Что такое дивертикул чашечки почки
Что такое дивертикул чашечки почки
ЧАШЕЧКОВЫЙ ДИВЕРТИКУЛ: ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Врублевская Е.Н., Врублевский А.С., Врублевский С.Г., Оганисян А.А. Валиев Р.Ю., Ахмеджанов И.С., Романов П.А., Кириенко Е.А.
ГБУЗ «НПЦ спец.мед.помощи детям ДЗМ»
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. ПИРОГОВА, кафедра детской хирургии г. Москва
«Чашечковый дивертикул» — несекретирующая изолированная внутрипочечная чашечка, связанная с чашечно-лоханочной системой узкой шейкой, не содержит собирательных трубочек и сосочков, пассивно заполняется мочой из смежных компонентов собирательной системы. Большим принято считать дивертикул размером более 2 см, локализующимся в любом отделе почки. По этиологическому принципу чашечковые дивертикулы делятся на: врождённые и приобретённые. Предложенная классификация подразделяет данный вид патологии на 2 типа:
I Тип: связанные с малыми чашечками или воронками
II Тип: исходящие из почечной лоханки или большой чашки, как правило, они больше, клинически выраженные, локализуются в среднем сегменте почки.
В 1/3 случаев клинически заболевание может проявляться болевым синдромом в поясничной области. Стаз мочи вызывает расширение дивертикула, кристаллизацию солей кальция, образование камней (кальциевые камни), присоединение инфекции, гематурию.
Пункционно-склеротический метод лечения с успехом использован у 13 пациентов. Эндохирургическая (лапароскопическая) методика с иссечением дивертикула и прошиванием шейки чашечки применена у 6 пациентов. И только В одном случае потребовалась конверсия.
Настоящий ключ к успеху – индивидуальный подход к каждому пациенту.
Только четкое соблюдение алгоритма обследования позволяет выбрать и обосновать тактику и способ хирургического доступа к дивертикулу чашечки.
Ультразвуковая и рентгеновская диагностика дивертикулов чашечно-лоханочных систем почек
УЗИ сканер RS80
Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.
Введение
Известны два анатомических варианта: в крайних сегментах почки, чаще в верхних, образуются небольшие дивертикулы диаметром от 0,1 до нескольких сантиметров, связанные с малыми чашечками. В среднем сегменте почки выявляются более крупные дивертикулы, сообщающиеся с лоханкой или средней чашечкой. Полость дивертикула выстлана не секреторным переходно-клеточным эпителием, в его стенке могут быть и мышечные элементы. Дивертикул чашечки почки с чашечно-лоханочной системой связаны узким коротким каналом.
Дивертикул чашечки почки образуются на 5-6 неделе эмбрионального развития, когда первичные почечные артерии отдают веточки к почкам. В связи с этим ведущую роль в их этиологии отводят локальным порокам развития почечных артерий. Аномалия артериального кровоснабжения почки обычно сочетается с редукцией собирательных трубочек к чашечкам четвертого порядка, утрачивающим способность к морфогенезу и расширяющимися под давлением мочи 4. Некоторые авторы допускают приобретенный характер развития дивертикула чашечки почки, особенно при опорожнении в чашечно-лоханочную систему мелкого абсцесса паренхимы почки, а также в результате пиелотубулярного рефлюкса и воспалительного стеноза шейки малой чашечки [6, 7].
Частота обнаружения дивертикулов чашечки почки одинакова у мужчин и женщин, в левой и правой почках и составляет от 2,1 до 4,4 на 1000 экскреторных урографий. Клинически дивертикул чашечки почки проявляется при развитии осложнений в виде камнеобразования или воспаления 8.
Основным методом диагностики дивертикула чашечки почки считается экскреторная урография, которая, особенно в сочетании c рентгенотелевизионным просвечиванием и производством полипозиционных прицельных снимков, позволяет получить информацию о протяженности, ширине шейки дивертикула чашечки почки и других анатомических деталях. Кроме того, при экскреторной урографии в вертикальном положении больного можно выявить горизонтальный уровень жидкости при феномене «кальциевого молока» (заполнение полости дивертикула чашечки почки нежной коллоидальной мелкодисперсной взвесью карбоната или фосфата кальция, карбоната, оксалата или карбоната и трифосфата кальция) [16.20].
К рентгенологическим признакам дивертикула чашечки почки относятся:
К эхографическим признакам дивертикула чашечки почки, впервые описанным нами в 1993 г. [30, 31], относятся:
Есть мнение, что дивертикулы чашек или лоханки, пиелогенные кисты при ультразвуковом исследовании практически не выявляются [32], однако, по нашему опыту, это касается только мелких дивертикулов чашечек менее 0,5 см в диаметре (рис. 1) и не относится к дивертикулу чашечки почки больших размеров (рис. 2).
Рис. 1. Мелкий дивертикул (стрелка) верхней чашечки левой почки на экскреторной урографии на 10-й минуте, произведенной по поводу травмы мочевого пузыря (лентовидные дефекты наполнения в нем за счет сгустков крови).
Главное меню
Главное меню
Однотроакарный ретроперитонеоскопический доступ в лечении дивертикула чашечки почки в детском возрасте
Дивертикулы чашечки почки представляют собой заполненную жидкостью полость, имеющую связь с чашечнолоханочной системой. Они бывают как врожденные, так и приобретенные после перенесенной инфекции мочеполового тракта, травмы или мочекаменной болезни. Диагностируются дивертикулы чашечки почки у детей достаточно редко 2, либо случайно, либо выявляются в процессе обследования пациентов, имеющих клинические симптомы различных урологических заболеваний. В мировой литературе имеется небольшое количество работ, посвященных диагностике и лечению дивертикула чашечки почки у детей и в течение последних 10 лет было опубликовано только 8 работ 3, и лишь одна из них – отечественная [1].
Диагностика дивертикулов чашечки почки у детей трудна из-за ультразвукового сходства с солитарной кистой почки [2]. При этом следует отметить, что ультразвуковое исследование является основным методом диагностики, однако оно может выявить наличие кисты почек, но не визуализирует его связь с чашечно-лоханочной системой. Хотя в работе Е.Н. Врублевской с соавт. указывается, что весьма информативным и надежным способом дифференциальной диагностики может являться фармакоультразвуковое исследование с введением диуретиков [1]. Однако в большинстве публикаций отмечается, что выявить связь между кистозной полостью и чашечно-лоханочной системой можно только при проведении контрастных исследований, таких как рентгеновская компьютерная томография или экскреторная урография, при этом сцинтиграфия и магнитно-резонансная томография являются ключевым методами исследования для установления правильного диагноза [2, 6-9]. Рентгеновская компьютерная томография почек принадлежит к стандартным процедурам обработки изображений у детей из-за лучшей визуализации мочевыводящих путей и схожей или даже сниженной дозы радиации в сравнении с обычной внутривенной урографией [2]. Изображение конечной фазы выведения фармпрепарата показывает повышение уровня контрастного вещества или увеличения плотности содержимого дивертикула [9].
Лечение дивертикула чашечки почки у детей составляет еще более сложную проблему, чем диагностика этого заболевания [3, 4]. В большинстве публикаций пациентов с дивертикулами чашечки предлагается вести консервативно. При этом отмечается, что наличие дивертикула почечной чашечки и лоханки могут приводить к таким осложнениям как развитие конкрементов в связи с задержкой мочи в почечном пространстве и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, осложненных образованием абсцесса 4. Возникновение вышеуказанных осложнений или увеличение размера дивертикула может быть показанием для хирургического лечения [2].
Цель данной работы – демонстрация первого опыта лечения дивертикула чашечки почки путем выполнения однотроакарной ретроперитонеоскопической фенестрации с дренированием чашечно-лоханочной системы.
В апреле 2015 года в урологическое отделение ГАУЗ Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ обратился пациент В., 12 лет с жалобами на периодические боли в верхней части живота в утренние часы. Впервые с этими жалобами родители ребенка обратились к педиатру по месту жительства в 2011 году. Пациенту был установлен клинический диагноз: дискинезия кишечника. Назначено соответствующее лечение. В течение трех лет лечение было не эффективным, в связи с чем пациенту 14 апреля 2014 года было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. По результатам эхографии почек было выявлено кистозное образование верхнего полюса правой почки, размерами 37,0×31,4 мм в сагитальном срезе и 37,0×30,9 мм во фронтальном срезе (рис. 1).
Рис. 1. Эхограмма пациента В., 11 лет от 14.04.2014. В верхнем полюсе правой почки определяется кистозное образование размерами 37,0*31,4 мм в сагитальном срезе и 37,0*30,9 мм во фронтальном срезе
Рис. 2. Эхограмма пациента В., 11 лет от 12.11.2014. В верхнем полюсе правой почки определяется кистозное образование размерами 37,4×32,8 мм в сагитальном срезе и 36,3× 35,6 мм во фронтальном срезе
Рис. 3. Экскреторная урограмма пациента В., 11 лет от 28.11.2014. В верхнем полюсе правой почки на 15 (А) и 25 (Б) минутах исследования определяется накопление контрастного вещества за пределами чашечно-лоханочной системы диаметром около 4 см с деформацией последней в виде «раздвигания» верхней и средней группы чашечек
Детским урологом амбулаторной сети было рекомендовано продолжить динамическое наблюдение с выполнением контрольного ультразвукового исследования через 6 месяцев, которое было проведено через 7 месяцев, 12 ноября 2014 г. По результатам обследования был отмечен незначительный рост кистозной полости до размеров 37,4×32,8 мм в сагитальном срезе и 36,3×35,6 мм во фронтальном срезе (рис. 2).
Учитывая наличие роста кисты почки, 28 ноября 2014 г. ребенку была выполнена экскреторная урография, которая была интерпретирована следующим образом: в верхнем полюсе правой почки выявлена солитарная киста, деформирующая чашечно-лоханочную систему почки в виде «раздвигания» верхней и средней групп чашечек. При этом накопление контрастного вещества в кистозной полости за пределами чашечно-лоханочной системы на 15 и 25 минутах с его опорожнением на 60 минуте исследования не отмечено (рис. 3). Через 2 недели после проведения внутривенной урографии была выполнена микционная цистография, не выявившая каких-либо патологических изменений.
Однако пациенту было рекомендовано обратиться на прием к детскому урологу-андрологу в консультативную поликлинику ГАУЗ Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ. 26 марта 2015 года ребенку было проведено ультразвуковое исследование, констатировавшее продолжающийся рост солитарной кисты верхнего полюса правой почки до размеров 47,6×35,6 мм в сагитальном срезе (рис. 4). При этом, проведенное ультразвуковое исследование с диуретической нагрузкой не показало изменений в размерах кистозной полости.
Рис. 4. Эхограмма пациента В., 12 лет от 26.03.2015. В верхнем полюсе правой почки определяется кистозное образование размерами 47,6*35,6 мм в сагитальном срезе
Учитывая клиническую картину с наличием болевого синдрома и интенсивного роста кисты правой почки ребенку было рекомендовано проведение рентгеновской компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства с пероральным и внутривенным контрастированием, которая была выполнена 30 апреля 2015 года (рис. 5). В заключении исследования было указано: солитарная киста (дивертикул?) верхнего полюса правой почки размерами 38×40×50 мм, накапливающая контрастное вещество.
Рисунок 5. Компьютерная томограмма пациента В., 12 лет от 30.04.2015. В верхнем полюсе правой почки определяется кистозное образование, накапливающее контрастное вещество, максимальными размерами 38×40×50 мм
Лишь на клиническом разборе пациенту был установлен диагноз: дивертикул чашечки верхнего полюса правой почки. Родителям пациента было предложено хирургическое лечение ребенка с использованием однотроакарного ретроперитонеоскопического доступа.
Рис. 6. Пациент В., 12 лет: А –указано место хирургического доступа при выполнении однотроакарной ретроперитонеоскопической фенестрации дивертикула чашечки почки; Б – обнаружен дивертикул чашечки правой почки (характерная голубоватая окраска стенки кистозного образования почки)
При помощи ножниц, отступя 3 мм от «здоровой» паренхимы почки произвели вскрытие дивертикула в наиболее тонком месте. Содержимое дивертикула удалили с помощью отсоса. Далее ножницами, введенными в рабочий канал лапароскопа, полностью иссекли стенку кисты отступя около 3 мм от края «здоровой» паренхимы почки. Иссеченную стенку кисты направили на патогистологическое исследование. Затем произвели осмотр внутренней выстилки дивертикула, при этом был выявлен участок подозрительный на сообщение дивертикула с чашечно-лоханочной системой почки (рис. 7А). Далее в мочеточниковый катетер, установленный в начале операции был введен индигокармин в объеме 1 мл, который стал поступать из этого участка (рис. 7Б).
Рис. 7. Пациент В., 12 лет: А – участок стенки (в центре), подозрительный на сообщение дивертикула чашечки с чашечно-лоханочной системой почки; Б – поступление индигокармина в полость дивертикула через сообщение между чашечно-лоханочной системой почки и дивертикулом чашечки
Рис.8. Пациент В., 12 лет: А – сообщение между дивертикулом чашечки и чашечно-лоханочной системой правой почки зажато между браншей L-образного диссектора; Б – вид полости дивертикула после обработки во время контрольного введения индигокармина в чашечно-лоханочную систему – контрастное вещество в полость дивертикула не поступает
Рис. 9. Пациент В., 12 лет: А – интраоперационная установка в полость дивертикула катетера Нелатона №8 Ch; Б – внешний вид послеоперационной раны с установленным дренирующим катетером Нелатона №8 Ch
Учитывая маленькие размеры сообщения (менее 1 мм в диаметре) L-образным диссектором сообщение было пережато и в режиме монополярной коагуляции произведена диатермия данного участка дивертикула (рис. 8А). Затем прикосновением изогнутой части браншей L-образного диссектора к выстилке дивертикула обработана оставшаяся часть полости. Перед завершением процедуры было проведено контрольное введение индигокармина в объеме 3 мл в мочеточниковый катетер – контрастное вещество из чашечно-лоханочной системы через сообщение не поступало (рис. 8Б).
Ретроперитонеоскопическую часть операции завершили десуфляцией воздуха из забрюшинного пространства и установкой в полость дивертикула катетера Нелатона №8 Ch (рис. 9А), который фиксировали к коже при помощи лейкопластыря. Швы на операционную рану не накладывали, а дренирующий катетер фиксировали при помощи лейкопластыря (рис. 9Б).
При окончании операции мочеточниковый катетер был удален и при помощи цистоскопа в лоханку правой почки установлен мочеточниковый стент double pig tail 4,7Ch, а в мочевой пузырь установлен катетер Фолей №10Ch. Продолжительность операции составила 60 минут, кровопотеря была менее 5 мл. На вторые сутки после операции пациент начал самостоятельно передвигаться, отменены анальгетики. В течение первых двух суток из дренажа поступало соответственно 28 и 20 мл раневого отделяемого в сутки. С третьих суток отделяемое стало уменьшаться (12 мл) и к пятым суткам послеоперационного наблюдения выделение транссудата из дивертикула чашечки прекратилось.
На контрольной обзорной урограмме на 6-е сутки после операции визуализирован мочеточниковый стент, дренирующий лоханку правой почки в мочевой пузырь (рис. 10А). В связи с полученными данными, дренирующий дивертикул катетер №8Ch был удален. Катетер Фолей удален из мочевого пузыря на 7-е сутки после операции, после чего пациент в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара (рис. 10Б).
Рис. 10A. Пациент В., 12 лет: А – обзорная рентгенография органов брюшной полости (визуализируется мочеточниковый стент, дренирующий лоханку правой почки в мочевой пузырь);
Таким образом, в отличие от предложенных ранее методов хирургического лечения дивертикулов чашечек почек, описанный способ однотроакарной ретроперитонеоскопической фенестрации дивертикула чашечки почки выполняется через один хирургический доступ длиной 8 мм, по эффективности сходен с открытыми и многопортовыми ретроперитонеоскопическими доступами и превосходит пункционный метод. А по травмирующему воздействию на организм, косметическому эффекту и длительности реабилитационного периода лучше в сравнении с открытыми и многопортовыми ретроперитонеоскопическими доступами, и сопоставим с пункционными методиками.
Рис. 10 Б. Пациент В., 12 лет: Б – вид послеоперационной раны на 7-ые сутки после операции (длина разреза 8 мм)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. В случае обнаружения кистозного образования в почке ребенка, дифференциальная диагностика должна включать в частности: простую кисту, дивертикул чашечки и первые проявления аутосомно-доминантного поликистоза почек, для чего необходимо контрастное исследование в виде рентгеновской компьютерной томографии.
2. Ведение дивертикула чашечки у детей включает в себя ультрасонографическое наблюдение, консервативное лечение и реже требует хирургического вмешательства.
3. Способ однотроакарной ретроперитонеоскопической фенестрации дивертикула чашечки почки с дренированием чашечно-лоханочной системы может являться операцией выбора у детей с данной патологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Врублевская Е.Н., Коварский С.Л., Врублевский С.Г. Хирургическое лечение дивертикула почечной чашечки у девочки 5 лет. // Детская хирургия. 2010. N1. С. 51-53.
2. Bombiński P, Warchoł S, Brzewski M, Biejat A, Dudek-Warchoł T, Krzemień G, Szmigielska A, Toth K. Calyceal diverticulum of the kidney – diagnostic imaging dilemma in pediatric patients – case report. // Pol J Radiol. 2015. Vol. 80. P. 27-30.
3. Casale P, Grady RW, Feng WC, Joyner BD, Mitchell ME. Ерe pediatric caliceal diverticulum: diagnosis and laparoscopic management. // J Endourol. 2004. Vol. 18, N 7. P. 668-671.
4. Estrada CR, Datta S, Schneck FX, Bauer SB, Peters CA, Retik AB. Caliceal diverticula in children: natural history and management. // J Urol. 2009. Vol. 181, N 3. P. 1306-1311.
5. Karmazyn B, Kaefer M, Jennings SG, Nirmala R, Raske ME. Caliceal diverticulum in pediatric patients: the spectrum of imaging findings. // Pediatr Radiol. 2011. Vol. 41, N 11. P. 1369-1373.
6. Kavukcu S, Cakmakci H, Babayigit A. Diagnosis of caliceal diverticulum in two pediatric patients: a comparison of sonography, CT, and urography. // J Clin Ultrasound. 2003. Vol. 31, N 4. P. 218-221.
7. Marietti S, Woldrich J, Durbin J, Sparks S, Kaplan G, Chiang G. Urologic findings on computed tomography of the abdomen and pelvis in a pediatric population. // J Pediatr Urol. 2013. Vol. 9, N 5. P. 609-612.
8. Surendrababu NR, Govil S. Diagnostic dilemma: calyceal diverticulum vs. complicated cyst. // Indian J Med Sci. 2005. Vol. 59, N 9. P. 403-405.
9. Stunell H, McNeill G, Browne RF, Grainger R, Torreggiani WC. Ерe imaging appearances of calyceal diverticula complicated by uroliathasis. // Br J Radiol. 2010. Vol. 83, N 994. P. 888-894.