные расстройства относится к расстройствам, которые проявляются психологическими симптомами (например, амнезия). В МКБ–10 термины «диссоциативные» и «конверсионные» расстройства тождественны.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Диссоциативные (конверсионные) расстройства проявляются прежде всего симптомами соматических и психических нарушений, обусловленными бессознательными психологическими механизмами. Соматические симптомы при этом расстройстве часто схожи с симптомами неврологических заболеваний. Психические симптомы легко принять за проявление другого психического расстройства, например диссоциативный ступор, который наблюдают также при депрессии и шизофрении. Диссоциативные (конверсионные) расстройства не обусловлены соматическими, неврологическими заболеваниями, воздействием психоактивного вещества, не является частью другого психического расстройства.
Исключение соматического заболевания и другого психического расстройства — главное условие для диагностики диссоциативных (конверсионных) расстройств.
Существуют две основные проблемы при диагностике этих расстройств.
1. На начальном этапе заболевания практически невозможно полное исключение соматической патологии, способной вызвать диссоциативные (конверсионные) симптомы. Часто необходимо длительное наблюдение за пациентом, проведение многочисленных диагностических процедур (например, МРТ для исключения опухоли головного мозга), чтобы выставить этот диагноз. Во всех сомнительных случаях лучше остановиться на предварительном диагнозе диссоциативного (конверсионного) расстройства, чтобы не пропустить тяжёлое соматическое заболевание.
2. Во многих случаях трудно определить являются ли симптомы расстройства бессознательными, или сознательными и намеренными (умышленное воспроизведение симптомов в психиатрии называется симуляцией). В большинстве случаев симуляцию наблюдают у находящихся под следствием, заключённых тюрем, солдат срочной службы, а также во время призыва в армию. Больные с диссоциативным (конверсионным) расстройством часто сознательно и умышленно преувеличивают бессознательные симптомы своего заболевания. Тем не менее при диагностике этого расстройства подразумевают существование бессознательного компонента в происхождении симптомов.
Основные клинические особенности
• Диссоциативные (конверсионные) симптомы не являются по сути умышленными и преднамеренными, тем не менее они формируются под влиянием представления больного о том, как должно было бы проявляться физическое заболевание. Как было указано выше, больные диссоциативным (конверсионным) расстройством нередко сознательно и преднамеренно преувеличивают свои симптомы, однако в основе заболевания всегда лежат бессознательные и непреднамеренные психические механизмы. Больные этим расстройством не осознают, какая психологическая основа обусловливает их нарушения, поэтому они не могут управлять ими произвольно. Кроме того, совершенно очевидно, что диссоциативные (конверсионные) симптомы — выражение эмоционального конфликта, т.е. симптомы, как правило, развиваются в тесной связи с психологическим стрессом и часто проявляются внезапно.
• Отсутствие органического этиологического фактора. Наличие в настоящем или прошлом истинных неврологических нарушений или системных заболеваний, влияющих на ЦНС, отмечают у 40% больных диссоциативным (конверсионным) расстройством. Диссоциативные и конверсионные симптомы иногда трудно отличить от соматического или неврологического заболевания, что особенно характерно для пациентов, хорошо информированных о клинической картине и течении этих заболеваний. Но при медицинском осмотре и обследовании пациента не выявляют каких-либо явных соматических или неврологических нарушений. Следует помнить, что диагноз диссоциативного (конверсионного) расстройства устанавливают только при отсутствии физических или неврологических нарушений или при отсутствии этиологической связи с этими нарушениями.
• Несоответствие клинической картины диссоциативного (конверсионного) расстройства клинической картине схожих соматических и неврологических заболеваний. Диссоциативные (конверсионные) проявления не соответствуют симптомам истинных неврологических расстройств, отражая наивные представления больных об анатомической иннервации (например, характерная анестезия конечности; гемианестезия с границей чувствительности, проходящей точно по срединной линии). Это несоответствие крайне важно при уточнении диагноза.
• Идентификация. Больные часто бессознательно копируют симптоматические проявления, наблюдаемые ими у окружающих, которые для пациентов крайне значимы, например родители. Таким образом пациенты как бы идентифицируют себя с этими людьми. Типичны случаи когда, например, после смерти отца у взрослой дочери развивается диссоциативный паралич, схожий по клинической картине с таковым, наблюдавшимся у отца перед смертью.
• Первичная выгода заключается в том, что при помощи процессов диссоциации и конверсии больному подсознательно удаётся избежать внутренних психологических конфликтов; например при диссоциативной амнезии из памяти пациента выпадают наиболее неприятные события.
• Вторичная (социальная) выгода заключается в том, что больные получают существенные преимущества в результате своей болезни. Больным удаётся избежать обязательных и трудных житейских ситуаций, потому что им всё прощается; со стороны окружающих они получают помощь, поддержку и внимание, которые без этого не получили бы; пациенты, используя своё состояние, могут манипулировать чувствами других людей. Например, диссоциативный паралич помогает пациенту отказаться от нежелательного для него ухода за пожилым родственником. У пациента обычно отсутствует адекватное осознание вторичной выгоды. Несмотря на характерность вторичной выгоды для диссоциативных и конверсионных расстройств, она не может быть использована при постановке диагноза.
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев наибольшие проблемы вызывает исключение органических заболеваний ЦНС. Например, слабость отмечают при миастении, миопатиях и рассеянном склерозе. Неврит зрительного нерва может быть ошибочно принят за диссоциативную слепоту. Симптомы и признаки, не соответствующие анатомическим структурам или известным патофизиологическим механизмам каких-либо заболеваний, а также варьирующие от одного обследования до другого, скорее обусловлены диссоциативным расстройством, чем соматическим заболеванием. Таким образом, во всех случаях необходимо проведение тщательного соматического и неврологического обследования больного. Симптомы. которые исчезают под влиянием гипноза, внушения или при внутривенном введении барбамила, также скорее всего являются психогенными.
При проведении дифференциальной диагностики диссоциативного (конверсионного) расстройства необходимо учесть следующие клинические особенности.
• Возраст начала заболевания. Диссоциативные расстройства чаще всего впервые обнаруживают в возрасте до 40 лет.
• Появление симптомов провоцируют стрессовые ситуации. Если такие ситуации отсутствуют, то диагноз расстройства сомнителен. Однако сами по себе стрессовые ситуации не доказывают диагноз диссоциативного расстройства, т.к. они часто предшествуют соматическим заболеваниям.
• Вторичная выгода (см. выше). При отсутствии вторичной выгоды диагноз диссоциативного расстройства следует пересмотреть. Однако присутствие только вторичной выгоды не доказывает диагноз расстройства, т.к. иногда пациенты с соматическими заболеваниями используют своё состояние для достижения каких-либо целей (например, пособия по инвалидности).
ЛЕЧЕНИЕ
Прежде всего необходимо по возможности устранить травмирующие обстоятельства либо смягчить их влияние. Иногда положительное воздействие оказывает перемена обстановки. Главное место в лечении диссоциативных расстройств отводят психотерапии, в частности рациональной. Пациенту необходимо деликатно объяснить, что симптомы вызваны не соматическим заболеванием, а психологическими причинами, например можно сказать больному, что у него всё в порядке, что все болезненные симптомы со временем пройдут и что ему показано лечение с помощью психологических методов. Если сказать таким больным, что все их жалобы являются плодом воображения, это приводит не к улучшению, а к ухудшению. Многократные настойчивые и целенаправленные беседы с больным способствуют выработке у него правильного отношения к причинам заболевания.
Психологическое лечение. Метод выбора — психоаналитическая психотерапия. В некоторых случаях успешными оказываются гипноз и поведенческая психотерапия. Важное условие успешного лечения — изучение социальной ситуации больного с целью устранения вторичных выгод от заболевания.
Лекарственная терапия играет незначительную роль в лечении диссоциативных расстройств, кроме тех случаев когда конверсионные симптомы возникают вторично и обусловлены депрессивными расстройствами. При выраженной тревоге рекомендуют транквилизаторы, например диазепам 2–10 мг внутрь 2–4 р/сут (длительное лечение не показано из-за высокого риска развития зависимости). При депрессивных состояниях назначают антидепрессанты, например флуоксетин 20–40 мг/сут.
Тактика ведения. У большинства больных на фоне лечения наступает улучшение. При отсутствии эффекта от терапии необходимо ещё раз исключить возможность соматического заболевания. Для лечения диссоциативных расстройств применяются более короткие и директивные методы психотерапии. Чем больше времени такие больные находятся в роли больных, тем хуже они поддаются терапии.
Прогноз обычно благоприятен • В большинстве случаев конверсивные симптомы непродолжительны, внезапно начинаются и так же внезапно заканчиваются • Длительно текущие диссоциативные расстройства, сочетающиеся со вторичной выгодой, плохо поддаются терапии • Диссоциативная амнезия — внезапное окончание расстройства, немногочисленные рецидивы • Диссоциативная фуга — обычно кратковременное нарушение, выздоровление наступает спонтанно и быстро, редкие рецидивы • Диссоциативное расстройство идентификации — наиболее тяжёлое из диссоциативных расстройств с наибольшей вероятностью хронического течения. Больные с диссоциативными расстройствами личности на протяжении всей жизни, оставаясь внешне абсолютно здоровым, могут страдать от депрессивных состояний.
Синонимы • Истерический невроз • Конверсионные расстройства
МКБ-10 • F44 Диссоциативные [конверсионные] расстройства • F06.5 Органическое диссоциативное расстройство