терапия при сотрясении мозга у детей

Сотрясение головного мозга у ребенка

Сотрясение головного мозга у детей – легкая степень ЧМТ, сопровождающаяся незначительными функциональными расстройствами преходящего характера без нарушения целостности костей черепа. Сотрясение головного мозга у детей протекает с кратковременным нарушением созна­ния, рвотой, бледностью кожных покровов, которые в дальнейшем сменяются головной болью, головокружением, вялостью, шумом в ушах, болью в глазных яблоках. При подозрении на сотрясение мозга детям показаны консультации травматолога и невролога, проведение НСГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, рентгенографии черепа; по показаниям КТ (МРТ) головного мозга, люмбальной пункции. Лечебная тактика при сотрясении головного мозга у детей включает госпитализацию, покой, местную гипотермию, дегидратационную, седативную, ноотропную тера­пию.

Общие сведения

Сотрясение головного мозга у детей – разновидность закрытой черепно-мозговой травмы с обратимыми изменениями в ЦНС, проявляющимися общемозговой и нестойкой очаговой неврологической симптоматикой. Сотрясение головного мозга относится к самым легким и распространенным видам повреждений в детской травматологии, которое ежегодно диагностируется у 120 тысяч российских детей. Среди всех ЧМТ на долю сотрясения мозга у детей приходится 90% случаев. По статистике, наибольшее число случаев сотрясения головного мозга у детей происходит в возрастных группах до 5 лет и старше 15 лет.

Причины сотрясения головного мозга у детей

Обстоятельства, приводящие к сотрясению мозга у детей, специфичны для различных возрастных групп. Травмы головы у детей первого года жизни являются следствием недосмотра взрослых. Обычно грудные дети получают сотрясение головного мозга вследствие падения с пеленального столика, из кроватки, коляски, с рук родителей и т. п. После года, когда малыш начинает самостоятельно ходить, основной причиной сотрясения головного мозга у ребенка выступает падение с высоты собственного роста. Травмы дошкольников связаны с падением с горок, качелей, лестниц, из окон, ударами по голове и т. д. Школьники и подростки, как правило, получают сотрясение головного мозга из-за собственной беспечности и неосторожности – при падении с крыш, деревьев, занятиях травмоопасными видами спорта, в драках и пр.

Высокой распространенности ЧМТ в детском возрасте способствует повышенная двигательная активность и любознательность детей и вместе с тем – пониженное чувство опасности, несовершенство моторики и координации. Учитывая относительно большой вес головы у детей и неразвитость навыка страховки руками, большинство падений в детском возрасте заканчивается именно травмой головы. Следует отметить, что сотрясение головного мозга у детей не всегда удается выявить сразу же: присматривающие за маленьким ребенком взрослые (няни, соседи, родственники), а также дети постарше могут сознательно скрывать от родителей факт травмы.

Кроме этого, сотрясение головного мозга у детей может произойти и без механической травмы черепа. Данный феномен, развивающийся при воздействии на тело резкого ускорения либо торможения, в детской хирургии и педиатрии получил название «синдрома встряхнутого ребенка». Это явление наиболее характерно для детей младшего возраста и может возникать вследствие чрезмерно интенсивного укачивания грудничков, грубого обращения с ребенком со стороны взрослого, прыжков с высоты на ноги и т. д.

Патоморфологические изменения при сотрясении головного мозга у детей выявляются лишь на молекулярно-клеточном уровне. Для объяснения возникающих при этом расстройств выдвинуто ряд теорий.

Согласно вибрационной молекулярной концепции, механизм повреждений клеток мозга связан с молекулярными изменениями, вызываемыми вибрацией в момент нанесения травмы. Из места приложения силы, по принципу контрудара, вибрация распространяется через всю мозговую ткань к противоположной стороне.

Классификация сотрясения головного мозга у детей

Сотрясение головного мозга у детей относится к закрытой ЧМТ (наряду с ушибом и сдавлением головного мозга), являясь ее наиболее легкой формой.

Вместе с тем, клиническое течение сотрясения головного мозга у детей также может иметь легкую (I), средней тяжести (II) и тяжелую (III) степени выраженности. При I степени эпизоды потери сознания отсутствуют, а симптомы сохраняются не более 15 минут. При II степени также нет потери сознания, однако симптомы отмечаются на протяжении более 15 минут. Сотрясение мозга III степени у детей характеризуется потерей сознания в течение любого времени.

Симптомы сотрясения головного мозга у детей

У детей грудного возраста распознавание сотрясения головного мозга затруднительно в связи с неспецифичностью симптоматики. Сознание, как правило, не утрачивается, однако у малышей возникают обильные срыгивания при кормлении, рвота, беспричинный плач и беспокойство, нарушение сна и аппетита.

У более старших детей непосредственно после травмы отмечается кратковременное нарушение сознания (оглушение, сопор), бледность кожных покровов, холодный пот. Характерно возникновение рвоты, которая у детей до 3-х лет обычно бывает многократной. После прояснения сознания основные жалобы ребенка включают указания на головную боль и головокружение, сон­ливость и слабость, звон и шум в ушах, давление и боль в глазных яблоках. После сотрясения головного мозга у детей может отмечаться потеря памяти на события, предшествовавшие травме или происходившие вслед за ней (ретроградная и антероградная амнезия).

При сотрясении головного мозга у детей может иметь место обострение чувствительности к свету и звукам, артериальная гипотония, лабильность пульса, повышение температуры тела. После удара затылком может отмечаться посттравматическая слепота. При осмотре ребенка можно заметить глазодвигательные расстройства: нистагм, парез взора, расходящееся косоглазие, анизокорию и др.

При сотрясении головного мозга у детей субъективная симптоматика и объективные признаки могут встречаться в различных сочетаниях. Чем младше возраст ребенка, тем сложнее выявить у него симптомы сотрясения головного мозга.

Диагностика сотрясения головного мозга у детей

Любая травма головы у детей является абсолютным показанием к врачебному осмотру ребенка педиатром, детским неврологом, детским травматологом, детским хирургом.

Кроме глазодвигательных нарушений, у детей с сотрясением головного мозга выявляется сглаженность носогубной складки, девиация языка, мышечная гипотония, анизорефлексия, наличие ярко выраженного ладонно-подбородочного рефлекса. Кроме общего и неврологического осмотра, нередко возникает необходимость в проведении дополнительной диагностики, направленной, прежде всего, на исключение более тяжелых повреждений мозга.

Для детей 1-2-го года жизни с сотрясением головного мозга обязательным исследованием является проведение нейросонографии через родничок. Ультразвуковое исследование позволяет хорошо визуализировать вещество головного мозга, выявить признаки отека, кровоизлияния и внутричерепные гематомы. Косвенную информацию о состоянии вещества и желудочковой системы головного мозга позволяет получить эхоэнцефалография. Для оценки тяжести сотрясения головного мозга у детей применяется электроэнцефалография.

С целью исключения трещин и переломов костей черепа и шейных позвонков выполняется рентгенография черепа и рентгенография шейного отдела позвоночника. При наличии показаний алгоритм обследования дополняется КТ черепа и КТ головного мозга, МРТ головного мозга, люмбальной пункцией. При получении данных за перелом черепных костей, внутричерепные гематомы, а также при прогрессировании симптоматики ребенок должен быть проконсультирован нейрохирургом.

Необходимость дифференциальной диагностики сотрясения головного мозга у детей возникает с внутричерепными родовыми травмами у новорожденных, менингитом, энцефалитом, ушибом и сдавлением головного мозга, открытой черепно-мозговой травмой.

Лечение сотрясения головного мозга у детей

Дети с сотрясением головного мозга нуждаются в госпитализации в отделение детской травматологии для проведения необходимого объема диагностики и динамического наблюдения. При наличии повреждений мягких тканей головы (ран, ссадин, ушибов) производится их первичная хирургическая обработка. Ребенку с сотрясением головного мозга назначается постельный режим, психоэмоциональный покой, местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом к голове), ингаляции увлажненного кислорода, гипербарическая оксигенация.

Медикаментозная терапия сотрясения головного мозга у детей направлена на профилактику отека головного мозга, восстановление равновесия между про­цессами торможения и возбуждения, улучшение метаболических и биоэнергетических процессов в мозге. С этой целью применяются мочегонные (ацетазоламид, фуросемид), седативные (валериана, фенобарбитал), ноотропные препараты и витамины (глицин, витамины группы В, аскорбиновая, гопантеновая и глутаминовая кислоты и др.). При выраженных головных болях назначаются анальгетики, при тошноте – противорвотные препараты.

В случае исключения тяжелых повреждений мозга и регрессии симптоматики ребенок уже через 7-10 дней может быть выписан на амбулаторное долечивание в течение еще 1,5-2-х недель. Посещение детского учреждения разрешается после контрольного осмотра невролога с освобождением ребенка от физических нагрузок на 1-2 месяца.

Прогноз и профилактика сотрясения головного мозга у детей

Сотрясение головного мозга у детей обычно не влечет за собой значимых осложнений. Наиболее частыми последствием сотрясения головного мозга являются посткоммоционный синдром, астенический синдром, вегето-сосудистая дистония; при среднетяжелых и тяжелых закрытых ЧМТ может развиваться посттравматическая эпилепсия. Своевременное обращение к врачу и полный курс медикаментозной терапии позволяют исключить отдаленные последствия сотрясения головного мозга у детей.

Профилактика сотрясения головного мозга у маленьких детей требует постоянного и неусыпного родительского контроля за ребенком. Детям старшего возраста необходимо объяснять важность соблюдения правил дорожного движения, осторожности в играх, защиты головы шлемом при занятиях травмоопасными видами спорта. При любой зафиксированной травме головы необходимо показать ребенка специалисту, который решит вопрос о целесообразности дальнейшего обследования и лечения.

Источник

Что такое сотрясение головного мозга у детей? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Артеменко К. А., врача УЗИ со стажем в 26 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Сотрясение головного мозга (СГМ) — основная клиническая форма лёгкой черепно-мозговой травмы (ЧМТ), в частности, диффузного повреждения паренхимы мозга. Она занимает первое место среди всех травм детского возраста, требующих лечения в стационарных условиях.

По данным эпидемиологических исследований, ЧМТ у детей и подростков во многих странах достигает 200 случаев на 100 тысяч человек. Причём ЧМТ чаще встречается у лиц мужского пола (до 70 % всех случаев). [7]

Выделяют две возрастные группы с большим риском получения черепно-мозговой травмы:

У детей с первого года жизни начинается высокая двигательная активность, появляется стремление всё узнать, попробовать, добраться до различных мест. Это проходит на фоне несовершенства моторных навыков и координации движений, сниженного чувства опасности и переоценки физических возможностей, что и приводит к появлению травмы.

Основными причинами возникновения сотрясения мозга в детском возрасте являются:

Симптомы сотрясения головного мозга у детей

Сотрясение мозга у детей и взрослых протекает по-разному.

К основным признакам, свидетельствующим о СГМ во взрослом возрасте, относятся:

Симптомы СГМ у детей с момента травмы появляются не сразу. [9] В момент травмирования отмечается бледность кожных покровов (прежде всего лица) и тахикардия. В динамике возникает головная боль, вялость и сонливость, рвота, беспокойство, капризность, расстройства сна, срыгивания во время кормления.

У детей дошкольного возраста, в отличие от взрослых и детей старше семи лет, посттравматическое состояние протекает без утраты сознания, отмечается лабильный пульс, горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов (при лёгком прикосновении к роговице глаза веки не смыкаются), изменение мышечного тонуса (чаще гипотония), повышение или понижение сухожильных рефлексов, повышение температуры до 37,1-38,0°C.

Состояние ребёнка обычно улучшается на 2-3 день после СМГ, тогда как у взрослых симптомы регрессируют на 5-9 сутки с момента травмы. [9]

Патогенез сотрясения головного мозга у детей

Механизм СГМ у детей обусловлен ударным ускорением и инерциальной травмой. [1]

Ускорение, придаваемое мозгу в момент ЧМТ, служит основным составляющим патогенеза его сотрясения как при опосредованном (инерциальном травмировании), так и при прямом (ударном) воздействии механической энергии на голову.

Согласно современным представлениям, при любой закрытой черепно-мозговой травме в её патогенез вовлекаются все отделы головного мозга, что приводит к нарушению связей между нейронами.

Считается, что в основе клинического проявления СМГ лежит асинапсия — временное нарушение связей клеток мозга (преимущественно функциональное). [8] Исследования ряда авторов подтвердили, что морфологическим субстратом СМГ является нарушение синаптического аппарата. В более тяжёлых случаях к ним присоединяются нарушения ультраструктуры осевых цилиндров нейронов — аксонов. [8] [9]

В основе формирования клинических синдромов СГМ лежат нарушения в срединно­стволовых структурах мозга и ретикулярной формации, а также расстройства корково-подкорковых взаимоотношений. [1] [11] Вовлечение в патологический процесс стволовых образований приводит к страданию как специфических, так и неспецифических систем мозга, проявляющихся в виде различных вегетативных и нейропсихических нарушений.

Классификация и стадии развития сотрясения головного мозга у детей

По степени тяжести СМГ бывает:

Ряд авторов отмечает, что у детей раннего периода жизни и дошкольного возраста потеря сознания может отсутствовать. [1]

Детская шкала комы (для детей, младше четырёх лет) позволяет оценить степень угнетения сознания:

У пострадавших с лёгкой ЧМТ после травмы сознание ясное (15 баллов) либо отмечается депрессия сознания до степени умеренного оглушения (13-14 баллов). Сотрясения могут проявляться кратковременным угнетением сознания (от 1-2 секунд до нескольких минут), причём чаще в момент оглушения (сопора).

В клиническом течении ЧМТ принято выделять три периода:

Течение и проявления ЧМТ во всех её периодах во многом зависят от фона, на котором произошла травма.

Осложнения сотрясения головного мозга у детей

Несмотря на то, что сотрясение у детей не приводит к структурным изменениям в мозге, последствия могут быть весьма тяжёлыми. Так, при отсутствии своевременной диагностики и лечения могут развиться такие осложнения, как отёк головного мозга, внутричерепная гематома, эпилептические приступы. [6] [10]

Наиболее частыми последствиями СГМ у детей являются:

Диагностика сотрясения головного мозга у детей

В диагностике СГМ необходимо учитывать характер получения травмы и опрос свидетелей происшедшего. В ряде случаев о сотрясении могут свидетельствовать следы травмы на голове и психологическое состояние ребёнка.

Поскольку признаки сотрясения мозга у ребёнка не очень отчётливые, важным значением в диагностики обладает изменение симптомов в динамике. Их исчезновение через 3-7 суток — веский повод для подозрения именно на СМГ.

Отличие СГМ от ушиба и других форм травматической патологии:

Для определения степени тяжести ЧМТ оценивается:

Объективизации сотрясения головного мозга в острой фазе ЧМТ могут косвенно способствовать электроэнцефалография и офтальмоскопия. Широкое распространение в диагностике ЧМТ у детей получила нейросонография (УЗИ головного мозга).

УЗИ головного мозга проводится детям с первого дня жизни и до периода закрытия большого родничка, являющегося акустическим окном, через которое можно визуализировать состояние всех структур головного мозга. При проведении исследования оценивается ликворная система (боковые желудочки, сосудистые сплетения, III и IV желудочек, затылочная цистерна), талямусы, мозжечок, паренхима мозга, мозговой кровоток, наличие свободной жидкости между паренхимой мозга и черепной коробкой, а также кости черепа.

Данное исследование, позволяет исключить изменения со стороны мозга после перенесённой травмы — отёк паренхимы, смещение срединных структур, переломы костей черепа, очаги контузии мозга и внутричерепные кровоиз­лияния. [5] [13]

УЗИ-признаки травмы головного мозга, исключающих СГМ:

Нейросонография позволяет также выявить и не часто встречающиеся варианты расположения гематом — задняя черепная яма, полюс лобной доли со смещением эхоструктур головного мозга и «плюс ткань» эффектом, наличием свободной жидкости по передней поверхности паренхимы мозга. В случае расположения гематомы в задней ямке черепа отмечаются признаки появления гидроцефалии — расширение боковых желудочков головного мозга и III желудочка мозга. [5]

Лечение сотрясения головного мозга у детей

Все пациенты с ЧМТ, даже с лёгкой степенью, подлежат госпитализации в стационарные условия для уточнения первичного диагноза.

В современной литературе, посвященной СГМ, ряд авторов [1] [2] [6] рекомендует устанавливать пострадавшим постельный режим на 1-3 суток. С учётом особенностей клинического течения этот период можно увеличить на 2-5 суток. После этого при отсутствии осложнений выписка возможна на 10-14 день. При этом должна быть обеспечена возможность периодического врачебного контроля и повторной госпитализации при возникновении опосредованных осложнений.

Медикаментозное лечение при сотрясении мозга не должно быть агрессивным. [1] Оно направлено на оптимизацию функционального состояния головного мозга и снятие симптоматики. Спектр назначаемых лекарств при поступлении в стационар включает в себя анальгетики, седативные средства и снотворные препараты (преимущественно в таблетированной форме).

Проводится метаболическая терапия для улучшения мозгового кровообращения. Предпочтительно сочетание вазотропных и ноотропных препаратов. [2]

Для предупреждения возможных осложнений при благополучном завершении СГМ требуется амбулаторное наблюдение у невролога на протяжении года по месту жительства.

Прогноз. Профилактика

Сотрясение мозга является, как правило, обратимой клинической формой ЧМТ. Поэтому в 80-97% случаев [6] СГМ завершается выздоровлением ребёнка с полным восстановлением всех функций организма, но при условии соблюдения режима в остром периоде и отсутствии отягощающих травму обстоятельств.

У некоторых детей после острого периода сотрясения наблюдаются проявления посткоммоционного синдрома:

В динамике спустя 3-12 месяца после перенесённого ЧМТ эти симптомы исчезают или существенно снижаются.

Профилактика сотрясения мозга предполагает:

Источник

Терапия при сотрясении мозга у детей

Опасность может поджидать человека повсюду, даже под ногами. Иногда говорят, знал бы где упаду, соломки бы подстелил. Это относится и к падениям, результатом которых является coтpясение мозга.
Coтpясение мозга – это одна из самых распространенных травм, первыми симптомами которой являются потеря сознания и памяти.

Если ваш ребенок относится к категории «энерджайзеров», то это точно ваша тема.
Симптомы получения coтpясения мозга могут быть следующими: утрата сознания от нескольких секунд до нескольких минут, нарушение памяти, когда ребенок не помнит, каким именно образом получил травму, головокружение, тошнота, рвота, головня боль.

Есть та категория пациентов, у которых возможно развитие судорожных приступов.
Отметим, что признаки coтpясения головного мозга зачастую зависят от возраста. Например, груднички не теряют сознание. У них на первое место выходят такие симптомы, как срывание после еды, повышенная возбудимость, нарушение сна, сразу после травмы – выраженная бледность лица. Температур тела при coтpясении мозга не изменяется, она остается нормальной.

Coтpясение головного мозга является функциональной травмой. В его основе лежит не разрушение нейронов, а временное нарушение функционирования головного мозга. При соблюдении правильного режима и отсутствии отягощающих режимов (например, заболевания нервной системы) coтpясение мозга завершается выздоровлением.

В целом coтpясение мозга считается легкой травмой, но оно может иметь отдаленные осложнения. У некоторых пациентов со временем может отмечаться ослабление внимания, снижение памяти, головокружение, нарушение сна, утомляемость, головные боли.
Однако примерно спустя год после такой травмы эти симптомы должны исчезнуть либо существенно сгладиться.

Отметим, что такие изменения возникают у пациентов, которые уже страдают теми или иными заболеваниями нервной системы.
Период восстановления после coтpясения мозга может удлиняться при несоблюдении рекомендуемого режима. Также возможно возникновение астенического синдрома, вегето-сососудистой дистонии и других нарушений. Хотя бывают случаи, когда отдаленные последствия могут иметь место. Например, такие как метеозависимость, а в некоторых случаях и эпилептические припадки.

Поэтому к coтpясению мозга необходимо относиться серьезно и хотя бы положенные два или три дня заставить отлежаться его дома, даже если у него хорошее самочувствие.

Как же проводить лечение coтpясения головного мозга? В первую очередь, при подозрении на coтpясение головного мозга необходима обязательная консультация у нейрохирурга или у невролога. Эти специалисты могут назначить проведение дополнительных исследований – рентгенография черепа, компьютерная томография, эхо-электроэнцефалография, электроэнцефалография.
Но основным этапом в лечении coтpясения головного мозга является постельный режим, который необходимо соблюдать в течение недели.

В это время также желательно ограничить чтение, просмотр телевизора, работу за компьютером. При этом лекарственные препараты принимать необязательно, можно принимать только болеутоляющие и седативные средства, которые облегчают симптомы coтpясения головного мозга.

После получения coтpясения мозга необходимо примерно в течение полугода ограничить физические нагрузки. Но это не означает, что надо полностью исключать занятия физкультурой. Речь идет только о силовых нагрузках и силовых видах спорта.
В отношении питания особых рекомендаций нет. Во время постельного режима рекомендуется употреблять легкоусвояемую пищу, исключить жареные, острые и копченые блюда.

Во время восстановительного режима рекомендации носят общий характер. Соблюдение режима сна (не менее 7-8 часов), прогулки на свежем воздухе, перерывы в работе с компьютером и проветривание помещения.

— Вернуться в оглавление раздела «Неврология.»

Источник

Терапия при сотрясении мозга у детей

а) Первичное лечение. Обследование следует проводить быстро, но тщательно, и оно должно включать общий осмотр и поиск сочетанных повреждений внутренних органов и переломов костей. Обследование проводится параллельно с проведением неотложной терапии. Первостепенную важность имеет остановка кровотечения и поддержание дыхания.

б) Критерии необходимости госпитализации и принципы лечения. Госпитализация не показана большинству пациентов с минимальной травмой без нарушения сознания, без очаговых неврологических симптомов и только с минимальными признаками травмы кожи черепа, то есть при наличии пореза без загрязнений или минимальных ссадин, без признаков гематомы кожи черепа. Критерии госпитализации соответствуют критериям, описанным в руководстве SIGN, и подробно описаны выше.

Принципы стационарного лечения травматического повреждения головного мозга включают:
1) описание первичной травмы,
2) предотвращение вторичных повреждений,
3) начало реабилитации и помощь пациентам и их семье в адаптации к любой стойкой инвалидизации, которая может стать результатом травмы.

Пребывание в педиатрическом отделении полезно для детей, которым необходим кратковременный период наблюдения. В таких отделениях при закрытой черепно-мозговой травме (такой как минимальная внутричерепная гематома, перелом черепа и сотрясение) подавляющее большинство пациентов (96%) выписываются в течение 24 часов без серьезных осложнений (Holsti et al., 2005). Схема лечения, включающая рутинное проведение первичной КТ и кратковременный период наблюдения в отделении скорой помощи безопасна и с готовностью принимается пациентами и их семьями, а также позволяет значительно снизить затраты на лечение (Dias et al., 2004).

в) Отсутствие сознания. В целом лечение пациентов с черепно-мозговой травмой будет зависеть от состояния их сознания и всегда начинается с реанимации по алгоритму АВС, то есть обеспечения проходимости дыхательных путей (Airway), адекватного дыхания (Breathing) и поддержания кровообращения (Circulation).

• Кровообращение. У детей относительно небольшой объем крови, и кровопотеря при порезах кожи черепа, кровотечении под сухожильный шлем или внутричерепной гематоме может составлять значительную часть от общего объема крови. Большие порезы кожи черепа следует обрабатывать в первую очередь. Простой давящей повязки обычно достаточно для прекращения кровопотери, но для остановки кровотечения в отделении скорой помощи на кожу черепа может быть наложен временный непрерывный шов. В ходе одного исследования экстрадуральных гематом у младенцев было выявлено, что анемия, предположительно вторичная по отношению к внутричерепной потере крови, регистрировалась в 48% случаев (Choux et al., 1975). Анемия является скорее поздним признаком, так как исходная потеря крови может приводит к развитию шока при сохранении нормального уровня гемоглобина и гематокрита. Падение уровня данных показателей встречается при замещении объема не кровью.

Следует помнить, что у детей обширные внутричерепные повреждения могут не проявляться каким-либо неврологическим дефицитом, в действительности двигательные нарушения были выявлены только у 40% пациентов, которым требовалось хирургическое лечение по поводу внутричерепной гематомы (Jennett и Teasdale, 1977). Сонливость, рвота и раздражительность являются важными клиническими проявлениями внутричерепных повреждений, и если сонливость важна в младшей возрастной группе, то раздражительность имеет большую прогностическую значимость в старшей возрастной группе (Pang et al., 1983). Нельзя исключить возможность экстрадуральной и субдуральной гематомы до проведения КТ головы. Данное исследование обязательно во всех случаях поступления в отделение скорой помощи по поводу значимой черепномозговой травмы с эпизодом потери сознания или рвотой, ажитацией, сонливостью, судорогами или любыми неврологическими симптомами. Следует с осторожностью проводить реанимацию младенцев, так как восстановление артериального давления до нормальных показателей путем переливания крови может привести к резкому ухудшению неврологического статуса в связи с увеличением размера внутричерепной гематомы. С другой стороны, не должны предприниматься попытки эвакуации внутричерепной гематомы до внутривенного восполнения объема жидкости, так как удаление внутричерепного объемного образования может подавить рефлекс Кушинга, поддерживающий артериальное давление, и привести таким образом к последующему катастрофическому падению артериального давления и, как следствие, перфузионного давления мозга.

• Дыхание. Без достаточной оксигенации при брадикардии и гипотензии сердечный выброс снижается, что приводит к ишемии мозга, то есть поддержание дыхания и восполнение кровопотери являются приоритетными мероприятиями и должны проводиться до визуализации для оценки тяжести. Мгновенная остановка дыхания может быть связана с травмой шеи, спинного мозга или грудной клетки. При обструкции дыхательных путей в связи с гипотонией бульбарных мышц и мышц челюстей у детей, находящихся в коме, необходимо обеспечить правильное положение тела и защиту дыхательных путей. При рвоте, выделении секрета или попадании крови в носовую полость и глотку необходимо постоянно очищать дыхательные пути. В случае, когда отсутствуют признаки повреждения шейного отдела спинного мозга, следует очистить дыхательные пути под контролем ларингоскопии, но предварительно можно эвакуировать содержимое дыхательных путей через нос. Риск гиповентиляции (при повышении внутричерепного давления) или апноэ означает, что большинство пациентов с нарушением сознания будут выборочно интубированы. Это означает, что ряд детей, быстро поправившихся в иной ситуации, пробудут в отделении интенсивной терапии и искусственной вентиляции не менее одного дня. Искусственная вентиляция может потребоваться, а может не потребоваться при полном параличе и седации, которые маскируют физикальные симптомы и сами по себе связаны с риском.

• Визуализация. Рентгенография мало способствует первичной диагностике травм головного мозга у детей. С другой стороны, вполне достаточно данных КТ (Johnson и Lee, 1992; White и Likavec, 1992).

КТ занимает важное место в диагностике, так как хорошо подходит для визуализации крови, костей и спинномозговой жидкости. Основными преимуществами являются быстрота выполнения и точная анатомическая локализация внутричерепной гематомы, точность диагностики и возможность дифференцировки внутричерепной, субдуральной и экстрадуральной гематом. Если у ребенка в полном сознании персистируют сонливость, рвота или неврологические изменения, КТ должно быть проведено независимо от наличия или отсутствия перелома черепа. При снижении уровня сознания (по результатам оценки по шкале ШКГ или Детской шкалы комы — для детей до трех лет) КТ проводят в экстренном порядке. Проблема слишком раннего проведения КТ у детей с черепно-мозговыми травмами является предметом обсуждения, в некоторых случаях внутричерепная гематома обнаруживается на следующих томограммах. Исходно нормальная КТ не означает отсутствие показаний к проведению повторного исследования при ухудшении состояния ребенка. Выявлено, что на КТ, проведенных через 6 или более часов после черепномозговой травмы, выявляется большее количество внутричерепных повреждений (Pang et al., 1983).

Чаще всего выявляется диффузный отек головного мозга с облитерацией или сужением бокового и третьего желудочков и перимезенцефальных цистерн, а уровень затухания обычно выше, чем на последующих томограммах. На КТ можно также выявить наличие внутричерепной гематомы или ушиба мозга, который характеризуется небольшими, часто множественными участками с плотностью крови в окружении областей отека с пониженной плотностью.

Ультразвук может использоваться первично и многократно у маленьких детей с незакрытым большим родничком, как для визуализации, так и для допплеровского исследования скорости мозгового кровотока (CBFv), которая нарушается при повышении внутричерепного давления. Расчет индекса резистентности (RI) проводится на основании артериальной пульсовой волны средней или передней мозговой артерии и равняется разнице максимального систолического давления и конечного диастолического давления, деленного на пиковое систолическое давление (RI = S-D/S). Нормальный показатель составляет приблизительно 0,7 (верхняя граница 1,0). Повышение RI свидетельствует о нарушении перфузии (или вазоспазме) и в целом коррелирует с повышением внутричерепного давления (RI является индексом CBFv).

• Вызванные потенциалы. При исследовании вызванных потенциалов при черепно-мозговой травме было выявлено, что отсутствие сомэстетического вызванного ответа сочетается с плохим прогнозом (De Meirleir и Taylor, 1987). Аномалии вызванных зрительных потенциалов менее достоверны, так как могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, тем не менее они могут использоваться при невозможности измерить вызванные сомэстетические потенциалы (Taylor и Farrell, 1989). Тем не менее, такие исследования следует отложить до окончания проведения первичного обследования и неотложных терапевтических исследований.

г) Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы у детей. Пациенты с наиболее выраженной черепно-мозговой травмой умеренной степени и все пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой должны быть интубированы, а некоторым необходимо проводить искусственную вентиляцию легких и госпитализировать на педиатрическое отделение интенсивной терапии. Интенсивная неврологическая терапия включает не только строгий контроль дыхания и гемодинамики, но и нейрохирургию, лечение повышенного внутричерепного давления, контроль припадков, поддержание перфузии, оксигенации и метаболизма мозга, лечение инфекций и другие виды специфического лечения.

• Нейрохирургия. После стабилизации физиологических показателей, проведения КТ и других обследований решается вопрос о необходимости немедленного нейрохирургического вмешательства. Экстренный выбор касается необходимости удаления внутричерепной экстрадуральной гематомы и времени ее удаления. Очистку области многооскольчатого перелома для предотвращения инфекции и восстановление обширных ран или отслоений кожи головы также следует проводить в первые несколько часов после получения травмы. Также необходимо принятие решения об установке зонда Камино, катетеризации желудочков или использовании других методов мониторинга внутричерепного давления. При исследовании пациентов с черепно-мозговой травмой было установлено, то частота осложнений была значимо выше при использовании идеальных методов оценки давления (внешнем мониторинге или дренировании желудочков), а не при применении датчиков с волоконной оптикой. Большая часть таких осложнений не имела клинических последствий (Anderson et al., 2004).

Проникающие ранения пулей, шрапнелью, ножницами, палками или подобными предметами требуют оценки специалиста. Тем не менее, большая часть нейрхирургических вмешательств имеет экстрацеребральный характер, а любые попытки удалить внутримозговые гематомы малоэффективны, за исключением лобэктомии при выраженном масс-эффекте.

Роль нейрохирургии может сохраняться и в дальнейшем при хронических субдуральных гематомах, повреждениях пластинки решетчатой кости, шунтировании гидроцефалии, формировании аэроцеле или порэнцефальных кист, расширении черепа и восстановлении увеличивающихся переломов черепа.

• Физиологический мониторинг. Интенсивный мониторинг необходим при тяжелой черепно-мозговой травме, но может быть излишним при умеренной травме при нормальной КТ. Стандартный мониторинг для пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой включает мониторинг артериального давления, центрального венозного давления при возможности с помощью трехпросветного бедренного катетера (следует избегать подключичных катетеров), катетеризацию двух крупных периферических вен для помпового введения препаратов (миорелаксантов, мидазолама, анальгетиков, жидкостей, антибиотиков и антиконвульсантов) и сбора образцов крови, катетеризацию мочевого пузыря и контроль водного баланса, измерение периферической и ректальной температуры, ЭКГ и оксиметрию. В зависимости от тяжести состояния, целесообразным дополнением будет мониторинг ВЧД (субдуральным, внутрижелудочковым или внутрипаренхимальным методом) и длительный мониторинг электрической активности мозга путем полной ЭЭГ.

Наблюдения за физиологическими функциями должны включать оценку уровня сознания, контроль болевых ощущений, внутричерепного давления, электрической активности головного мозга, мозгового кровотока (CBF), центрального перфузионного давления (СРР), потребления кислорода мозгом (CMRO₂), концентрации метаболических субстратов, оксигенации головного мозга, осмолярности и электролитного состава, параметров спинномозговой жидкости.

• Вентиляция. Выборочное проведение искусственной вентиляции позволяет облегчить поддержание проходимости дыхательных путей без обструкции, защищает от неожиданной гиповентиляции при повышении внутричерепного давления, действии медикаментов, припадках или повреждении ствола мозга.

Гипоксия и накопление углекислого газа являются сильными вазодилататорами головного мозга, приводящими к повышению мозгового кровотока и церебрального объема крови с обострением внутричерепной гипертензии. Компенсаторная гиповентиляция, развивающаяся у многих детей с острыми энцефалопатиями в ответ на повышение внутричерепного давления, приводит к резкому снижению CBF, и всегда существует опасность, что чрезмерная лечебная гипервентиляция может снизить перфузию мозга вплоть до формирования ишемии. Гипервентиляция проводит к значимому снижению сатурации в яремной вене и повышению артериально-венозной разницы по кислороду. Гипокапния вследствие введения маннитола приводит к дальнейшему снижению насыщения кислородом в яремной вене и повышению разницы A/V уровня кислорода.

• Повышение внутричерепного давления. У детей до 12-18 месяцев открытые швы черепа препятствуют повышению внутричерепного давления и большие внутричерепные объемные образования могут формироваться без стремительного или существенного повышения внутричерепного давления. Субдуральные гематомы могут быстро увеличиваться в размерах в течение первых нескольких дней. Следует исключить гидроцефалию, в связи с чем может понадобиться повторная визуализация, если повышение давления развивается после первых суток. Наиболее эффективной первичной мерой снижения внутричерепного давления является удаление сгустков или спинномозговой жидкости.

Следует избегать событий, приводящих к повышению внутричерепного давления. Следует тщательно поддерживать проходимость дыхательных путей, аспирировать секрет, контролировать газы крови и поддерживать нормальный уровень рСО₂. Ребенок должен находиться в положении с приподнятой головой, следует избегать любой сдавливающей одежды вокруг шеи, так как она может приводить к эффекту Квеккенштедта. Транзиторное повышение внутричерепного давления в ответ на интубацию или эвакуацию содержимого глотки легко выявляется при мониторинге. Данные эффекты можно снизить до минимума за счет создания транзиторной гиповентиляции перед проведением процедур, достаточной анальгезии и седации, но не всегда удается исключить их полностью при нейромышечной блокаде.

Единственным методом выявления повышения внутричерепного давления перед началом опасных вклинений или нарушением CBF является его измерение. Визуализация позволяет выявить анатомические изменения, но не подходит для определения уровня давления. Частота проведения мониторинга внутричерепного давления все еще под вопросом (Berger et al., 1985), в некоторых исследованиях только 33% детей (80% младенцев) с травматическим повреждением мозга и оценкой по шкале ШКГ 8 мл предполагает ишемию. Более современным, чем взятие образцов венозной крови, представляется метод автоматического измерения сатурации кислорода в яремной вене (SJVO₂), что вместе с перфузионным давлением является наиболее полезным методом оценки физиологического метаболизма. В идеале SJVO₂ следует поддерживать между 54% и 75%. Более низкий уровень указывает на олигемию мозга, а более высокий — на гиперемию мозга.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2018

Источник