Что такое инвазия по кларку
Что такое инвазия по кларку
Сначала большинство меланом растет в пределах эпидермиса (фаза радиального роста, преинвазивная стадия), а затем прорастает в дерму (фаза вертикального роста, инвазивный рост). Кровеносные и лимфатические сосуды дермы служат путями распространения метастазов.
Прогноз меланомы зависит не от гистологических характеристик опухоли, а от глубины инвазии и изъязвления опухоли. Прогноз меланомы обратно пропорционален толщине и глубине проникновения опухоли. Удаление меланомы, когда злокачественных клеток нет за пределами эпидермиса, приводит к излечению большинства больных.
Определение уровня инвазии, толщины опухоли и характера поражения регионарных лимфатических узлов является ключевым в оценке прогноза болезни и выработки адекватного лечения. Для этой цели используется объединенная TNM/UICC/AJCC-система стадирования меланомы кожи, разработанная совместно Американским объединенным комитетом по раку (AJCC) и Комитетом по TNM-классификации Международного противоракового союза (UICC) в 1983—1988 гг.
Она прошла несколько переизданий без существенных изменений. Полученные за последние годы результаты исследований свидетельствовали о том, что данная система не включает многие из используемых сегодня прогностических факторов и нуждается в серьезной корректировке. Новая измененная версия системы стадирования меланомы кожи получила одобрение Американского объединенного комитета по раку и Международного противоракового союза и включена в 6-е издание TNM-классификации 2002 г..
На основании оценки стадий опухолевого процесса выделяют четыре прогностические группы:
1) при наличии отдаленных метастазов меланомы кожи (стадия IV) больные имеют очень высокий риск (более 80%) умереть от прогрессирования заболевания в течение 5 лет с момента установления диагноза;
2) при наличии метастазов меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы или толщины первичной опухоли более 4 мм (стадии IIС или III) больные имеют высокий риск (50—80%) развития рецидивов меланомы кожи в течение 5 лет с момента операции;
3) при толщине первичной опухоли от 2,0 до 4,0 мм (стадии IIА—IIВ) больные имеют промежуточный риск (15—50%) развития рецидивов заболевания; 4) при толщине первичной опухоли менее 2,0 мм (стадии I—IIА) больные имеют низкий риск рецидивирования (до 15%).
Однако меланома кожи отличается непредсказуемостью, которая выражается в возможности обширного метастатического поражения даже при ее диагностике на стадиях Tjs и Т1, хотя у данной злокачественной опухоли отсутствуют типичные признаки ангиогенеза, характерные для солидных опухолей. Существуют данные о том, что у 45,6% пациентов с меланомой кожи I стадии к началу лечения уже имеют место клинически не определяемые транзитные, и/или регионарные, и/или отдаленные метастазы.
У больных меланомой кожи со II—III стадиями происходит манифестация опухолевого процесса в среднем через 6—18 месяцев после операции путем гематогенного и/или лимфогенного метастазирования. С момента установления диагноза в течение 2—3 лет погибают 50—80% больных. Возникновение метастазов максимально уменьшается после 7-летнего срока наблюдения.
Кроме того, выявлено, что более неблагоприятным прогнозом отличаются меланомы с локализацией в области головы и шеи. Факторами, снижающими выживаемость при меланоме, являются постановка диагноза в продвинутой стадии, наличие узловой или акрально-лентигинозной формы опухоли, мужской пол, более старший возраст и низкий социальный уровень пациентов. Пациенты женского пола при постановке диагноза меланомы кожи I и II стадии имеют на 30% больше шансов выжить, чем мужчины при равных условиях.
Данные преимущества выживания больных женского пола обусловлены более низким риском возникновеция метастазов в лимфатические узлы и другие органы. Исследования оказались достоверными, независимо от возраста пациентов и формы кожной меланомы. Однако при локализации данной злокачественной опухоли на голове и шее тендерные различия уже не определялись.
Результаты лечения диссеминированной меланомы, как правило, зависят не от применяемых доз и схем, а от локализации метастазов, исходного соматического статуса, времени до развития рецидива заболевания и ряда лабораторных показателей (ЛДГ, щелочная фосфатаза и другие). При метастазах в мягкие ткани и/или отдаленные лимфатические узлы 5-летняя выживаемость пациентов может достигать 13,5%, в то время как при висцеральных метастазах — 2,5—3,6%. Наихудший прогноз имеют больные с метастазами в печень, головной мозг и кости.
Что такое инвазия по кларку
Стадийная классификация меланом кожи была разработана Международным Противораковым Союзом (UICC) и основана на принципах классификации TNM с введением в нее критериев микростадирования уровня инвазии и толщины опухоли. В 1989 г. эта классификация была опубликована в отдельном русскоязычном издании «TNM Классификации злокачественных опухолей», выпущенном Министерством здравоохранения РФ и рекомендованном для практического использования в лечебных учреждениях России.
Согласно этой классификации меланом кожи, символ Т отражает размеры первичной опухоли. В настоящее время дооперационная оценка первичной опухоли при меланоме не производится, так как линейные размеры меланомы на поверхности кожи не отражают адекватно ее биологические особенности. Так, например, при плоских неинвазивных формах роста меланомы кожи с размерами больше 2 см в диаметре прогноз лучше, чем при инвазивной нодуляр-ной меланоме диаметром не более 1 см. Поэтому оценка первичной опухоли производится только после ее удаления и гистологического исследования послеоперационного материала. Для этого вводится дополнительный символ «р» (pathology) перед «Т», указывающий на то, что стадирование производилось после микроскопического исследования. Для определения микростадии первичной опухоли пользуются классификацией Кларка, позволяющей определять уровень инвазии, и методикой Бреслоу, по которой определяется толщина этой инвазии.
рТх— недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
рТ1 — опухоль инфильтрирует кожу, захватывая частично сосочковый слой дермы (II уровень инвазии по Кларку), толщиной не более 0,75 мм по Бреслоу.
рТ2 — опухоль инфильтрирует весь сосочковый слой дермы до ретикулярного, не проникая в последний (III уровень инвазии по Кларку), толщиной 0,75-1,5 мм по Бреслоу.
Символ N указывает на наличие метастазов меланомы в регионарные лимфатические узлы.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.
N2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзиторные метастазы:
• N2a — метастазы только в лимфатических узлах;
• N2б — транзиторные метастазы;
• N2c — оба вида метастазов.
Символ М — показатель наличия отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленные метастазы:
• Ml a — метастазы в коже, или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах за пределами регионарной зоны;
• М1б — висцеральные метастазы.
Эту группировку по стадиям меланомы нельзя признать безупречной. Так, например, стадия Т4 включает в себя прогностически разнородных больных: тех, у кого при глубокой инвазии первичной опухоли нет метастазов, и тех, у кого есть транзиторные метастазы. Прогноз у последних, естественно, хуже. Категория N2 также включает в себя прогностически неидентичных больных, так как известно, что обширный метастатический процесс в регионарных лимфатических узлах неблагоприятнее наличия транзиторных метастазов меланомы.
Меланома
Меланома, что это такое?
Меланоциты синтезируют пигменты, отвечающие за окрашивание кожи, цвет глаз, волос. Пигментированные образования, переполненные меланином, называются родинками и могут проявляться в течение всей жизни. Определенные причинные факторы экзогенного (от греч. «exo» — внешнего) и эндогенного («endo» — внутреннего) характера способны вызвать озлокачествление невусов. Вследствие этого, риску развития меланомы подвергаются участки тела, где имеются врожденные или приобретенные невусы: кожа, реже слизистые оболочки и сетчатка глаза. Измененные клетки способны бесконтрольно размножаться и расти, формируя опухоль, метастазируя. Чаще всего, среди доброкачественных «собратьев», обнаруживают одиночное злокачественное новообразование.
Клиническая картина разнообразна. Размеры, очертание, поверхность, пигментация, плотность опухоли варьируются в широких пределах. Любые изменения, происходящие с родинкой, должны насторожить.
Характерные черты
Опухоль меланома, развивающаяся из невуса, отличается продолжительным нарастанием изменений (вплоть до нескольких лет) и последующей агрессивной трансформацией (1-2 месяца). Ранняя самодиагностика и своевременный осмотр у специалиста помогут выявить симптомы меланомы:
Внезапное появление подкожных уплотнений и узелков также может свидетельствовать о развивающемся заболевании.
Клиническая классификация. Виды меланомы
Меланома проявляется в различных формах, выделяют 3 основных типа:
Опухоль меланоцитарного происхождения. Наиболее часто встречающееся заболевание (от 70 до 75% случаев) среди людей европеоидной расы, среднего возраста. Сравнительно небольшая, сложной формы с неровными краями. Окрас неравномерный, рыже-бурый или бурый, с мелкими вкраплениями синюшного оттенка. Новообразование имеет тенденцию к дефекту ткани, сопровождающемуся выделениями (чаще кровянистыми). Рост возможен как по поверхности, так и вглубь. Переход к фазе вертикального роста может занимать месяцы и даже годы.
Как выглядит меланома на фото?
Нодулярное (уменьшительное от лат. «nodus» — узел) образование встречается реже (14-30%). Наиболее агрессивная форма. Рак меланома характеризуется быстрым ростом (от 4 месяцев до 2 лет). Развивается на объективно неизмененной коже без видимых повреждений или из пигментного невуса. Рост вертикальный. Окрас равномерный, темно-синий или черный. В редких случаях подобная опухоль, имеющая сходство с узелком или папулой может быть не пигментированной.
Заболеванию подвержены лица пожилого возраста (после 60 лет) и выявляется в 5-10% случаев. Открытые участки кожного покрова (лицо, шею, руки) захватывают узелки темно-синего, темно- или светло-коричневого цвета диаметром до 3мм. Медленный радиальный рост опухоли в верхних отделах кожи (20 лет и дольше до вертикальной инвазии в глубокие слои дермы) может захватывать волосяные фоликулы.
Первые признаки меланомы
Меланома – это приобретение клетками неблагоприятных признаков малигнизации (свойств озлокачествления), выраженное различными симптомами.
Для удобства запоминания признаков меланомы используют правило «ФИГАРО»:
Форма – вздутая над поверхностью;
Изменения – ускоренный рост;
Границы – ажурные, неправильные, изрезанные;
Асимметрия – отсутствие зеркальной схожести двух половинок образования;
Размер – критической величиной считается образование диаметром более, чем 6 мм;
Окраска – неравномерность цвета, включение беспорядочных пятен черного, синего, розового, красного цвета.
В широкой практике также популярен англоязычный вариант, суммирующий основные, наиболее типичные признаки – «правило ABCDE»:
Asymmetry – асимметричность, при которой, если провести воображаемую черту, делящую образование пополам, одна половина не будет похожа на другую.
Border irregularity – край неровный, фестончатый.
Color – цвет, отличный от других пигментных образований. Возможны вкрапления участков синего, белого, красного цветов.
Diameter – диаметр. Любое образование более 6 мм требует дополнительного наблюдения.
Evolution – изменчивость, развитие: плотности, структуры, размера.
Без специальных исследований сложно определить тип невуса, но вовремя замеченные изменения в характере пятна помогут обнаружить озлокачествление.
Диагностика
Стадии меланомы
Опухоль имеет несколько стадий развития.
Лечение
Меланома. Прогноз выживаемости
Толщина новообразования, глубина инвазии, локализация, наличие изъязвлений и радикальность вмешательства при лечении болезни имеет важное прогностическое значение.
Радикальное воздействие на поверхностные меланомы обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 95 процентах заболеваемости. Опухоль с поражением лимфатических узлов снижает этот процент до 40.
Противопоказания
Принадлежность человека к светочувствительному фототипу, большое количество невусов, атипичные родинки, наличие наследственной предрасположенности, иммунных и эндокринных нарушений – дополнительные факторы в пользу внимательного отношения к кожным новообразованиям. Противопоказано:
Лечение после операции
При локальных стадиях наблюдение проводится в течение 5 лет. 10 лет – при других формах. Этот срок считается достаточным для обнаружения появления рецидива заболевания. Пациент инструктируется о применении соответствующих средств защиты от УФ лучей, в условиях естественного и искусственного излучения.
Авторская публикация:
ГАФТОН ИВАН ГЕОРГИЕВИЧ
врач-онколог
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова
Фотографии из личного архива:
РАДЖАБОВА ЗАМИРА АХМЕДОВНА
врач-онколог, заведующий хирургическим отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова
Что вам необходимо сделать
Публикации по теме:
Здравствуйте, скажите как долго будет длится таргет терапия? В 01.04.15г. диагноз меланома 1А стадия, широкое иссечение (после операции лечение не проводилось). В 09.04.21г. метостаз в один аксилярный лимфоузел, лечение ЛАЕ. ПЭТ КТ показало все чисто (делали через 2 мес. после операции)
Как определяется меланома по системе Кларка и Бреслоу
Как определяется меланома по системе Кларка и Бреслоу
Прежде чем заниматься лечением, необходимо определить стадию заболевания Перед тем как приступить к терапии, специалист должен выявить стадию опухоли кожи. В расчет берется ряд значимых показателей.
К таким показателям относятся:
При необходимости лимфатические узлы иссекаются. Так ведется контроль над меланомой кожи и берется ткань для анализа. Специалист осматривает больного, и если поражение раковыми клетками объемное, проводят сканирование костей и мозга, обследование грудной клетки, изучение функционирования печени и забор анализа крови.
Особенности течения
Выделяется несколько стадий опухоли, прогноз каждой из них различный.
Бывает нулевая, первая, вторая, третья, четвертая стадии:
Меланома кожи на нулевой стадии подразумевает образование микроскопических опухолевых клеток, которые сложно распознать, как вредоносные
Важно! Даже грамотное выявление стадии меланомы кожи не предотвращает возникновение рецидивов. Рак может появиться вновь и возникнуть на другой части тела.
Распределение больных меланомой кожи по толщине и уровню инвазии опухоли (абсолютное число (%))
Степень меланомы по Кларку
Меланомой кожи называют редкая опухоль, которая в 5% случаев является злокачественной опухолью. Использование классификацию степени меланомы по Кларку, позволяет провести первичную оценку и определить развитие опухоли. Такая классификация определяет глубину прорастания в кожу и глубинные ткани. После проведения гистологии тканей, согласно классификации Кларка, назначают лучевое лечение или химиотерапию. Меланома кожи является злокачественной опухолью, составляющей около 1,4% всех опухолей у женщин и 0,8% — у мужчин.
Что представляет собой шкала степеней по Кларку?
Стадии меланомы показывают, насколько образование проросло в кожу, и распространяется ли оно. Врачи используют 2 шкалы, чтобы определить глубину меланомы. Это шкала Кларка и шкала Бреслоу. По шкале Кларка, выделяют 5 стадий прорастания. Степень поражения показывает, в какие слои кожи проникло образование. Чем выше цифра, тем глубже прорастание.
Особенности течения
Течение меланомы определяется ее стадией, всего их выделяют 5:
Меланома начинает проявляться язвами на коже уже на второй стадии развития.
Возможны рецидивы заболевания, новое образование может возникнуть на том же месте или сформироваться в совершенно другом месте на теле. Лечение проводят хирургическим или комбинированным методами. При втором способе проводят близкофокусное рентгенологическое воздействие и широкополосное иссечение.
Классификация форм меланомы
Выделяют 4 формы меланомы: злокачественное лентиго, поверхностно-распространенная, узловая и акрально-лентигинозная. При злокачественном лентиго, горизонтальный рост образования длится 5―20 лет, характерно для пожилых людей. Выглядит как бляшшка или пятно темно-коричневого оттенка, образуются на коже лица и на шее. Поверхностно-распространенная меланома чаще образуется до 40-ка лет. Для женщин характерно поражение ног, для мужчин — верх спины. Образование неправильной формы со рваным контуром и утолщением на поверхности. Через 4―5 лет формируется узел, и начинается вертикальный рост.
Узловую меланому называют агрессивной опухолью. Средний возраст пациентов — 53 года, локализуется на руках и ногах, голове, спине и шее. Узел активно увеличивается в размерах, формируются язвы с возможной кровоточивостью. Акрально-лентигинозная меланома распространена менее всего, чаще встречается у людей азиатского типа или чернокожих. Локализуется на ладонях, ступнях, слизистых оболочках и под ногтями. К признакам, которые позволяют раннее диагностирование злокачественной опухоли относят:
Меланома – яркое, с рваными краями образование на коже, которое может болеть или кровоточить.
Злокачественная форма образования составляет 1% всех случаев рака. В 30% случаев локализация — голова и шея.
Степени по Бреслоу
Для определения стадии, используют классификацию размера по Бреслоу. В отдельных случаях уровень по Кларку и показатель Бреслоу не совпадают. Учитывая этот фактор, чтобы диагностировать уровень инвазии, используют оба метода. Для любой классификации, наличие язв считается худшим прогнозом для лечения образования. Основной прогностический критерий — толщина опухоли в микроизмерении по стадиям Бреслоу.
Как определяется меланома по системе Кларка и Бреслоу
6-12 месяцев всю жизнь
17. Какие стадии имеет меланома как системное заболевание?
Данные литературы могут вызвать пyтaницу, поскольку существуют две системы градации распространившегося заболевания. Старая, но все еще используемая система такова:
Стадия I — удаленная первичная опухоль, метастазов нет.
Стадия II — местные метастазы в кожу или лимфатические узлы.
Стадия III — метастазы во внутренние органы.
Современная и более предпочтительная классификация градации меланомы — это система Американской объединенной комиссии по раку от 1992 г. Она основана на системе ОЛУМ (опухоль, лимфатический узел, метастаз), которая позволяет оценивать больного с точки зрения толщины первичной опухоли и наличия метастазов как в лимфатических узлах, так и в других местах. Стадии и коэффициент выживаемости при меланоме кожи
18. Что такое элективное иссечение лимфатических узлов? Когда оно показано?
Эта операция заключается в удалении клинически нормальных лимфатических узлов, располагающихся по ходу лимфатических протоков, отводящих лимфу из того места, где была удалена опухоль. Рекомендующие применение данной процедуры считают, что, когда первичная опухоль достигает значительной толщины (ТЗ или Т4), коэффициент выживаемости увеличивается благодаря удалению микроскопических, не обнаруживаемых метастазов. Оппоненты считают ее применение ненужным, увеличивающим частоту сопутствующих заболеваний и не оказывающим положительного влияния на коэффициент выживаемости. Результаты двух недавних исследований показывают отсутствие различий в выживаемости между пациентами, в лечении которых применялся этот метод, и не лечившимися таким способом, болевшими первичной меланомой конечностей. Данные, касающиеся меланомы туловища, головы и шеи, менее показательны.
19. Что такое линейная меланонихия?
Это линейная пигментированная полоска ногтя. Среди других вероятных причин ее появления — подногтевая меланома, которая наиболее опасна. Если меланонихия возникает быстро, если вовлекается только один ноготь или другие причины патологической пигментации не могут быть определены, необходима биопсия ногтевого ложа. Такая форма проявления меланомы более характерна для чернокожих, нежели белокожих людей. Заметим, что ноготь, имеющий продольные пигментированные полоски, часто наблюдается у пациентов с темным цветом кожи и более редок у пациентов с белой кожей. Если пигментированная полоска появляется в районе только одного ногтя у пожилого или старого человека белой расы и характеризуется прогрессирующим расширением или потемнением или пигментация распространяется на окружающий ногтевой валик, показана биопсия, чтобы исключить меланому.
20. Что такое симптом Гетчинсона?
Это развитие пигментации у основания линейной меланомы, вовлекающей прокси-мальный ногтевой валик и кожу, окружающую ноготь. Считается, что этот симптом является очень специфичным показателем того, что появление линейной меланони-хии обусловлено меланомой.
21. Что такое веснушка Гетчинсона?
Злокачественное лентиго, являющееся предшественником лентигинозной злокачественной меланомы. Это образование появляется в виде относительно большого (более 1 см) гиперпигментированного пятна неправильной формы, которое возникает на поврежденной солнцем коже (см. рисунок).
Злокачественное лентиго. Эти образования часто остаются поверхностными, лежащими на границе дермы и эпидермиса многие годы, прежде чем переходят в стадию вертикального роста и становятся лентигинозной злокачественной меланомой. Чаще всего они встречаются у пожилых людей на участках кожи, открытых солнечным лучам
22. Имеются ли какие-нибудь новые методы предсказания исхода у пациентов с меланомой?
Недавно сообщалось о некоторых тестах, используемых в эксперименте, которые могут быть полезными для раннего обнаружения развития метастазов. Один из таких тестов — это тест на обратную трaнcкриптазно-полимеразо-цепную реакцию, используемый для определения клеток меланомы, циркулирующих в периферической крови. Две группы исследователей обнаружили, что результаты этого теста прямо коррелируют со стадией заболевания и что эти тесты могут оказаться полезными для выявления пациентов, у которых со временем разовьются метастазы. Другим разработанным тестом является позитрон-эмиссионная томография с использованием аналога глюкозы совместно с источником позитронов. Этот тест также позволяет выявить клинически не определяемый пораженный узел и метастазы внутренних органов. Оба теста могут обеспечить раннее выявление и, соответственно, более успешное лечение метастазов.
23. Какие формы химиотерапии используются при лечении метастазирующей меланомы?
В настоящее время не существует метода абсолютно успешного лечения больного с метастазами. Показатель ремиссий при лечении стандартными методами химиотерапии составляет примерно 20 %. Определенный эффект дает дакарбазин, используемый в качестве монотерапии. Реакция на его прием отмечается примерно в 20 % случаев с длительностью эффекта менее 6 месяцев, полный эффект достигается примерно в 5 %. Цисплатин также дает некоторый эффект, но обладает выраженной токсичностью. Препараты на основе нитрозомочевины (кармустин, ломустин и семустин) дают общий эффект в 13-18 % случаев. Подобно им, тубулярные токсины, такие как винблас-тин, винкристин и таксол, дают эффект в пределах 13-15 %.
24. Насколько эффективна иммунотерапия при злокачественной меланоме?
Проводилось исследование применения лечения моноклональными антителами различных типов, связанных с А-токсином рицина. Как и при применении других методов лечения злокачественной меланомы, были отмечены отдельные впечатляющие результаты, но в целом эффект был весьма ограниченным и отмечался только у 10-12 % лечившихся пациентов (неопубликованные данные).
Использование регуляторов биологической реакции, таких как интерферон и другие цитокины, дает умеренный эффект. Использованием интерферона-альфа при монотерапии достигается эффект в 15-20 % случаев, а полный эффект — не более чем у 5 % больных. Розенберг с сотрудниками сообщил, что системное применение интерлейки-на-2 с одновременным применением туморинфильтрирующих лимфоцитов (или без них) имеет ограниченный эффект. Возможно, более эффективным окажется применение комбинированной системной терапии, состоящей из химиотерапии и использования модуляторов биологических реакций; в настоящее время проводятся клинические испытания.
Комбинированная терапия химиотерапевтическими препаратами (дакарбазин и цис-платин) вместе с интерфероном-альфа и тамоксифеном позволяла достичь значительного большего эффекта (40-50 %). Большинство этих случаев, однако, касались только метастазов в мягких тканях, включая лимфатические узлы и подкожную клетчатку или легкие. В очень немногих случаях удавалось получить эффект у больных с мета-стазированием в печень и другие висцеральные органы. Более того, с помощью комбинированной терапии не удавалось существенно продлить срок жизни.
25. Поможет ли генная терапия достичь лучших результатов?
В настоящее время изучается несколько различных методов лечения, общее название которых — «генная терапия». Один из методов заключается в генетической модификации туморинфильтрирующих лимфоцитов с целью сделать их более эффективными в уничтожении клеток опухоли, другой — в генетической модификации клеток опухоли таким образом, чтобы они выpaбатывали иммуностимулирующие цитокины, привлекающие и стимулирующие клетки, участвующие в иммунной реакции. Есть еще один метод — генетическая модификация узлов опухоли на месте таким образом, что они начинают выpaбатывать несобственные HLA-антигены. При этом иммунная система распознает и отторгает эти измененные узлы опухоли таким же образом, как и пересаженные органы. Все три метода дали многообещающие результаты при лабораторных и/или клинических исследованиях, но находятся пока на ранних стадиях разработки.
26. Местная перфузия?
Интерес к лечению локализованных метастазов кожи и лимфатических узлов с помощью изолированной гипертермической перфузии конечности с назначением комбинации химиотерапевтических и иммунотерапевтических препаратов снова возрос после успешных испытаний в Европе. При этом виде лечения конечность «выключается» из общей системы циркуляции крови, кровь медленно подогревается, а затем медленно возвращается в сосудистую систему конечности вместе с мелфаланом (сарколизин) в высоких концентрациях, фактором некроза опухоли (или без него) или гамма-интер-фероном. Поскольку конечность выключена из общей системы кровотока, могут применяться гораздо более высокие дозы терапевтических препаратов, чем те, которые мог бы перенести организм в целом.
Меланома: диагностика и лечение
Меланома — один из самых серьезных видов рака, с которым связано множество предубеждений. Одним из самых частых заблуждений, касающихся пигментных невусов (родинок), является предубеждение, что удалять их нельзя, так как это может стать причиной развития меланомы.
На самом деле это заблуждение базируется на тех историях, когда людям, в действительности неправильно удалили существующую меланому под видом обычной родинки. И это, к сожалению, не редкость.
Многие удаляют родинки у косметологов, пытаясь сделать это максимально косметично, прибегая к лазерному удалению, крио, радиоволновой деструкции, чего делать с меланомой или подозрительным невусом ни в коем случае нельзя.
С другой стороны косметологи не всегда обладают достаточными знаниями, чтобы отличить опасное образование от обычного.
Дело в том, что у меланомы очень плохие межклеточные связи, поэтому ее клетки во время неправильного удаления могут попасть в кровеносные и лимфатические сосуды, что может привести к метастазированию.
С другой стороны только ее полное удаление с адекватным отступом является единственно верным способом лечения. Подавляющее большинство невусов никогда не станут злокачественными.
Как понять что родинка может быть опасной
Есть общепризнанный алгоритм ABSDE, согласно которому родинка может быть признана подозрительной:
Наличии этих признаков, особенно в комбинации — причина посетить врача.
Кто находится в зоне риска
Какие меры предпринимать
Классический подход к лечению меланомы – начинается с хирургического лечения и здесь трудности только начинаются, хотя все давно известно.
Любое подозрительное на меланому образование должно быть иссечено полнослойно (то есть на всю толщу кожи) с отступом.
Никакие электрокоагуляции, лазерные и другие способы локальной деструкции недопустимы. Частичные удаления вапоризации недопустимы.
После проведенного гистологического исследования определяется стадия по уровню инвазии, и в случае необходимости, проводится повторная операция – широкое иссечение.
Часто, к сожалению, в заключении гистологического исследования скудно написано «злокачественная меланома» и более ничего.
Во-первых, доброкачественных меланом не существует, а главное, не указывается даже глубина инвазии по Кларку, индекс по Бреслоу, что является важнейшей информацией, я уж не говорю про такие нюансы, как например митотическая активность.
Вообще, когда это возможно, особенно если первичное исследование проводилось не в онкологическом учреждении, лучше выполнить пересмотр в профильном учреждении.
Также, очень важно помнить, что в ряде случаев, когда речь идет о метастатической болезни, по этому материалу необходимо проводить дополнительное иммуногистохимическое исследование на выявление мутаций в генах BRAF и C-kit.
Но самое главное – это то, что при выявлении метастазов, до сих пор еще назначают химиотерапию, когда это мopaльно устаревшее лечение, противоречащее всем современным представлениям.
Удел химиотерапии в лечении метастатической меланомы, увы, или к счастью, это последнее средство, к которому прибегают когда все остальное лечение уже исчерпано.
Очень странно, что эта без преувеличения, революция в лечении не только меланомы, но и теперь большого количества других опухолей прошла мимо некоторых мест и конкретных врачей.
Есть целый ряд высокоэффективных препаратов, начиная с ингибиторов контрольных точек и ингибитора CTLA4, продолжая «более поздними» анти BRAF ингибиторами, которые сегодня показывают невероятные результаты.
Да, это очень дорогое лечение, могли бы мне возразить. Но сегодня становится все больше мест, где это лечение доступно по ОМС.
Лечение метастатической меланомы это сложное, высокотехнологичное и дорогостоящее лечение, которое может не понадобиться если вовремя обратиться к онкологу и при необходимости правильно удалить «подозрительные» образования кожи.
Классификация меланомы
Дата создания: Октябрь 24, 2017
Дата изменения: Ноябрь 28, 2017
Существует несколько классификаций злокачественной меланомы, что позволяет более тщательно и дифференцированно подходить к вопросам диагностики и лечения. Не существует совершенных классификаций – при выявлении новых свойств опухоли обнаруживаются новые возможности для прогнозирования рака, поэтому даже самые «удобные» и современные системы обновляются и дополняются.
Кардинальные поправки в классификацию меланом по стадиям внесены в 2010 году. Они были рекомендованы Американской объединённой комиссией по раку (AJCC) благодаря совместным усилиям онкологических центров из разных стран. Данные о меланоме стали включать точный диагноз и прогноз развития болезни.
До этого очень тонкие опухоли классифицировались по уровню инвазии Кларка – количеству слоёв кожи, пронизанных опухолью.
Классификация меланомы по Кларку
Уровни инвазии меланомы по Кларку отражают степень интервенции опухоли в структуру кожи. Выделяют пять уровней опухолей:
Уровень Кларка теперь рассматривается только в редких случаях, когда митотический индекс не может быть определен.
Толщина опухоли и классификация мутаций
В новейшей классификации меланомы уровни по Кларку имеют гораздо меньшее значение. Наиболее важными факторами в новой системе являются:
Классификация меланомы по А.Бреслоу
Современная классификация меланомы по стадиям уделяет особое внимание такой характеристике опухоли, как толщина. Чем тоньше меланома, тем выше шанс на полное излечение. В связи с этим толщина Бреслоу считается одним из наиболее значимых факторов в прогнозировании прогрессирования заболевания. Этот показатель свидетельствует о степени прорастания опухоли в ткань кожи, измеряется он в миллиметрах и отражает расстояние от верхнего края опухоли до максимально глубокого её слоя.
По Бреслоу меланомы различаются по толщине:
Наличие микроскопического изъязвления повышает серьёзность опухоли – даже при небольших размерах это может переместить её на более позднюю стадию.
Митотический индекс
Митоз — процесс деления (размножения клеток). Митотическая активность (митотический индекс) определяется под микроскопом, как процент делящихся клеток от 1000 клеток препарата (опухоли).
Наличие митозов демонстрирует рост и активность опухоли, а также дает определенный прогноз развития заболевания.
Американский Объединенный комитет по онкологии добавил показатель частоты митозов в протокол клинической диагностики. Митотический индекс при меланоме был введен в систему оценки на основании того, что данный показатель является независимым фактором, определяющим прогноз.
Показатель митозов заменил другой индекс — уровень проникновения по Кларку для меланом, стадия T1.
Благодаря классификации опухолевых мутаций можно более точно оценивать агрессивность рака.
Наличие, по крайней мере, одного митоза на 1 мм² может повысить тонкую меланому до более поздней стадии с высоким риском развития метастазов.
Классификация меланомы по Бреслоу и Кларку теряет всякий смысл при появлении отдалённых метастазов. Распространённая меланома IV стадии, независимо от степени инвазии и толщины первичного опухолевого субстрата, относится к особой форме рака, радикальное лечение которого не представляется возможным.
Одной из основных методик, позволяющих специалистам из разных стран «общаться на одном языке», является система pTNM. Её используют в качестве международной классификации стадий всех злокачественных заболеваний. Классификация TNM меланомы максимально подробно описывает морфологические изменения опухоли в соответствии со стадией опухолевого роста. Для этой цели используются следующие критерии оценки:
T – tumor – «опухоль» относится к степени первичной опухоли N – nodus – «узел» отсутствие или наличие степени регионального метастазирования в лимфатические узлы M – metastasis – «метастазы» отсутствие или наличие отдалённых метастазов
Классификация TNM различает клиническую классификацию (TNM) и патологическую (рTNM). Стадия по TNM устанавливается после удаления опухоли.
Критерии для клинической диагностики TNM
Для постановки диагноза требуется полное удаление меланомы, а также микроскопическое тестирование, клиническая, радиологическая и лабораторная оценка регионарных или отдалённых метастазов. Микротестирование проводится после эксцизионной биопсии с патологической оценкой толщины Бреслоу, уровня Кларка и изъязвления.
Критерии для патологической диагностики TNM
Патологическая диагностика основана на тех же критериях, что и клиническая, с дополнительной информацией, полученной при патологической оценке регионарных лимфатических узлов, после удаления сторожевого лимфоузла или полной лимфаденэктомии и патологического подтверждения метастазов. При этом необходимо регистрировать количество метастазов в лимфатических узлах, а также уровни сывороточного ЛДГ.
Классификация меланомы рТ в современной редакции основана на трёх критериях: