рмж и метастазы в головной мозг
Выявление и лечение метастатических новообразований головного мозга
Метастазы в головном мозге образуются при распространении атипичных клеток из других органов: молочных желез, яичников, лёгких, кожи. Они возникают в четвёртой стадии опухолевого процесса. Метастазы в головном мозге выявляют у каждого четвёртого онкологического больного. В частности, при раке лёгких метастатические опухоли выявляют в 70% случаев, молочной железы – 30%, кишечника –3%, меланоме – 7%. Симптоматическую терапию при наличии метастазов рака в головной мозг проводят врачи клиники онкологии Юсуповской больницы. Паллиативную помощь больным оказывают медицинские работники хосписа.
Рентгенологи, врачи функциональной диагностики проводят обследование пациентов с помощью новейших аппаратов с высокой разрешающей способностью. Они позволяют выявить мельчайшие метастазы злокачественной опухоли в головном мозге. Лаборанты используют качественные реагенты, благодаря которым врачи получают точные результаты анализов. Сложные обследования пациенты клиники онкологии имеют пройти в клиниках-партнёрах Юсуповской больницы.
Причины
Гистологическое строение метастатического очага схоже со структурой первичного новообразования. В группу повышенного риска образования метастазов головного мозга входят онкологические больные старше 50 лет, женщины, страдающие раком молочных желез, мужчины с диагнозом «рак лёгких».
Симптомы и диагностика метастазов головного мозга
Также в арсенал методов, позволяющих врачам Юсуповской больницы выявить метастазы в рака в головной мозг, входит ангиография, позитронно-эмиссионная томография, стереотаксическая биопсия. Полученные результаты данных диагностических исследований позволяют врачам Юсуповской больницы подобрать максимально эффективную тактику лечения, которая поможет облегчить состояние больного и продлить срок его жизни.
Лечение метастазов головного мозга
Пациентам, у которых выявлены метастазы раковой опухоли в головном мозге, онкологи предлагают паллиативную терапию. Она направлена на продление и улучшение качества жизни пациента. Медикаментозное лечение глюкокортикоидами ослабляет выраженность симптомов метастазов в головном мозге. При проведении терапии кортикостероидными гормонами общее самочувствие пациента значительно улучшается в течение суток с момента начала приёма препарата и сохраняется стабильным до окончания лечения.
При возникновении приступов эпилепсии пациентам проводят противосудорожную терапию. Головную боль уменьшают неопиоидными и опиоидными анальгетиками, нестероидными противовоспалительными препаратами. При повышении внутричерепного давления вследствие нарушения тока спинномозговой жидкости назначают мочегонные препараты.
Основной метод лечения метастазов головного мозга – лучевая терапии. Курс облучения состоит из 10-15 сеансов. Стандартная доза облучения – 30 Гр. В отдельных случаях проводят химиотерапию противоопухолевыми препаратами. Благодаря сотрудничеству Юсуповской больницы с ведущими научно-исследовательскими институтами онкологии пациенты клиники имеют уникальную возможность получать терапию эффективнейшими химиотерапевтическими препаратами, которые находятся на конечном этапе клинических исследований.
Нейрохирургическое вмешательство выполняют пациентам, у которых выявлены резектабельные единичные новообразования в головном мозге. Эту сложную операцию проводят с использованием инновационной системы нейронавигации. При наличии показаний используют флуоресцентную навигацию – метод, который позволяет отличить область, поражённую опухолью, от здоровых структур головного мозга.
При обнаружении единичных метастазов рака в головной мозг выполняют операцию с помощью кибер ножа. Это малотравматичный метод. Он эффективен, если размер опухоли не превышает шести сантиметров, а количество метастатических очагов не более шести.
Прогноз и профилактика
При отсутствии адекватной терапии продолжительность жизни больных с метастазами раковой опухоли в головной мозг не превышает одного месяца. Кортикостероидная терапия продлевает жизнь на два-три месяца. С помощью лучевой терапии срок жизни больных увеличивается до шести месяцев. Онкологи Юсуповской больницы применяют инновационные методики лечения онкологических больных с помощью ультрасовременного медицинского оборудования. Это позволяет продлить жизнь пациентов на несколько лет.
Единственный действенный метод профилактики метастазов рака в головной мозг – своевременная диагностик и адекватная терапия первичных опухолей. Чтобы сохранить жизнь, при появлении ранних признаков опухолевого процесса обращайтесь в клинику онкологии Юсуповской больницы. Записывайтесь на приём к онкологу онлайн или звоните по телефону контакт-центра в любое время дня и ночи независимо от дня недели.
Рмж и метастазы в головной мозг
(по материалам сессии Европейского онкологического конгресса 2015)
Метастатическое поражение головного мозга – частое проявление при опухолях различной локализации. В наибольшей степени это относится к раку легкого, раку молочной железы и меланоме. До недавнего времени системная терапия метастазов в головном мозге имела ограниченное применение, но появление таргетных препаратов позволило не только лучше понять специфические молекулярные мишени и биологические особенности метастазов, но и породило надежду на улучшение результатов их лечения.
Возможности современной терапии метастазов в головном мозге, также как и текущие клинические исследования, посвященные данной проблеме, широко обсуждались на одной из сессий прошедшего недавно в Вене Европейского онкологического конгресса (ECC 2015). Большинство лидеров выступило с ярой критикой недостатка проведения клинических исследований по данной теме и обращало внимание участников конгресса на то, что до недавнего времени пациенты, имеющие метастазы в головной мозг, исключались из любых исследований. Учитывая остроту данной проблемы в современной онкологии, назрела явная необходимость увеличения числа проведения подобных исследований.
В частности, у больных раком молочной железы метастазы в головной мозг развиваются в 10-30% случаев. Со слов Matthias Preusser, MD, профессора медицинского университета Вены, “системная терапия может быть терапевтической опцией для ряда больных раком молочной железы с метастазами в головной мозг”. “Длительная блокада рецепторов эпидермального фактора роста человека 2 типа (HER2) рекомендована больным раком молочной железы с гиперэкспрессией HER2, имеющим метастазы в головной мозг, и такие препараты как трастузумаб, лапатиниб, пертузумаб и адо-трастузумаб эмтанзин (TDM-1) могут быть эффективными” [1].
HER2-препараты. Учитывая то, что трастузумаб представляет собой довольно крупную молекулу, которая не может легко проникнуть через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), возможность пенетрации препарата значительно упрощается при метастатическом повреждении мозговых оболочек. Ряд исследований свидетельствуют, что именно в последнем случае трастузумаб может проникнуть через ГЭБ и воздействовать на метастазы в головном мозге, но, к сожалению, число проспективных клинических исследований, доказывающих это, еще крайне мало [2, 3].
Есть данные, свидетельствующие об активности в отношении метастазов в головной мозг новых блокаторов HER2. Профессор Preusser со своими коллегами недавно доложили о результатах небольшого исследования с препаратом TDM-1 у больных раком молочной железы с гиперэкспрессией HER2, имеющих метастазы в головной мозг [6]. Результаты исследования вновь оживили дискуссию о выборе препарата, целенаправленно действующего на метастазы: у 30% больных достигнуто уменьшение объема метастазов, у 50% было значительное улучшение со стороны неврологической симптоматики; медиана времени без прогрессирования составила 5 месяцев; препарат удовлетворительно переносился. Тем не менее, он предостерег: “Несмотря на явный клинический интерес к препарату, применение его у пациентов данной группы должно сопровождаться повышенными мерами безопасности в связи с невозможностью предусмотреть развитие того или иного вида токсичности”. Так, например, в одном из исследований с использованием TDM-1 и стереотаксической хирургии, у ряда пациентов развился клинически выраженный отек головного мозга [7]. Он также подчеркнул, что “в избранной когорте пациентов для уменьшения отека головного мозга эффективным препаратом может являться бевацизумаб”, который продемонстрировал свою эффективность в одном из исследований [8].
Перспективные новые препараты. Среди препаратов, которые в настоящее время активно изучаются при метастазах рака молочной железы в головной мозг, выделяют ингибиторы циклин-зависимых киназ (CDK4/6), которые избирательно подавляют циклин-зависимые киназы CDK4 и CDK6 и клеточную прогрессию от фазы роста G1 до фаз, связанных с репликацией ДНК (S), что приводит к восстановлению контроля клеточного цикла и блокаде пролиферации опухолевых клеток. Проникновение в головной мозг с последующим воздействием на метастазы продемонстрировал у отдельных пациентов препарат абемациклиб. В настоящий момент проводится исследование 2 фазы по изучению эффективности данного препарата у больных раком молочной железы с метастазами в головной мозг с положительным гормональным статусом [9]. Есть предварительные данные об эффективности ONT-380, низкомолекулярного селективного ингибитора HER2 с минимальными EGFR-подобными побочными эффектами. Пероральный прием этого препарата в дозе 300 мг 2 раза в день эффективен у предлеченных больных раком молочной железы с гиперэкспрессией HER2, имеющих метастазы в головной мозг, и предварительно получивших трастузумаб, пертузумаб или TDM-1 [10].
Со слов профессора Preusser, мы не должны также забывать о химиотерапевтических препаратах, которые могут проявлять эффективность в отдельных группах пациентов. В связи с этим, липосомальные цитотоксические препараты, которые обладают большей вероятностью проникновения в головной мозг, могут представлять определенный интерес. Так, например, препарат 2B3-101 (глутатион пегилированный липосомальный доксорубицин) активно изучается для лечения как больных раком молочной железы с множественным поражением головного мозга, так и больных глиомой [11].
Метастазы в головной мозг
в 50% случаев. Четвертое и пятое место по частоте причин развития интрацеребральных метастазов занимают злокачественные опухоли мочеполовой системы и колоректальный рак соответственно. Особенность молодых пациентов заключается в том, что у них чаще всего источником метастазов в головной мозг являются различные виды саркомы и герминативно-клеточные опухоли.
Примерно в половине случаев метастазирование в головной мозг имеет множественный характер, то есть выявляется сразу несколько очагов, подчас их общее число не поддается подсчету. При этом установлено, что метастазы рака почки и колоректального рака чаще одиночные, а меланомы и рака легкого – чаще носят множественный характер.
«Излюбленной» локализацией метастазов является задняя черепная ямка (мозжечок). В ряде случаев наблюдается кровоизлияние в строму метастатического узла (клинический случай №6).
У 15% пациентов с гистологически верифицированными метастазами рака в головной мозг (после операции удаления или – существенно реже – после стереотаксической биопсии) не удаётся выявить первичную опухоль с помощью современных инструментальных методик обследования (клинический случай №1). При катамнестическом наблюдении, однако, у большинства из них выявляется рак легкого.
Гистологическая структура первичной опухоли и ее метастаза в головной мозг идентична (при возможных отличиях в биологическом поведении и генетических характеристиках), поэтому иммуногистохимическое исследование, проводимое в лабораториях крупных специализированных нейрохирургических центров, способно в большинстве случаев с известной точностью установить источник метастазирования при невыявленной первичной злокачественной опухоли.
Нужно помнить, что, к сожалению, одно заболевание не исключает другое. Не все новообразования, имеющие МР-характеристики метастаза в головной мозг, у пациента с верифицированной опухолью другой локализации, обязательно будут ее метастазами (клинический случай №3).
Клинические проявления метастазов рака в головной мозг
Ткань метастаза, окружающий ее отек, а также в ряде случаев кровоизлияния в строму опухолевого узла создают «масс-эффект». Также может наблюдаться препятствие для ликвороциркуляции – обструкция ликворных путей с развитием гидроцефалии (клинический случай №2) и в ряде случаев быстрым нарастанием неврологической симптоматики.
Наиболее частые клинические проявления метастатического поражения головного мозга:
— головная боль
выявляется почти у половины пациентов, чаще при множественном поражении головного мозга или при вовлечении структур задней черепной ямки. Чаще головная боль усиливается в утренние часы, а также при физической нагрузке, натуживании, кашле итд. Зачастую сопровождается тошнотой и рвотой.
— эпилептические приступы
примерно в 20% случаев бывают первым проявлением интрацеребральных метастазов и приблизительно с такой же частотой возникают в процессе лечения заболевания
— фокальный неврологический дефицит
Развитие слабости в руке/ноге, в ряде случаев до полного отсутствия произвольных движений, речевых или зрительных расстройств встречается примерно у 40% больных с метастазами в головной мозг
— интеллектуально-мнестические нарушения, расстройства поведения, личностные расстройства, депрессии встречаются очень часто, однако лишь иногда озвучиваются в виде жалоб пациента и потому зачастую остаются недооцененными
— расстройства походки – даже в отсутствии снижения силы в нижних конечностях и/или поражения мозжечка, часто бывают первым проявлением метастатического поражения головного мозга и возникают в основном при множественных метастазах, локализованных в обоих полушариях
Инструментальная диагностика метастазов в головной мозг
Несмотря на то, что метастазы не имеют патогномоничных МР-признаков, МРТ все же остается непревзойденной методикой для их диагностики, существенно превосходя возможности компьютерной томографии (КТ), поскольку имеет более высокое разрешение и не ограничено артефактами от костной ткани.
В ряде случаев метастазы могут имитировать другие (первичные) опухоли и зачастую пациенты приходят ко мне с неверными направительными диагнозами, особенно в случаях невыявленного первичного источника. Однако детальный анализ качественных снимков практически всегда позволяет поставить верный диагноз на дооперационном этапе (клинический случай №5).
Метастазы могут локализоваться в любом отделе ЦНС и в ряде случаев их удаление сопряжено с высоким риском развития неврологического дефицита, например, при локализации в функционально значимой зоне или в тесном контакте с магистральными артериями головного мозга (клинический случай №4).
У пациентов с выявленным предположительно метастатическим поражением головного мозга дополнительное инструментальное обследование должно включать тщательный осмотр всей поверхности кожи (на предмет наличия меланомы), КТ грудной клетки и брюшной полости, а также, по возможности, позитронно-эмиссионную томографию с глюкозой (ПЭТ-КТ с 18F-FDG) всего тела с целью поиска первичного источника.
Наиболее информативным исследованием (по статистике) является КТ грудной клетки, поскольку примерно у 60% пациентов с невыявленным первичным источником метастазов в головной мозг при данном исследовании выявляется злокачественная опухоль легкого.
В том случае, если вышеназванные исследования не позволили выявить первичную опухоль, необходимо проведение операции удаления очага в головном мозге, а при невозможности проведения этой операции (по ряду причин: глубинная локализация, большой объем, их сочетание и др., а также вследствие тяжести состояния больного) целесообразно рассмотреть вопрос о проведении стереотаксической биопсии.
Исследование онкомаркеров крови (при опухолях молочной железы, яичников, поджелудочной железы) имеет ориентировочное значение и является более информативным лишь в случае редких – герминативноклеточных – опухолей (альфа-фетопротеин, бета-хорионический гонадотропин человека).
Рак груди с метастазами в мозг
Рак груди с метастазами в мозг
Рак груди с метастазами в мозг
Злокачественная опухоль может давать метастазы, то есть распространяться через лимфу и кровь в другие органы, формируя новые очаги опухоли. Метастазирование в мозг происходит у 20-40% пациентов.
К метастазам в мозге может привести опухоль, локализованная в любом месте, однако наиболее часто к таким последствиям приводит опухоль легкого. Рак груди с метастазами в мозг наблюдается в 30% случаев.
Факторы риска
Метастазы в мозг выявляются, когда у пациента уже обнаружены другие очаги опухоли. Зачастую имеются уже неизлечимые поражения.
Причины
Формирование отдаленных очагов заболевания – сложный, состоящий из нескольких стадий, процесс. Сначала новообразование распространяется на близлежащие ткани, затем от него отделяются клетки и, попадая в кровоток и лимфоток, разносятся по организму.
Таким образом, атипичные клетки могут осесть в любом органе и некоторое время никак себя не проявляют. На следующей стадии начинается их стремительный рост.
Симптомы
Рак груди с метастазами в мозг может проявлять себя по-разному. Клиническая картина зависит от того, какая именно область мозга повреждена.
Симптомы разделяют на 2 категории:
Рак груди с метастазами в мозг, при котором опухоль образовалась в области зоны иннервации зрительного нерва, проявляется выпадением полей зрения. При множественных мелких очагах начинается отек головного мозга, так как возникшие метастазы не дают свободно циркулировать жидкости и создают компрессию тканей.
Половина пациентов жалуется на головные боли. При этом сила болей может изменяться в зависимости от положения головы – уменьшаясь, когда пациент принимает позу, при которой восстанавливается нормальная циркуляция ликвора. Однако со временем метастазы разрастаются и все больше сдавливают ткани, поэтому боль становится постоянной. Рак груди с метастазами в мозг может проявляться головокружениями, двоением в глазах.
Примерно у пятой части пациентов, у которых диагностирован рак груди, метастазы в голове проявляются поражением двигательной функции, могут развиваться парезы. Характерными являются снижение интеллектуальных способностей, изменяются походка и движения.
Метастазы приводят к увеличению внутричерепного давления. На начальной стадии это проявляется распирающим ощущением, болью в голове. Дополнительно возникают тошнота, рвота.
Очень часто наблюдаются нарушения сознания разного уровня – от оглушенности до комы.
У пациентов после 45 лет фиксируются эпилептиформные судороги.
Диагностика
Главной проблемой является ранняя диагностика отдаленных очагов опухоли в мозге.
Наиболее эффективным методом для выявления метастазов в головной мозг является МРТ. Процедура позволяет увидеть крупные образования атипичных клеток, благодаря разнице получаемых сигналов.
При этом может потребоваться проведение дифференциальной диагностики для отделения метастазов от таких состояний как токсоплазмоз, абсцессы, последствия инсультов.
Также может применяться компьютерная томография, однако она считается менее информативным методом.
Лечение
Лечение должно быть начато сразу же после выявления метастазов. Если не предпринимать меры, то продолжительность жизни после их обнаружения ничтожно мала и составляет примерно месяц. Добавление терапии гормонами в высокой дозе несколько увеличивает продолжительность жизни. Использование химиотерапии и облучение может продлить ее до полугода.
Как видно, перспективы крайне плохие и обнаружение метастазов в мозге долгое время сразу приравнивалось к смерти. За таких пациентов специалисты даже не брались. Однако на сегодняшний день ситуация немного улучшилась.
Схема лечения подбирается в зависимости от таких факторов как:
Неблагоприятным прогнозом характеризуется ситуация, когда метастазы локализуются в задней черепной ямке. Эта область не доступна для проведения манипуляций. Также плохой прогноз сопровождает ситуации, когда нарушен ток ликвора и имеется риск проникновения разрастающегося метастаза в естественные черепные отверстия.
Об увеличении продолжительности жизни, когда обнаружены метастазы в мозг, речь может идти только тогда, когда проводится комплексное лечение. Это означает, что необходимы проведение хирургического вмешательства, лекарственная и радиотерапия. Однако учитывая особенности локализации опухоли, хирургическое вмешательство не всегда может быть применено. Проведение операции возможно при единичных узлах, которые расположены таким образом, что есть техническая возможность их удалить.
Операции по удалению метастазов в мозге – тяжелые, их продолжительность может доходить до 10 часов. В первую очередь убирают самый большой метастаз. В ходе операции может изменяться положение тела пациента, удаление в некоторых областях происходит в положении сидя.
Многие операции проводятся с применением эндоскопии. Благодаря этому есть возможность избежать рассечения коры полушарий головного мозга. При обнаружении кист, проводятся процедуры, направленные на дренаж – вставляется специальная трубочка, которая будет выводить жидкость под кожу.
Проведение операции позволяет сразу же получить значительный эффект – к больному возвращаются речевые и двигательные функции.
Также возможно проведение паллиативной операции. Она осуществляется при нарастающем внутричерепном давлении, приводящем к угрозе жизни пациента, и кровотечениях. Целесообразно проведение такого вмешательства, когда удаление даже одного очага опухоли может существенно улучшить качество жизни пациента. Операция дополняется консервативными методами лечения.
Когда обнаруживается рак груди, и метастазы в головной мозг являются технически неоперабельными, но реагируют на воздействие лекарственной терапии, сначала проводится химиотерапия, которую затем дополняют облучением, при этом воздействие оказывается на весь головной мозг. При выявлении радиочувствительных опухолей первой стадией лечения является общее облучение мозга.
В случаях, когда диагностированы опухоли, величина которых не превышает 3,5 см, и обнаружено не более 4 узлов, применяется стереотаксическая радиохирургия. Процедура проводится следующим образом: к метастазу с разных сторон подводят пучки радиоволн, чтобы они пересекались в месте расположения метастаза. В результате такого воздействия происходит уничтожение атипичных клеток, а ткани, незатронутые болезнью, подвергаются минимальному по дозе воздействию. Этот метод применяется в сочетании с химиотерапией и облучением.
Другое название стереотаксической хирургии – гамма-нож. Эффективность процедуры составляет около 90%. Однако даже этот вариант не дает возможности продлить жизнь больному на период больше года.
Необходимо учитывать и последствия используемых методов. При проведении лучевой терапии всегда отмечается повышенная отечность тканей, поэтому этот метод применяется совместно с дегидратацией – процедурой, направленной на устранение лишней жидкости из организма. В связи с этим, радиотерапия может проводиться не всегда – ситуации пациентов, устойчивых к воздействию мочегонных препаратов, а также тех, у которого наблюдается смещение мозга, рассматриваются индивидуально. Дополнительное смещение может привести к фатальному исходу. В целом, лечение метастазов в мозг – крайне сложный процесс, врачу нужно точно понимать, какие меры смогут продлить жизнь пациента, а какие могут привести к ее сокращению.
Лучевая терапия не может быть использована для лечения пациентов, у которых наблюдаются выраженные клинические симптомы, судороги, нарушения сознания, так как на фоне повышения отечности состояние такого пациента ухудшится уже после первых сеансов.
Схема лечения может включать различные вариации последовательностей и сочетаний используемых методов. Оптимальным вариантом при невозможности проведения активных действий и нарастании симптомов является применение химиотерапии в сочетании с методами, направленными на устранение симптомов (прием стероидов, обезболивающих препаратов, устраняющих судороги лекарств и т.д.). Также схема зависит от того, где локализуется первичный очаг опухоли – лечение подразумевает применение препаратов, которые актуальны, когда диагностирован рак молочной железы.
При проведении химиотерапии могут использоваться такие препараты как кселода, герцептин в различных комбинациях.
Профилактика
Рак груди с метастазами в мозг – частое явление. Однако при определенном внимании к своему организму можно не допустить его развития. Возникновение метастазов характерно для запущенной формы рака, поэтому самое главное, что может сделать женщина – это проводить самодиагностику груди каждый месяц и регулярно посещать специалиста для профессионального обследования.
Чем раньше будет выявлено заболевание, тем больше шансов на то, что его можно будет устранить без тяжелых последствий.
Прогноз
Когда диагностирован рак груди с метастазами в мозг, прогноз зависит от количества и величины метастазов, большое значение имеет и возраст пациента. В среднем, продолжительность жизни невелика – 2-3 месяца. Однако при отсутствии других метастазов и молодом возрасте пациента, она может составлять больше года.