Toxin a clostridium difficile что это такое

Toxin a clostridium difficile что это такое

Clostridium difficile – это анаэробная грамположительная бацилла, которая является основной причиной антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита в лечебных учреждениях.

Продуцируемый бактерией C. difficile специфический энтеротоксин (токсин А) повреждает слизистую оболочку кишечника, вызывает развитие воспалительного процесса в ней, усиливает секрецию жидкости.

Антигены бактерий в кале, Клостридиум диффициле.

The definition of toxin A Clostridium difficile.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Общая информация об исследовании

Clostridium difficile (C. difficile) – это анаэробная, грамположительная спорообразующая бактерия, которая вызывает инфекционную диарею и псевдомембранозный колит. Чаще всего подвержены заражению C. difficile пациенты старше 65 лет, находящиеся на стационарном лечении и получающие антибактериальную терапию (или после курса антибактериальной терапии). У данных пациентов наблюдается снижение иммунитета к C. difficile вследствие возрастного компонента, наличия сопутствующих заболеваний, а также изменения микрофлоры кишечника после воздействия антибиотиков. Большинство эпидемий возникают в условиях стационара и в учреждениях долгосрочного ухода. С появлением гипервирулентных штаммов C. difficile стали нередкими случаи заражения молодых пациентов с неизменённым иммунитетом.

C. difficile у людей колонизирует толстый кишечник. Существуют как токсигенные, так и нетоксичные штаммы, но только токсигенные вызывают заболевания у людей. Патогенность зависит от наличия одного или двух, вызывающих диарею, токсинов: токсина А и токсина В. Все токсигенные штаммы содержат токсин В, совместно с токсином А или без него. Оба токсина ведут к гибели клеток кишечника, стимулируют воспалительную реакцию, которая усугубляет повреждение тканей, вызывает диарею и псевдомембранозный колит. Существует также третий – бинарный токсин, который повышает вирулентность C. difficile.

Способность C. difficile вызывать воспаление кишечника основывается на двух факторах: высокая способность к колонизации и иммунный ответ пациента. Толстый кишечник защищен местной флорой, состоящей из 4000 видов бактерий, которые в совокупности обеспечивают устойчивость к колонизации патогенных видов путем конкуренции за основные питательные вещества и места прикрепления к стенке кишечника. Антибиотики нарушают барьерную микрофлору и уменьшают защиту от колонизации патогенных микроорганизмов.

Клинические проявления заражения C. difficile варьируются в широком спектре: от бессимптомного состояния носителя до токсического мегаколона. Типичные признаки и симптомы острой инфекции включают диарею (более 3 раз неоформленного стула в сутки), анорексию, тошноту; в общем анализе крови лейкоцитоз. Тяжелое течение характеризуется гипоальбуминемией, высоким лейкоцитозом в крови.

Лабораторная и инструментальная диагностика клостридиальной инфекции осуществляется несколькими способами. Наиболее широко распространенным является иммуноферментный анализ с определением токсина А и токсина В Clostridium difficile в кале. Чувствительность метода составляет 75-95 %, специфичность 83-98 %. Из других методов можно отметить полимеразную цепную реакцию для токсигенного штамма C. difficile, исследование глутаматдегидрогеназы C. difficile, колоноскопию (с выявлением картины псевдомембранозного колита), морфологическую диагностику (гистологическое исследование биоптатов кишечника), посев на C. difficile.

Когда назначается исследование?

Что означают результаты?

Как и при всех диагностических процедурах in vitro, результаты теста должны интерпретироваться только с учетом общей клинической картины и других методов диагностики.

Отрицательный результат теста не исключает заражения C. difficile, он может быть обусловлен протеолитическим разложением токсинов из-за неправильного хранения пробы. При подозрении на инфекцию следует повторить исследование – протестировать другую пробу кала.

Положительный результат теста не исключает присутствия других патогенов.

Присутствие в пробах кала значительных количеств крови может в ряде случаев привести к ложноположительным результатам.

18 Анализ кала на яйца и личинки гельминтов, простейшие и их цисты (Parasep)

Источник

Инфекция Сlostridium difficile

Врачи

Широкое применение антибиотиков в России в течение 2020 (не в последнюю очередь обусловленное пандемией вируса SARS-Cov-2) привело к тому, что врачи-гастроэнтерологи стали чаще встречаться с такими осложнениями антибиотикотерапии как антибиотик-ассоциированные диареи и колиты. Одной из наиболее частых причин этих нарушений ―15-25% случаев ― является инфекция Clostridium difficile (по новой классификации Clostridiodes difficile).

Clostridium difficile (C.difficile) представляет собой споропродуцирующую бактерию, впервые описанную в 1935 году. Она вызывает широкий спектр желудочно-кишечных нарушений: от бессимптомного носительства до крайне тяжелого (фульминантного) колита. Споры бактерий, попав в желудочно-кишечный тракт здорового человека, пройдут транзитом, не вызывая никаких изменений. У части здоровых лиц бактерия может выявляться в образцах стула, опять же не проявляясь симптомами. У людей, имеющих факторы риска, споры прорастают, что приводит к образованию вегетативных форм C.difficile. Часть бактерий способны продуцировать токсины, что приводит к развитию заболевания.

Некоторые эпидемиологические данные.

Факторы риска развития заболеваний, вызванных C.difficile.

1) Терапия антибиотиками в течение 8 недель до начала появления кишечных симптомов. Антибиотикотерапия увеличивает риск развития инфекции в 8 раз.

2) Возраст старше 65 лет (для амбулаторных пациентов риск ниже, чем для госпитализированных)

3) Стационарное лечение более 4 недель (и нахождение в учреждениях длительного ухода, хосписах). Каждая неделя пребывания в стационаре увеличивает риск инфицирования на 8%. Нахождение в отделении интенсивной терапии увеличивает риск в 2 раза.

4) Химиотерапия и применение иммуносупрессоров

5) Прием препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (риск возрастает в 2,9-3,6 раза)

6) Сопутствующие заболевания (хроническая болезнь почек, в том числе требующая проведения диализа, инсульт, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, алкоголизм, хроническая обструктивная болезнь легких, недостаточность питания, ВИЧ-инфекция, онкопатология, воспалительные заболевания кишечника и т.д.) и состояния (беременность).

Как видим, на первом месте среди факторов риска развития клостридиальной инфекции находятся антибиотики. Именно антибиотик-ассоциированные нарушения, вызванные C.difficile, чаще всего встречаются в практике гастроэнтеролога. Все антибиотики по риску развития инфекции C.difficile делятся на три группы:

1) высокий риск ― фторхинолоны (ципрофлоксацин и т.д.), цефалоспорины 2 и 3 поколений, клиндамицин, ампициллин, пенициллины широкого спектра действия с клавулановой кислотой;

2) умеренный риск ― макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол, сульфаниламиды, другие пенициллины;

3) низкий риск ― аминогликозиды, бацитрацин, метронидазол, тейкопланин, ванкомицин, рифампицин, хлорамфеникол, тетрациклин, карбапенемы, даптомицин, тигециклин.

Пути заражения и патогенез.

C.difficile широко распространена в окружающей среде и передается фекально-оральным путем. Как уже говорилось выше, бактерия образует споры, которые в неактивном виде долго сохраняются в окружающей среде. Устойчивость спор к высоким температурам, ультрафиолетовому излучению и антибиотикам делает бактерии очень жизнеспособными.

Споры могут сохраняться в желудочно-кишечном тракте человека и быть причиной рецидива инфекции C.difficile после успешного лечения.

Вспышки инфекций в стационарах обусловлены передачей спор через руки медицинского персонала или ухаживающих лиц (в том числе родственников). Споры C.difficile найдены в палатах половины инфицированных лиц.

Патогенность C.difficile обусловлена наличием двух токсинов ― токсин А и токсин В. Бактерии, которые токсины не продуцируют, не вызывают развитие болезни. Часть бактерий продуцирует только токсин В, некоторые ― оба токсина. В последние годы описаны штаммы бактерий, которые могут также выделять двойной токсин (CDT).

После попадания спор в желудочно-кишечный тракт человека, они прорастают с образованием вегетативных форм бактерий. Далее происходит адгезия (прилипание) бактерий к клеткам эпителия толстой кишки и продукция токсинов. Важную роль играет нарушение конкуренции со стороны нормальной кишечной микробиоты, которая меняется после антибиотикотерапии.

Токсин А вызывает воспаление слизистой толстой кишки и секрецию жидкости, именно с ним связано развитие водянистой диареи при инфицировании C.difficile.

Токсин В токсичен в отношении клеток, причем не только кишечника. Повышенная продукция этого токсина может приводить к развитию осложнений и поражению других органов и систем (например, сердечно-сосудистой) при тяжелом течении болезни.

Классификация заболеваний, вызванных C.difficile.

Согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) заболевание кодируется как «энтероколит, вызванный C.difficile» (код А 04.7).

Российская гастроэнтерологическая ассоциация в своих рекомендациях от 2016 года выделяет следующие проявления C.difficile-ассоциированной болезни в зависимости от тяжести ее течения:

1) Легкое/среднетяжелое ― диарея (неоформленный стул 3 и более раз в сутки) в сочетании с болью в животе

4) Рецидив болезни ― повторное развитие симптомов менее чем через 8 недель после окончания терапии.

Представляется сомнительными следующие формулировки диагноза у пациента с инфекцией C.difficile:

1) «Антибиотик-ассоциированная диарея» ― лишь около 20% случаев нарушений стула после антибиотиков связаны с C.difficile»

2) «Псевдомембранозный колит» ― лишь в 50% случаев в кишке выявляются «псевдомембраны» и только при тяжелом колите.

До получения новых данных можно использовать термин, предложенный Российской гастроэнтерологической ассоциацией: «C.difficile-ассоциированная болезнь». Также логичным представляется описательный диагноз «C.difficile-ассоциированная диарея» или «C.difficile-ассоциированный колит» в зависимости от тяжести заболевания.

Клиническая картина C.difficile-ассоциированной болезни.

Диагностика C.difficile-ассоциированной болезни.

1. Исследование кала. Образец кала для наилучшей диагностики инфекции C.difficile ― неоформленный (лучше жидкий) свежий кал. Для лиц с кишечной непроходимостью с отсутствием стула ― кишечный мазок.

Современные методы диагностики инфекции C.difficile в кале включают:

А. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для диагностики токсин-продуцирующих штаммов C.difficile.

Преимущества: метод с высокой специфичностью и чувствительностью, во многих рекомендациях рассматривается как «золотой стандарт» диагностики. Небольшие сроки выполнения.

Недостатки: требует специализированной лаборатории для молекулярно-генетической диагностики. Может быть причиной гипердиагностики, так как выявляет не сами токсины в кале, а только бактерии, которые могут их продуцировать.

Б. Иммуноферментный анализ (ИФА) кала для выявления токсинов А и В C.difficile.

Преимущества: наиболее доступный метод, достаточно высокая специфичность.

Недостатки: низкая чувствительность, т.е. не все случаи явной инфекции будут выявлены тестом. Чувствительность зависит от вида тест-системы. Не все коммерческие тест-системы определяют токсин В.

В. Исследование глутаматдегидрогеназы (ГДД) в кале.

ГДД ― фермент, продуцируемый C.difficile.

Преимущества: высокая чувствительность и специфичность метода. Очень быстрое исследование (до 30 минут).

Недостатки: ГДД продуцируется как токсигенными, так и нетоксичными штаммами C.difficile. В России этот метод пока практически недоступен.

2. Эндоскопическая диагностика толстой кишки (колоноскопия).

При C.difficile-ассоциированной диарее изменения со стороны слизистой оболочки толстой кишки обычно неспецифичны: отек, гиперемия (покраснение), иногда в виде очагов.

При C.difficile-ассоциированном колите, когда кишечное воспаление более выражено, могут выявляться эрозии и язвы. Тяжелое воспаление сопровождается образованием «псевдомембран». Это наложения на слизистой оболочке желто-зеленого, бело-желтого или розового цвета, которые с трудом отделяются. Псевдомембраны выявляются лишь в половине случаев колита, вызванного C.difficile, во всех остальных ситуациях эндоскопическая картина воспаления мало специфична. Это приводит к неверным диагнозам: язвенный колит, болезнь Крона, особенно если не было указания на прием антибиотиков.

Лечение C.difficile-ассоциированной болезни.

1. Процедуры по изоляции пациента и профилактике распространения инфекции (актуальны в стационаре):

2. Терапия заболевания включает:

* не зарегистрированы в Российской Федерации

Профилактика возникновения инфекции C.difficile.

1) Использование антибиотикотерапии только по показаниям

2) Использовать минимально эффективную продолжительность лечения антибиотиками

Источник

Clostridium difficile

Разговор о клостридиях был бы неполным без самого внутрибольничного представителя оных — Clostridium difficile.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Разговор о клостридиях был бы неполным без самого внутрибольничного представителя оных — Clostridium difficile. К тому же сейчас самый подходящий случай о нем вспомнить, так как всевозможные схемы, в том числе и антибактериальной терапии, в лечении вирусных пневмоний, вызванных SARS-CoV-2, в перепрофилированных больницах могли еще сильнее натренировать внутрибольничную микрофлору, в состав которой и входит вышеупомянутая клостридия.

В настоящее время токсигенные штаммы C.difficile рассматриваются как однозначные возбудители внутрибольничных инфекций. То есть вызываемый ими псевдомембранозный колит является заболеванием, связанным с оказанием медицинской помощи, то есть ятрогенным. А все мы знаем, как Следственный Комитет к этому относится и, что самое главное, останавливаться не собирается (согласно последнему интервью председателя СК А. Бастрыкина). Поэтому необходимо максимально подробно разораться, как данное заболевание вызывается, что его провоцирует и как этого если не избежать, то максимально эффективно пролечить. Об этом и будет нынешний разговор.

Микробиологические аспекты

C.difficile, как и остальные клинически значимые клостридии, является строгим анаэробом. Основным поражающим фактором для нее, так же как и для остальных клостридий, являются токсины, и так же, как и другие клостридии, C.difficile умеет образовывать споры. Заболевание, вызываемое токсигенной C.difficile, именуется псевдомембранозным колитом.

Теперь отметим частности:

Эпидемиологические аспекты

Основным источником токсигенных C.difficile является либо больной, либо здоровый носитель. Путь распространения — фекально-оральный либо контактный. Так как споры C.difficile благополучно сохраняются до 180 суток, то некоторые вспышки могут происходить без видимо определяемого источника — достаточно плохо убранных туалетных помещений стационаров, а также давно или неправильно обработанных матрасов. Кроме того, если вдруг в отделении оказался бессимптомный носитель C.difficile из числа медицинского персонала, а остальные не особенно привыкли мыть руки, то эти самые споры будет разносить каждый второй сотрудник уже не отделения, а всей больницы — на руках, халатах, смартфонах, рассаживая ее по столам, перилам и клавиатурам, совершенно бессимптомно для себя, но с катастрофическими последствиями для больных.

Почему именно стационары? Потому что именно здесь используется самое большое количество антибактериальных препаратов, в том числе не всегда обоснованно, и C.difficile может получить селективное преимущество ввиду уменьшения количества бактерий-антагонистов, ранее сдерживавших ее размножение и токсиновыделение.

В каких отделениях чаще всего возможны случаи (или даже целые вспышки) псевдомебранозных колитов?

Поэтому если ваш пациент в течение недавнего прошлого оказывался по какой-либо причине в одном из таких отделений, то надо иметь в виду риск возможного носительства токсигенных C.difficile и развития ПМК в случае назначения антибиотиков.

Какие антибиотики чаще всего провоцируют рост количества тоскигенных C.difficile и развитие псевдомембранозного колита?

Проще говоря, то, что выбивает из толстой кишки основных конкурентов C.difficile, то и обеспечивает высокие риски развития ПМК. Но, помимо антибиотиков, ПМК провоцируют и цитостатические препараты, такие, как, например, препараты платины и метотрексат.

Какие пациенты подвергаются риску заражения токсигенной C.difficile и развитию ПМК? Чаще всего это изначально тяжелые пациенты с ожогами, после операций на толстом кишечнике, пациенты с почечной недостаточностью и любые пациенты, находящиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. А пациенты с ВИЧ почему-то показывают статистику, аналогичную основной популяции — не больше и не меньше.

Исходя из всего сказанного, главным в деле сдерживания C.difficile является профилактика, краеугольным камнем которой стоит эпидемиологический надзор. Только тотальная чистота рук, туалетных комнат, как у пациентов, так и персонала, а также строжайшее выполнение требований СанПина, особенно в лечебных учреждениях, уже столкнувшихся с этим зверем, способна предотвратить новые случаи. Напомню, что летальность при псевдомембранозном колите — более 50%, а при развившемся токсическом мегаколоне — 100%.

Клинические аспекты

Основная проблема, связанная с C.difficile, — это ее диагностика. С одной стороны, все просто — давно есть коммерческие тест-системы, позволяющие проведение экспресс-тестов для обнаружения токсинов, с другой — ну и кто, положа руку на сердце, хоть раз в живую их видел? Автор за 15 лет работы не видела ни разу. Микробиологическая же диагностика требует наличия в лаборатории не только анаэробного анализатора, но еще и специально обученного бактериолога. И где всю эту роскошь взять? Вот и приходится практическому врачу ставить диагноз исходя из клинических проявлений, не забывая о дифдиагностике с другими возможными инфекционными заболевания толстого и тонкого кишечника (про которые мы уже написали в более ранних статьях: см. здесь, здесь и здесь). Кроме того необходимо думать о внутрибольничных кишечных инфекциях, которые тоже никто не отменял (хотя и давно не видел).

При этом нужно помнить и об антибиотик-ассоциированных диареях, ничего общего с ПМК и C.difficile не имеющими и объясняющимися исключительно фармакодинамикой назначенных препаратов. Например, диарея, связанная с приемом амоксициллина/клавуланата вызвана тем, что метаболиты оного стимулируют моторику толстой кишки, или макролиды, действующие на мотилиновые рецепторы и вызывающие точно такую же диарею. А уж когда эти два препарата назначены в комбинации, как любят делать в амбулаторной практике, то антибиотик-ассоциированная диарея не прилетит только к самым стойким пациентам. Кстати, если до сих пор не предупреждаете пациентов об этом чрезвычайно слабительном эффекте — то начинайте. Но, повторимся, к C.difficile это все не имеет совершенно никакого отношения. Почти всегда амбулаторные состояния решаются заменой препарата на что-то менее агрессивное в отношении кишечника и пересмотром сопутствующей терапии (например, там могут оказаться еще и НПВС, которые тоже способны провоцировать диарею).

Чем же диарея при инфицировании C.difficile отличается от всего остального? Четкой связью с госпитализацией и началом приема антибиотиков, особенно если пациент за пару месяцев до попадания к нам в руки побывал на госпитализации в ранее указанных отделениях. Если на третий день после назначения, например, цефтриаксона у такого пациента развилась диарея, тут же должен прозвучать тревожный звоночек. Если есть доступ к экспресс-тестам — определить наличие токсинов, если нет, то сразу отменять антибиотик. Если необходимость в антибактериальной терапии все еще существует, менять его на препарат из безопасного перечня. Бета-лактамы не назначать! Никакие! До выяснения происходящего с пациентом. За самим пациентом в это время (сутки, максимум двое) необходимо очень внимательно наблюдать и ни в коем случае не назначать никаких препаратов, снижающих моторику кишечника.

Если смена антибактериального препарата ничего в состоянии пациента не изменила, количество эпизодов диареи тоже нарастает или начинает пальпироваться напряженная толстая кишка, то речь может идти уже о псевдомембранозном колите, подтвердить который можно эндоскопическими методами, где в заключении будет указано наличие характерных псевдомембран на отдельных участках или всем протяжении толстой кишки, доступной к осмотру.

Чем и как лечить?

В чем преимущество метронидазола? Он не вызывает селекции резистентных штаммов энтерококков (об энтерококках мы рассуждали здесь), более доступен и в разы дешевле даже самого дешевого ванкомицина. При этом в связи с бесконтрольным его использованием на любой случай диареи образовал уже довольно приличный пул штаммов C.difficile, к нему устойчивых, поэтому метронидазол не стоит назначать пациентам, у которых уже наблюдались эпизоды внутрибольничных диарей, им же леченные, так как не факт, что перед вами не окажется пациент с уже перенесенным эпизодом ПМК, которому вегетативные C.difficile выбили, а споры устойчивых форм именно сейчас дождались своего часа.

Источник

Двуликий C.difficile: возбудитель экзогенной инфекции и/или эндогенный оппортунист кишечной микрофлоры при антибиотикотерапии

Диарея, вызванная нарушением нормальной микрофлоры кишечника, — одно из наиболее распространенных осложнений антибиотикотерапии. Среди прочих микробов-оппортунистов, ответственных за расстройство кишечника, Сlostridium difficile занимает особое место благодаря по крайней мере двум обстоятельствам. Во-первых, обладая агрессивным цитотоксином, С.difficile вызывает специфический псевдомембранозный колит, летальность при котором достигает 30 %. Во-вторых, благодаря спорообразованию С.difficile обладает особой резистентностью к факторам внешней среды и к обычным дезинфицирующим средствам, что создает дополнительные гигиенические проблемы, особенно в условиях стационара. Начиная с 2000 года, когда в США и Канаде были зарегистрированы крупные внутрибольничные вспышки, С.difficile-инфекция (СДИ) вошла в список приоритетных внутрибольничных инфекций.

В статье представлено актуальное состояние проблемы в Германии, включая эпидемическую ситуацию и диагностику, рекомендации по лечению и гигиеническим мероприятиям в условиях стационара.

Возбудитель и хозяин

Сlostridium difficile — спорообразующая грамположительная облигатно анаэробная палочка, является составной частью нормальной кишечной микрофлоры человека и животных. C.difficile обнаружена в кишечнике у 80 % здоровых детей до 1 года и только у 1–5 % здоровых взрослых [1]. У госпитализированных взрослых частота кишечного носительства Clostridium difficile достигает 20–40 % [2]. Споры Clostridium difficile высокоустойчивы не только к высыханию, но и к большинству спиртосодержащих дезинфекционных средств, выдерживают высокую температуру (до 115 оС), способны распространяться по воздуху с пылью [3]. Вегетативные формы клостридий погибают под действием кислорода на открытых поверхностях в течение 15 минут, в то время как споры выживают до 5 месяцев.

Специфическую картину колита вызывают штаммы, способные продуцировать экзотоксины: энтеротоксин А и цитотоксин В. Чаще всего патогенные штаммы продуцируют оба токсина, некоторые — только токсин В. Нетоксигенные штаммы не вызывают колита и считаются апатогенными [1].

Более 60 % инфицированных токсигенными штаммами остаются клинически бессимптомными благодаря высокому уровню антитоксических антител [4] или колонизационной резистентности нормальной кишечной микрофлоры. Спектр клинических проявлений СДИ очень широк: от спастических болей в низу живота с поносом или без, до тяжелого, иногда смертельного колита.

Степень тяжести Clostridium difficile-инфекции зависит не столько от вирулентности возбудителя, сколько от диспозиционных свойств хозяина (пациента).

Факторы риска развития СДИ

Прием антибиотиков

С конца 70-х годов ХХ века С.difficile описана как причина антибиотикоассоциированной диареи после приема клиндамицина [5]. Позже в качестве антибиотиков, наиболее часто приводящих к развитию СДИ, были названы цефалоспорины 2-го и 3-го поколения, а также ампициллин. Новые наблюдения свидетельствуют о том, что СДИ может возникать после приема почти любого антибиотика. Считается, что у одного из ста пациентов, леченых антибиотиками, следует ожидать развития СДИ. Кроме того, ингибиторы протоновой помпы и/или антагонисты Н2-рецепторов в 2–3 раза увеличивают риск СДИ. У пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, СДИ возникает на 30 % чаще [6].

— предшествующие желудочно-кишечные заболевания и оперативные вмешательства;

— длительное пребывание в стационаре;

Распространенность Clostridium difficile-инфекции и актуальная эпидемическая ситуация

Согласно данным немецкого федерального статистического агентства (www.destatis.de), частота выписных диагнозов «энтероколит, вызванный С.difficile» в 2006 году составила в Германии 97,5 случая на 100 000 стационарных пациентов. В 2001 году этот показатель был почти в 10 раз ниже (10,6 на 100 000 пациентов) [7]. Нарастающую тенденцию заболеваемости можно было бы отнести на счет улучшения лабораторной диагностики С.difficile-инфекции, в частности, благодаря широкому распространению иммуноферментного определения токсина С.difficile в пробах кала. Однако в последние годы наметилось также объективное изменение эпидемиологической ситуации с этой инфекцией.

Благодаря введению обязательной регистрации тяжело протекающей С.difficile-ассоциированной диареи (СДАД) удалось изучить реальную эпидемическую ситуацию С.difficile-инфекции в Германии [12]. За два года (01.01.2008–31.12.2009) Институтом Роберта Коха* было признано 817 случаев C.difficile-инфекции, из которых 733 (89,7 %) случая соответствовало только клиническим критериям тяжело протекающей СДАД; 114 (14 %) случаев (тяжелых и нетяжелых) были вызваны риботипом 027 C.difficile. Средний возраст заболевших составил 76,4 года, при этом около 90 % пациентов были старше 65 лет. В 441 (54 %) случае C.difficile-инфекция была названа основной причиной смерти пациента.

Клиника и диагностика

Лабораторная диагностика

Лабораторная (микробиологическая) диагностика имеет смысл только у пациентов с клиническими симптомами, т.к. обнаружение С.difficile или энтеротоксина при отсутствии как минимум диареи не имеет значения для установления диагноза.

Золотым стандартом лабораторной диагностики С.difficile был и остается микробиологический метод выделения чистой культуры, который позволяет определить токсинообразование, чувствительность к антибиотикам и риботип штамма как важнейшую эпидемиологическую метку. Посев стула осуществляется на селективную среду (циклосерин-цефокситин-фруктозный агар) с последующей инкубацией при анаэробных условиях в течение 24–48 часов.

Токсинообразование выделенных штаммов можно определить с помощью теста на культуре клеток, что, несмотря на высокую специфичность и чувствительность, слишком обременительно для практических лабораторий.

Наиболее доступным и быстрым методом для лабораторного подтверждения С.difficile-инфекции является иммуноферментное обнаружение токсинов А и В в пробах кала. Этот метод уступает цитотоксическому тесту в чувствительности, но имеет значительное преимущество в простоте и быстроте (время проведения примерно 2 часа). Для повышения чувствительности рекомендуется исследовать несколько последовательных проб стула.

В качестве ориентировочного теста можно использовать иммуноферментное определение фермента глутаматдегидрогеназы (ГД) в пробах стула, который при высокой чувствительности (положителен даже при наличии нетоксигенных штаммов С.difficile) обладает довольно низкой специфичностью. Отрицательный результат ГД-теста позволяет исключить наличие С.difficile в пробах стула. Положительный результат требует подтверждения с помощью более специфических тестов.

Клиническая диагностика

Хотя для этиологического диагноза требуется лабораторное подтверждение, в среднетяжелых и тяжелых случаях симптоматика достаточно типична для того, чтобы распознать СДИ по клиническим признакам. К таковым относятся [13]:

— внезапный водянистый понос (не менее трех дефекаций в день в течение двух и более дней) с характерным гнилостным запахом. Кровь в кале бывает только в особо тяжелых случаях;

— боли в нижнем квадранте живота (22 % случаев), часто сопровождающиеся лихорадкой (28 % случаев), хотя при легком течении лихорадка отсутствует;

— в редких особо тяжелых случаях наблюдается отсутствие поноса и болей в связи с параличом Ileus. Речь идет о пациентах, оперированных в области брюшной полости и получающих обезболивающие средства;

— важными дифференциально-диагностическими признаками считаются некоторые показатели крови, а именно лейкоцитоз (50 % случаев) и гипоальбуминемия, которая связана с массивной потерей белков и может наблюдаться уже на ранних стадиях заболевания.

Важнейшими диагностическими процедурами при подозрении на С.difficile-инфекцию являются эндоскопия и/или гистологическое исследование кишечника. Доказано, что более 95 % случаев псевдомембранозного колита вызвано Clostridium difficile [14]. Хотя в среднем 25 % случаев клинически выраженной СДИ протекают тяжело, только у 1 % заболевших наблюдается картина псевдомембранозного колита, летальность которого достигает 6–30 % (рис. 1).

Для статистической регистрации любой инфекции обязательно соответствие диагноза стандартному определению случая.

Стандартное определение случая Clostridium difficile-инфекции [13,15]

Случай СДИ должен удовлетворять хотя бы одному из следующих критериев.

1. Диарея или токсический мегаколон и лабораторное подтверждение путем прямого обнаружения (ИФА) Clostridium difficile-токсина (А и/или В) в пробах стула или изоляция культуры токсин­продуцирующей Clostridium difficile из кала.

2. Псевдомембранозный колит, установленный в результате эндоскопии.

3. Гистопатологическое заключение о наличии Clostridium difficile-инфекции (с диареей или без) при эндоскопии или аутопсии.

Критерии тяжело протекающей Clostridium difficile-инфекции [11]:

1. Необходимость повторного стационарного лечения больного (рецидив).

2. Перевод больного в палату интенсивной терапии для лечения СДИ или ее осложнений.

3. Хирургическое вмешательство по поводу мегаколон, перфорации или рефрактерного колита (колектомия).

И/или подтверждение риботипа 027 у выделенного штамма С.difficile.

Критерии внутрибольничной или внебольничной С.difficile- инфекции и рецидива

Как и при других инфекциях, появление симптомов (понос) через 48 часов после поступления в стационар расценивается как внутрибольничная С.difficile-инфекция.

При этом различить эндогенное и экзогенное происхождение возбудителя не представляется возможным, и для квалификации СДИ как внутрибольничной этот факт не имеет решающего значения. Кроме того, внутрибольничной считается СДИ, которая возникла в течение 4 недель после выписки больного из стационара. Внебольничной считается инфекция, симптомы которой появились вне связи со стационаром, позднее чем через 4 недели и в течение первых 48 часов госпитализации.

Два эпизода (приступа) СДИ считаются самостоятельными, не связанными друг с другом, если с момента исчезновения клинических симптомов первого эпизода прошло более чем 2 месяца. Рецидивом СДИ считается повторное появление симптомов в течение 2 месяцев. Однако появление симптомов после клинического улучшения в течение одной недели следует расценивать как повторный приступ первичной инфекции, но не как рецидив [13].

Медикаментозная терапия [13]

У 15–23 % пациентов с клинически выраженной СДАД отмена назначенных для лечения основного заболевания антибиотиков (если это возможно) ведет к исчезновению симптомов диареи в течение 2–3 дней. Лечение С.difficile-инфекции с помощью антибиотиков необходимо при условиях:

— тяжелых и продолжительных симптомов;

— пожилого возраста и/или наличия тяжелого основного заболевания;

— ситуации, когда назначенная до СДАД антибиотикотерапия не может быть отменена.

Медикаментом первого ряда является метронидазол (4 х 250 мг или 3 х 500 мг перорально/внутривенно) или ванкомицин (4 х 125 мг перорально). Назначение метронидазола предпочтительно для пациентов с неосложненным течением СДАД.

Ванкомицин, оказывающий относительно более сильное воздействие, лучше оставить в резерве, тем самым предотвращая селекцию ванкомицин-резистентных энтерококков. Длительность лечения должна составлять 10 дней.

Ванкомицин перорально (4 х 125 — 4 х 500 мг) назначается первично в следующих ситуациях:

— тяжелое, угрожающее жизни течение СДАД;

Пациентам с угрожающим жизни течением СДАД (псевдомембанозный колит, токсический мегаколон) рекомендуется комбинированная терапия ванкомицином (перорально или через энтеральный зонд) и метронидазолом (в/в).

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Важнейшим мероприятием по профилактике СДИ является правильное (в смысле подконтрольное, минимально необходимое) использование антибиотиков. Для определения фонового уровня заболеваемости нозокомиальной СДИ в немецких госпиталях поощряется внедрение эпиднадзора по схеме национального референсного центра за внутрибольничными инфекциями (модуль CDAD-KISS) [18]. При превышении фонового уровня заболеваемости рекомендуется провести гигиенические мероприятия, ограничивающие распространение С.difficile-инфекции в стационаре [13, 19].

Мероприятия по отношению к источнику инфекции (пациенту с симптомами диареи)

1. Своевременное установление диагноза согласно критериям стандартного определения случая С.difficile-инфекции.

2. Лабораторное подтверждение С.difficile-инфекции (прямое определение токсина в пробах стула с помощью ИФА и/или посев кала с целью изоляции и идентификации С.difficile).

3. Ранняя изоляция пациента с клинически и лабораторно подтвержденным диагнозом СДАД в отдельной палате с санузлом на срок до 48 часов после исчезновения симптомов диареи.

Мероприятия по отношению к механизму передачи

Рутинные мероприятия стандартной гигиены в случае С.difficile-инфекции должны быть усилены и дополнены с учетом устойчивости спор С.difficile к факторам внешней среды и обычным дезинфицирующим средствам.

1. При тесном контакте с пациентом, а также с материалом, содержащим С.difficile, предусмотрено использование одноразовых перчаток и халата, который остается в изоляторе. Одноразовые перчатки после использования утилизируются в специальном закрытом контейнере.

2. Гигиена и дезинфекция рук при СДАД стала предметом дискуссии в кругах специалистов. Одни считают, что после прямого контакта с пациентом, его выделениями или контаминированными поверхностями в случае работы без перчаток, а также дезинфекция рук после снятия перчаток при выходе из изолятора отличаются от обычной последовательностью проведения этой процедуры. Так как споры С.difficile устойчивы к алкогольсодержащим дезинфицирующим средствам, обычно применяемым для дезинфекции рук, рекомендуется, особенно при видимом загрязнении незащищенной кожи рук, вначале мытье с мылом для значительного уменьшения числа спор, а затем нанесение дезинфекционного средства на высушенные салфеткой руки [13]. Другие [20] считают, что общепринятая процедура обработки рук (вначале дезинфекция, потом мытье) способствует уничтожению вегетативных форм клостридий, а заключительное мытье редуцирует количество спор. При этом применение спороцидных дезсредств для дезинфекции рук не предлагается в связи с их крайней агрессивностью.

3. Для дезинфекции поверхностей рекомендуется применение спороцидных дезсредств, чаще всего в Германии, на основе пероксидных соединений, например магнезиуммоноперфталата или на основе альдегидов [20]. Широко применяется также гипохлорит натрия. При обильном загрязнении рекомендуется вначале удалить видимые остатки материала салфеткой и лишь затем применять дезсредства, действие которых может быть ослаблено из-за белкового отягощения материала. Ежедневная влажная уборка, желательно с применением дезсредств, предусмотрена для поверхностей в непосредственной близости с пациентом (например, прикроватный столик), а также туалетная зона, дверные ручки и т.д. Особое внимание текущей дезинфекции следует уделять при неприверженности пациента соблюдать правила личной гигиены.

4. Предметы ухода за пациентами, такие как ректальные термометры, ЭКГ-электроды, стето­скопы и т.д., должны быть одноразовыми или индивидуальными для каждого пациента. В противном случае должны быть дезинфицированы перед/после применения. Особое внимание в связи с СДАД уделяется гибким эндоскопам, дезинфекция которых не всегда гарантирует освобождение от спор. Несмотря на это до сих пор не появилось сообщений о передаче С.difficile посредством колоскопов [21].

5. Посуда в закрытом контейнере доставляется к месту обработки и моется при температуре выше 60 oС.

6. Постельное белье подвергается стирке с применением дезинфицирующих средств. Для матрасов предусмотрено непромокаемое, доступное дезинфекции съемное покрытие.

7. Перевод СДАД-пациента в другой стационар осуществляется с обязательным согласованием и предварительным оповещением. Транспортное средство подлежит заключительной дезинфекции.

Описание мероприятий по ограничению распространения C.difficile в условиях стационара можно было бы продолжить. В основе этих рекомендаций лежит устойчивость спор клостридий во внешней среде, включая обычные дезсредства, и фекально-оральный механизм передачи. Однако возможность эндогенной инфекции C.difficile ставит под сомнение целесообразность мероприятий, направленных на борьбу с экзогенным возбудителем.

Дискуссия (мифы и реальность)

Сегодня С.difficile — наиболее часто встречающаяся в мире кишечная бактерия, вызывающая нозокомиальную диарею у взрослых. Поэтому вдобавок к нистатину против кандидоза следует профилактически назначать вместе с основным курсом антибиотикотерапии препараты против C.difficile (например, метронидазол).

Как показали исследования 2000 пациентов с нозокомиальной диареей, возникающей с 4-го дня пребывания в стационаре, только у 0,5 % в стуле был обнаружен определенный возбудитель. Токсигенные штаммы C.difficile составили всего 5,5 % идентифицированных возбудителей диарей [22]. Поэтому назначать дополнительные антибиотики против вероятных оппортунистических инфекций нужно только на основании лабораторной или клинической диагностики.

Тяжело протекающая С.difficile-инфекция вызвана клостридией риботипа 027, который обладает повышенной вирулентностью и может рассматриваться как патогенный возбудитель энтероколита.

За два года (01.01.2008–31.12.2009) официальной регистрации тяжело протекающей C.difficile-инфекции, включая данные молекулярного типирования выделенных штаммов клостридий, исключительная вирулентность риботипа 027 в Германии не подтвердилась.

Только 26,3 % случаев, вызванных РТ 027, C.difficile протекали клинически тяжело. Летальность составила всего 12 % по сравнению с 54% летальностью при клинически диагностированных тяжелых случаях C.difficile-инфекции [12].

Новый эпидемический штамм С.difficile РТ 027, обладая кроме повышенной вирулентности резистентностью эритромицину и моксифлоксацину, быстро распространится в Европе и станет доминирующим возбудителем энтероколитов и ведущей причиной нозокомиальных осложнений и летальных исходов.

Риботипирование 2123 штаммов C.difficile, выделенных в Германии в 2001–2008 годах [9], показало, что доминирующим является риботип 001, циркуляция которого, особенно на севере Германии, достигает 47 %. Удельный вес риботипа 027 в Германии в 2006–2008 годах составил всего 6,9 %, что соответствует четвертой позиции в рейтинге циркулирующих риботипов C.difficile после 001, 014 и 078.

Эти факты еще раз подтверждают, что молекулярное типирование возбудителя может служить только эпидемической меткой для слежения за распространением микроорганизма, но не в качестве критерия его вирулентности для человека. Как и в случаях с другими оппортунистическими инфекциями, ведущую роль в прогнозе клинического течения нозокомиальной С.difficile-инфекции играют факторы риска пациента (см. выше).

Введение спороцидных дезинфикцирующих средств, строгих барьерных мероприятий в условиях стационаров (изоляция больных, ношение масок, смена халатов и т.д.) позволят значительно снизить внутрибольничную заболеваемость С.difficile-инфекцией.

Наличие неоспоримых доказательств увеличения количества спор С.difficile в непосредственной близости от больного с симптомами СДАД или распространения спор по воздуху [3] не означает решение проблемы С.difficile-инфекции исключительно с помощью гигиенических мероприятий. Как бы ни было велико значение гигиены в профилактике кишечных инфекций, клостридия — это не сальмонелла и не шигелла, а прежде всего частый обитатель нормальной микрофлоры кишечника. Поэтому главным профилактическим мероприятием является разумное использование антибиотиков, а основным способом профилактики рецидивов — поддержка диспозиционных свойств пациента, в частности повышение колонизационной резистентности кишечника.

* Институт Роберта Коха (RKI) — научно-исследовательский институт при федеральном министерстве здравоохранения Германии, занимающийся инфекционными болезнями. Подробную информацию см.: Деміховська О.В. Інститут Роберта Коха: історія і сучасність // Інфекційні хвороби. — 2005. — № 2. — С. 89-91.

Источник