Что такое кондиционирование в отделении трансплантации костного мозга
Целью уничтожения клеток крови является, во-первых, создание пространства для нового костного мозга, во-вторых, предотвращение возможности рецидива после пересадки костного мозга, в-третьих, уничтожение здоровых клеток крови, чтобы они не распознали донорский костный мозг как чужеродный и пытались его отторгнуть.
В зависимости от основного заболевания, в Германии применяются три различные формы кондиционирования:
Облучение всего тела в Германии
Облучение в Германии проводится в специализированном отделении лучевой терапии. В отделении подробно разъясняют пациенту побочные эффекты и риски лучевой терапии. Перед облучением на теле пациента маркируют поля облучения. Любая маркировка может быть удалена с кожи только с разрешения медицинских сотрудников. Даже принимая душ, необходимо следить за маркировкой на коже, стараясь не повредить её. Для предотвращения возникающей тошноты используется специальный медикамент, действующий целый день.
Химиотерапия в Германии
В зависимости от назначенного протокола химиотерапии ее длительность в Германии варьируется от трех до семи дней. Время введения каждой ежедневной дозы, в зависимости от медикамента, от 1 до 6 часов. Во время сеанса химиотерапии в Германии пациент подключен к монитору, который позволяет постоянно следить за состоянием пациента. Однако, кроме мониторирования, врачам очень важно знать о состоянии пациента от него самого. Поэтому нужно обращаться к персоналу клиники, если что-то беспокоит. К побочным явлениям химиотерапии относятся: быстрая утомляемость, слабость, выпадение волос (волосы перед кондиционированием лучше коротко постричь), тошнота и рвота, понос, воспаление слизистой оболочки рта, покраснение кожи.
Пациенты, которым проводится пересадка костного мозга в Германии от неродственного донора во время подготовительной терапии получают препарат из белка кролика, облегчающий приживление чужеродного костного мозга и предотвращающий реакцию «трансплантат-против-хозяина». При этом возможно возникновение лихорадки и озноба.
Спасибо! Мы получили Вашу заявку на консультацию.
Если Вы хотите оформить Запрос на лечение, продолжите заполнение. Располагая всеми необходимыми данными, мы сможем подобрать наилучшее решение Вашей проблемы в максимально короткие сроки
Как проходит трансплантация стволовых клеток
Процесс пересадки стволовых клеток состоит из нескольких этапов. Сущность и последовательность этапов практически не зависят от того, какой тип трансплантации вам назначили.
Обследование и подготовка к трансплантации
Вначале вас обследуют для того, чтобы выяснить, нет ли у вас противопоказаний к трансплантации стволовых клеток. Эта процедура – настоящее испытание для организма. Несмотря на то, что многим людям она помогает победить болезнь, проблемы в ходе процедуры могут привести к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу. Перед началом лечения необходимо взвесить все плюсы и минусы пересадки стволовых клеток.
Трансплантация тяжело переносится и в психологическом плане. Пациенту приходится лежать в больнице в изоляции. Кроме того, вероятность возникновения побочных эффектов очень высока. И, хотя многие из таких побочных эффектов вскоре проходят, некоторые сохраняются на несколько лет. Это значит, что людям приходится менять привычный образ жизни. Иногда такие изменения носят временный характер. В ряде случаев, впрочем, они сохраняются на всю оставшуюся жизнь.
Перед трансплантацией необходимо обсудить весь процесс и все потенциальные побочные эффекты с лечащим врачом. Возможно, вы также захотите пообщаться с теми пациентами, кто уже перенес процедуру по пересадке стволовых клеток. Эффект трансплантации может проявиться спустя недели и месяцы после процедуры. Тяжело жить, не зная о том, как на вас в итоге подействует пройденное лечение. Ожидание отнимает у пациента, его близких и лиц, осуществляющих уход, время и эмоциональные ресурсы. Важно получать поддержку от близких людей. К примеру, вам понадобится помощь ответственного взрослого человека, готового следить за графиком приема лекарств, проверять, не появились ли у вас осложнения, и оставаться на связи со специалистами даже после вашей выписки. Специалисты расскажут вам и человеку, осуществляющему уход за вами, обо всех нюансах лечения и выздоровления. Они также помогут вам преодолеть все трудности и препятствия, возникающие как во время подготовки к лечению, так и во время трансплантации.
Вам назначат различные диагностические процедуры. Врач также задаст вам ряд вопросов для того, чтобы определить, сможете ли вы перенести трансплантацию стволовых клеток. Процесс подготовки обычно состоит из следующих этапов:
Возможно, вам поставят центральный венозный катетер (ЦВК). Он устанавливается в крупную вену в грудной клетке. Катетер ставят в ходе амбулаторной операции, под местной анестезией (врач обезболивает только тот участок, куда вводят катетер). Медсестры используют катетер для того, чтобы брать образцы крови и вводить лекарственные препараты. Если вам предстоит аутологичная трансплантация, вам поставят особый катетер, предназначенный для забора стволовых клеток (афереза). ЦВК остается на месте до тех пор, пока пересаженные стволовые клетки не приживутся, а уровни форменных элементов крови не начнут стабильно подниматься до нормы.
Пригодность к трансплантации
Лучше всего трансплантацию стволовых клеток переносят люди более молодого возраста и пациенты, едва начавшие лечиться. Некоторые трансплантационные центры устанавливают возрастные лимиты. К примеру, традиционную аллогенную трансплантацию (есть несколько видов этой процедуры) нередко предлагают только пациентам младше 50 лет, а аутологичную – пациентам младше 65 лет. Трансплантация стволовых клеток может быть противопоказана при тяжелых заболеваниях сердца, легких, печени или почек. Некоторым из таких пациентов назначают так называемую мини-трансплантацию.
Госпитализация или амбулаторное лечение
Специалисты определят, где вам предстоит лечиться – в стационарном отделении или в амбулаторном центре. Возможно, вам посоветуют ложиться в стационар только на определенные процедуры. Если нужно лечь в стационарное отделение, в больницу следует прийти за день до назначенной трансплантации. Перед так называемым кондиционированием (см. ниже) бригада специалистов должна убедиться в том, что вы и ваши близкие понимаете процесс лечения и согласны на все рекомендуемые процедуры.
Если трансплантация полностью или частично проводится на амбулаторной основе, необходимо подыскать жилье рядом с трансплантационным центром на весь начальный период лечения. Вам потребуется помощь родственника или близкого человека, имеющего возможность круглосуточно находиться рядом с вами. Кроме того, вам обоим понадобится надежный транспорт для того, чтобы посещать клинику. Специалисты трансплантационной бригады будут внимательно следить за вашим состоянием и проверять, не возникли ли у вас осложнения. Соответственно, вам придется посещать клинику каждый день на протяжении нескольких недель. Возможно, вас все-таки положат в стационар в том случае, если ситуация изменится или если у вас возникнут осложнения.
Чтобы снизить риск инфицирования во время лечения, стационарных пациентов кладут в одноместные палаты с особыми воздушными фильтрами. Некоторые палаты оборудованы защитными барьерами, отделяющими их от остальных палат и коридоров. Специальные системы очистки препятствуют проникновению в помещение загрязненного воздуха. Если вы планируете лечиться на амбулаторной основе, вам подробно расскажут о том, как защититься от инфекций.
Вы и ваши близкие должны понимать, чего следует ожидать от лечения. Дело в том, что как только начнется кондиционирование, пути назад не будет. Прерывание трансплантации на любом из ее этапов грозит серьезными осложнениями.
Кондиционирование (химио- и/или лучевая терапия)
Кондиционирование, также известное под названием “подготовка костного мозга” или “миелоабляция”, – это лечение высокими дозами химиотерапевтических препаратов или радиации. Это первый этап трансплантации, который обычно длится 1-2 недели. Кондиционирование преследует одну или несколько целей:
Особенности кондиционирования зависят от ситуации. При планировании лечения специалисты учитывают, каким онкологическим заболеванием вы страдаете, какая трансплантация вам предстоит и какими методами (химиотерапия, облучение) вы лечились в прошлом.
Если план лечения включает химиотерапию, препараты выдадут в форме таблеток и/или введут через центральный венозный катетер. Если планируется лучевая терапия, это значит, что облучать будут все тело (тотальное облучение тела, или ТОТ). ТОТ проводится либо в виде единственной процедуры, либо в виде нескольких сеансов, назначенных на разные дни.
Некоторые побочные эффекты проходят лишь спустя несколько месяцев после начала лечения. Многие пациенты жалуются на то, что у них появились ранки в ротовой полости. При таких побочных эффектах принимают мощные обезболивающие препараты. Некоторые люди также жалуются на тошноту, рвоту, неспособность принимать пищу, выпадение волос и проблемы с легкими или дыханием.
У женщин кондиционирование может вызвать преждевременную менопаузу. Кроме того, многие женщины и мужчины после такого лечения становятся бесплодными (теряют способность иметь детей).
Важнейший день: инфузия стволовых клеток
Пациенту, перенесшему кондиционирование, дают несколько дней на отдых. После этого производится пересадка стволовых клеток. Клетки вводят через центральный венозный катетер. Процедура во многом напоминает переливание крови. Если стволовые клетки замораживались, вам вначале введут дополнительные лекарственные препараты. Эти препараты снизят риск нежелательной реакции вашего организма на консерванты, используемые при заморозке клеток.
Замороженные стволовые клетки вначале размораживают в теплой воде, а затем сразу же вводят в вену пациента. Иногда используют более одного пакета стволовых клеток. В ходе аллогенной или изогенной трансплантации забор донорских клеток производится в операционной, а обработка – в лаборатории сразу же после их извлечения. Стволовые клетки, прошедшие обработку, сразу же вводят в вену пациента – их не замораживают. Длительность пересадки зависит от объема жидкости, в которой находятся стволовые клетки.
Во время процедуры пациент пребывает в сознании. Анестезия не требуется. Это большой шаг, имеющий огромное значение для реципиентов и их близких. Многие люди воспринимают эту процедуру как перерождение или получение шанса на новую жизнь. Иногда день пересадки стволовых клеток празднуют как второй день рождения.
Побочные эффекты инфузии
Побочные эффекты инфузии наблюдаются редко и обычно не представляют опасности. Многие из таких побочных эффектов вызывает консервант, используемый при заморозке стволовых клеток (диметилсульфоксид, или ДМСО). К примеру, во рту может появиться сильный вкус чеснока или кукурузы в сливочном соусе. Справиться с ним помогут сладкие леденцы или ароматизированные напитки, которые можно употреблять как во время инфузии, так и после нее. Специфический запах может окутать все тело. Он нередко доставляет дискомфорт окружающим, однако сами пациенты его, как правило, даже не замечают. Запах и вкус сохраняются на несколько дней, после чего постепенно исчезают. Если помещение пропахло чесноком или кукурузой, можно разложить в нем порезанные апельсины. Пациенты, получившие стволовые клетки, не подвергавшиеся заморозке, не жалуются на эту проблему, так как при обработке стволовые клетки не смешивают с консервантом.
Известны и другие побочные эффекты, которые появляются у некоторых пациентов как во время, так и сразу после трансплантации стволовых клеток. К таким побочным эффектам относятся:
И снова: вышеперечисленные побочные эффекты наблюдаются редко и носят незначительный характер. При появлении любых побочных эффектов пациенту назначают соответствующее лечение. Инфузия стволовых клеток в любом случае должна быть доведена до конца.
Выздоровление после инфузии стволовых клеток
Этап выздоровления начинается сразу же после инфузии стволовых клеток. В этот период пациент и его близкие ждут, пока клетки приживутся. После приживления стволовые клетки начинают делиться и вырабатывать новые кровяные тельца. Длительность периода между трансплантацией и началом стабильного повышения уровней форменных элементов крови зависит от индивидуальных особенностей организма и вида процедуры. Чаще всего, впрочем, пациенты и врачи начинают отмечать изменения через 2-6 недель после пересадки стволовых клеток. Пациенту предстоит либо провести это время в больнице, либо ежедневно посещать трансплантационный центр.
В течение первых двух недель после трансплантации уровни эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов остаются низкими. Сразу же после процедуры (когда уровни форменных элементов крови достигают крайне низких отметок) пациенту колют антибиотики в целях предотвращения инфекций. Такая антибактериальная терапия называется профилактической. Возможно, вам назначат комбинацию антибактериальных, противогрибковых и антивирусных препаратов. Лекарства следует принимать до тех пор, пока уровень белых кровяных телец не достигнет определенной отметки. Тем не менее, даже несмотря на терапию, у вас могут возникнуть такие осложнения, как инфекция в результате нейтропении (недостатка лейкоцитов) или кровотечение вследствие тромбоцитопении (нехватки тромбоцитов). У многих пациентов сильно повышается температура тела. При тяжелых инфекциях назначают капельницы с антибиотиками. Пока костный мозг не начал функционировать, а пересаженные клетки – вырабатывать новые кровяные тельца, пациентам делают переливания эритроцитов и тромбоцитов.
Не считая болезни “трансплантат против хозяина”, характерной только для аллогенной трансплантации, побочные эффекты аутологичной, аллогенной и изогенной трансплантаций можно считать приблизительно одинаковыми. В число потенциальных проблем входят нарушения со стороны желудка, сердца, легких, печени и почек. Пациенты переживают душевные потрясения, тревогу, уныние, радость и гнев. Людям приходится тяжело не только в физическом, но и в эмоциональном плане, ведь они долгое время чувствуют себя плохо и общаются с минимальным кругом лиц.
Выписка из больницы
Подготовка к возвращению домой
Процесс выписки по факту начинается за несколько недель до пересадки стволовых клеток. Вначале специалисты рассказывают пациенту и лицу, осуществляющему уход, о следующих нюансах:
Какие существуют критерии выписки из больницы
В большинстве случаев трансплантационные центры не выписывают пациентов домой до тех пор, пока они не будут отвечать следующим критериям:
Реабилитация
Процесс трансплантации стволовых клеток не заканчивается на вашей выписке. Многие пациенты жалуются на чувство усталости. Некоторым людям в период реабилитации приходится решать проблемы, связанные с физическим или психическим здоровьем. В связи с этим пациенты по-прежнему принимают много лекарств. После выписки все потребности больного должны удовлетворяться дома, поэтому поддержка со стороны опекуна и друзей/родственников в этот период приобретает особое значение.
Врачи продолжают тщательно следить за состоянием пациентов, перенесших трансплантацию стволовых клеток, даже после их выписки из больницы. Вероятно, вам назначат ежедневные или еженедельные обследования со сдачей анализов крови. Некоторым пациентам требуются дополнительные диагностические процедуры. В начале реабилитации вам, возможно, потребуется переливание крови и тромбоцитов, терапия антибиотиками или лечение иными средствами. Ежедневные посещения специалистов постепенно сменятся более редкими визитами в клинику. Может пройти 6-12 месяцев перед тем, как уровни форменных элементов крови приблизятся к норме, а иммунная система заработает как положено. В этот период врачи все еще будут следить за вашим состоянием.
Некоторые проблемы возникают примерно через год после инфузии стволовых клеток (и даже позже). К таким проблемам относятся:
К прочим потенциальным проблемам относятся:
В период реабилитации вы по-прежнему можете адресовать любые вопросы специалистам из вашей трансплантационной бригады. Они обеспечат необходимую поддержку и помогут вам справиться с любыми трудностями на пути к выздоровлению. Кроме того, специалисты сообщат, насколько ваши проблемы серьезны. Вполне вероятно, что трудности, с которыми вы столкнулись, представляют собой неотъемлемую часть процесса реабилитации.
Что такое кондиционирование в отделении трансплантации костного мозга
Режимом кондиционирования называется подготовка больного с помощью цитостатической и лучевой терапии к инфузии аутологичных или аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.
Существует два принципиальных подхода при назначении режима кондиционирования перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток: миелоаблативное и немиелоаблативное воздействие. При этом все известные режимы кондиционирования обладают этими свойствами в разной степени и находятся в диапазоне от немиелоаблативного до миелоаблативного эффекта. Примеры воздействия различных комбинаций цитостатических препаратов, используемые в качестве режимов кондиционирования, представлены в таблице.
Дозы цитостатических препаратов и лучевой терапии, используемые в качестве режимов кондиционирования, приведены в таблицах.
При ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток режим кондиционирования включает, как правило, миелоаблативные или близкие к ним дозы цитостатических препаратов либо лучевой терапии для полной эрадикации кроветворения (нормального и злокачественного клонов) пациента перед инфузией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток.
Обозначения: FL — флударабин; А — цитозар; Ida — идарубицин; CY — циклофосфан; М — мелфалан; B(BCNU) — нитрозомочевина; BU — бусульфан; TBI — ТОТ (тотальное облучение тела); ALG — антилимфоцитарный глобулин (АЛГ); G — К.СФ-Г (комбинации цитостатических препаратов подразумевают их использование в классических дозах).
Полная замена кроветворения реципиента на гемопоэз донора при алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток осуществляется с помощью цитостатического и иммунологического воздействия, баланс внутри которых определяется дозой цитостатических препаратов, степенью иммуносупрессии и клеточным составом трансплантата. От уровня иммуносупрессии реципиента зависят скорость приживления гемопоэтических стволовых клеток донора и вероятность развития первичной «реакции отторжения» трансплантата.
До сих пор не разработано идеального режима кондиционирования, в основе которого находилась бы комбинация лучевой терапии и цитостатических препаратов, обладающих максимально высокими противоопухолевым и иммуносупрессивным эффектами у реципиента, без каких-либо проявлений органотоксичности. Наиболее часто встречающиеся токсические осложнения существующих режимов кондиционирования хорошо изучены, их тяжесть зависит от возраста реципиента (менее выражены у детей и подростков), генетической предрасположенности, общего состояния (индекс Карновского), стадии заболевания в момент трансплантации (рецидив, ремиссия).
При алло-трансплантациии гемопоэтических стволовых клеток используют миелоаблативные режимы кондиционирования и достаточно часто режимы кондиционирования с уменьшенной интенсивностью дозы (R1 — HSCT — reduce intensity — hematopoietic stem cell transplantation, «мини-трансплантат», «немиелоаблативные»), особенности которых учитывают при назначении определенной схемы подготовки пациента перед трансплантацией.
До последнего времени миелоаблативные режимы кондиционирования были основой успеха при проведении алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Миелоаблативным режимом кондиционирования называется использование комбинации доз цитостатических препаратов или лучевой терапии для достижения полной эрадикации кроветворения (нормального и злокачественного клонов) и иммуноаблативного эффекта у реципиента перед введением аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.
Режимом кондиционирования с уменьшенной интенсивностью дозы («немиелоаблативные») называется назначение комбинации немиелоаблативных, но иммуноаблативных доз цитостатических препаратов или лучевой терапии для достижения высокой степени иммуносупрессии при неполной эрадикации кроветворения (нормального и злокачественного клонов) реципиента перед введением донорских гемопоэтических стволовых клеток.
Общее количество трасплантаций гемопоэтических стволовых клеток с применением режимов кондиционирования с уменьшенной интенсивностью дозы, зарегистрированных в CIBMTR.
Внедрение «немиелоаблативных» режимов кондиционирования приобрело актуальность по следующим причинам:
— наличие большого количества тяжелых осложнений, связанных с органотоксичностью при назначении цитостатических препаратов в миелоаблативных дозах;
— сложность применения миелоаблативных режимов кондиционирования у пациентов старше 50 лет и низким индексом Карновского;
— относительно высокая частота развития рецидивов основного заболевания после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, несмотря на использование цитостатических препаратов в максимальных дозах, и, следовательно, невозможность преодоления резистентности злокачественного клона клеток путем наращивания доз;
— появление экспериментальных и клинических данных, свидетельствующих о наличии иммунологической реакции «трансплантат против опухоли (лейкоза/лимфомы/миеломы/солидной опухоли)».
Внедрение «немиелоаблативных» режимов кондиционирования стало возможным в связи с появлением новых цитостатических препаратов — аналогов пуриновых оснований (флударабин, 2-CDA), оказывающих выраженное иммуносупрессивное действие. Эти препараты создают условия для развития абсолютной иммунологической толерантности в организме реципиента, что позволяет использовать гемопоэтические стволовые клетки, полученные из различных источников (родственные, неродственные доноры, ПК) и с различной степенью совместимости по HLA-системе (полностью, частично совместимые, гаплоидентичные).
Миелоаблативные режимы кондиционирования
Достижение полного «химеризма» (100 % приживления гемопоэтических стволовых клеток донора) у реципиента после режимов кондиционирования с уменьшенной интенсивностью дозы происходит медленнее по сравнению с миелобластными дозами с минимальными проявлениями органотоксичности, что расширяет возрастной диапазон для применения алло-трансплантациии гемопоэтических стволовых клеток. Другим преимуществом режимов кондиционирования с уменьшенной интенсивностью дозы является то, что комбинация цитостатического и в большей степени иммунологического воздействия на лейкозный клон клеток может быть высокоэффективной при резистентных формах заболевания. Создание этих схем подготовки реципиента и первые данные, свидетельствующие в пользу возможности достижения успеха, ведут к ежегодному росту количества алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с использованием режимов кондиционирования с уменьшенной интенсивностью дозы.
Выбор комбинации различных цитостатических препаратов и лучевой терапии перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток зависит от возраста реципиента, индекса Карновского, источника трансплантируемых клеток (аллогенный, аутологичный), степени совместимости по HLA-системе между донором и реципиентом, типа и стадии болезни (злокачественные заболевания системы крови, солидные опухоли, апластическая анемия, генетические заболевания или рецидив, ремиссия), а также собственного опыта работы центра трансплантации.
Применение лучевой терапии в режиме кондиционирования обусловлено способностью тотального облучения тела (ТОТ) вызывать выраженный миело- и иммуноаблативный эффект. Включение тотального облучения тела (ТОТ) в режим кондиционирования обсуждается при проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных ОЛЛ, лимфомами, множественной миеломой, а также при выполнении неродственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и трансплантации от частично совместимого или гап-лоидентичного донора. Манипулирование дозой ТОТ также позволяет достигнуть состояния иммуно-аблативного воздействия без миелоаблативного эффекта, что создает условия для создания «немиелоаблативных» режимов кондиционирования на его основе.
Однако, несмотря на преимущества тотального облучения тела (ТОТ), связанные с высокими проявлениями иммуносупрессии и профилактикой развития рецидивов заболевания (в первую очередь нейролейкемии), невозможность проведения тотального облучения тела (ТОТ) у больных с гемобластозами по тем или иным причинам не исключает применения режимов кондиционирования, полностью основанных на цитостатических препаратах с той же степенью эффективности.
Для достижения максимального иммуносупрессивного воздействия возможно дополнительное включение в режим кондиционирования антилимфоцитарного (антитимоцитарного) глобулина (АЛГ/ АТГ). Введение АЛГ/АТГ в режим кондиционирования служит мерой для профилактики первичного «отторжения» трансплантата и развития острой РТПХ при проведении родственной и неродственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, а также при алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от частично совместимого или гаплоидентичного донора. Этот эффект связан с длительной персистенцией препарата в плазме крови (до 7 дней) и двусторонним повреждающим эффектом АЛГ/АТГ (до 120 дней) на лимфоидную популяцию клеток реципиента и лимфоциты, присутствующие во введенном трансплантате (Т-клеточное «истощение» in vivo).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021