Что такое декортикация легкого

ДЕКОРТИКАЦИЯ ЛЁГКОГО

Декортикация лёгкого (лат. приставка de- извлечение, уничтожение + cortex кора) — операция освобождения легкого от плевральных наложений, образованных фибрином и фиброзной соединительной тканью. Предложена в 1894 г. французским хирургом Делормом (Е. Delorme). Ее методику при различных заболеваниях, в т. ч. при туберкулезе, усовершенствовали Ю. Ю. Джанелидзе, П. А. Куприянов, Л. К. Богуш, Н. И. Герасименко, H. М. Амосов, Фаулер (G. И. Fowler) и др. Цель операции — создание условий для расправления сдавленного легкого, восстановления его функции и ликвидации остаточной полости. Различают Декортикацию лёгкого частичную и полную. Она может производиться как самостоятельное вмешательство или сочетаться с торакопластикой (см.), плеврэктомией (см.), резекцией легкого и даже с операциями на других органах грудной полости. Операция нашла широкое распространение в торакальной хирургии.

Показания: ригидный плеврит, длительно текущий пневмоплеврит, остаточная полость с бронхиальным свищом или без него, хроническия эмпиема плевры, последствия гемоторакса.

Противопоказание: активный туберкулезный процесс в этом же легком.

Операцию производят под интубационным наркозом с релаксантами. Доступ — боковая или заднебоковая торакотомия (см.) в V — VI межреберье. Вначале под покрывающую легкое фиброзную шварту вводят р-р новокаина, а затем рассекают ее вдоль позвоночника, выделяют участок легочной ткани. Пользуясь гидравлической препаровкой, с помощью тупфера и режущих хирургических инструментов отслаивают фиброзную ткань от висцеральной плевры по всей поверхности пораженного участка легкого, а затем иссекают шварту единым блоком или по частям. Операцию заканчивают расправлением легкого и дренированием плевральной полости для последующей активной аспирации.

Наиболее типичные осложнения — повреждение легочной ткани, пневмоторакс, кровотечение. Хорошие результаты после Декортикации лёгкого наблюдаются у большинства больных.

Источник

Что такое декортикация легкого

В обобщенном виде показанием к операции декортикации легкого является неспособность легкого к расправлению вследствие наличия сковывающего его панциря.
Противопоказания к операциям на плевре со стороны функции дыхания возникают тогда, когда они обусловлены состоянием контралатерального легкого или необратимыми распространенными изменениями в коллабированном легком. При том условии, что функциональный ущерб целиком или в преобладающей мере связан именно с коллапсом легкого на стороне операции (что решается с помощью раздельной бронхоспирографии с учетом данных других методов о состоянии легочной паренхимы), это становится аргументом в пользу необходимости операции на плевре, а иногда и ведущим показанием к ней.

Это имеет особое значение в свете того факта, что среди контингента лиц, нуждающихся в декортикации легкого или плеврэктомии, большинство страдает от последствий газовой коллапсотерапии, примененной в прошлом, то есть преобладают больные пожилого возраста.

Судить о результативности всех вообще операций декортикации легкого затруднительно, поскольку декортикация сопровождает любую частичную резекцию легкого, которой предшествует лечебный или спонтанный пневмоторакс или плеврит, то есть условия, при которых возникают изменения плевры типа панцирного плеврита. В итоге эффективность операций в таких случаях оценивают по результатам резекции, а не сопутствующей декортикации легкого.

Если же рассматривать эффективность тех операций, где декортикация легкого применялась как самостоятельный метод или с ней сочеталась ограниченная резекция легочной ткани, но ведущим вмешательством все же являлась декортикация, то неудачи здесь являются исключением. Такие операции выполняются при недалеко зашедшем панцирном плеврите и при наличии минимальных изменений в легочной ткани, что обусловливает хорошее расправление легкого в первые же часы или сутки после операции и функциональные потери практически отсутствуют. Поэтому выздоровление в таких случаях достигает 98,8%, а операционная летальность равна нулю. По существу, здесь мы имеем дело с «функциональной» декортикацией, показания к которой определяются главным образом необходимостью восстановления функции легкого.

Что такое декортикация легкого. Смотреть фото Что такое декортикация легкого. Смотреть картинку Что такое декортикация легкого. Картинка про Что такое декортикация легкого. Фото Что такое декортикация легкого

Оценивая результаты плеврэктомии, следует разделить эти операции на две группы. Во второй группе плеврэктомию производят при наличии эмпиемы плевры, в том числе осложненной бронхоплевральным свищем.

Суммируя имеющиеся в нашем распоряжении данные, мы можем сказать, что более чем на 200 операций плеврэктомии первой и второй группы полный эффект получен в 90,8% случаев при операционной летальности, равной 8,4%. При этом эффективность функциональных плеврэктомий составила 94,3% с операционной летальностью 2,3%, а при плеврэктомиях по поводу эмпиемы плевры, в сочетании с резекцией легочной ткани или без «ее, эти цифры равны 86% и 10,5% соответственно.

Анализ ближайших и отдаленных (при сроках наблюдения до 17 лет) результатов операций на плевре позволяет считать, что их функциональный эффект зависит, с одной стороны, от длительности коллапса легкого и еще в большей степени — от длительности осложняющей эмпиемы, а с другой стороны, от течения послеоперационного периода.
Возможно более раннее хирургическое лечение больных с панцирным плевритом (эмпиемой плевры) закладывает основы эффективности декортикации легкого или плеврэктомии.

Технически безукоризненное выполнение самой операции является, разумеется, обязательным условием, однако еще не гарантирует успеха.

Источник

Вмешательства на плевре

Хирургия плевры — сравнительно узкая специальная область хирургии, так как заболевания плевры встречаются значительно реже, чем заболевания легких, и часто связаны именно с процессами в легких. Поэтому вмешательство обычно не ограничивается одной только плеврой.

Декортикация

Под декортикацией подразумевается разъединение или удаление толстой плевральной шварты, окутывающей легкое.

Показания

Плевральные шварты могут быть следствием эксудативного плеврита, хронической эмпиемы и пиопневмоторакса, спонтанного и травматического пневмоторакса, а также гемоторакса. Они могут возникнуть также вследствие интра-или экстраплеврального лечения пневмоторакса. Можно предотвратить необходимость операции, своевременно и правильно применяя дренаж с отсасыванием. Если же шварты уже возникли, то их можно удалить только оперативным путем.

При хронической эмпиеме декортикация производится с целью расправления легкого и устранения остаточной полости, поддерживающей выделение гноя. При других вышеназванных патологических процессах путем декортикации стремятся предохранить ригидные стенки остаточной плевральной полости от инфекции, освобождением легкого улучшить дыхательную функцию. Плевральные шварты, фиксируя диафрагму, нарушают ее участие в вентиляции легких, что приводит к полной потере трудоспособности.

Декортикация показана также при хронических патологических процессах. В исключительных случаях речь может идти о ранней декортикации, когда еще нельзя говорить о настоящих плевральных швартах. Спонтанный и травматический гемоторакс особенно характерен для больных молодого возраста. У этих пациентов необходимо своевременно предотвратить образование плевральных карманов, сращений и нарушений дыхания. Если не удается достичь этого при помощи дренирования с отсасыванием или местного применения протеолитических энзимов, то целесообразно на 3—4 неделе произвести операцию. Принцип вмешательства заключается в освобождении плевральной полости от жидкого содержимого, в удалении прикрепленных к плевре участков фибрина и мобилизации легкого.

После эксудативного плеврита плевра становится отечной и на рентгенограмме определяется так, словно покрыта толстой швартой. При лечении кортикостероидами эта картина в течение нескольких недель изменяется. В таких случаях не следует спешить с проведением декортикации.

Значительно труднее принять решение о том, когда производить декортикацию при старых сращениях плевры. В связи с тем, что шварты поддерживают определенное состояние коллапса легкого, в нем на протяжении нескольких лет возникают тяжелые необратимые изменения: разрастается интерстициальная соединительная ткань, деформируются бронхи и крупные сосуды. Эти изменения определяются с помощью бронхографии, ангиографии, сцинтиграфии. Если наступили уже необратимые органические изменения в легочной ткани, то от декортикации нельзя ожидать улучшения функции легкого. При старых швартах, развившихся вследствие хронического туберкулеза (успешное лечение пневмотораксом и т. д.), декортикация показана в случаях, когда:

а) процесс полностью закончился;

б) процесс закончился, но остаточные изменения будут удалены в процессе декортикации;

в) процесс не закончился, однако локализован, и пораженный участок легкого резецируется одновременно с декортикацией.

Техника проведения операции

Широкая шварта, возникающая после диффузного воспалительного процесса, удаляется при «стандартной» торакотомии, выполняемой из задне-бокового доступа. При отграниченных инкапсулированных эмпиемах при необходимости может быть выбран и атипичный доступ. Париетальная шварта настолько сужает межреберные пространства, что необходимое ее отделение может быть произведено только после резекции или пересечения двух ребер. Отделение шварт начинают пальцем, затем ведут ладонью или препаровочным тупфером экстраплеврально, учитывая, что кальцинированные шварты резко утолщены, и их отделение является тяжелым вмешательством, сопровождающимся тяжелым кровотечением. Следует позаботиться о непрерывном гемостазе (электрокоагуляция) и достаточном кровозамещении.

Небольшие плевральные мешки эмпием можно полностью удалять без широкого раскрытия плевральной полости. Это имеет преимущество с точки зрения асептичности вмешательства. Достигнув париетальной плевры, шварту мобилизуют по переходной складке и весь эмпиематозный мешок стягивают с легкого. Это вмешательство удается редко, форсировать его бессмысленно.

При освобождении участка легкого на всем протяжении полость вскрывается, очищается, и ее стенка захватывается щипцами. После этого — если необходимо, то под внутренним контролем левой руки — шварту отсоединяют от грудной стенки, от верхнего конца грудной полости до диафрагмы. Отделение и удаление идет вдоль переходной складки через средостение и поверхность диафрагмы. При отделении шварты от средостения из левостороннего доступа следует соблюдать особую осторожность, манипулируя в области аорты. Попадая кзади от аорты, можно легко оторвать межреберные сосуды у места их отхождения от аорты, что ведет к трудно преодолимому кровотечению. Опыт показывает, что необходимый слой для препаровки обычно определяется перед аортой, над диафрагмой. После ощупывания аорты на небольшом протяжении ее мобилизуют от шварты, затем под контролем пальца медиастинальная шварта рассекается снизу до верху.

В области диафрагмы можно также ошибочно попасть не в желаемый слой. Если в самом начале препаровки не распознать образуемую реберно-диафрагмальным синусом границу для декортикации, то можно легко отсоединить место прикрепления диафрагмы к грудной стенке. При отделении медиального участка диафрагмы следует обратить внимание на расположение диафрагмального нерва и его ветвей. Чтобы избежать повреждений в области диафрагмы, целесообразно после выделения медиастинальной переходной складки перейти к висцеральной декортикации шварты, окружающей корень легкого. После того, как отделена диафрагмальная поверхность легкого, легкое отводят кверху, что облегчает освобождение шварты из синуса диафрагмы под контролем глаз. Далее, осторожно препарируя, освобождают легкое от шварты в направлении к его верхушке.

Во время декортикации легкого надо избегать повреждения его паренхимы. Если декортикация производится в условиях значительных повреждений легочной ткани, ее успех становится весьма сомнительным. Эффект декортикации, заключающийся в расправлении легкого, не будет достигнут,. так как из поврежденных участков легкого будет выделяться воздух, препятствующий расправлению легкого. Вмешательство производится острым и тупым путем, ножницами, скальпелем, пальцем или препаровочным тупфером, в зависимости от того, насколько прочно шварта сращена с окружающими тканями. При декортикации удаляется только шварта, сращенная с висцеральной плеврой, сама висцеральная плевра должна оставаться.

Состоящая из гиалинизированной соединительной ткани плевральная шварта имеет несколько слоев. Может быть, что поверхностные слои легко отделимы, тогда как глубокие плотно сращены и могут быть сняты только с повреждением ткани легкого. Наиболее плотные сращения находятся в тех местах, где проникновение легочного воспалительного процесса происходило в направлении к плевре (например, туберкулезная инфильтрация). В таких случаях или резецируют участок измененнного легкого, или оставляют на легком глубокий слой шварты. После резекции небольшого участка легкого декортикация все же становится успешной, так как остающаяся большая часть легкого может полностью расправиться. Возникшие во время операции небольшие поверхностные повреждения легочной ткани должны быть тщательно ушиты. В тех случаях, когда нет возможности произвести ушивание, эти места покрывают тонким слоем тканевого клея (ИК-6). После тщательного гемостаза к области декортикации подводят две толстых дренажных трубки. Операционная рана послойно ушивается.

Осложнения

Декортикация является весьма травматичной операцией, она связана с большой кровопотерей и может привести к тяжелому шоковому состоянию. При распространенном повреждении или при глубоком проникновении в легочную ткань может наступить длительное выхождение воздуха из поврежденной части легкого. В этом случае легкое не расправляется, остаточная плевральная полость может инфицироваться, вновь развивается эмпиема плевры, образуются новые шварты.

Плеврэктомия при спонтанном пневмотораксе

Спонтанным пневмотораксом заболевают преимущественно мужчины молодого возраста. Болезнь возникает чаще всего из-за разрыва буллы, находящейся на верхушке легкого. Этот разрыв может произойти и в двух легких, что представляет собой значительную опасность. В 90% случаев спонтанный пневмоторакс ликвидируется дренажам с отсасыванием. В 10% случаев перфорационное отверстие в легком не закрывается, больного надо оперировать. У каждого четвертого больного спонтанный пневмоторакс рецидивирует. Операция производится в тех случаях, когда легкое при дренаже с отсасыванием не расправляется и когда заболевание многократно рецидивирует. При необходимости операция должна быть двухсторонней. Спонтанный пневмоторакс может возникнуть также и вследствие диффузной эмфиземы, сопровождающейся тяжелой дыхательной недостаточностью. Это осложнение отмечается в большинстве случаев у больных в возрасте около шестидесяти лет. Операция у них представляет определенный риск и целесообразна, только если в результате ее кардиореспираторные расстройства будут ослаблены.

Операция производится из задне-бокового или подмышечного торакотомического доступа через IV межреберье. Если легкое сращено плоскостными сращениями, то их разъединяют, легкое полностью освобождается. Расположенные в верхушке легкого буллы и окружающая их фиброзноизмененная часть легкого резецируются (атипичная резекция) с применением сшивающего аппарата. После этого париетальную плевру захватывают у реберного края, отделяют и резецируют от купола (экстраплевральный пневмолиз). Если буллезные изменения легкого не ограничены верхушкой, а распространяются на многие части его, то производят плеерэктомию спереди и сзади, а также от средостения до диафрагмы. Во время этого вмешательства тонкая плевра может рваться, ее удаляют отдельными участками, что не влияет на результат операции.

Плеврэктомия ограничивается только париетальной плеврой. Кровотечения из многочисленных капилляров внутригрудной фасции тщательно останавливаются электрокоагуляцией. После плеврэктомии висцеральная плевра плотно склеивается с внутригрудной фасцией, повторное возникновение пневмоторакса становится невозможным.

Источник

Что такое декортикация легкого

а) Терминология:
• Плеврэктомия и декортикация легкого (П/Д):
о Плеврэктомия: резекция париетального и висцерального листков плевры:
— Резекция перикарда или диафрагмы, при необходимости — с последующей их пластикой
о Декортикация: резекция опухолей плевры в этой же половине грудной полости

б) Лучевые признаки плеврэктомии и декортикации легкого:
• Различное количество воздуха и жидкости в оперированной половине грудной клетки
• Объемное уменьшение оперированной половины грудной клетки
• Перикардиальный или диафрагмальный лоскуты
• Затемнения, участки консолидации в прилежащей легочной ткани:
о Кровоизлияние, аспирация, пневмония, ателектаз
• Вследствие воспаления после П/Д определяется повышенный уровень поглощения ФДГ:
о Обычно его интенсивность со временем снижается
о В случае обнаружения при ПЭТ/КТ новых очагов накопления ФДГ или при увеличении интенсивности накопления ФДГ ранее выявленными очагами следует заподозрить рецидивирование злокачественной опухоли

Что такое декортикация легкого. Смотреть фото Что такое декортикация легкого. Смотреть картинку Что такое декортикация легкого. Картинка про Что такое декортикация легкого. Фото Что такое декортикация легкого(а) Мужчина 47 лет, перенесший правостороннюю плеврэктомию и декортикацию легкого (П/Д) по поводу злокачественной мезотелиомы плевры (ЗМП). При рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяется воздух в правой половине грудной клетки и подкожной клетчатке нижних отделов шеи. Следует отметить наличие справа дренирующих трубок.
(б) Мужчина 65 лет, перенесший левостороннюю П/Д по поводу ЗМП. При КТ с контрастным усилением в левой половине грудной клетки визуализируются жидкость и воздух. Данная картина типична для послеоперационного периода.
Что такое декортикация легкого. Смотреть фото Что такое декортикация легкого. Смотреть картинку Что такое декортикация легкого. Картинка про Что такое декортикация легкого. Фото Что такое декортикация легкого(а) Женщина 54 лет, перенесшая левостороннюю П/Д по поводу ЗМП. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости определяются перикардиальный и диафрагмальный; лоскуты. При резекции части перикарда или диафрагмы проводится пластика полученного дефекта.
(б) Мужчина 62 лет, перенесший левостороннюю П/Д и лучевую терапию по поводу ЗМП. При ФДГ-ПЭТ/КТ в левой половине грудной клетки выявляется повышенный уровень накопления ФДГ вследствие воспалительных изменений. Следует отметить наличие в плевральной полости осумкованных жидкости и воздуха.

в) Дифференциальный ряд:
• Экстраплевральная пневмонэктомия и плевродез

г) Патоморфология:
• Метод лечения пациентов с коллабированием легкого злокачественной или доброкачественной этиологии:
о Злокачественные: злокачественная мезотелиома плевры, метастазы в плевре
о Доброкачественные: парапневмонический плевральный выпот, травматический гемоторакс, фиброз плевры

д) Клинические аспекты:
• П/Д сочетают с неоадъювантной или адъювантной химиотерапией, после операции проводят лучевую терапию
• Периоперационная смертность: 1-4%
• По сравнению с экстраплевральной пневмонэктомией:
о Вероятность развития осложнений ниже
о Вероятность местного рецидивирования выше

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2019

Источник

Вмешательства на плевре

Хирургия плевры — сравнительно узкая специальная область хирургии, так как заболевания плевры встречаются значительно реже, чем заболевания легких, и часто связаны именно с процессами в легких. Поэтому вмешательство обычно не ограничивается одной только плеврой.

Декортикация

Под декортикацией подразумевается разъединение или удаление толстой плевральной шварты, окутывающей легкое.

Показания

Плевральные шварты могут быть следствием эксудативного плеврита, хронической эмпиемы и пиопневмоторакса, спонтанного и травматического пневмоторакса, а также гемоторакса. Они могут возникнуть также вследствие интра-или экстраплеврального лечения пневмоторакса. Можно предотвратить необходимость операции, своевременно и правильно применяя дренаж с отсасыванием. Если же шварты уже возникли, то их можно удалить только оперативным путем.

При хронической эмпиеме декортикация производится с целью расправления легкого и устранения остаточной полости, поддерживающей выделение гноя. При других вышеназванных патологических процессах путем декортикации стремятся предохранить ригидные стенки остаточной плевральной полости от инфекции, освобождением легкого улучшить дыхательную функцию. Плевральные шварты, фиксируя диафрагму, нарушают ее участие в вентиляции легких, что приводит к полной потере трудоспособности.

Декортикация показана также при хронических патологических процессах. В исключительных случаях речь может идти о ранней декортикации, когда еще нельзя говорить о настоящих плевральных швартах. Спонтанный и травматический гемоторакс особенно характерен для больных молодого возраста. У этих пациентов необходимо своевременно предотвратить образование плевральных карманов, сращений и нарушений дыхания. Если не удается достичь этого при помощи дренирования с отсасыванием или местного применения протеолитических энзимов, то целесообразно на 3—4 неделе произвести операцию. Принцип вмешательства заключается в освобождении плевральной полости от жидкого содержимого, в удалении прикрепленных к плевре участков фибрина и мобилизации легкого.

После эксудативного плеврита плевра становится отечной и на рентгенограмме определяется так, словно покрыта толстой швартой. При лечении кортикостероидами эта картина в течение нескольких недель изменяется. В таких случаях не следует спешить с проведением декортикации.

Значительно труднее принять решение о том, когда производить декортикацию при старых сращениях плевры. В связи с тем, что шварты поддерживают определенное состояние коллапса легкого, в нем на протяжении нескольких лет возникают тяжелые необратимые изменения: разрастается интерстициальная соединительная ткань, деформируются бронхи и крупные сосуды. Эти изменения определяются с помощью бронхографии, ангиографии, сцинтиграфии. Если наступили уже необратимые органические изменения в легочной ткани, то от декортикации нельзя ожидать улучшения функции легкого. При старых швартах, развившихся вследствие хронического туберкулеза (успешное лечение пневмотораксом и т. д.), декортикация показана в случаях, когда:

а) процесс полностью закончился;

б) процесс закончился, но остаточные изменения будут удалены в процессе декортикации;

в) процесс не закончился, однако локализован, и пораженный участок легкого резецируется одновременно с декортикацией.

Техника проведения операции

Широкая шварта, возникающая после диффузного воспалительного процесса, удаляется при «стандартной» торакотомии, выполняемой из задне-бокового доступа. При отграниченных инкапсулированных эмпиемах при необходимости может быть выбран и атипичный доступ. Париетальная шварта настолько сужает межреберные пространства, что необходимое ее отделение может быть произведено только после резекции или пересечения двух ребер. Отделение шварт начинают пальцем, затем ведут ладонью или препаровочным тупфером экстраплеврально, учитывая, что кальцинированные шварты резко утолщены, и их отделение является тяжелым вмешательством, сопровождающимся тяжелым кровотечением. Следует позаботиться о непрерывном гемостазе (электрокоагуляция) и достаточном кровозамещении.

Небольшие плевральные мешки эмпием можно полностью удалять без широкого раскрытия плевральной полости. Это имеет преимущество с точки зрения асептичности вмешательства. Достигнув париетальной плевры, шварту мобилизуют по переходной складке и весь эмпиематозный мешок стягивают с легкого. Это вмешательство удается редко, форсировать его бессмысленно.

При освобождении участка легкого на всем протяжении полость вскрывается, очищается, и ее стенка захватывается щипцами. После этого — если необходимо, то под внутренним контролем левой руки — шварту отсоединяют от грудной стенки, от верхнего конца грудной полости до диафрагмы. Отделение и удаление идет вдоль переходной складки через средостение и поверхность диафрагмы. При отделении шварты от средостения из левостороннего доступа следует соблюдать особую осторожность, манипулируя в области аорты. Попадая кзади от аорты, можно легко оторвать межреберные сосуды у места их отхождения от аорты, что ведет к трудно преодолимому кровотечению. Опыт показывает, что необходимый слой для препаровки обычно определяется перед аортой, над диафрагмой. После ощупывания аорты на небольшом протяжении ее мобилизуют от шварты, затем под контролем пальца медиастинальная шварта рассекается снизу до верху.

В области диафрагмы можно также ошибочно попасть не в желаемый слой. Если в самом начале препаровки не распознать образуемую реберно-диафрагмальным синусом границу для декортикации, то можно легко отсоединить место прикрепления диафрагмы к грудной стенке. При отделении медиального участка диафрагмы следует обратить внимание на расположение диафрагмального нерва и его ветвей. Чтобы избежать повреждений в области диафрагмы, целесообразно после выделения медиастинальной переходной складки перейти к висцеральной декортикации шварты, окружающей корень легкого. После того, как отделена диафрагмальная поверхность легкого, легкое отводят кверху, что облегчает освобождение шварты из синуса диафрагмы под контролем глаз. Далее, осторожно препарируя, освобождают легкое от шварты в направлении к его верхушке.

Во время декортикации легкого надо избегать повреждения его паренхимы. Если декортикация производится в условиях значительных повреждений легочной ткани, ее успех становится весьма сомнительным. Эффект декортикации, заключающийся в расправлении легкого, не будет достигнут,. так как из поврежденных участков легкого будет выделяться воздух, препятствующий расправлению легкого. Вмешательство производится острым и тупым путем, ножницами, скальпелем, пальцем или препаровочным тупфером, в зависимости от того, насколько прочно шварта сращена с окружающими тканями. При декортикации удаляется только шварта, сращенная с висцеральной плеврой, сама висцеральная плевра должна оставаться.

Состоящая из гиалинизированной соединительной ткани плевральная шварта имеет несколько слоев. Может быть, что поверхностные слои легко отделимы, тогда как глубокие плотно сращены и могут быть сняты только с повреждением ткани легкого. Наиболее плотные сращения находятся в тех местах, где проникновение легочного воспалительного процесса происходило в направлении к плевре (например, туберкулезная инфильтрация). В таких случаях или резецируют участок измененнного легкого, или оставляют на легком глубокий слой шварты. После резекции небольшого участка легкого декортикация все же становится успешной, так как остающаяся большая часть легкого может полностью расправиться. Возникшие во время операции небольшие поверхностные повреждения легочной ткани должны быть тщательно ушиты. В тех случаях, когда нет возможности произвести ушивание, эти места покрывают тонким слоем тканевого клея (ИК-6). После тщательного гемостаза к области декортикации подводят две толстых дренажных трубки. Операционная рана послойно ушивается.

Осложнения

Декортикация является весьма травматичной операцией, она связана с большой кровопотерей и может привести к тяжелому шоковому состоянию. При распространенном повреждении или при глубоком проникновении в легочную ткань может наступить длительное выхождение воздуха из поврежденной части легкого. В этом случае легкое не расправляется, остаточная плевральная полость может инфицироваться, вновь развивается эмпиема плевры, образуются новые шварты.

Плеврэктомия при спонтанном пневмотораксе

Спонтанным пневмотораксом заболевают преимущественно мужчины молодого возраста. Болезнь возникает чаще всего из-за разрыва буллы, находящейся на верхушке легкого. Этот разрыв может произойти и в двух легких, что представляет собой значительную опасность. В 90% случаев спонтанный пневмоторакс ликвидируется дренажам с отсасыванием. В 10% случаев перфорационное отверстие в легком не закрывается, больного надо оперировать. У каждого четвертого больного спонтанный пневмоторакс рецидивирует. Операция производится в тех случаях, когда легкое при дренаже с отсасыванием не расправляется и когда заболевание многократно рецидивирует. При необходимости операция должна быть двухсторонней. Спонтанный пневмоторакс может возникнуть также и вследствие диффузной эмфиземы, сопровождающейся тяжелой дыхательной недостаточностью. Это осложнение отмечается в большинстве случаев у больных в возрасте около шестидесяти лет. Операция у них представляет определенный риск и целесообразна, только если в результате ее кардиореспираторные расстройства будут ослаблены.

Операция производится из задне-бокового или подмышечного торакотомического доступа через IV межреберье. Если легкое сращено плоскостными сращениями, то их разъединяют, легкое полностью освобождается. Расположенные в верхушке легкого буллы и окружающая их фиброзноизмененная часть легкого резецируются (атипичная резекция) с применением сшивающего аппарата. После этого париетальную плевру захватывают у реберного края, отделяют и резецируют от купола (экстраплевральный пневмолиз). Если буллезные изменения легкого не ограничены верхушкой, а распространяются на многие части его, то производят плеерэктомию спереди и сзади, а также от средостения до диафрагмы. Во время этого вмешательства тонкая плевра может рваться, ее удаляют отдельными участками, что не влияет на результат операции.

Плеврэктомия ограничивается только париетальной плеврой. Кровотечения из многочисленных капилляров внутригрудной фасции тщательно останавливаются электрокоагуляцией. После плеврэктомии висцеральная плевра плотно склеивается с внутригрудной фасцией, повторное возникновение пневмоторакса становится невозможным.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *