Что такое деривация мочи

Деривация мочи

Авторы Даренков С.П., Гориловский М.Л.

Проблема лечения и социальной реабилитации больных, страдающих наиболее распространенными заболеваниями мочевого пузыря такими, как рак, нейрогенные расстройства, хронический и интерстициальный цистит с исходом в микроцистис, сморщивание мочевого пузыря в результате различного рода травм, на настоящий момент является одной из наиболее сложных и тяжелых в урологии.

Развитие медицинской науки, создание антибиотиков и новых типов шовного материала, совершенствование анестезиологического пособия привели к бурному развитию реконструктивной урологии, разработке различных методов отведения мочи при функциональной несостоятельности мочевого пузыря или необходимости выполнения цистэктомии при раке. Наиболее остро эта проблема касается больных инвазивным раком мочевого пузыря, нуждающихся в радикальном оперативном лечении, потому, что рак мочевого пузыря является одним из самых распространенных среди онкологических заболеваний мочеполовых органов и важность решения этой задачи трудно переоценить.

Рак мочевого пузыря по данным ВОЗ составляет около 3% всех злокачественных новообразований и около 70% всех опухолей мочевого тракта (Матвеев Б.П., Фигурин К.М., 1998). По данным S. L. Johansson, S. M. Cohen (1997) в США количество заболеваний РМП ежегодно возрастает и диагностируется более 50.000 новых случаев заболевания. Ежегодно в США от рака мочевого пузыря умирает около 20.000 пациентов.

Постоянно растет число больных с травматическими поражениями мочевого пузыря, как в результате несчастного случая, так и в результате осложнений оперативных вмешательств, которые приводят к значительному уменьшению емкости и сократительной способности мочевого пузыря, развитию стриктуры или облитерации уретры.

Перечисленные выше нозологические формы заболеваний вместе представляют довольно большую группу пациентов, страдающих или от выраженной дизурии, или от болей в области цистостомической дренажной трубки, макрогематурии, инфекционных осложнений, развития пиелонефрита и ХПН.

В запущенной стадии заболевания, при неэффективности паллиативных и консервативных методов лечения единственным выходом из данной ситуации является деривация мочи с выполнением цистэктомии по показаниям.

Впервые деривацию мочи в сигмовидную кишку по поводу экстрофии мочевого пузыря выполнил Simon в 1852 году. С тех пор было разработано около 100 различных вариантов отведения мочи. В настоящее время урологами активно используется приблизительно 40 типов операций. Для деривации мочи используется практически любой отдел желудочно-кишечного тракта: желудок, тонкий кишечник, толстый кишечник. Разработаны различные методики выполнения уретерокишечного анастомоза, как с созданием антирефлюксной защиты, так и без неё.

Н.А. Лопаткин и соавт. (1999) приводят следующую классификацию методов деривации мочи:

1) создание артифициального мочевого пузыря,

2) пересадка мочеточников в непрерывный кишечник,

3) пересадка мочеточников в изолированный сегмент кишки,

5) непосредственное дренирование почки.

6) трансуретероуретероанастомоз с односторонней нефростомией.

В различных литературных источниках чаще всего используется следующая классификация существующих оперативных пособий:

Разработка и внедрение в клиническую практику ортотопической пластики мочевого пузыря является одним из наиболее значительных успехов реконструктивной урологии.

Применение ортотопической пластики мочевого пузыря позволило значительно улучшить качество жизни больных, перенесших цистэктомию. Несмотря на очевидные успехи и достижения в развитии деривации мочи, еще остается много нерешенных задач и проблем.

Количество ранних и поздних послеоперационных осложнений еще остается достаточно высоким и составляет по различным источникам от 20 до 33%. Это может быть объяснено как тяжестью заболевания, так и большим объемом и травматичностью операции. Одним из наиболее грозных ранних осложнений, чаще всего приводящим к летальным исходам является перитонит, причиной которого может быть несостоятельность резервуара, несостоятельность межкишечного анастомоза или уретерокишечного анастомоза. Так же тяжелыми осложнениями являются интраоперационное кровотечение, парез кишечника с развитием динамической непроходимости, острый пиелонефрит. Среди поздних осложнений наиболее значимыми являются прогрессирование хронического пиелонефрита и снижение функции почек, стеноз уретерокишечных анастомозов, развитие кишечно-почечных рефлюксов, образование камней в резервуарах, метаболические расстройства, обусловленные всасыванием мочи из кишечника, развитие неопластических процессов в кишечнике вследствие контакта стенки кишки с мочой. Все это делает необходимым, для достижения хороших результатов лечения, правильно определять показания к оперативному лечению, проводить тщательный отбор пациентов для каждого метода деривации мочи, проводить профилактику интраоперационных и послеоперационных осложнений, осуществлять регулярный контроль за пациентами после выписки домой. Несмотря на проведенные многочисленные исследования в зарубежных странах, остаются вопросы, требующие дальнейшего изучения: не разработана единая система выбора метода деривации мочи, требуют изучения возможности расширения показаний к деривации мочи при различных заболеваниях мочевого пузыря, не изучены особенности оперативной техники деривации мочи при неонкологических заболеваниях, требует совершенствования тактика ведения пациентов в послеоперационном периоде и наблюдения за больными в отдаленные сроки после операции.

В отечественной литературе вопрос о деривации мочи обсуждается в основном только у больных РМП. У пациентов других нозологических форм заболеваний мочевого пузыря данный метод лечения еще не получил достаточного распространения, количество осложнений и летальность выше, чем в зарубежных источниках, выбор метода деривации мочи зависит от личного предпочтения хирурга. Нуждаются в дальнейшем изучении и исследовании проблемы предоперационной диагностики, ведения больных в послеоперационном периоде, профилактики поздних осложнений.

Источник

Современные тенденции в выборе метода деривации мочи у пациентов после радикальной цистэктомии по поводу инвазивного рака мочевого пузыря

Кафедра урологии Центральной государственной медицинской академии Управления делами Президента РФ;
ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Рак мочевого пузыря (РМП) занимает 7-е место в мире среди всех злокачественных новообразований у мужчин и 11-е – у лиц обоих полов. В большинстве стран радикальная цистэктомия служит «золотым» стандартом лечения инвазивного РМП. Разработана масса принципиально различных вариантов отведения мочи у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию, в связи с этим вопрос выбора конкретного метода отведения мочи у конкретного пациента остается одним из важнейших и сложнейших этапов лечения подобных пациентов. В данном обзоре рассмотрены международные статьи по данной тематике за 2015–2018 гг.

РМП занимает 7-е место среди всех злокачественных новообразований у мужчин в мире и 11-е – у лиц обоих полов [1]. В структуре онкологической заболеваемости населения России РМП занимает 9-е место среди мужчин и 19-е – среди женщин. По возрастному составу преобладают пациенты старше 60 лет, в России они составляют 78,4%. Средний возраст заболевших в России мужчин составляет 66,4, женщин – 69,2 года [2]. РМП чаще встречается среди мужчин, чем среди женщин (соотношение 6:1), что объясняется более распространенным влиянием на мужское население канцерогенных факторов, увеличивающих риск развития заболевания (курение, профессии, связанные с канцерогенными веществами) [3]. В большинстве стран радикальная цистэктомия (РЦЭ) служит «золотым» стандартом лечения инвазивного РМП [4, 5].

Одним из важнейших дооперационных этапов считается выбор метода деривации мочи. По способности удержания мочи выделяют континентные и инконтинентные мочевые резервуары. Континентные резервуары в свою очередь подразделяются на гетеро- и ортотопические. На сегодняшний день все еще возникают споры по поводу значения возраста и типа деривации мочи у пациентов при выполнении радикальной цистэктомии. Цистэктомия способствует значительному снижению риска возникновения смерти, как связанной с заболеванием, так и не связанной с ним, больных в возрасте >80 лет [6]. В самом крупном ретроспективном исследовании, проведенном в одной из клиник США, выявлено, что выполнение цистэктомии больным в возрасте >80 лет сопровождалось увеличением числа осложнений, однако повышения смертности при этом не зафиксировано. Части пациентов этой группы с успехом проводили создание ортотопического мочевого пузыря, но большинству больных было проведено формирование подвздошного кондуита [7]. Выбор метода лечения и тип отведения мочи определяются общим состоянием и возрастом пациента. Общее состояние пациента и сопутствующие заболевания оказывают различное влияние на результаты лечения, и их необходимо оценивать независимо друг от друга [8]. Существует более 40 разновидностей оперативных техник формирования механизма деривации мочи, однако методики, отвечающей всем требованиям идеального артифициального резервуара, достоверно не найдено. В качестве основы преимущественно берется сегмент тонкой либо толстой кишки.

Распространенные методики на сегодняшний момент:

Seiffert впервые описал уретероилеокутанеостомию в 1935 г., впоследствии эта методика широко применялась Bricker и остается наиболее распространенным методом деривации мочи по сегодняшний день [9]. Желание совершенствовать качество жизни пациентов и поиск оптимального резервуара привели к тому, что в конце ХХ в. начали активно развиваться методики континентного отведения мочи. Goodwin в 1959 г. первым смог снизить давление в детубулизированном кишечном резервуаре. Это поспособствовало росту числа публикаций и развитию новых методов кишечной деривации мочи. В 1982 г. N. Kock опубликовал свою методику формирования кишечного резервуара. В 1983–1985 гг. Thüroff, Hohenfellner описывают методику использования тонкотолстокишечного сегмента (подвздошно-толстокишечный резервуар Mainz pouch I). Studer в 1988 г. предложил методику ортотопического замещения мочевого пузыря тонкокишечным резервуаром низкого давления.

Самым используемым способом деривации мочи во всем мире в настоящее время считается формирование инконтинентного илеокондуита (операция Bricker) и ортотопического континентного резервуара (операция Studer) [10].

Инконтинентный вариант деривации мочи (илеокондуит по Bricker и др.) наиболее часто используется при невозможности выполнения ортотопического отведения по тем или иным причинам. Он предпочтителен для пожилых больных сопутствующей соматической патологией, для пациентов с распространенными процессами и высоким риском прогрессирования основного заболевания [11]. Недостатком этой методики считается наличие «влажной стомы», которая может вызывать местное раздражение кожи с мацерацией, требует ношения мочеприемников, что снижает социальную адаптацию пациентов [12–14].

В крупном мультицентровом исследовании C. Groeben, R. Koch et al. сравнили предпочтения в выборе метода деривации мочи пациентов после радикальной цистэктомии в Германии и США [15]. 17 711 пациентов были отобраны из базы данных Nationwide Inpatient Sample (NIS) США и 60 447 – из базы данных German DRG database (Diagnosis-Related Groups) Германии. Средний возраст пациентов из США составил 68,2±10,5 лет, среди них 24,3% женщин, из Германии – 68,0±9,6 года, среди них 25,1% женщин. Частота формирования инконтинентных резервуаров в США с 2006 по 2014 г. была стабильной и составила в 2006 г. 92,8%, в 2014-м – 93,2%. В Германии.

Источник

Анатомо-физиологические основы акта мочеиспускания, методы отведения мочи и формирования уростом

Классификация типов деривации мочи

Классификация уростом

1. По расположению на теле пациента:
1.1. Поясничная область – нефростома;
1.2. Абдоминальная;
1.3. Надлобковая область – цистостома.
2. По методу формирования:
2.1. Одноствольная;
2.2. Двуствольная.
3. По технике формирования:
3.1. «Плоская»;
3.2. «Столбиком».
4. По наличию или отсутствию контролируемого оттока мочи:
4.1. «Влажная» стома;
4.2. «Сухая» стома.
5. По использованному сегменту кишки:
5.1. Илеостома
5.2. Колостома «влажная» стома;
5.3. «Сухая» стома для катетеризации (для создания континентного резервуара используются сегменты подвздошной кишки, правых отделов толстой кишки, сигмовидной кишки).
6. По клиническому прогнозу:
6.1. Временная;
6.2. Постоянная.

Метод отведения мочи в непрерывный кишечник включает уретеросигмостомию и накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника.
Уретеросигмостомия – метод отведения мочи, при котором создается анастомоз мочеточников с сигмовидной кишкой. Основными проблемами при деривации мочи в непрерывный кишечник путем уретеросигмостомии с формированием резервуара или без него являются: развитие рефлюкса и острого пиелонефрита, прогрессирование хронического пиелонефрита со снижением функции почек и возможным исходом в хроническую почечную недостаточность, стриктура анастомоза мочеточника с сигмовидной кишкой, неудержание мочи, особенно в ночное время, выраженные метаболические расстройства и гиперхлоремический ацидоз.
Накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника включает формирование нефростомы, уретероуретроанастомоза; применение уретерокутанеостомии.
Нефростома устанавливается путем чрескожной пункционной нефро-стомии. При этом дренаж вводится непосредственно в лоханку. Показанием к проведению данного метода является обструкция мочеточника, в частности, наличие стриктуры и облитерации мочеточника, сгустка крови, конкремента, опухоли мочеточника, нарушающих отток мочи из почки. Установка нефростомы, в основном, выполняется как временный метод отведения мочи.
Уретерокутанеостомия – это метод деривации, при котором мочеточник непосредственно выводится на кожу. В случае уретероуретроанастомоза выполняется анастомозирование мочеточников с дальнейшим выведением дистального отдела одного из них на переднюю брюшную стенку. Такие операции, как уретерокутанеостомия и уретероуретроанастомоз, постепенно вытесняются из урологической практики из-за неудовлетворительных отдаленных результатов, плохого качества жизни, гибели большинства больных от хронической почечной недостаточности и уремии.
Накожное отведение мочи в кишечный кондуит (резервуар) без континенции («влажная» стома) – метод, при котором отведение мочи выполняется через резецированный участок кишечника, к проксимальному концу которого подшиваются мочеточники, а дистальный конец выводится на переднюю брюшную стенку. Отведение мочи в кондуит производится в тех случаях, когда имеются противопоказания к континентным формам деривации мочи. Этот тип деривации мочи чаще выполняется у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и при плохом прогнозе основного заболевания. Для создания кондуита может использоваться как подвздошная, так и толстая кишка (илеоцекальный сегмент, сегмент поперечно-ободочной кишки, сигмовидная кишка). У взрослых пациентов принципиального различия нет, оба типа кишечника применяются в равной степени. У детей при выборе кишечного сегмента для кондуита предпочтение следует отдавать толстой кишке.
Операция Брикера или илеокондуит является одним из наиболее простых и широко используемых в мире методов отведения мочи. Деривация мочи в кишечный кондуит характеризуется небольшим количеством осложнений в послеоперационном периоде, смена мочеприемника не представляет большой проблемы для пациента или его родственников, техника операции хорошо разработана и достаточно широко используется. Антирефлюксная защита верхних мочевых путей при этой операции не выполняется. Однако этот тип отведения мочи имеет свои недостатки: восходящий пиелонефрит; стеноз устьев мочеточников; образование камней в кондуите; стеноз кожной стомы; развитие парастомальной грыжи. В отдаленные сроки после операции (спустя годы) возможно снижение функции почек. Среди ранних послеоперационных осложнений отмечаются: несостоятельность уретерокишечного анастомоза (в 2-4% случаев), развитие острого пиелонефрита (в 3% случаев), раннее кровотечение из кондуита (у 2% пациентов), некроз (инфаркт) кондуита (у 2% пациентов). Среди поздних осложнений преобладают следующие: хронический пиелонефрит (у 18% пациентов), стриктура уретерокишечного анастомоза (у 8% пациентов), образование камней в почках (у 7% пациентов), стеноз кожной стомы и парастомальные грыжи (у 24% пациентов). При длительных сроках наблюдения за больными, превышающими 20 лет, отмечено, что у 60% пациентов выявляется нарушение функции верхних мочевых путей, а у 7% пациентов снижение функции почек достигает такой степени, что им необходимо проведение гемодиализа. При отведении мочи в илеокондуит у детей, с течением времени, по мере взросления, количество поздних осложнений может возрастать до 86%, что обусловлено возникающими метаболическими нарушениями, пиелонефритом, нарушением роста ребенка.
Таким образом, преимуществами кишечного кондуита являются: простота выполнения и небольшое время операции (что легче переносится пожилыми и ослабленными больными), отсутствие необходимости создания антирефлюксной защиты мочеточников (что снижает вероятность развития стриктуры уретерокишечного анастомоза). Метаболические расстройства, как правило, при этом типе деривации мочи не выражены, а использование кишечного кондуита позволяет сохранить функцию почек, что особенно важно при показаниях к деривации мочи у больных с хронической почечной недостаточностью.
Проблемами отведения мочи на кожу без континенции являются: образование камней в кондуите; возникновение инфекции при использовании дренажных трубок с развитием хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности; появление в результате наличия «влажной» стомы мацерации кожи, дерматитов и эрозий, что отрицательно влияет на качество жизни больных.
Для решения данных проблем, а именно: сохранения функции почек и улучшения качества жизни, применяются резервуары из изолированного сегмента слепой кишки с использованием мочеудерживающей стомы.
Накожное отведение мочи в мочеудерживающий (континентный) резервуар («сухая» стома) предусматривает создание, в отличие от «влажной стомы» из различных отделов кишечника, резервуара для сбора мочи, опорожнение которого производится через сформированную стому, выведенную на переднюю брюшную стенку. Наличие клапана для удержания мочи позволяет пациенту оставаться сухим. Для отведения мочи используются катетеры, пациент сам на протяжении дня выполняет аутокатетеризации.
Для создания континентных резервуаров используются подвздошная кишка, правые отделы толстой кишки, сигмовидная кишка. Наиболее часто используются операции Kock pouch, Indiana pouch, Mainz pouch I.
Критериями отбора пациентов для формирования континентных резервуаров являются:
• уровень физического и умственного состояния пациента, который должен позволять выполнить самокатетеризацию резервуара;
• уровень креатинина сыворотки крови, который не должен превышать 0,19 ммоль/л;
• отсутствие воспалительных заболеваний кишечника;
• достаточная длина кишечника, позволяющая выполнить резекцию кишечного сегмента необходимой длины для создания резервуара.
Для создания «сухой» стомы могут использоваться: аппендикс (принцип Митрофанова), инвагинация сегмента подвздошной кишки, баугиниевая заслонка с пликацией сегмента подвздошной кишки, приводящий сегмент подвздошной кишки с пликацией, искусственные сфинктеры, что определяется выбранной методикой операции, характером ранее произведенных операций, например аппендэктомии.
Общими требованиями к континентному механизму являются: универсальность применения, надежность, возможность повторного выполнения, малое количество осложнений.
Частота ранних осложнений отведения мочи в континентный резервуар составляет от 2,8% до 4%, поздних осложнений – от 18% до 36,3%. Среди ранних осложнений чаще встречаются такие, как несостоятельность межкишечного анастомоза и шва резервуара, механическая кишечная непроходимость, кровотечение, некроз катетеризационного клапана, тромбоэмболия. Поздними осложнениями отведения мочи в континентные кондуиты являются: разрыв резервуара, спаечная кишечная непроходимость, пиелонефрит, образование камней в резервуаре, стеноз уретерокишечных анастомозов, метаболические расстройства, стеноз кожного отдела стомы.
Выполнение отведения мочи в континентный резервуар возможно в том случае, если пациенты имеют достаточный уровень умственного развития и физического состояния для грамотного выполнения врачебных рекомендаций и самокатетеризации, если отсутствует выраженное снижение функции почек и печени, декомпенсация интеркуррентных заболеваний.
Ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по нативной уретре используется в урологии благодаря: созданию новых видов шовного материала (с большими сроками рассасывания, увеличением прочности нити и снижением её инфекционных свойств); совершенствованию анестезиологического пособия; синтезу новых высокоэффективных антибиотиков; внедрению однорядного кишечного шва в реконструктивную урологию. В данном случае выполняется замещение мочевого пузыря сегментом кишки с сохранением самостоятельного мочеиспускания по уретре. Для этих целей в настоящее время наиболее часто применяются оперативные методики, предложенные Camey, Studer, Hautmann, Skinner, Roth, AbolEnein, VIP, Kock neobladder, при которых для создания резервуара используется подвздошная кишка; Fujisawa, при которой используется сигмовидная кишка, и пластика мочевого пузыря из илеоцекального сегмента по методике Mainz pouch I (с мобилизацией резервуара и наложением анастомоза с уретрой). В настоящее время большинство оперативных методик для ортотопической цистопластики используют подвздошную или сигмовидную кишку.
Ортотопическая пластика мочевого пузыря является наиболее совершенным типом отведения мочи, обеспечивающим наилучшее качество жизни пациентов с достаточно небольшим количеством осложнений для технически сложного оперативного вмешательства.
Среди ранних осложнений наиболее часто встречаются: парез кишечника и кишечная непроходимость, послеоперационное кровотечение, нагноение раны, обструкция уретерокишечного анастомоза, несостоятельность уретерокишечного анастомоза или резервуара, острый пиелонефрит, обострение интеркуррентных заболеваний. Среди поздних осложнений встречаются: нарушение эвакуаторной функции сформированного мочевого пузыря и недержание мочи.
Недержание мочи – непроизвольное истечение мочи без позыва на мочеиспускание.
Недержание мочи подразделяется на: истинное – непроизвольное выделение мочи естественным путем; ложное – выделение мочи из противоестественных отверстий в мочевых путях; полное – непроизвольное выделение всей мочи (поступившей в мочевой пузырь) в отсутствии акта мочеиспускания, частичное – непроизвольное выделение части мочи при сокращенном акте мочеиспускания; постоянное и временное.
Причины недержания мочи можно разделить на 5 групп:
• к первой группе относятся заболевания, при которых сфинктер мочевого пузыря не способен к полному замыканию вследствие его повреждения, нарушения иннервации, склерозирования стенки мочевого пузыря, нарушения анатомических взаимоотношений органов малого таза, уретроцистоцеле, повреждения сфинктера в родах или при операциях на промежности, предстательной железе и др. Недержание мочи при этом является истинным (полным или частичным);
• вторую группу составляют заболевания, приводящие к повышению тонуса детрузора, сфинктер при этом остается нормальным. Повышенное внутрипузырное давление ведет к непроизвольному опорожнению пузыря. Подобное состояние возникает при нейрогенном мочевом пузыре, сморщенном мочевом пузыре, стрессе;
• к третьей группе причин, обуславливающих недержание мочи, относятся факторы, вызывающие вялость детрузора при нормальной функции сфинктера или его гипертонус при нормальной функции детрузора. Подобное несоответствие обусловливает так называемое недержание мочи от «переливания», именуемое чаще парадоксальной ишурией. В сущности это хроническая задержка мочеиспускания, обусловленная значительным сужением уретры, заболеваниями центральной и периферической нервной системы. Недержание мочи от переполнения мочевого пузыря может наблюдаться у детей с проявлениями патологических изменений канальцевого транспорта веществ в почках и полиурией, а также с нарушением метаболизма, выражающимся в повышенном образовании и выделении с мочой уратов, оксалатов, фосфатов и образовании кристаллических солей в моче – кристаллурии;
• к четвертой группе недержания мочи относятся заболевания, приводящие к недостаточности сфинктера мочевого пузыря и ослаблению тонуса детрузора. Эта форма недержания чаще встречается при рассеянном склерозе, менингомиелоцеле;
• пятую группу составляют врожденные и приобретенные заболевания, вызывающие ложное недержание мочи; моча при этом выделяется через дефект, образовавшийся в результате эктопии мочевого пузыря, незаращении урахуса, эктопии устья мочеточника во влагалище или уретру ниже сфинктера, врожденного пузырно-влагалищного свища. Перечисленные заболевания встречаются преимущественно у детей и в большинстве своем ведут к полному недержанию мочи.
Общепринятой является классификация недержания мочи по степени тяжести (в зависимости от количества мочи в мл, выделяемой в течение 4-х часов):
• капельная – до 50 мл;
• легкая – 50-100 мл;
• средняя – 101-200 мл;
• тяжелая – 201-300 мл;
• очень тяжелая – более 300 мл.

Источник