Значение илеоцекального отдела кишечника в хирургии толстой кишки
Современные представления о функциональном значении илеоцекального отдела кишечника, прежде всего илеоцекального клапана (ИЦК) и терминальной части подвздошной кишки, довольно противоречивы. Достаточно сказать, что до настоящего времени сохраняется терминологическая путаница в наименовании анатомических образований этой области (Сакс Ф.Ф и др. 1994)
С другой стороны, имеются сообщения о незначительной роли илеоцекального отдела кишечника в регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта (Johansson Н., Nylander G., 1969, Neal D.E. et аl, 1984) и в ограниченном влиянии илеоцекального сфинктера на пассаж кишечного содержимого в этой области (Kruis W. et аl., 1987, Nen M. et аl, 1991). За последнее время, вероятно, наиболее весомым аргументом в отношении влияния илеоцекального отдела на моторику пищеварительного тракта (желудок, тонкая и толстая кишки) явились работы M von Flue с сотр. по транспозиции илеоцекального сегмента в изоперистальтическом положении на место удаляемой прямой кишки (von Flue M., Harder F., 1994, von Flue M.О. et аl., 1996, Degen L..P. et аl., 1997). При этом авторы не отметили какого-либо существенного различия в транзите содержимого по всему пищеварительному тракту
Проблема использования ИЦК становится актуальной еще и потому, что сейчас при расширенных операциях на толстой кишке прослеживается тенденция к сохранению прямой, особенно в условиях экстренной хирургии и при тяжелом общем состоянии больного (Воробьев Г.И. и др., 1999 а,б, Олейников П.Н., 1999; Савченко Н.Ф. и др., 1999)
Только после завершения наших экспериментальных исследований с применением изоантиперистальтической подвздошно-кищечной вставки мы узнали, что идея подобной операции была выдвинута и разработана. G.-P.Schrader в 1972 г. для замещения желудка после тотальной гастрэктомии (Kieninger G. et al, 1979).
Приводим одно из клинических наблюдений:
Мобилизован илеоцекальный отдел, вскрыта слепая кишка слизистая оболочка ее резко гиперемирована, видны эрозии, изъязвления, псевдополипы ИЦК атоничен, не смыкается, рубцово изменен, не функционирует. Одновременно с колэктомией удалено около 70-75 см подвздошной кишки.
В паховой области справа сформирована постоянная илеостома по Бруку.
Послеоперационный период протекал тяжело, но без серьезных осложнений. Выписана через три недели после оперативного вмешательства под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства. Периодически консультируется по телефону. Через два месяца после операции масса тела увеличилась на 5 кг Илеостома. функционирует нормально (объем химуса уменьшился).
Из анализа представленной Истории болезни понятно, что выбор операции в данной ситуации был предопределен: сохранить ИЦК и значительный сегмент илеум было нельзя, а в связи с тяжелым состоянием больной решено было воздержаться и от инверсии терминального отдела подвздошной кишки и от холецистэктомии. Все это явилось следствием длительного (не в полном объеме) консервативного лечения и запоздалого решения о необходимости оперативного пособия.
Предлагаемые нами оперативные вмешательства как раз и направлены на профилактику этих возможных осложнений
Исаев В.Р., Жуков Б.Н., Савинков А И., Лысое Н.А. Самарский госмедуниверситет, кафедра госпитальной хирургии, г. Самара
а) Усиленная перистальтика. Хотя в норме перистальтика тонкого кишечника слабая, при некоторых тяжелых случаях инфекционной диареи происходит значительное раздражение слизистой кишечника, в результате возникает сильная и быстрая перистальтика, называемая усиленной перистальтикой.
Сегментарные движения в тонком кишечнике
Движения, вызываемые мышцами слизистой оболочки и мышечными волокнами ворсинок. Мышечные клетки слизистой оболочки могут образовывать короткие складки, появляющиеся в слизистой кишечника. Кроме того, одиночные волокна из этих мышц простираются в кишечные ворсинки и вызывают их периодическое сокращение.
Слизистые складки увеличивают площадь соприкосновения с химусом, и поэтому возрастает поверхность всасывания. Также сокращение ворсинок вызывает поочередное их укорочение, растяжение и снова укорочение. Этот «принцип доения» ворсинки обусловливает свободное поступление лимфы из центрального лимфатического сосуда ворсинки в лимфатическую систему. Сокращения слизистой и ворсинок происходят в основном за счет локальных рефлексов, осуществляющихся в подслизистом нервном сплетении. Эти рефлексы возникают в ответ на появление химуса в тонком кишечнике.
Функция илеоцекального клапана
Ведущей функцией илеоцекального клапана является предотвращение обратного забрасывания фекального содержимого из толстой кишки в тонкий кишечник. Как показано на рисунке ниже, илеоцекальный клапан выступает в просвет слепой кишки и поэтому принудительно закрывается.
Опорожнение илеоцекального клапана
Когда в слепой кишке создается избыточное давление, клапан пытается отодвинуть содержимое слепой кишки в обратном направлении от своих краев. Клапан обычно способен сопротивляться обратному давлению, равному 50-60 см вод. ст.
Кроме того, стенка подвздошной кишки на несколько сантиметров выше от илеоцекального клапана имеет утолщение круговой мышцы, называемое ылеоцекальным сфинктером, В норме этот сфинктер находится в состоянии слабого сокращения и замедляет переход содержимого подвздошной кишки в слепую. Тем не менее, сразу после приема пищи гастроилеальный рефлекс усиливает перистальтику подвздошной кишки и опорожняет ее содержимое в слепую кишку.
Сопротивление илеоцекального клапана к опорожнению задерживает химус в подвздошной кишке и способствует всасыванию. В норме только 1500- 2000 мл химуса ежедневно опорожняется в слепую кишку.
а) Регуляция илеоцекального сфинктера по принципу обратной связи. Степень сокращения илеоцекального сфинктера и интенсивность перистальтики в концевом отделе подвздошной кишки постоянно контролируется рефлексами слепой кишки. Когда слепая кишка растягивается, сокращение илеоцекального сфинктера становится более выраженным, и перистальтика в подвздошной кишке ослабляется.
Оба эти механизма значительно задерживают опорожнение оставшегося химуса в слепую кишку из подвздошной кишки. Кроме того, опорожнение задерживает раздражение слепой кишки. Например, когда у человека воспаленный аппендикс, раздражение слепой кишки остатками пищи может вызвать настолько сильный спазм илеоцекального сфинктера и частичный паралич подвздошной кишки, что это препятствует опорожнению подвздошной кишки в слепую.
Эти рефлексы из слепой кишки осуществляются межмышечным сплетением в стенке пищеварительной трубки и автономной нервной системой, особенно посредством превертебральных симпатических ганглиев.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Вид изнутри на слепую кишку и нижнюю часть восходящей ободочной кишки и на илеоцекальный клапан (Баугиниеву заслонку), на рисунке обозначенный как «Colic valve» (старое название илеоцекального клапана). Рисунок из «Анатомии Грея»
Эндоскопический снимок слепой кишки. Стрелкой показан вход в илеоцекальный клапан
Латинское название
Илеоцекальный клапан (лат. valva ileocaecalis ; синонимы Баугиниева заслонка, Баушниева заслонка) — структура, разделяющая тонкую и толстую кишки.
Содержание
Функциональность
Основная функция илеоцекального клапана соответствует его названию. Он пропускает химус из подвздошной кишки (последний отдел тонкой кишки) в слепую кишку (первый отдел толстой кишки), при этом не допуская попадания обсеменённого бактериями содержимого толстой кишки в тонкую.
Вне пищеварения илеоцекальный клапан закрыт, но через 0,5—4 минуты после приёма пищи каждую 0,5—1 минуту он открывается и химус порциями до 15 мл поступает в толстую кишку. Раскрытие илеоцекального клапана происходит рефлекторно: перистальтическая волна подвздошной кишки повышает давление в ней и расслабляет илеоцекальный клапан. Повышение давления в слепой кишке увеличивает тонус илеоцекального клапана и тормозит поступление в слепую кишку содержимого подвздошной кишки. За сутки у взрослого человека в норме из тонкой в толстую кишку переходит 0,5—4,0 литра химуса. [1]
Анатомическая вариабельность
Со стороны слепой кишки отверстие подвздошной кишки обычно имеет вид горизонтальной щели длиной 25—28 мм, встречаются и округлые отверстия. Конечный участок медиальной (свободной) стенки подвздошной кишки над горизонтальной щелью называется верхней губой. Конечный участок латеральной стенки кишки под щелью — нижней губой.
Иногда тонкая кишка инвагинируется в слепую, заходя внутрь слепой кишки на 2,5 — 5 мм. Тогда такой участок называют илеоцекальное возвышение (лат. ileocaecus ).
Этимология
Название «илеоцекальный» происходит от лат. ileum — подвздошная кишка и лат. caecus — слепая кишка. «Клапан» — подчёркивает клапанную функцию.
За рубежом илеоцекальный клапан иногда называют «Tulp’s valve» (рус. клапан Тульпа ) — от фамилии описавшего его голландского хирурга Николаса Тульпа. [3]
Также илеоцекальный клапан иногда за рубежом называют «клапан Варилиуса» — в честь итальянского анатома Варилиуса (англ. Costanzo Varolio ) (1543—1575). [4]
Смотреть что такое «Илеоцекальный клапан» в других словарях:
Клапан — Клапан устройство, предназначенное для открытия, закрытия или регулирования потока при наступлении определённых условий (повышении давления в сосуде, изменении направления тока среды в трубопроводе). Поток (ток) может быть потоком жидкости… … Википедия
клапан илеоцекальный — (v. ileocecalis, PNA; v. coli, BNA, JNA; син.: баугиниева заслонка, заслонка илеоцекальная, заслонка ободочной кишки, заслонка подвздошно слепокишечная, заслонка толстой кишки) К., расположенный в месте перехода подвздошной кишки в слепую и… … Большой медицинский словарь
Ободочная кишка — (colon) окаймляет петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную. Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) (рис. 151, 159, 171) является продолжением слепой. Ее задняя поверхность не покрыта брюшиной и … Атлас анатомии человека
Слепая кишка — (caecum) (рис. 151, 159, 170, 171) является начальным отделом толстой кишки и представляет собой слепой мешкообразный участок длиной от 3 до 8 см. Как правило, она полностью покрывается брюшиной. От заднемедиальной стенки, ниже места впадения… … Атлас анатомии человека
Толстая кишка — (intestinum crassum) начинается от илеоцекального клапана (valva ileocaecalis) (рис. 151, 170), образованного двумя горизонтальными складками в месте перехода подвздошной кишки в слепую, и заканчивается задним проходом. Она состоит из трех… … Атлас анатомии человека
Слепая кишка человека — Слепая кишка человека … Википедия
Пищеварительная система — обеспечивает усвоение организмом необходимых ему в качестве источника энергии, а также для обновления клеток и роста питательных веществ. Пищеварительный аппарат человека представлен пищеварительной трубкой, крупными железами пищеварительного… … Атлас анатомии человека
Грудной ребёнок — I Грудной ребёнок ребенок в возрасте до одного года. Выделяют период новорожденности, продолжающийся 4 нед. после рождения (см. Новорожденный (Новорождённый)) и грудной возраст (от 4 нед. до 1 года). В грудном возрасте ребенок растет и… … Медицинская энциклопедия
ОБЗОР А.С. Логинов, А.И. Парфенов, М.Д. Чижикова Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии. Москва
В обзоре представлены сведения о болезнях илеоцекального клапана, терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и червеобразного отростка. Наиболее известны воспалительные болезни (терминальные илеиты, в том числе, болезнь Крона, острый и хронический аппендицит). Отсутствуют описания функциональных болезней илеоцекального угла (недостаточность и дисфункция илеоцекального клапана и др.), особенностей клинической картины и дифференциальной диагностики болезней этого отдела кишечника.
THE DISEASES OF ILEOCECAL REGION. THE METHODS OF DIAGNOSIS Loginov A.S., Parfenov A.I., Chigzikova M.D.
Data about diseases of iliocecal valvule, the terminal part of ileum, coecum and appendix are presented in this review. The most known are inflammatory diseases (the terminal ileitis including Crohn’ s disease, acute and cronic appendicitis). Description functional diseases ofiliocecal valvule (insufficiency and disfunction of iliocecal valvule) as well as clinical features and differential diagnosis of the iliocecal valvule’s diseases are absent.
Возможны изолированные и комбинированные поражения илеоцекального клапана, терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и червеобразного отростка.
Болезни илеоцекального клапана
Среди болезней илеоцекального клапана наиболее известен липоматоз [31, 39, 42, 48, 62, 65, 67, 77]. В результате чрезмерного увеличения количества жира в подслизистом слое стенка клапана становится плотной, просвет его сужается [59]. При рентгенологическом исследовании обычно предполагается стенозирующая опухоль. При гистологическом исследовании находят массивную инфильтрацию жировой тканью без типичной для липомы капсулы [36, 75].
Ретроградный пролапс илеоцекального клапана характеризуется выпадением (инвагинацией) в просвет слепой кишки клапана, который создает при рентгенологическом исследовании дефект напoлнения. Диагноз уточняется при колоноскопии [29, 38].
В 1994 г. Н. Beucher и соавт. сообщили о псевдоопухолевом геморрагическом поражении илеоцекального клапана, развившемся после лечения амоксициллином. Клинические и эндоскопические проявления болезни исчезли спустя несколько дней после отмены антибиотика [9]. В 1989 г D. Wood и L. Morgenstem описали случай липосаркомы илеоцекального клапана [76].
Болезни терминального отдела подвздошной кишки
Эозинофильный энтерит с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки характеризуется эозинофильной инфильтрацией стенки кишки, эозинофилией, болями в животе и поносами [4, 20]. Этиология заболевания неизвестна. Описаны два случая эозинофильного илеита (илеоколита), вызванного Enterobius vermicularis [15].
Симптомы болезни Крона хорошо известны. Тем не менее на ранних этапах патологического процесса трудно поставить правильный диагноз, т.к. поражение кишки начинается с подслизистого слоя и распространяется в сторону слизистой и серозной оболочек. По мере прогрессирования воспалительного гранулематозного процесса появляются характерные щелевидные язвы, неровный рельеф типа «булыжной мостовой» и стеноз кишки [12].
Болезни слепой кишки
Синдром подвижной слепой кишки характеризуется появлением внезапных болей в правой подвздошной области. Нередко в подобных ситуациях больных оперируют по поводу предполагаемого хронического аппендицита, но болевые ощущения остаются и после аппендэктомии [56]. Эффективным методом лечения этих больных является фиксация слепой кишки к париетальной брюшине [1].
Причиной болей в илеоцекальной области могут быть дивертикулы слепой кишки [68]. Клиническая картина дивертикулита в этом случае почти неотличима от таковой при остром аппендиците. Описаны случаи перфорации дивертикула слепой кишки [74].
Причиной сильных болей в правой подвздошной области может быть ущемление слепой и восходящей кишок в отверстии Винслова в сальниковой бурсе [73].
J. Halk и соавт. в 1997 г описали доброкачественную язву слепой кишки у больного с клинической картиной острого аппендицита. Результаты биопсии подтвердили доброкачественную природу язвы [26]. Имеются также сообщения об изъязвлении слепой кишки у больных, перенесших гепатэктомию [7].
Рак слепой кишки среди опухолей желудочно-кишечного тракта занимает второе место после рака прямой кишки. Поэтому в профилактических целях целесообразно лицам старше 40 лет проводить не только ректоро-маноскопию, но и колоноскопию с обязательной биопсией обнаруженных полипов.
Болезни червеобразного отростка
Среди болезней червеобразного отростка наиболее известны острый и хронический аппендицит. Менее известны иерсениозный аппендицит, болезнь Крона и карциноид [11, 34]. К редким формам патологии относятся эозинофильная гранулема, актиномикоз, дивертикул, аденоматозный полип, нейрогенная опухоль и рак [3, 55, 61].
К наиболее редким заболеваниям червеобразного отростка относятся: дивертикул [3], болезнь Крона [3, 34], иерсиниозный аппендицит и актиномикоз. Точный диагноз этих болезней обычно устанавливается во время операции по поводу предполагаемого острого аппендицита или опухоли [52].
Карционид червеобразного отростка встречается редко. Он относится к потенциально злокачественным гормонально-активным опухолям. Клиническая картина этого заболевания складывается из местных симптомов, обусловленных самой опухолью, нередко напоминающих острый аппендицит или непроходимость кишечника и своеобразных «приливов» и других проявлений карциноидного синдрома [11].
Болезни илеоцекальной области
Наиболее распространены воспалительные болезни известной этиологии (сальмонеллезный, иерсениозный, дизентерийный илеотифлит, туберкулез) и неизвестной этиологии (гранулематозный илеоколит или болезнь Крона [50] и эозинофильный илеоколит). К редким болезням относятся актиномикоз, рак и неходжкинская лимфома [40, 64].
В последние годы вновь становится актуальной проблема туберкулеза, в частности, его внелегочных форм. При кишечном туберкулезе, как правило, поражается илеоцекальная область. Наряду с болью в правой подвздошной области у больных нарушается стул: в начале заболевания может быть запор, затем длительный, истощающий понос, обычно с кровью. Вначале заболевания диагностика достаточно трудна: проводится дифференциальный диагноз с болезнью Крона, язвенным колитом, раком слепой кишки. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить деформацию слепой кишки, сужение просвета, язвы и псевдополипы. Более информативным методом является лапароскопия, при которой часто выявляются обызвествленные мезентериальные лимфатические узлы и туберкулезные бугорки. Правильной диагностике способствует определение чувствительности больного к туберкулину (проба Манту), компьютерная томография и лапароскопи [6, 13, 32, 45].
Методы исследования илеоцекального угла
Для обследования больных применяют рентгенологическое исследование тонкой и толстой кишки, колоноскопию, илеоскопию, гистологическое исследование слепой кишки, илеоцекального клапана и подвздошной кишки. Колоноскопия с илеоскопией имеет ряд неоспоримых преимуществ, так как имеется возможность получения биопсионного материала. Гистологическому методу исследования принадлежит решающая роль в диагностике большинства заболеваний илеоцекальной области [37]. По-прежнему важное место занимает рентгенологический метод исследования илеоцекальной области. Но при его использовании нередко возникают определенные трудности, связанные с тем, что, во-первых, при ретроградном контрастировании илеоцекальный клапан иногда не раскрывается и дистальный отдел подвздошной кишки остается недоступным исследованию; во-вторых, при пероральном приеме бариевой взвеси терминальный отдел подвздошной кишки заполняется приблизительно через 4 часа и контрастирование слепой кишки часто неудовлетворительное, к тому же при пероральном приеме бариевой взвеси очень сложно судить о недостаточности баугиниевой заслонки. Описаны различные методы ретроградной идеографии, осуществляемой во время колоноскопии, коща контраст подается через катетер, введенный в биопсиооный канал [18, 27]. Метод несложный и весьма эффективный для диагностики болезней терминального отдела подвздошной кишки.
Достаточно важную роль в диагностической оценке болезней илеоцекальной области играет ультразвуковой метод исследования [6, 51, 55, 63]. С помощью УЗИ достаточно четко прослеживаются классические характеристики болезни Крона, а также осложнения, связанные с этой болезнью [57].
В 1997 г А. Erder и соавт. предложили допплерографию верхней брыжеечной артерии для выявления воспалительных процессов в илеоцекальной области. Применяли дуплексную допплерультрасонографию. Авторы установили, что объем и скорость потока крови в верхней брыжеечной артерии у пациентов с воспалительными процессами в илеоцекальной области был значительно больше чем, у лиц контрольной группы [21].
Большое значение в диагностике болезней илеоцекальной области имеет лапароскопия. В особенности ее роль заметна при распознавании экстрагенитального (кишечного) эндометриоза, туберкулеза мезентериальных лимфатических узлов, болезни Крона, эозинофильного илеита, хронического аппендицита и актиномикоза [12, 20, 53].
ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», 460000, Оренбург, Россия
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, 460000, Оренбург, Россия
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, 460000, Оренбург, Россия
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, 460000, Оренбург, Россия
Эндоскопическая анатомия илеоцекального отдела и ее изменения при некоторых воспалительных заболеваниях кишечника
Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2019;3(3): 31-37
Шепелев А. Н., Дронова О. Б., Каган И. И., Фатеев И. Н. Эндоскопическая анатомия илеоцекального отдела и ее изменения при некоторых воспалительных заболеваниях кишечника. Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2019;3(3):31-37. Shepelev A N, Dronova O B, Kagan I I, Fateev I N. Endoscopic anatomy of the ileocecal region and its changes in some inflammatory bowel diseases. Russian Journal of Operative Surgery and Clinical Anatomy. 2019;3(3):31-37. https://doi.org/10.17116/operhirurg2019303131
ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», 460000, Оренбург, Россия
Цель исследования — получение комплекса новых данных по эндоскопической анатомии илеоцекального отдела у лиц зрелого и пожилого возраста для совершенствования диагностики и оперативного лечения. Материал и методы. Исследование проведено у 182 пациентов (84 мужчины, 98 женщин), находившихся на обследовании и лечении в поликлинике и стационаре ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница». Выделены две группы: 1-я — 97 условно здоровых пациентов, т.е. не имеющих заболеваний толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, 2-я — 85 больных язвенным колитом и болезнью Крона. По результатам обследования пациентов этих групп описана и проанализирована эндоскопическая анатомия илеоцекального отдела, причем для пациентов с интактным илеоцекальным переходом (1-я группа) — с учетом возрастных и гендерных различий. Результаты. Получен комплекс новых данных и выявлены закономерности прижизненной анатомии илеоцекального отдела по результатам колоноскопии. Установлены количественные параметры элементов илеоцекального отдела и диапазон индивидуальных различий. Представлен рациональный комплекс исследований, составленный по данным эндоскопической анатомии и рентгеноанатомии, необходимый для совершенствования методики колоноскопии, диагностики язвенного колита и болезни Крона и различных видов оперативного лечения патологии этого отдела (операций с применением микрохирургического шва, лапароскопических и внутрипросветных эндоскопических операций). Заключение. Представленные данные дополняют имеющиеся сведения об эндоскопической анатомии илеоцекального отдела и ее изменениях при некоторых воспалительных процессах и служат основой для улучшения диагностики и лечения заболеваний кишечника.
ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», 460000, Оренбург, Россия
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, 460000, Оренбург, Россия
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, 460000, Оренбург, Россия
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, 460000, Оренбург, Россия
Одной из важнейших составных частей пищеварительного тракта является илеоцекальный отдел, который включает слепую кишку с червеобразным отростком, терминальный отдел подвздошной кишки и илеоцекальный клапан (ИЦК; баугиниева заслонка). Этот отдел часто поражается воспалительными процессами, служит местом наиболее частого возникновения спаек [1].
Одно из ведущих мест в структуре ургентной абдоминальной патологии занимают осложнения колоректального рака [2]. Наиболее частыми осложнениями рака толстой кишки являются кишечная непроходимость [3, 4] и желудочно-кишечные кровотечения, которые локализуются в илеоцекальной области в 8,3—14,5% случаев [5].
На кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова Оренбургского государственного медицинского университета были проведены исследования, в которых получены данные по макро- и микроанатомическому строению илеоцекального перехода, вариантной рентгеноанатомии всего илеоцекального отдела, его изменения при опухолевых поражениях слепой кишки [6]. Эти исследования составили собственную базу по изучению прижизненной эндоскопической анатомии илеоцекального отдела кишечника.
Актуальность изучения илеоцекального отдела обусловлена не только высокой частотой его патологических состояний, но и разработкой микрохирургических операций на органах пищеварительной системы [7, 8]. Активно разрабатываются сфинктеросохраняющие и сфинктеромоделирующие операции [8, 9].
Анализ литературы по эндоскопической анатомии выявил недостаточность, фрагментарность имеющихся данных по эндоскопической анатомии илеоцекального отдела и его изменениях при язвенном колите и болезни Крона.
Цель исследования — получение комплекса новых данных по эндоскопической анатомии илеоцекального отдела у лиц зрелого и пожилого возраста для совершенствования диагностики и оперативного лечения.
Настоящее исследование проведено у 182 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в поликлинике и стационаре ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница». Возраст всех обследованных находился в диапазоне от 18 до 75 лет. Все обследованные были разделены на две возрастные группы: период зрелого возраста (мужчины от 18 до 60 лет, женщины от 18 до 55 лет), пожилого (мужчины от 61 года до 75 лет, женщины от 56 до 75 лет).
Среди 182 обследованных было 84 мужчины и 98 женщин. Кроме того, были выделены две группы: 1-я — 97 условно здоровых пациентов, т. е. не имеющих заболеваний толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, 2-я — 85 больных язвенным колитом и болезнью Крона. По результатам обследования пациентов этих групп была описана и проанализирована эндоскопическая анатомия илеоцекального отдела, причем для пациентов с интактным илеоцекальным переходом (1-я группа) — с учетом возрастных и гендерных различий.
В настоящем исследовании для решения поставленных задач использован следующий комплекс методов: эндоскопический (видеоколоноскопия, видеоилеоскопия, осмотр слизистой оболочки в белом свете и в режиме NBI, методика взятия материала для гистологического исследования); морфометрия; морфологическое исследование биоптатов — методика гистологического исследования; рентгенологический (ирригоскопия, ирригография); вариационно-статистическая обработка данных.
Индивидуальные различия эндоскопической анатомии илеоцекального отдела. При изучении эндоскопической анатомии илеоцекального отдела у пациентов без патологии этой области установлены три направления ИЦК (в купол слепой кишки, перпендикулярно оси слепой кишки и в восходящую ободочную кишку) с преимущественным направлением ИЦК в купол слепой кишки (71,1% случаев). Выделены формы ИЦК в зависимости от уровня осмотра. При осмотре со стороны восходящей ободочной кишки определяются уплощенные, плоские и серповидные формы, объединенные в невыступающие формы, а седловидные и полиповидные — в выступающие формы. У пациентов без патологии ИЦК преобладают невыступающие формы ИЦК (67%). При фронтальном осмотре ИЦК среди губовидной, переходной и сосочковой форм преобладает губовидная форма (81,4%). Определен диапазон длины верхней губы ИЦК от 1,6 до 3,9 см, с преобладанием (81,5%) средней длины — от 2,4 до 3,0 см (рис. 1). Рис. 1. Илеоцекальный клапан. Колоноскопия. Эндофото.
Толщина верхней губы ИЦК чаще (56,7%), но без достоверных различий составляет от 0,2 до 0,5 см, в 43,3% — от 0,6 до 0,8 см, высота ее — от 0,2 до 1,6 см с некоторым преимуществом (45,4%) малой высоты 0,4—0,9 см по сравнению со средней (40,2%) 1,0—1,6 см (р>0,05). Из трех вариантов (малая, средняя и большая) длины нижняя губа ИЦК имела, как и верхняя губа ИЦК, преимущественно среднюю длину (80,4%), т. е. от 2,1 до 2,8 см. Толщина ее, как и толщина верхней губы ИЦК, незначительно чаще (52,6%) была в диапазоне малой длины, т. е. от 0,2 до 0,4 см в сравнении со средней длиной (0,5—0,7 см) в 47,7% случаев. Передняя и задняя уздечки имели длину от 0,2 до 0,5 см в 86,6 и 87,6% случаев соответственно.
Среди пациентов с цилиндрической, конусовидной и сферической формами слепой кишки в основном встречались индивиды с цилиндрической формой (77,3%). Расстояние от ИЦК до устья аппендикулярного отростка в 84,5% случаев составило от 1,8 до 5,9 см, до дальней точки купола слепой кишки в 80,5% — от 4,0 до 8,3 см. Одинаково часто (в 48,5 и 45,4% случаев соответственно) встречаются пациенты с двумя и одной циркулярными складками. У 4 (4,1%) складки отсутствовали, только у 2 (2%) имелось 3 складки. Высота их была равномерной по всей складке от 0,2 до 0,8 см в 65% случаев и до 1,5 см — в 35%. Почти у всех пациентов встречалась проекция свободной (99%) и сальниковой (92,8%) лент, и ширина их составила в 77,1% случаев от 0,4 до 0,8 см и в 94,4% случаев — от 0,2 до 0,8 см соответственно. Проекции брыжеечной ленты не обнаружено.
Предложенная методика определения стенки впадения конечного участка подвздошной кишки в толстую кишку при колоноскопии находит подтверждение по данным ирригографии. Имелось совпадение данных, полученных при колоноскопии и рентгенографии, относительно впадения конечного участка подвздошной кишки в заднюю стенку. Что касается медиального и заднемедиального вариантов впадения, то в 3 случаях при рентгенологическом исследовании стенка впадения была определена как медиальная, а при эндоскопическом исследовании у этих пациентов — как заднемедиальная. При этом угол по данным эндоскопии соответствовал диапазону от 63 до 67,5°, т. е. был сопоставим с углом, соответствующим медиальной стенке. Эту разницу (4,5°) можно отнести к погрешностям методик, которая не может иметь клинического значения.
При колоноскопии чаще, чем при рентгеноскопии и рентгенографии, определяется максимальная высота слепой кишки, что может быть связано с введением воздуха в кишку для ее осмотра, а ирригоскопия и ирригография представляют в данном случае более достоверные сведения, поэтому необходимо ориентироваться на рентгенологические данные. (определение высоты слепой кишки важно для оперативного доступа при лапароскопии, при эндоскопических внутрипросветных операциях).
Отклонение оси слепой кишки от оси позвоночного столба может быть минимальным (от 0 до 25°) и максимальным (от 26 до 51°), что встречается примерно одинаково. Угол отклонения оси слепой кишки по отношению к позвоночному столбу необходимо учитывать при лапароскопии для профилактики осложнений.
Для соотношения оси восходящей ободочной кишки и слепой кишки наиболее характерным является состояние, при котором ось слепой кишки служит продолжением оси восходящей ободочной кишки, поэтому умеренный угол между ними, а особенно значительный (26—51° в 27,3% случаев) должен учитываться при колоноскопии и лапароскопии.
Как показывает изучение эндоскопической анатомии у пациентов с интактным илеоцекальным отделом, в гендерном и возрастном аспекте выявлены незначительные отличия по некоторым параметрам. Так, у мужчин не выявлено направлений устья ИЦК в сторону восходящей ободочной кишки (у женщин — 5,4%, или у 3 человек). При оценке форм ИЦК со стороны восходящей ободочной кишки невыступающие формы несколько чаще были определены у женщин, а при фронтальном осмотре чаще встречались губовидные формы в пожилом возрасте. Морфометрия верхней губы ИЦК показала, что средняя ее длина, как и большая толщина незначительно чаще встречаются у женщин.
Что касается расстояния до устья червеобразного отростка и до дальней точки купола слепой кишки, то в обоих случаях в 1,3 раза чаще встречались средние расстояния у женщин. По числу циркулярных складок в слепой кишке небольшое отличие можно увидеть по частоте выявления трех циркулярных складок в возрастном аспекте — в зрелом возрасте они были выявлены в 2 случаях, а в пожилом — ни в одном. Малая ширина свободной ленты в слепой кишке несколько чаще выявлялась у мужчин и лиц зрелого возраста.
Выявленные отличия эндоскопической анатомии илеоцекального отдела можно рассматривать лишь в качестве возможных тенденций, поскольку статистически достоверных различий при этом не обнаружено.
Эндоскопическая анатомия илеоцекального отдела у больных с язвенным колитом и болезнью Крона. У больных с язвенным колитом и болезнью Крона среди трех направлений ИЦК в 54,1% случаев выявлено направление в купол слепой кишки и в 35,3% — перпендикулярно оси слепой кишки. При осмотре ИЦК со стороны восходящей ободочной кишки преимущественно обнаружены ее уплощенные формы (81,1%), при фронтальном осмотре — губовидная форма (84,7%). Диапазон длины верхней губы ИЦК составляет от 1,5 до 3,1 см, с преобладанием средней длины — от 2,4 до 3,1 см (78,3%). Больных с большой длиной (от 3,2 до 3,9 см) не было.
Толщина верхней губы ИЦК составила от 0,2 до 1,2 см, без достоверных различий между малой (43,4%) и большой (56,6%) толщиной. Ее высота в основном (в 90,4%) была в пределах малой (43,4%) и средней (47,0%) величины. Нижняя губа ИЦК в 78,3% случаев имела среднюю длину (от 2,1 до 2,8 см) и в 60,2% — большую (0,5—0,8 см) толщину, с достоверными различиями с малой длиной — 39,8%. Длина передней и задней уздечек при диапазоне длины от 0,2 до 1,0 см в 71,1 и 78,3% случаев соответственно имеет малую длину (0,2—0,5 см). Среди больных с цилиндрической, конусовидной и сферической формами слепой кишки чаще всего (67,7%) встречались больные с цилиндрической формой, реже всего (9,4%) — со сферической формой. Диапазон расстояния от ИЦК до червеобразного отростка составил от 1,9 до 5,9 см в 90,6% случаев до дальней точки купола слепой кишки (от 4,0 до 8,2 см) — в 84,7% случаев. У больных язвенным колитом и болезнью Крона чаще всего (в 57,6%) определялась 1 складка в слепой кишке, у 1/3 — 2 складки, складки отсутствовали у 6 (7,1%) человек. Высота этих складок составила от 0,2 до 0,8 см в 88,2% случаев, от 0,9 до 1,0 см — в 4,7%. У 89,4% больных определялась проекция свободной ленты и сальниковой ленты — 83,5%. Ширина их была преимущественно малой — от 0,2 до 0,8 см в 89,5 и 100% случаев соответственно.
У больных язвенным колитом и болезнью Крона имелись разной степени выраженности воспалительные изменения (отек, гиперемия, эрозии, язвы, зернистость, деформации) слизистой оболочки слепой кишки, ИЦК, подвздошной кишки. У 2 больных невозможно было провести морфометрию элементов ИЦК в связи с выраженной деформацией илеоцекального отдела и выраженного воспалительного процесса (рис. 2—4). Рис. 3. Восходящая ободочная кишка. Колоноскопия. Эндофото. Рис. 4. Участок нижней губы илеоцекального клапана, обращенный к отверстию. Колоноскопия. Эндофото. Рис. 2. Изменения илеоцекального отдела при язвенном колите и болезни Крона. Колоноскопия. Эндофото.
Закономерности эндоскопической анатомии илеоцекального отдела кишечника и их клиническое значение.Первая закономерность. ИЦК характеризуется индивидуальными различиями направления с преобладанием в купол слепой кишки и форм в зависимости от уровня осмотра: со стороны восходящей ободочной кишки (преимущественно уплощенная форма) и при фронтальном осмотре (преобладает губовидная форма) без достоверных гендерных и изучаемых возрастных различий.
Вторая закономерность. Длина, толщина верхней и нижней губы, высота верхней губы ИЦК, длина передней и задней уздечек индивидуально вариабельны с преобладанием длины от 2,4 до 3,1 см и 2,1—2,8 см, толщины от 0,2 до 0,8 см соответственно для верхней и нижней губы, высоты верхней губы от 0,4 до 2,2 см.
Третья закономерность. Для эндоскопической картины здоровых пациентов среди цилиндрических, конусовидных и сферических форм наиболее характерна цилиндрическая форма слепой кишки, а также расстояние от устья ИЦК до червеобразного отростка от 1,8 до 6,0 см, до дальней точки купола слепой кишки — от 4,0 до 8,3 см, без достоверных различий между мужчинами и женщинами и возрастными периодами.
Четвертая закономерность. Возможно формирование 3 складок в слепой кишке, но примерно одинаково часто встречаются две (48,5%) и одна (45,4%) складки с высотой от 0,2 до 0,8 см, а также из трех лент — выявлены свободная и сальниковая ленты шириной от 0,2 до 0,8 см, независимо от пола и изучаемых возрастных периодов.
Пятая закономерность. Эндоскопическая анатомия илеоцекального отдела претерпевает изменения при язвенном колите и болезни Крона, ведущими признаками которых являются увеличение числа случаев направления ИЦК в восходящую ободочную кишку и перпендикулярно оси слепой кишки и ее невыступающими формами, уменьшение длины и увеличение толщины верхней и нижней губ, длины уздечек, увеличение числа больных с конусовидной формой слепой кишки и без складок или с одной складкой слизистой оболочки с преобладанием малой высоты их, а также уменьшение ширины лент и редкое выявление свободной ленты, появление воспалительных изменений слизистой оболочки, эрозий, изъязвлений или ее рубцовой деформации.
Таким образом, эндоскопическую анатомию илеоцекального отдела составляют определяемые при прижизненной эндоскопии индивидуально вариабельные: форма, внешнее строение и направление ИЦК, внутренний рельеф и форма слепой кишки, проекция и ширина лент, внутрипросветные морфометрические параметры элементов ИЦК и слепой кишки.
При эндоскопии ИЦК со стороны восходящей ободочной кишки в фазу его расслабления выделены невыступающие (плоская, уплощенная, серповидная) и выступающие (седловидная и полиповидная) формы. Преобладающими являются уплощенная (40,2%) и седловидная (19,6%) формы. При фронтальном осмотре ИЦК выделены губовидная (преобладающая — 81,4%), сосочковая и переходные формы.
Анатомические параметры элементов ИЦК находятся в диапазонах индивидуальных различий: для верхней губы длина составляет от 1,6 до 3,9 см, толщина — от 0,2 до 0,8 см, высота — от 0,4 до 2,3 см, для нижней губы длина — от 1,4 до 3,5 см, толщина — от 0,2 до 0,7 см, для передней и задней уздечек длина — от 0,2 до 1,0 см.
В условиях нормы среди разных форм слепой кишки: цилиндрической, конусовидной, сферической преобладающей является цилиндрическая форма (77,3%). Расстояние от ИЦК до устья червеобразного отростка находится в диапазоне различий от 1,8 до 6,0 см, а до дальней точки купола слепой кишки — от 4,0 до 8,3 см.
Гендерные эндоскопические различия илеоцекального отдела незначительны и выражаются в некотором уменьшении длины верхней и нижней губ ИЦК у мужчин и уменьшении количества складок слизистой оболочки слепой кишки у женщин. Возрастные различия между группами зрелого и пожилого возраста заключаются в большей частоте направления ИЦК в сторону восходящей ободочной кишки, уменьшении длины нижней губы, меньшем количестве и уплощении складок слизистой оболочки слепой кишки, уменьшении ширины свободной и сальниковой лент.
При язвенном колите и болезни Крона наблюдается увеличение числа пациентов с направлением ИЦК в сторону восходящей ободочной кишки, серповидными формами ИЦК, уменьшением длины и увеличением толщины верхней и нижней губ ИЦК, уменьшением высоты верхней губы и увеличением длины уздечек клапана. Заболевания сопровождаются отеком, гиперемией, эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки и при осложнении — стенозом, выраженной деформацией илеоцекального отдела.
Со стороны слепой кишки при язвенном колите и болезни Крона отмечено увеличение вариантов с конусовидной формой слепой кишки, уменьшением ее длины, уменьшением количества и уплощением складок слизистой оболочки. Рентгенологически возможно оценить уровень расположения слепой кишки, соотношение оси слепой кишки с восходящей ободочной кишкой и осью позвоночника, направление подвздошной кишки перед впадением в слепую, наличие илеоцекуса.
Сегментарные движения в тонком кишечнике
Опорожнение илеоцекального клапана
Пищеварительная система человека
Рис. 1. Илеоцекальный клапан. Колоноскопия. Эндофото.
Рис. 3. Восходящая ободочная кишка. Колоноскопия. Эндофото. 
Рис. 4. Участок нижней губы илеоцекального клапана, обращенный к отверстию. Колоноскопия. Эндофото. 
Рис. 2. Изменения илеоцекального отдела при язвенном колите и болезни Крона. Колоноскопия. Эндофото.