Бульбоуретральная железа для чего нужна
Заболевания бульбоуретральных желез Купера у пациентов с синдромом хронической тазовой боли
Андреев А.А. (http://www.prosto-prostata.com.ua), г. Киев, Украина
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 17 мужчин с хроническими болями в области таза в возрасте от 24 до 46 лет (в среднем 36,7 лет), которым ранее было проведено лечение по поводу уретрита (3 пациента), простатита (4) и уретропростатита (10). Во всех случаях причиной обращения служила тянущая, постоянного характера боль в промежности, в ряде случаев иррадиирующая в область заднего прохода и медиальную поверхность бедер, усиливающаяся после сидения на твердой поверхности, неприятные ощущения в промежности после полового акта, 4 (23,5%) пациента отмечали учащенное мочеиспускание.
Длительность заболевания составляла от 6 мес. до 5 лет (в среднем 3 года 2 мес.). До обращения по поводу беспокоящих симптомов один курс антибактериальной терапии был проведен 3 пациентам, 2 курса – 5, 4 курса – 9 пациентам. Первоначально этиологический фактор воспалительного процесса был обусловлен гонорейной, трихомонадной, хламидийной, микоплазменной, бактериальной и микст-инфекцией. Эрадикация возбудителей была подтверждена культуральными методами и результатами полимеразной цепной реакции. У всех пациентов при использовании стандартной методики Meares E.M.,Stamey T.A. (1968) продемонстрировано отсутствие повышенного количества лейкоцитов и культуры микроорганизмов во всех исследуемых образцах (1-я и 2-я порция мочи, секрет простаты, 3-я порция мочи), а также в эякуляте. Всем пациентам проведено ультразвуковое исследование органов таза (трансабдоминальное и трансректальное), урофлоуметрия, 10 мужчинам проведена передняя уретроскопия, 4- уретроцистоскопия. Трем мужчинам производилась компьютерная (1) либо магнитно-резонансная (2) томография таза. По результатам обследования структурных изменений органов таза не обнаружено.
С целью определения состояния бульбоуретральных желез Купера (Cowper) мы применили видоизмененную методику Meares E.M., Stamey T.A.. Особенность заключалась в том, что после 1-й порции мочи осуществляли массаж куперовых желез, и 2-я порция мочи содержала секрет куперовых желез, фактически отражая их состояние. После этого получали секрет простаты и 3-ю порцию мочи. Об изолированном воспалении бульбоуретральных желез свидетельствовало повышенное содержание лейкоцитов (более 10 в поле зрения) во 2-й порции мочи, в то время как в 1-й и 3-й порциях мочи и в секрете простаты количество лейкоцитов находилось в пределах нормы.
Пациентам с диагностированным воспалением бульбоуретральных желез проведен курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенных возбудителей на фоне физиотерапевтических процедур и пальцевого массажа куперовых желез. Проведенное лечение привело к снижению суммарного показателя симптомов на 23,8 баллов и составило к окончанию лечения 7,5 балла. Нормализация количества лейкоцитов в порции мочи, полученной после массажа куперовых желез, достигнута у 8 (80%) пациентов, санация бульбоуретральных желез от микрорганизмов обеспечена у 7(70%) мужчин.
Бульбоуретральные железы Купера относятся к сложнотрубчатым железам и имеют размеры от 3,5 до 10 мм. Они располагаются в толще мочеполовой диафрагмы и прилежат к задней стенке перепончатой части мочеиспускательного канала, а их выводные протоки открываются в луковичном отделе уретры. Значительная протяженность выводных протоков – от 2 до 8 см, и возможность обструкции их секретом затрудняет диагностику и требует повторного исследования эякулята и порции мочи после массажа куперовых желез.
Хронический куперит не имеет четко выраженной клинической картины, аппаратная и инструментальная диагностика состояния бульбоуретральных желез недостаточно разработана. В диагностике воспалительных заболеваний куперовых желез целесообразно ориентироваться на данные пальцевого ректального исследования, анализа порции мочи, полученной после массажа куперовых желез, а для оценки выраженности симптоматики и эффективности лечения может быть использован индекс симптомов хронического простатита Национальных Институтов Здравоохранения (NIH-CPSI, 1999).
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что синдром хронической тазовой боли является неоднородным по своей природе. В ряде случаев под невоспалительным синдромом хронической тазовой боли может скрываться воспалительный процесс в куперовых железах. Особенно это касается пациентов, имеющих историю заболевания уретритом или уретропростатитом инфекционной природы. Изучение причин, ведущих к развитию синдрома хронической тазовой боли, позволит оптимизировать лечебную тактику и индивидуализировать терапию в зависимости от причинного фактора.
Бульбоуретральная железа для чего нужна
Известно, что развитие доброкачественной гиперплазии простаты сопровождается изменениями эндокринного статуса мужского организма, основными из которых являются повышение уровней циркулирующих эстрогенов и дигидротестостерона.
Исследовали бульбоуретральные железы, изъятые при аутопсии мужчин, погибших от случайных причин во втором периоде зрелого возраста (36-60 лет). Проводили макроскопическое исследование простаты на предмет выявления в ней узловых изменений, случаи с наличием или отсутствием доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) изучали отдельно. Для оценки секреторной активности бульбоуретральных желез использовали комплекс гистохимических реакций для дифференциального выявления различных классов гликопротеинов, а также морфометрический и денситометрический анализы.
У мужчин с ДГП относительная площадь паренхимы бульбоуретральных желез, средняя площадь концевых отделов, высота гландулоцитов, а также концентрация в них гликопротеинов характеризуются более высокими значениями, в сравнении со случаями без узловых изменений в простате. Это свидетельствует о стимуляции секреторной активности бульбоуретральных желез у мужчин с ДГП, вызванной, вероятно, повышенным уровнем дигидротестостерона,
На фоне более высокой функциональной активности бульбоуретральных желез у мужчин с ДГП состав их секрета претерпевает изменения. Усиливается образование сульфатированных гликопротеинов, что может быть связано с повышенным уровенем эстрогенов при данной патологии. При этом суммарная доля кислых гликопротеинов в секрете падает (возможно, за счет сиаломуцинов), а относительное содержание нейтральных гликопротеинов увеличивается. Не исключено, что при ДГП избыточная стимуляция клеток бульбоуретральных желез дигидротестостероном и эстрогенами приводит к разбалансированию внутриклеточного конвейера сборки гликоконьюгатов, что проявляется в изменении характера их модификации и накоплении гликопротеинов, сиалирование которых в нужной мере не реализуется.
Современные представления о бульбоуретральных железах
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского», Симферополь, Республика Крым, Россия
Бульбоуретральные железы являются вспомогательными железами мужской репродуктивной системы, ведущая функция которых связана с актом эякуляции и обеспечивает нейтрализацию кислых остатков мочи и более низкой pH женского влагалища, а также снижение трения во время полового акта. Данные железы являются иммунным барьером для урогенитальных инфекций, а также в период роста организма синтезируют важные ауто- и паракринные факторы развития мужской мочеполовой системы. Их патологии по большей части протекают субклинически, однако могут приводить и к функциональным нарушениям урогенитальной системы организма человека.
К наиболее распространенным заболеваниям желез относятся купериты и сирингоцеле. Обычно они протекают бессимптомно и практически не поддаются диагностике, вследствие чего оценить частоту встречаемости и значение патологий бульбоуретральных желез достаточно сложно.
В последние годы основная доля исследований по бульбоуретральным железам посвящена особенностям рентгенодиагностики и выявлению патологий, а также описанию редких клинических случаев. Авторы проанализировали имеющиеся данные литературы, подробно охарактеризовав морфологические, физиологические и клинические аспекты, касающиеся куперовых желез.
Бульбоуретральные железы (БУЖ) являются малыми, или вспомогательными, железами мужской репродуктивной системы, к основной функции которых относится выделение щелочного секрета перед эякуляцией, что важно для нейтрализации кислой среды после прохождения мочи. Их дисфункция может приводить к различным заболеваниям, причем протекающим как бессимптомно, так и с нарушениями функционирования урогенитальной системы организма человека.
В представленной лекции отображены систематизированные данные о структурно-функциональной организации бульбоуретральных желез.
История открытия
БУЖ часто именуют «куперовыми» в честь английского врача и анатома Уильяма Купера (1666–1709), описавшего их в «Трактате о двух железах и их выводных протоках, недавно обнаруженных в человеческих телах» [1], опубликованном в 1699 г. В своей работе он не только изучил анатомическое строение и топографию данных органов, но и сделал верное предположение о выполняемой ими функции. Кроме того, он провел морфологическое сравнение БУЖ человека с подобными железами у крыс и свиней [2]. Первое же письменное упоминание об этом органе датируется 1684 г., когда во французском журнале «Journal des scavans» была опубликована небольшая заметка об исследованиях хирурга Жана Мери (1645–1722), в которой сообщалось об обнаружении им этих желез [3]. Однако о существовании БУЖ было известно и ранее. Так, по утверждению A. Riva et al., эти железы изображены на одной из таблиц итальянского анатома Джироламо Фабриция («Tabulae pictae», 1600), считавшихся длительное время утраченными и обнаруженных в 1609 г. в одной из библиотек Венеции [4].
Анатомия
БУЖ являются парными органами малого таза мужчины, имеющими приплюснутую овальную форму желтовато-бурого цвета и размером с небольшую фасолину (0,3–1 см в диаметре) [5]. Правая железа зачастую несколько крупнее левой, причем последняя нередко может отсутствовать [6]. Железы расположены книзу от предстательной железы в толще глубокой поперечной мышцы промежности, латеральнее и кзади от перепончатой части мочеиспускательного канала, друг от друга отстоят на расстоянии 0,6 см. Часть волокон упомянутой мышцы оказывает компрессионное действие на БУЖ, вследствие чего иногда называется m. compressor glandulae Cowperi. Кверху от них располагается луковично-губчатая мышца, оказывающая компрессионное воздействие на куперовы железы и стенки мочеиспускательного канала. В толще губчатые вещества луковицы полового члена иногда также встречаются добавочные БУЖ.
Железа состоит из долек, протоки которых сливаются в общий проток бульбоуретральной железы длиной 2–3 см, открывающийся в губчатую часть мочеиспускательного канала, несколько ниже его изгиба под лобковыми костями, вблизи срединной линии [5].
Кровоснабжение бульбоуретральных желез осуществляется артериями луковицы полового члена из внутренней половой артерии, а венозный отток – одноименными венами. Лимфатический отток происходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы.
Симпатическая и парасимпатическая иннервация куперовых желез (равно как и других добавочных желез) осуществляется подчревным нервом и тазовыми внутренностными нервами соответственно. Чувствительная иннервация осуществляется ветвями полового нерва (крестцовое сплетение). Норадренергическая иннервация представлена только в слое гладкой мускулатуры, в железистом эпителии предположительно отсутствует. Стимуляция норадренергических волокон или введение катехоламинов приводит к сокращению мышц и выбросу секрета, однако не вызывает изменений в работе эпителия. Действуя через мускариновые холинорецепторы, парасимпатические волокна контролируют секреторную активность железистого компонента и, возможно, сокращение мышечных волокон стромы [7, 8]. Существует также информация о наличии пуринергической, нитрергической иннервации, а также об участии некоторых нейропептидов, таких как нейропептид Y (NPY), вазоактивный интестинальный пептид (VIP) [9, 10], кальцитонин-ген-связанный пептид (CGRP) и различные энкефалины [11, 12].
Куперит
МКБ-10
Общие сведения
Причины куперита
Патогенез
В патогенезе основная роль принадлежит инфицированию микробной флорой (специфической или неспецифической) на фоне сниженной иммунной защиты. Микроорганизмы попадают в железы Купера уриногенным или гематогенным путем, преимущественно из воспалительных очагов, расположенных в малом тазу. Иногда источником патогенной микрофлоры становится тонзиллит, кариес, фарингит. Запускается каскад реакций воспаления, который сопровождается нарушением трофики, расплавлением нормальной функционирующей ткани с гибелью секретирующих клеток, процессами фагоцитоза с выработкой гноя. Чем больше выражен отек и воспалительная реакция, тем сильнее болевой синдром, так как в данной области находится большое количество нервных окончаний.
К секреторной дисфункции с развитием воспаления приводит необходимость выработки повышенного количества секрета при длительном половом возбуждении без семяизвержения. Прилив крови к половым органам сопровождается острым венозным застоем в малом тазу. Если ситуация повторяется неоднократно, к изначально абактериальному (асептическому) воспалению, связанному с перегрузкой гландул, присоединяется патогенная микрофлора, что провоцирует куперит. Артериолы, окружающие выводные протоки, спазмируются, это препятствует дренажной функции и вызывает закупорку ацинусов.
Классификация
Куперит может быть односторонним или двусторонним, острым или хроническим. Чаще воспалительный процесс бульбоуретральной железы вторичен, т. е. появляется из-за диссеминации патогенов из других органов. В клинической урологии выделяют четыре формы куперита:
Симптомы куперита
Клинические признаки коррелируют со стадией и зависят от течения воспаления. На начальных стадиях симптомы отсутствуют или стерты. Хронический процесс чаще протекает латентно. При паренхиматозной форме и паракуперите пациент предъявляет жалобы на боль в области промежности, усиливающуюся в сидячем положении, учащенное мочеиспускание с резями, дискомфортные ощущения при сексе или в момент дефекации. Типично повышение температуры, слабость, подавленное настроение.
Если по каким-либо причинам адекватная терапия не проводится, происходит генерализация воспалительного процесса с распространением на близлежащую клетчатку. В промежности можно увидеть небольшое выбухание, иногда с покраснением кожи и флюктуацией. Это связано с воспалительным отеком и вероятным формированием гнойника. Болевые ощущения сильные, боль иррадиирует в прямую кишку, пенис, низ живота. Температура 38-39°С, с ознобом. Мочеиспускание частое, с резями, малыми порциями. Секреция усиливается после сна и физической нагрузки, появляются гнойные выделения из мочеиспускательного канала.
Осложнения
При своевременном лечении осложнений нет, в запущенных случаях и при туберкулезном генезе патологии развивается абсцесс луковично-уретральной железы, который может самопроизвольно прорываться в перианальную область или уретру с формированием свищевого хода. Недолеченный острый процесс принимает хроническую форму или рецидивирующее течение, в гландуле формируются воспалительные инфильтраты, ретенционные кисты, содержащие патогенную флору. Длительный куперит в некоторых наблюдениях осложняется развитием стриктуры мочеиспускательного канала.
Нелеченный первичный куперит, вызванный травмой, в сочетании с фоновыми состояниями, связанными с иммуносупрессией, приводит к простатиту, циститу, везикулиту. Нередко после перенесенного двустороннего воспаления у мужчин возникает эректильная дисфункция, выраженная в той или иной степени, уменьшается количество производимой смазки в момент полового возбуждения. Генерализация процесса приводит к снижению фертильности, в тяжелых случаях развивается бесплодие.
Диагностика
Учитывая то, что куперит чаще протекает без специфичной объективной или субъективной симптоматики, подтвердить патологию сложно. Визуализации выбухания (инфильтрации) в промежности немного левее или правее срединной линии заставляет консультирующего уролога предположить куперит. Изначально с пациентом проводится беседа и оценка жалоб. Дальнейший алгоритм обследования следующий:
Дифференциальная диагностика проводится с циститом, простатитом, везикулитом. Похожие клинические проявления у колликулита и уретрита. Практикующие урологи не всегда считают необходимым вычленять куперит, но никем не оспаривается выявление и лечение основного этиологического фактора, поддерживающего воспаление в репродуктивных органах мужчины.
Лечение куперита
Лечение первой линии подразумевает проведение этиотропной антибактериальной, противовоспалительной терапии. Госпитализации в стационар при неосложненном течении не требуется. Длительность терапии вариативна, составляет 10-14 дней, при сочетании с хроническим простатитом лечение может продолжаться до 28 дней. После терапевтического курса, если появились жалобы на снижение потенции, вялость эрекции, снижение оргастических ощущений, нужна консультация андролога. Для купирования воспалительного процесса проводится:
Прогноз и профилактика
Сирингоцеле Купера (бульбоуретральная киста)
Полный текст
Аннотация
Сирингоцеле Купера (от греч. syringo — труба, cele — расширение), или бульбоуретральная киста, — это кистозное расширение выводных протоков бульбоуретральных желез (куперовых желез). Встречается данное заболевание крайне редко и чаще диагностируется у детей. Клинические проявления сирингоцеле Купера неспецифичны и зависят от многих факторов: размеров, локализации, сообщения с уретрой, наличия инфекционного процесса. Выявление сирингоцеле невозможно без применения специальных лучевых и эндоскопических методов диагностики. Чаще всего данная патология «маскируется» под воспалительные заболевания половых органов ввиду того, что симптоматика ограничивается выделениями из наружного отверстия уретры, изменениями в общем анализе мочи и дизурическими проявлениями. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе не наберется и 20 публикаций, посвященных данной патологии.
Ключевые слова
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Первое упоминание о бульбоуретральных железах встречается в работе Jean Mery в 1684 г. (рис. 1, a).
Рис. 1. Страницы изданий с описанием бульбоуретральных желез: а — первое описание Jean Mery из французского издания «Journal des scavans» (1684); b — титульный лист труда W. Cowper «An Account of Two Glands and Their Excretory Ducts Lately Discover’d in Human Bodies» (1699)
Fig. 1. Page of editions describing the bulbourethral glands: a – the first description of Jean Mery from the French edition of the Journal des scavans (1684); b – title page of W. Cowper’s work “An Account of Two Glands and Their Excretory Ducts Lately Discover’d in Human Bodies” (1699)
В дальнейшем они более детально описаны Уильямом Купером (William Cowper) (рис. 1, b) в своем труде «An account of two glands and their Excretory ducts Lately discovered in Human Bodies» («Рассказ о двух железах и их выводных протоках, недавно обнаруженных в человеческих телах»), опубликованном в записках Лондонского Королевского Общества в 1699 г. У. Купер изобразил их (рис. 2) и описал следующим образом: «…на четверть дюйма ниже предстательной железы я обнаружил две другие маленькие железы, расположенные по обе стороны уретры немного выше луковицы пещеристого тела. Эти железы имеют овальную фигуру, не превышающую величину небольшого французского боба…» [1].
Бульбоуретральные железы — парный орган округлой формы, размером до нескольких миллиметров, расположенные кзади от мембранозной уретры, ориентировочно на 3 и 9 часах условного циферблата с выводными протоками, открывающимися в бульбозном отделе уретры. Основная их функция — выделение преэякулята в половые пути мужчины [2, 3].
Рис. 2. Органокомплекс малого таза мужчины (по: W. Cowper, 1699). 1 — предстательная железа, 2 — бульбоуретральные железы, 3 — уретра, 4 — семенные пузырьки
Fig. 2. Organocomplex of the small pelvis of a man according (to: W. Cowper, 1699). 1 – prostate gland, 2 – bulbourethral glands, 3 – urethra, 4 – seminal vesicles
Сирингоцеле Купера впервые описал M. Maizels в 1983 г., который в последующем предложил подразделять их на четыре типа: простое, перфоративное, неперфоративное и разорвавшееся [4]. Среди описанных M. Maizels форм сирингоцеле Купера наиболее трудное для распознавания неперфоративное, которое клинически может протекать в большинстве случаев бессимптомно. Разница между простым, перфоративным и разорвавшемся сирингоцеле Купера заключается лишь в степени расширения выходного протока бульбоуретральной железы и наличием или отсутствием «окна», сообщающим его с уретрой. R. Bevers с соавт. [5] предложили упрощенную классификацию (рис. 3), включающую в себя два типа сирингоцеле Купера: открытое и закрытое.
Рис. 3. Типы сирингоцеле Купера по R. Bevers [5]: а — закрытое; b — открытое
Fig. 3. Types of Cowper’s syringocele according to R. Bevers [5]: a – closed; b – open
Для открытого типа сирингоцеле Купера характерны боль в промежности, выделения из наружного отверстия уретры, рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей и постмикционное подтекание. При закрытом варианте наиболее часто встречаются боль в промежности, дизурия и обструктивная симптоматика [6].
Проанализировав данные 15 пациентов с сирингоцеле Купера, P. Campobasso с соавт. [7] предложили в зависимости от клинических проявлений подразделять бульбоуретральные кисты на обструктивные и необструктивные. При этом была выявлена следующая закономерность: для необструктивных сирингоцеле более характерными симптомами являются рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей, гематурия, лихорадка, постмикционное подтекание мочи, тогда как для обструктивных — признаки инфравезикальной обструкции по данным урофлоуметрии и ультразвукового исследования.
Клинические проявления заболевания весьма вариабильны и зависят, в основном, от его типа. Симптоматика, развивающаяся у пациентов с сирингоцеле Купера, схожа с симптомами нижних мочевых путей: императивные позывы, постмикционное подтекание мочи, недержание мочи, рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей, гематурия, выделения из уретры. Постмикционное подтекание мочи более характерно для «открытого» сирингоцеле, причем его интенсивность зависит от конфигурации кисты, ее хода и глубины подлежания [5].
Диагностика бульбоуретральной кисты основывается на тщательном сборе анамнеза и жалоб пациента с учетом его возраста, подкрепленных данными лучевых и эндоскопических методов обследования. J. Melquist с соавт. [6] предложили простой алгоритм диагностики сирингоцеле. Однако, на наш взгляд, данный подход целесообразно дополнить проведением дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как мочекаменная болезнь, воспалительные заболевания нижних мочевых путей и мужских половых органов, стриктура уретры, а также с новообразованиями органов малого таза (рис. 4).
Рис. 4. Предлагаемый алгоритм диагностики сирингоцеле Купера
Fig. 4. Proposed algorithm for the diagnosis of Cowper’s syringocele
У пациентов с сирингоцеле Купера в общем анализе мочи и бактериологическом посеве мочи на микрофлору достаточно часто определяется лейкоцитурия и бактериурия [8]. Ультразвуковое исследование информативно при закрытых бульбоуретральнных кистах, когда определяется полость. Если же сирингоцеле открытое и на момент выполнения исследования опорожнено, то данный метод диагностики может оказаться неинформативным [9]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза, дополненная исследованием уретры, обладает высокой чувствительностью и специфичностью, так как позволяет достоверно визуализировать полость кисты и определить ее взаимосвязь с мочеиспускательным каналом [10].
При выполнении уретроскопии можно диагностировать открытое сирингоцеле путем визуализации «окна» — дефекта стенки мочеиспускательного канала. Для закрытого характерно пролабирование стенки кисты в просвет уретры в случае, если объемное образование достаточно заполнено жидкостным содержимым. Большинство авторов склоняется к мнению, что уретроскопия с МРТ — это наиболее информативные методы диагностики сирингоцеле Купера [6, 10].
Согласно данным литературы, бессимптомные бульбоуретральные кисты чаще всего подвергаются спонтанной регрессии и уменьшаются в размерах, опорожняясь на фоне проводимой консервативной терапии. В то же время симптоматические кисты требуют хирургического вмешательства [11]. Для оперативного лечения пациентов с сирингоцеле Купера в настоящее время применяют как открытый промежностный доступ, так и эндоскопические методики с использованием электро- и лазерохирургии, заключающиеся в иссечении передней стенки бульбоуретральной кисты или ее вскрытии и марсупиализации [12, 13]. R. Bevers и соавт. [5] сообщили о нескольких пациентах, перенесших трансуретральное рассечение передней стенки бульбоуретральной кисты с безрецидивным периодом наблюдения 23 мес. При рецидиве заболевания после трансуретрального рассечения передней стенки кисты B. Santin с соавт. [14] предложили чреспромежностную перевязку протоков бульбоуретральных желез. Промежностное иссечение бульбоуретральной кисты оправдано лишь при больших ее размерах и рецидиве после трансуретральной резекции. В то же время насколько большим должен быть объем кисты авторы не указывают [15].
Имеются единичные сообщения об успешном лапароскопическом лечении пациентов с сирингоцеле Купера и склеротерапией «закрытой» кисты промежностным способом под УЗ-навигацией с введением в ее полость полусинтетического антибиотика из группы тетрациклинов — миноциклина гидрохлорида. В случае с лапароскопическим иссечением бульбоуретральной кисты M. Cerqueira с соавт. описали клинический опыт хирургического лечения при сирингоцеле Купера больших размеров (10 × 10 × 8 см, объемом 415 мл), пролабирующего из малого таза в брюшную полость и позволяющего, таким образом, осуществить трансперитонеальный доступ к нему [16, 17].
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Рис. 5. Урофлоуграмма пациента Ш., 19 лет
Fig. 5. Uroflogram of patient Sh., 19 years old
Пациенту был установлен диагноз: «Острый простатит». Проведен курс антибактериальной терапии (левофлоксацин в дозе 500 мг 1 раз в сутки 10 дней), противовоспалительной терапии (диклофенак по 100 мг ректально в течение 7 дней), терапия альфа-адреноблокаторами (тамсулозин в дозе 0,4 мг в сутки, 10 дней). Достигнута нормализация лабораторных показателей, однако по-прежнему оставалась периодическая боль в промежности при мочеиспускании.
Учитывая сохраняющиеся жалобы, через 2 мес. после выписки из урологического стационара при купированном воспалительном процессе в предстательной железе пациенту было проведено дообследование с целью дифференциальной диагностики согласно представленному выше алгоритму с выполнением восходящей уретрографии, МРТ малого таза и наружных половых органов, уретроскопии (рис. 6).
Рис. 6. Пациент Ш., 19 лет: а — восходящая уретрограмма, определяется дефект наполнения, соответствующий расположению бульбоуретральной кисты (указан стрелкой); b, c — магнитно-резонансная томограмма малого таза, в двух проекциях определяется кистозное образование — сирингоцеле с тонкими перегородками (указано стрелками)
Fig. 6. Patient Sh., 19 years old: a – ascending urethrogram of the filling defect corresponding to the location of the bulbourethral cyst is determined (indicated by the arrow); b, c – magnetic resonance imaging of the small pelvis, in two projections a cystic formation is determined – a syringocele with thin septa (indicated by arrows)
При выполнении восходящей уретрографии уретра была проходима на всем протяжении, в бульбозном отделе по вентральной поверхности определялся дефект наполнения с четкими ровными контурами размерами до 0,4 × 4,0 см без затеков контрастного вещества с последующим попаданием препарата в мочевой пузырь (рис. 6, a).
По данным МРТ на 3,5 см дистальнее шейки мочевого пузыря парауретрально по срединной линии визуализировалось кистозное образование, не сообщающееся с мочеиспускательным каналом, размерами 4,2 × 1,3 × 1,5 см. Внутренняя структура кисты разделена тремя тонкими перегородками с однородным жидкостным содержимым.
При уретроскопии в бульбозном отделе определялась передняя стенка сирингоцеле Купера, пролабирующая в просвет уретры (рис. 7).
Рис. 7. Уретроскопическая картина пациента Ш., 19 лет: а — передняя стенка бульбоуретральной кисты; b — перегородка в кисте (указаны стрелками)
Fig. 7. Urethroscopic picture of patient Sh., 19 years old: a – the anterior wall of the bulbourethral cyst; b – the septum in the cyst (indicated by arrows)
На основании проведенного дообследования установлен диагноз: «Закрытая бульбоуретральная киста».
После проведения консервативной терапии нестероидными противовоспалительными средствами и альфа-адреноблокаторами в течение месяца симптоматика регрессировала. При контрольном обследовании через 3 мес. по данным уретроскопии определялось точечное «окно» в мочеиспускательном канале — признак «открытого» сирингоцеле, а МРТ показала отсутствие ранее наблюдавшихся жидкостных образований (рис. 8).
Рис. 8. Пациент Ш., 19 лет: a — уретроскопическая картина (стрелкой указано «окно» опорожнившейся кисты); b — контрольная магнитно-резонансная томограмма малого таза без признаков кистозного расширения (стрелкой указано место ранее расположенной кисты)
Fig. 8. Patient Sh., 19 years old: a – urethroscopic picture of (the arrow indicates the “window” of the emptied cyst); b – control magnetic resonance imaging of the small pelvis without signs of cystic enlargement (the arrow indicates the place of the previously located cyst)
С учетом отсутствия симптоматики, «открытой» формы сирингоцеле Купера и молодого возраста пациент был выписан под амбулаторное наблюдение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ввиду крайне редкой встречаемости единого и четкого алгоритма диагностики и лечения пациентов с сирингоцеле Купера в настоящее время не существует. Несмотря на это, при обследовании мужчин, мальчиков и подростков с признаками воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы или симптомами инфравезикальной обструкции, необходимо помнить о данной патологии. На наш взгляд, для дифференциальной диагностики сирингоцеле Купера помимо физикального обследования, дополненного бимануальным исследованием, целесообразно выполнение как лучевых (ультразвуковое исследование, МРТ с контрастным усилением), так и эндоскопических (уретроцистоскопия) методов исследования в соответствии с модифицированным нами алгоритмом обследования.
При проведении консервативной терапии можно добиться регрессии размеров кисты или ее самопроизвольного вскрытия в просвет мочеиспускательного канала. При выборе хирургического метода лечения необходимо помнить, что показаниями к операции являются выраженный болевой синдром, признаки инфравезикальной обструкции и нагноение кисты, доказанные лучевыми методами диагностики. При этом предпочтение в первой линии хирургического лечения сирингоцеле Купера следует отдавать эндоскопическим методам.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.