симптомы мтс в головной мозг при рмж

Метастазы в головной мозг

в 50% случаев. Четвертое и пятое место по частоте причин развития интрацеребральных метастазов занимают злокачественные опухоли мочеполовой системы и колоректальный рак соответственно. Особенность молодых пациентов заключается в том, что у них чаще всего источником метастазов в головной мозг являются различные виды саркомы и герминативно-клеточные опухоли.

Примерно в половине случаев метастазирование в головной мозг имеет множественный характер, то есть выявляется сразу несколько очагов, подчас их общее число не поддается подсчету. При этом установлено, что метастазы рака почки и колоректального рака чаще одиночные, а меланомы и рака легкого – чаще носят множественный характер.
«Излюбленной» локализацией метастазов является задняя черепная ямка (мозжечок). В ряде случаев наблюдается кровоизлияние в строму метастатического узла (клинический случай №6).

У 15% пациентов с гистологически верифицированными метастазами рака в головной мозг (после операции удаления или – существенно реже – после стереотаксической биопсии) не удаётся выявить первичную опухоль с помощью современных инструментальных методик обследования (клинический случай №1). При катамнестическом наблюдении, однако, у большинства из них выявляется рак легкого.
Гистологическая структура первичной опухоли и ее метастаза в головной мозг идентична (при возможных отличиях в биологическом поведении и генетических характеристиках), поэтому иммуногистохимическое исследование, проводимое в лабораториях крупных специализированных нейрохирургических центров, способно в большинстве случаев с известной точностью установить источник метастазирования при невыявленной первичной злокачественной опухоли.

Нужно помнить, что, к сожалению, одно заболевание не исключает другое. Не все новообразования, имеющие МР-характеристики метастаза в головной мозг, у пациента с верифицированной опухолью другой локализации, обязательно будут ее метастазами (клинический случай №3).

Клинические проявления метастазов рака в головной мозг

Ткань метастаза, окружающий ее отек, а также в ряде случаев кровоизлияния в строму опухолевого узла создают «масс-эффект». Также может наблюдаться препятствие для ликвороциркуляции – обструкция ликворных путей с развитием гидроцефалии (клинический случай №2) и в ряде случаев быстрым нарастанием неврологической симптоматики.

Наиболее частые клинические проявления метастатического поражения головного мозга:

— головная боль
выявляется почти у половины пациентов, чаще при множественном поражении головного мозга или при вовлечении структур задней черепной ямки. Чаще головная боль усиливается в утренние часы, а также при физической нагрузке, натуживании, кашле итд. Зачастую сопровождается тошнотой и рвотой.

— эпилептические приступы
примерно в 20% случаев бывают первым проявлением интрацеребральных метастазов и приблизительно с такой же частотой возникают в процессе лечения заболевания

— фокальный неврологический дефицит
Развитие слабости в руке/ноге, в ряде случаев до полного отсутствия произвольных движений, речевых или зрительных расстройств встречается примерно у 40% больных с метастазами в головной мозг

— интеллектуально-мнестические нарушения, расстройства поведения, личностные расстройства, депрессии встречаются очень часто, однако лишь иногда озвучиваются в виде жалоб пациента и потому зачастую остаются недооцененными

— расстройства походки – даже в отсутствии снижения силы в нижних конечностях и/или поражения мозжечка, часто бывают первым проявлением метастатического поражения головного мозга и возникают в основном при множественных метастазах, локализованных в обоих полушариях

Инструментальная диагностика метастазов в головной мозг

Несмотря на то, что метастазы не имеют патогномоничных МР-признаков, МРТ все же остается непревзойденной методикой для их диагностики, существенно превосходя возможности компьютерной томографии (КТ), поскольку имеет более высокое разрешение и не ограничено артефактами от костной ткани.
В ряде случаев метастазы могут имитировать другие (первичные) опухоли и зачастую пациенты приходят ко мне с неверными направительными диагнозами, особенно в случаях невыявленного первичного источника. Однако детальный анализ качественных снимков практически всегда позволяет поставить верный диагноз на дооперационном этапе (клинический случай №5).
Метастазы могут локализоваться в любом отделе ЦНС и в ряде случаев их удаление сопряжено с высоким риском развития неврологического дефицита, например, при локализации в функционально значимой зоне или в тесном контакте с магистральными артериями головного мозга (клинический случай №4).

У пациентов с выявленным предположительно метастатическим поражением головного мозга дополнительное инструментальное обследование должно включать тщательный осмотр всей поверхности кожи (на предмет наличия меланомы), КТ грудной клетки и брюшной полости, а также, по возможности, позитронно-эмиссионную томографию с глюкозой (ПЭТ-КТ с 18F-FDG) всего тела с целью поиска первичного источника.
Наиболее информативным исследованием (по статистике) является КТ грудной клетки, поскольку примерно у 60% пациентов с невыявленным первичным источником метастазов в головной мозг при данном исследовании выявляется злокачественная опухоль легкого.
В том случае, если вышеназванные исследования не позволили выявить первичную опухоль, необходимо проведение операции удаления очага в головном мозге, а при невозможности проведения этой операции (по ряду причин: глубинная локализация, большой объем, их сочетание и др., а также вследствие тяжести состояния больного) целесообразно рассмотреть вопрос о проведении стереотаксической биопсии.
Исследование онкомаркеров крови (при опухолях молочной железы, яичников, поджелудочной железы) имеет ориентировочное значение и является более информативным лишь в случае редких – герминативноклеточных – опухолей (альфа-фетопротеин, бета-хорионический гонадотропин человека).

Источник

Метастазы при опухоли головного мозга

Сам процесс распространения опухолевых клеток в онкологии называется метастазированием. Часто метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах, в легких, печени, костях, в головном мозге. Однако, новообразование в вышеуказанных областях может быть не метастазом, а являться первичной опухолью, что очень важно в принятии решения о тактике обследования, лечения больного и определении его прогноза и качества жизни.

Причины появления метастазов в головном мозге

Симптомы метастазов в головном мозге

Диагностика

Диагностика метастазов рака в головной мозг имеет определенные отличия от диагностики первичных опухолей головного мозга. Сами по себе опухоли головного мозга могут быть доброкачественными и злокачественными. Метастазы при опухолях головного мозга доброкачественной природы отсутствуют. В связи с чем, при отсутствии клинических проявления и медицинских показаний нет необходимости в детальном обследовании других органов и систем (грудной клетки, брюшной полости, малого таза и др.), достаточно развернутое обследование центральной нервной системы.

Наличие неврологических нарушений у больного указывает на необходимость консультации не только невролога, но и онколога.

Диагностика метастазов в головной мозг включает:

Кроме того, для оценки степени распространенности опухолевого процесса, а также для постановки диагноза при неизвестной локализации первичной опухоли рекомендуется дообследование в объеме:

Лечение

Лечение больных с первичными опухолями головного мозга и лечение метастазов в головном мозге имеет отличия. Первичные опухоли и метастазы в мозг, при отсутствии абсолютных медицинских противопоказаний в отношении больного и технических трудностей, могут быть удалены хирургическим путем. В зависимости от основного диагноза, морфологического исследования, степени распространенности опухолевого процесса, вида предшествующей терапии, сопутствующей патологии, возраста больного назначается противоопухолевое лечение:

Вид и очередность вышеуказанных лечебных подходов у этой категории больных определяется в индивидуальном порядке на мультидисциплинарном консилиуме врачей в составе: нейрохирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта, также по показаниям, особенно при наличии выраженной сопутствующей патологии, могут быть привлечены доктора других специальностей.

Центр лучевой терапии «ОнкоСтоп» в Москве располагает всем необходимым для оказания помощи: консультаций, диагностики и лечения больных с метастазами в головной мозг. Одним из основных преимуществ лечения в клинике «ОнкоСтоп» является большой опыт и профессионализм медицинского персонала.

Сколько осталось жить?

Этот вопрос является одним из первых, который задает пациент с онкопатологией. Ответ на него в большинстве случаев невозможно получить, поскольку продолжительность жизни, а также, не менее важное, качество жизни определяются несколькими факторами:

Если вышеуказанные критерии имеют благоприятные характеристики, то прогноз жизни у таких больных относительно хороший и больные могут прожить несколько лет, и, соответственно, наоборот.

Подробную информацию о диагностике и лечении в центре «ОнкоСтоп» можно узнать по телефонам +7 (495) 085-79-02 или 8 (800) 5-000-983.

Источник

Метастазы мозга

Метастазы в головном мозге встречаются примерно в 10 раз чаще, чем его первичные поражения, причем с ними сталкивается примерно четверть онкобольных, не сумевших вовремя диагностировать и приступить к лечению злокачественных опухолей. При этом нередки ситуации, когда изначальный диагноз обнаруживается только после обращения пациента с жалобами на неврологические проблемы.

Чаще всего метастазы в мозг дает рак легкого, особенно многоклеточная форма. Также с этой проблемой сталкиваются при меланоме и злокачественных опухолях молочной железы, почек, кишечника. Впрочем, и другие виды онкологии приводят к метастазированию головного мозга.

Если 15–20 лет назад при метастазах в мозг прогнозы по продолжительности жизни были крайне неблагоприятны, современные лечебные методики позволяют во многих случаях достаточно четко диагностировать и удалять опухоли, снижая выраженность симптоматики и улучшая состояние пациента.

Симптоматика

Метастазы в головном мозге по симптомам могут проявляться по-разному, в зависимости от расположения опухолей и тому, какие центры оказываются поражены:

Медицинский директор, врач онколог-хирург, к.м.н

Часть признаков является общей, независимо от локализации новообразования:

Современные методы диагностики, такие как МРТ, ПЭТ и КТ, позволяют обнаружить новообразования и уточнить их размеры и место расположения. Кроме того, для установления диагноза используют УЗИ, рентген и другие диагностические инструменты.

Лечение метастазов мозга

Метастазирование — признак того, что злокачественный процесс зашел уже далеко и захватил как минимум два органа и несколько лимфоузлов. Однако даже в этом случае квалифицированная медицинская помощь позволяет продлить жизнь пациента, улучшить его состояние и снизить выраженность симптоматики.

Хирургические методы для удаления первичных и вторичных опухолей мозга имеют ограничения в применении из-за риска задеть другие участки, что негативно скажется на жизнедеятельности больного. Адекватной альтернативой для хирургии является лучевая терапия, в том числе стереотаксическая хирургия. Аппарат благодаря специальным меткам сверхточно, до долей миллиметра, настраивается на патологический очаг, при этом соседние здоровые ткани не повреждаются. Также радиотерапия может использоваться после оперативного вмешательства, чтобы удалить оставшиеся участки новообразования.

Отправьте документы на почту cc@nacpp.ru. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники Антон Александрович Иванов, онколог-хирург, кмн

Химиотерапия влияет только на некоторые виды метастазов мозга — в этих случаях ее используют как самостоятельный метод или в составе комплексного лечения. Также для поддержания пациента ему могут назначать противосудорожные препараты, антикоагулянты, предотвращающие образование тромбов, гормональные и другие препараты.

В клинике НАКФФ вы или ваши близкие могут получить паллиативную помощь, провести диагностику и пройти курс лечения онкологических заболеваний и реабилитацию после лечебных мероприятий. Для записи на предварительную консультацию позвоните по тел. +7 (495) 259-44-44.

Источник

Симптомы мтс в головной мозг при рмж

Поражение центральной нервной системы у больных раком молочной железы: мультидисциплинарный подход и лечение

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В США рак молочной железы (РМЖ) является вторым по частоте онкологическим заболеванием после рака легкого, осложняющимся развитием метастатического поражения головного мозга [1]. В последние годы отмечается рост числа пациентов с метастазами в головной мозг, что в том числе связано с увеличением продолжительности жизни больных распространенным РМЖ. В зависимости от молекулярно-генетического варианта риск их возникновения у больных I/II стадиями инвазивного РМЖ следующий: люминальный А – 0,1%, люминальный В – 3,3%, люминальный HER2 – 3,2%, HER2 – 3,7% и тройной негативный – 7,4% [2]. Несмотря на то, что эти показатели невелики, у 30-50% больных, имеющих распространенный процесс, с течением времени возникают метастазы в головной мозг 3. Среди факторов риска их развития выделяют молодой возраст, поражение лимфатических узлов, высокую степень злокачественности опухоли, отрицательный гормональный статус, наличие экспрессии HER2, а также время от выявления заболевания до появления первых метастазов [6]. Помимо этого на время развития метастатического поражения головного мозга после постановки диагноза первичного РМЖ напрямую влияет молекулярно-генетический подтип опухоли. Наиболее коротким данный интервал является у больных с тройным негативным фенотипом (27 мес.), тогда как у больных гормонозависимым HER2-положительным РМЖ он самый длинный (54 мес.) [7].

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРЕДИКТИВНЫЕ ФАКТОРЫ ВЫЖИВАЕМОСТИ

В настоящее время прогностические и предиктивные факторы у больных с метастатическим поражением головного мозга являются специфичными для заболевания (таблица 1). Одной из шкал, которая может быть использована для их оценки, является «специфичная для заболевания шкала прогностической оценки» – Disease-Specific Graded Prognostic Assessment (DS-GPA) [8]. Прогностические факторы, специфичные для РМЖ, представлены в таблице 2. В связи с тем, что время от постановки первичного диагноза до развития метастатического поражения головного мозга не являлось независимым значимым фактором прогноза по данной шкале, оно в ней не представлено [7].

Таблица 1. Медиана выживаемости, шкала DS-GPA (месяцы) [8].

Таблица 2. Прогностические факторы, специфичные для РМЖ [8].

Возможно ли предотвратить развитие метастатического поражения головного мозга с помощью химиотерапии?

Вопрос первичной профилактики (предотвращение возникновения) и вторичной профилактики (увеличение времени до последующего прогрессирования у больных, получивших первичную местную терапию) метастатического поражения головного мозга вызывает большой интерес. Насколько необходимо изменять системную терапию после проведения стереотаксической радиохирургии и включать в нее «ЦНС-активный» режим? В настоящее время недостаточно данных, которые бы свидетельствовали в пользу данного подхода.

В исследовании EMILIA был проведен подгрупповой анализ среди участниц, имеющих на момент рандомизации метастатическое поражение головного мозга. Его целью было оценить в данной группе преимущество терапии трастузумабом-эмтанзином (по отношению к лапатинибу-капецитабину) [80]. В соответствии с полученными результатами в данной подгруппе было выявлено аналогичное с общей популяцией преимущество терапии трастузумабом-эмтанзином. Кроме того, не было выявлено явных различий в частоте возникновения новых метастатических очагов в головном мозге у больных, не имеющих их на момент начала исследования (2% в группе трастузумаба-эмтанзина; 0,7% в группе лапатиниба-капецитабина; p – статистически не значимо). Данный анализ имеет ряд ограничений. В первую очередь это связано с тем, что исследование головного мозга не предусматривалось в рамках протокола. Во вторую очередь это связано с возрастающим числом клинических случаев, свидетельствующих об активности трастузумаба-эмтанзина в отношении метастазов в головной мозг.

В настоящее время подход в терапии данных больных остается следующим: в условиях контроля над заболеванием – продолжение проведения системной терапии после выполнения стереотаксической хирургии [81].

Дополнительные возможности таргетной терапии

Среди других вариантов таргетной терапии в лечении больных РМЖ с метастатическим поражением головного мозга активно изучаются ингибиторы CDK4/6, ингибиторы PARP и ингибиторы контрольных точек (таблица 4).

В сравнении только с эндокринотерапией комбинация ингибиторов CDK4/6 палбоциклиба и рибоциклиба с гормонами способствует увеличению выживаемости без прогрессирования (ВБП) больных распространенным РМЖ 84. Среди всех ингибиторов CDK4/6 наибольшей активностью при метастатическом поражении головного мозга обладает абемациклиб. Его эффективность была доказана при проведении доклинических исследований. В ряде клинических исследований при назначении этого препарата до хирургического лечения его концентрация достигала терапевтического уровня [85, 86]. В настоящее время проводятся клинические исследования II фазы по изучению палбоциклиба и абемациклиба у больных, имеющих метастатическое поражение головного мозга.

Терапия больных тройным негативным РМЖ имеет большое значение и представляет значительный научный интерес, что связано в том числе с высокой частотой метастазирования заболевания в головной мозг. Известно, что ингибиторы PARP эффективны при экстракраниальном метастазировании у носительниц мутаций генов BRCA1/2. Тем не менее, у больных спорадическим (ненаследственным) тройным негативным РМЖ их назначение в монорежиме не было эффективным [87]. В настоящее время продолжаются 3 крупных рандомизированных исследования III фазы, целью которых является сравнение ингибиторов PARP с режимами стандартной химиотерапии у больных метастатическим РМЖ, являющихся носительницами мутаций генов BRCA1/2. Ни в одном из них не принимают участие пациентки с клиническими проявлениями метастатического поражения головного мозга. Отдельный интерес вызывает комбинированный подход в лечении больных РМЖ, не имеющих мутаций генов BRCA1/2. Он включает в себя в том числе одновременное назначение с ингибиторами PARP солей платины. В США планируется проведение рандомизированного исследования (S1416), целью которого будет изучение цисплатина ± ингибитора PARP велипариба (ABT-888). Принимая во внимание то, что в доклинических исследованиях велипариб проникал через гематоэнцефалический барьер, в исследование войдет отдельная когорта больных, имеющих специфическое поражение головного мозга. Основным критерием эффективности является показатель ВБП [88].

Существующие на сегодняшний день данные доклинических и клинических исследований позволяют предположить, что на исход заболевания у больных РМЖ большое влияние оказывает иммунная система. В частности, это касается больных с тройным негативным и HER2-позитивным подтипами [89, 90]. Более того, у больных РМЖ, имеющих метастазы в головной мозг, чаще встречается экспрессия PD-L1 [91]. Результаты исследований, проведенных у больных меланомой и раком легкого, свидетельствуют о потенциальной эффективности ингибиторов иммунных контрольных точек у больных с поражением ЦНС [92]. Помимо ингибиторов CTLA-4 и PD-1/PD-L1, изучаются агонисты STING и GITR, а также ингибиторы IDO, TIM3 и LAG3. К сожалению, критерием исключения большинства идущих исследований по иммунотерапии РМЖ являются больные с клиническими проявлениями метастатического поражения головного мозга. Тем не менее, есть ряд открытых, а также запланированных исследований, которые включают данную когорту больных (таблица 4).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЛЕПТОМЕНИНГЕАЛЬНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ

Риск развития лептоменингеальных метастазов варьирует от 2% до 40%. Они могут сопровождаться метастатическим поражением паренхимы или быть самостоятельными. По данным, предоставленным Мемориальным онкологическим центром им. Слоуна-Кеттеринга в 1998-2013 гг., среди пациентов с лептоменингеальными метастазами чаще всего были зарегистрированы больные HER2-положительным (26%) и тройным негативным (25%) РМЖ. Последнее позволяет предположить большую частоту их встречаемости в данных группах [93]. Помимо этого лептоменингеальные метастазы чаще возникают у больных инвазивным дольковым раком [94]. Прогноз таких пациентов неблагоприятный – медиана выживаемости составляет 3,5-6 месяцев. Показатель однолетней выживаемости составляет 20% [93, 95]. К благоприятным факторам прогноза относятся HER2-положительный рак, сохранный общесоматический статус и вовлечение только ЦНС. К неблагоприятным факторам прогноза относятся низкий общесоматический статус, прогрессирование/рефрактерность к лечению экстракраниальных очагов и наличие грубого неврологического дефицита.

Чаще всего лечение больных с лептоменингеальными метастазами заключается в проведении лучевой терапии на наиболее крупные очаги с последующим назначением локальной и/или системной химиотерапии. Проведение лучевой терапии, в том числе на область всего головного мозга, позволяет быстро облегчить симптомы заболевания и может быть рекомендовано в первую очередь у больных с прогрессирующим неврологическим дефицитом. С целью облегчения неврологических симптомов больным с большим объемом опухолевой массы рекомендовано проведение локальной химиотерапии [96]. Препаратами выбора в данном случае являются метотрексат, липосомальный цитарабин и тиотепа. В ряде исследований было рекомендовано до постановки катетера и введения препаратов в субарахноидальное пространство определять наличие субарахноидального блока. Выявление последнего может служить препятствием для равномерного распространения препарата и увеличивать риск развития лейкоэнцефалопатии 99. Ряд клинических случаев описывают эффективность проведения системной химиотерапии больным с лептоменингеальными метастазами. Тем не менее, на сегодняшний день данное показание официально не зарегистрировано. Известны случаи эффективного применения таких препаратов, как тамоксифен, ингибиторы ароматазы, внутривенная форма высокодозного метотрексата, капецитабин, лапатиниб/капецитабин и соли платины.

Зачастую больные с лептоменингеальными метастазами исключаются для участия в клинических исследованиях. Тем не менее, в небольшом числе проходящих исследований они принимают участие (таблица 4). В частности, недавно был завершен набор в исследование I/II фазы по изучению интратекального введения трастузумаба. В исследовании была определена рекомендуемая для последующего изучения доза препарата [101]. Тем не менее, на сегодняшний день использование интратекального трастузумаба не рекомендовано в повседневной клинической практике.

Лечение больных РМЖ с метастатическим поражением головного мозга (поражение паренхимы или менингеальный канцероматоз) требует мультидисциплинарного подхода, обоснованного распространенностью процесса в ЦНС и экстракраниально предшествующей терапией, общесоматическим статусом, сопутствующими заболеваниями, доступными вариантами терапии. Хирургическое лечение показано больным, имеющим солитарные очаги в головном мозге или большие симптоматические новообразования. Большое значение при этом имеют хороший общесоматический статус и контроль над экстракраниальными очагами. Тем пациентам, у кого ожидается большая выживаемость и число метастатических очагов в головном мозге ограничено, показано выполнение стереотаксической хирургии. Напротив, облучение всего объема головного мозга у данных пациентов стараются избегать. Несмотря на то, что на сегодняшний день не существует режима системной терапии, одобренного для лечения больных РМЖ с метастатическим поражением головного мозга, ряд схем продемонстрировали свою эффективность в проспективных исследованиях. На данный момент системная терапия является вариантом лечения тех пациентов, у кого прогрессирование заболевания развилось после проведения стандартной местной терапии. При ряде обстоятельств подобный подход применим у больных с впервые выявленным заболеванием (например, у асимптоматических пациентов или больных с минимальной симптоматикой). Проводятся исследования с целью поиска новых препаратов, результаты которых ожидают нас в будущем.

Узнать больше о лечении рака молочной железы можно на
Большой конференции RUSSCO «Рак молочной железы»
(25-26 января 2018, Лотте Отель Москва)

Источник