расширение прозрачной перегородки головного мозга у новорожденных

Тревожный симптом: патологии у новорожденных

Несмотря на то, что новорожденный ребенок находится под тщательным наблюдением педиатра и других специалистов, именно от маминой внимательности и реакции часто зависит своевременное выявление тех или иных патологий у малыша.

О том, какие симптомы нельзя пропустить у крохи во избежание серьезных проблем со здоровьем в будущем, нам рассказала врач-педиатр клиники «9 месяцев» Авдеева Наталья Николаевна.

— Наталья Николаевна, какие патологии чаще всего встречаются у новорожденных?

— Почти 99 % новорожденных детей имеют неврологические отклонения, которые поначалу бывают минимальными и, при адекватном ведении ребенка, в большинстве случаев нивелируются к году.

— Что значит «адекватное ведение ребенка»?

— Имеется в виду вовремя проведенный массаж, вовремя начатая гимнастика. Причем, хочу заметить, что даже у абсолютно здорового ребенка до года желательно провести как минимум три курса гимнастики и массажа, с привлечением хорошего специалиста. Это необходимо для того, чтобы ребенок научился вовремя поворачиваться, садиться, вставать, ходить. Такие курсы нацелены на доразвитие нервной и, как следствие, скелетно-мышечной систем.

— Какие симптомы могут «подсказать» маме, что у малыша имеется то или иное неврологическое отклонение?

— Родителям следует обязательно обратить внимание на такой симптом, как подергивание подбородочка. Это может свидетельствовать о том, что идет недоразвитие нервной системы и отдельных структур головного мозга. Также должно вызвать опасения вставание ребенка на цыпочки. Как правило, на такое явление не обращают внимания. Но если малыш встает на цыпочки и при этом перекрещивает ножки, плохо опирается — это может быть слабовыраженным симптомом вялого нижнего парапареза, а в дальнейшем, к годику, может вылиться в ДЦП.
Дело в том, что обычно диагноз ДЦП до года не ставят, так как этот промежуток времени — большой реабилитационный период, когда у крохи есть хороший потенциал для восстановления. Первый год жизни вообще по своей восстановительной способности несоизмерим больше ни с одним промежутком в жизни человека. Здесь должна проходить очень большая работа самой мамы в совокупности с работой невропатолога, врача мануальной терапии, массажиста, врача ЛФК. В лечении применяются водотерапия, медикаментозная терапия, массаж, гимнастика и др.

Еще одним тревожным для мамы симптомом должен стать тремор рук. Обратите внимание, в каких ситуациях это возникает. Норма — если это реакция на яркий свет, сильный звук. Если же малыш старше месяца часто вскидывает руки в абсолютно спокойной обстановке, это может указывать на судороги. Здесь тоже необходимо полноценное обследование. Потребуется измерить внутричерепное давление у ребенка, сделать электроэнцефалограмму, проверить реакцию на световые и звуковые раздражители в спокойном состоянии, во сне и т. д.

Если же в сочетании со вздрагиваниями и испугами у малыша наблюдается также высовывание язычка — это может указывать на такую эндокринологическую патологию, как врожденный гипотиреоз. Изначально в роддоме проводится скрининг, когда берут кровь на 5 инфекций, и генетики это просматривают. Но необходима дальнейшая консультация эндокринолога. Раннее начало лечения предотвращает инвалидизацию ребенка. В связи с вышесказанным, хочу отметить, что крайне нежелательна ранняя выписка из роддома — на 3-4 сутки. Ведь многие такие моменты выявляются как раз на 4-5 сутки — то есть тогда, когда мама, выписавшаяся раньше, уже остается с ребенком и с возникшей проблемой наедине.

— Помимо неврологических, какие еще патологии родители могут самостоятельно заподозрить у ребенка?

— О многом говорит реакция малыша на внешние раздражители. Так, если ребенок в 2-3 месяца не реагирует на звуки (погремушки, голос), нужно срочно обратиться к отоларингологу. Первая проверка слуха проводится еще в роддоме, но в трехмесячном возрасте лор-врач обязательно должен осмотреть кроху. В Казани, например, довольно часто выявляются дети, которые сначала хорошо реагируют на проверки, но в конечном итоге у них обнаруживается кондуктивная тугоухость. Дело в том, что до этого ребенок мог реагировать чисто интуитивно, скажем, не на мамин голос, а на мимику. Бывает, что уже в 3 года таких детей начинают лечить как аутистов, хотя в действительности все дело в тугоухости.

Также должны возникнуть опасения, если ребенок не следит за предметами (на расстоянии 30 см — самое яркое зрение у новорожденных — кроха должен «поймать» мамино лицо и потянуться за ним, попытаться удержать его в своем поле зрения), к 3 месяцам не реагирует на свет, на цвета. Конечно, сами цвета малыш еще не идентифицирует, но смена цветов должна вызывать у него какие-то эмоции (радость или, наоборот, раздражение). Реакцию зрачка на свет мама тоже может отследить самостоятельно. Для этого нужно вынести малыша на яркий свет из темного помещения. Если при этом зрачки крохи не сузились, остались такими же широкими, как в темноте — значит, ребенок не видит свет, что говорит о патологии сетчатки глаз. В то же время, одинаковое сужение зрачка — это уже патология неврологическая. В любом случае, нужно срочно обратиться к специалистам.

На плановом осмотре у хирурга в месячном возрасте следует обязательно обратить внимание врача, если малыш часто и обильно срыгивает. По сути, ребенок должен срыгивать. Первые три месяца кроха дает отрыжку практически после каждого кормления. Но он не должен «фонтаном» выдавать всю еду наружу. Если так происходит, и ребенок за первые месяц-два плохо прибавил в весе, необходимо исключать пилороспазм — серьезную хирургическую патологию, требующую госпитализации.

Также мама должна внимательно следить за частотой и объемом мочеиспускания у ребенка. Считается, что до трехмесячного возраста ребенок должен мочиться понемногу, но каждый час. Если происходит задержка мочеиспускания, малыш выдает редко, но много мочи — это весьма тревожный симптом, который может указывать на такое серьезное заболевание мочевыводящей системы, как уретерогидронефроз, к сожалению, в последнее время встречающееся довольно часто. Выявить его можно уже на поздних сроках беременности при ультразвуковом обследовании. Для исключения этой же патологии проводится УЗИ в месячном возрасте. Здесь важно не упустить время, так как уже к 3 месяцам, при отсутствии лечения, происходит отмирание тканей почки.

Еще одним тревожным для мамы «звоночком» могут явиться бледность и синюшность носогубного треугольника у малыша, когда ребенок синеет при кормлении, плаче. Все это может быть вызвано низким гемоглобином, и в таком случае бывает достаточно назначить лечение кормящей маме. Однако важно не пропустить и кардиологическую патологию. Опять же, на последних сроках беременности при УЗИ-обследовании определяют грубые пороки сердца, но могут быть и малые аномалии, которые выявляются только после рождения малыша. Часто к трем годам малые аномалии нивелируются сами собой, но вполне возможно, что потребуется вмешательство. Поэтому если мама заметила, что ребенок регулярно синеет, у него одышка, он потлив (в норме грудные дети не потеют!), имеют место бледность и посинение ногтевых фаланг — это может говорить о скрытом пороке сердца. Нужно заострить на этом внимание педиатра, сделать кардиограмму, УЗИ сердца и записаться на прием к кардиологу.

В заключение хотелось бы обратиться ко всем молодым мамам: будьте внимательны к своим малышам, доверяйте интуиции и не стесняйтесь задавать вопросы врачу, рассказывайте обо всех своих подозрениях.
Вовремя забитая тревога — залог своевременного и успешного лечения, а значит, и здоровья вашего крохи!

Таблица тревожных симптомов

Даже у абсолютно здорового ребенка до года желательно провести как минимум три курса гимнастики и массажа, с привлечением хорошего специалиста.
Первый год жизни вообще по своей восстановительной способности несоизмерим больше ни с одним промежутком в жизни человека.
Крайне нежелательна ранняя выписка из роддома — на 3-4 сутки. Ведь многие такие моменты выявляются как раз на 4-5 сутки — то есть тогда, когда мама, выписавшаяся раньше, уже остается с ребенком и с возникшей проблемой наедине.
На расстоянии 30 см новорожденный должен «поймать» мамино лицо и потянуться за ним, попытаться удержать его в своем поле зрения.
До трехмесячного возраста ребенок должен мочиться понемногу, но каждый час.
Если мама заметила, что ребенок регулярно синеет, у него одышка, он потлив, имеют место бледность и посинение ногтевых фаланг — это может говорить о скрытом пороке сердца.

Хабибуллина Зульфия Кабировна

Врач педиатр, невролог, врач высшей категории. Наталья Авдеева, врач-педиатр высшей каиегории

Источник

Расширение прозрачной перегородки головного мозга у новорожденных

При выполнении детям любых возрастов томографического исследования по поводу судорожных приступов или задержки в развитии, следует иметь ввиду, что причиной таких состояний могут являться аномалии развития головного мозга. Если у ребенка наблюдается дисморфизм в любом проявлении (низкая посадка ушей, лицевые аномалии, гипотелоризм), вероятность наличия пороков развития головного мозга еще выше.

Во всех этих случаях, диагностическая визуализация должна быть ориентирована на выявление структурных аномалий. Получаемые при визуализации изображения должны иметь максимальный контраст между серым и белым веществом, высокое пространственное разрешение, а также, если это осуществимо, обеспечивать возможность их многоплоскостной реформации и объемной реконструкции. Высокое разрешение и возможность реформации помогут в диагностике малозаметных аномалий. Для этой цели необходимы объемные Т1-взвешенные изображения высокого разрешения. Также возможно получение объемных Т2-взвешенных изображений.

При этом, они должны иметь превосходное пространственное разрешения и обеспечивать резкий контраст между серым и белым веществом, что в настоящее время не легко достижимо с использованием таких последовательностей. Если контраст между серым и белым веществом недостаточен при использовании объемного режима, необходимо использовать двухмерные последовательности (2D) для получения изображений как минимум в двух плоскостях и с относительно тонкой (3-4 мм) толщиной среза. FLAIR-изображения мало полезны в диагностике пороков развития, поскольку довольно часто не обеспечивают достаточный контраст между серым и белым веществом.

Диффузионно-взвешенные изображения в настоящий момент не представляют диагностической пользы, хотя использование диффузионно-тензорной MPT (DTI) с целью получения цветных карт фракционной анизотропии (ФА) и выполнения трактографии полезно для лучшего понимания связей между структурами аномально развитого головного мозга. Такие режимы исследования могут стать клинически полезными в ближайшем будущем.

После получения подходящих изображений их анализ должен проходить упорядоченно. Срединные структуры (включая мозговые комиссуры, прозрачную перегородку, нос и обонятельный мозг, гипофиз и гипоталамус), кора головного мозга (толщина коры, конфигурация извилин и переход между корой и белым веществом), белое вещество головного мозга (миелинизация, наличие узелков или щелей), базальные ганглии, желудочковая система (всели желудочки полностью представлены и нормальной формы), межполушарная борозда и структуры среднего и заднего мозга (ствол головного мозга, мозжечок) должны быть тщательно исследованы у каждого пациента.

Прежде всего оценивайте срединные структуры, поскольку многие патологические процессы у детей имеют именно такую локализацию. К таким процессам относятся пороки развития мозговых комиссур (мозолистое тело, передняя комиссура и гиппокампальная комиссура), опухоли срединных структур (супраселлярные, пинеальные опухоли, опухоли ствола головного мозга и четвертого желудочка), аномалии червя мозжечка, а также аномалии краниоцервикального перехода. Среди пороков развития головного мозга аномалии развития мозговых комиссур являются наиболее частыми; описано более 130включающих такую патологию синдромов. Многие из них связаны с аномалиями развития гипоталамуса.

Поэтому не забывайте всегда акцентировать внимание на гипоталамус и гипофиз, чтобы убедиться, что задняя доля гипофиза располагается в турецком седле, а не в срединном возвышении гипоталамуса. Мягкая и паутинная оболочка срединной линии играют важную роль в процессе развития комиссур. Поэтому необходимо осуществлять поиск других мальформаций при таких патологиях лептоменинкс, как межполушарные липомы и межполушарные кисты, при которых наблюдается отсутствие комиссур или нарушение их строения. Помните, что расширение ликворных пространств задней черепной ямки (mega cisterna тадпа) часто ассоциированы с патологией мозжечка. Причина этого была открыта только недавно. Некоторые факторы роста мозжечка поступают из вышележащей лептоменинкс.

После оценки срединных структур приступите к исследованию головного мозга по направлению снаружи внутрь. Начните с коры больших полушарий головного мозга. Нормальна ли ее толщина (2-3 мм)? При ее утолщении стоит подумать о пахигирии или полимикрогирии. Определяется ли нечеткость или неровность перехода между корой и белым веществом? При его неровности подумайте о полимикрогирии или о «булыжниковой» аномалии коры головного мозга, что часто ассоциировано с врожденными мышечными дистрофиями, такими как мышечно-глазо-мозговая болезнь. Локализация этих аномалий также имеет большое значение. Пахигирия с выраженными изменениями в теменных и затылочных долях обусловлена мутацией в гене TUBA1А. При этом, пахигирия с более тяжелыми изменениями в лобных долях вызывается мутацией в гене DCX.

Кроме того, существует множество различных синдромов полимикрогирии, которые зависят от локализации аномалий: двусторонняя полимикрогирия лобных долей является состоянием, значительно отличающимся от двусторонней перисильвиарной полимикрогирии или двусторонней парасагиттальной полимикрогирии лобных и теменных долей. Таким образом, очень важна точность в описании локализации аномалии. Если кора аномально истончена, стоит предположить пренатальное повреждение (инфекционное или ишемическое), особенно при фокальном или мультифокальном характере истончения.

После оценки коры перейдите к исследованию белого вещества головного мозга. Убедитесь, что миелинизация соответствует возрасту (существует множество источников, включая журнальные статьи и учебники, которые содержат нормальные показатели миелинизации). Затем, обратите внимание на зоны аномальной миелинизации в глубине белого вещества. Диффузные слои гипомиелинизации или амиелинизации, ассоциированные с локализованной выше полимикрогирией, должны вызывать подозрение о наличии врожденной цитомегаловирусной инфекции. Более локализованные очаги задержанной или отсутствующей миелинизации часто могут быть обнаружены в глубоких отделах белого вещества у пациентов с врожденной мышечной дистрофией и в подкорковых отделах у пациентов с фокальными корковыми дисплазиями (ФКД).

При ФКД участки отсутствия миелинизации могут локализоваться в извилинах или распространяться центрально, имея криволинейный конусообразный ход от коры к верхнелатеральному краю бокового желудочка (этот признак известен как «трансмантийный» симптом). Кроме того, обратите внимание на участки гетеротопии серого веществ в перивентрикулярной области или глубоком белом веществе. Субкортикальная гетеротопия обычно простирается от коры вплоть до латеральной стенки желудочков, в то время как перивентрикулярная узелковая гетеротопия обычно локализуется непосредственно в убэпиндимальной/перивентрикулярной области. Гетеротопию может быть сложно дифференцировать от немиелинизированного или поврежденного белого вещества на Т1-взвешенных изображениях. Поэтому не забудьте исследовать такие области на Т2-взвешенных изображениях или FLAIR, чтобы убедиться, что очаги повреждения изоинтенсивны серому веществу на всех последовательностях.

Иногда при нарушениях нейрональной миграции выявляются аномалии базальных ганглиев, поскольку последние сформированы нейронами, образующимися в медиальном и латеральном ганглионарных возвышениях, т.е. в тех же самых герминальных зонах, которые продуцируют GABA-ергические нейроны, мигрирующие в кору головного мозга. В частности, базальные ганглии обычно имеют внешние признаки дисморфизма у пациентов с субкортикальной гетеротопией. Кроме того, при мальформациях развития коры головного мозга часто выявляются аномалии строения гиппокампа. В частности, у пациентов с лиссэнцефалией, наблюдается их неполное сгибание. Иногда аномалии развития гиппокампов являются единственными структурными нарушениями у детей с задержкой в развитии; всегда убеждайтесь в том, что они полностью согнуты и не слишком закруглены.

Аномально расширенные коллатеральные треугольники и височные рога часто ассоциированы с аномалиями мозолистого тела и пахигирией. Расширение передних рогов часто наблюдается при двусторонней лобной полимикрогирии.

Тщательно осмотрите заднюю черепную ямку; аномалии развития ствола мозга и мозжечка довольно часто упускаются из виду. Убедитесь в том, что IV желудочек и червь мозжечка имеют нормальные размеры. У новорожденных червь должен простираться от нижних холмиков четверохолмия к задвижке, в то время как у детей грудного и более старшего возраста червь должен протягиваться от межхолмиковой борозды к задвижке. Также убедитесь в том, что борозды червя сформированы правильно. Если они выглядят ненормально, взгляните на аксиальные или корональные срезы для того, чтобы убедиться, что червь выражен достаточно. Отсутствие червя между полушариями мозжечка позволяет поставить диагноз ромбэнцефалосинапсис.

Если IV желудочек имеет аномальную прямоугольную форму (с горизонтальным верхним краем) с узким перешейком в сочетании с малыми размерами червя мозжечка, стоит предположить мальформацию «коренного зуба». Чтобы подтвердить этот диагноз, исследуйте область ниже среднего мозга на предмет наличия симптома «коренного зуба», который заключается в сочетании утолщения и горизонтального расположения верхних ножек мозжечка с наличием продольной борозды в вышележащем черве. Убедитесь, что компоненты ствола мозга имеют нормальные размеры; у детей высота моста должна быть в два раза больше высоты среднего мозга при измерении на срединном сагиттальном срезе. Важный признак можно обнаружить при сравнении размера моста с размером червя мозжечка. Поскольку большая часть переднего отдела моста состоит из перекреста средних ножек мозжечка, развитие гипоплазии мозжечка почти всегда ассоциировано с гипоплазией передних его ножек.

Если на фоне уменьшенного мозжечка в мосту изменений не наблюдается, наиболее вероятно, что мозжечок потерял объем незадолго до конца беременности или после рождения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.2.2019

Источник

Расширение прозрачной перегородки головного мозга у новорожденных

Одной из причин перинатальной заболеваемости является синдром задержки внутриутробного развития (ЗВУР) в сочетании с гипоксическим поражением ЦНС, что может приводить к повреждению структур, отвечающих за ликворный гомеостаз [1–3].

Ранняя диагностика патологии центральной нервной системы (ЦНС) у детей, особенно на стадии доклинического течения заболевания, определяет как дальнейшую тактику лечения и наблюдения, так и прогноз заболевания. Основным методом структурной диагностики ЦНС у детей является нейросонография (НСГ) [4]. Ликворная система мозга создает отличающиеся от других органов совершенно уникальные условия для осуществления обменных процессов в центральной нервной системе. Желудочки головного мозга являются частью ликворопроводящих путей. Внутренний – желудочковый – резервуар ликвороносных путей представлен боковыми желудочками головного мозга, третьим и четвертым желудочками, большой цистерной мозга.

При внутриутробной инфекции с мозговыми повреждениями (цитомегаловирусной, герпетической) у новорожденных характер эхографических проявлений зависит от степени зрелости мозга ребенка и характеризуется снижением скоростных параметров кровотока и индекса резистентности на протяжении первых месяцев жизни [5–7].

Таким образом, имеется ряд нерешенных проблем, одной из которых является интерпретация нейросонографической картины при перинатальном поражении ЦНС у доношенных новорожденных с различной степенью задержки внутриутробного развития.

Цель исследования. Выявить клинико-нейросонографические сопоставления при перинатальном поражении ЦНС у доношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития в зависимости от степени гипотрофии.

Материалы и методы исследования. Обследованы 46 доношенных новорожденных детей, рожденных после 37 недель гестации и малых для данного гестационного возраста, со ЗВУР по гипотрофическому типу, в первые две недели жизни, находившихся на стационарном лечении с 2017 по 2018 гг. в отделении патологии новорожденных НИИ акушерства и педиатрии ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. Исследование проведено в соответствии со Стандартом МЗ РФ от 29 декабря 1998 г. «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации». Протокол исследования одобрен этическим независимым локальным комитетом ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. При включении в исследование матери всех новорожденных детей подписывали информированное согласие. Согласно рекомендации STOROBE было проведено когортное поперечное одноцентровое ретроспективное исследование [8].

В исследование не включали новорожденных детей с врожденными пороками развития и вирусно-бактериальными инфекциями.

В зависимости от срока гестации, массы тела при рождении и пола ребенка, согласно таблице Н.К.Р. Робертона «Масса тела при рождении в зависимости от срока гестации» и оценочной таблице (центильной) физического развития новорожденных (по Л.О. Любченко), представленной в руководстве «Неонатология» Н.П. Шабалова [9], все пациенты по степени выраженности гипотрофии были распределены на 3 группы: I группа (легкая степень) – 13 человек (28%), II группа (среднетяжелая степень) – 14 человек (30%) и III группа (тяжелая степень ) – 19 человек (41%).У всех детей в клинической картине заболевания имело место перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза средней степени тяжести.

Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография) проводилось с помощью аппаратов Aloca 1400 (Япония), Toshiba (Eccocee) SSA-340A (Япония), Combison 320-5 (Австрия) со сферическим датчиком 5 МГц, Vivid-3 Pro (GeneralElectric, США) с датчиком 5 МГц.

Большинство биологических характеристик не подчиняются нормальному закону распределения, поэтому в качестве дескриптивных статистик наиболее часто используются медиана и межквартильный размах, непараметрический коэффициент корреляции Спирмена [10, 11]. Применялись процедуры описательной статистики, с помощью которых находились (оценивались) значения медианы и интерквартильного размаха (25–75%). Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы STATISTICA 12.5 (разработчик – StatSoft.Inc). Для сравнения межгрупповых различий использовали непараметрический критерий Краскела–Уоллиса для независимых выборок с поправкой Бонферрони и критерий Джонкхиера–Терпстры для независимых групп. Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Статистическая значимость (р) показателей устанавливалась при значении меньше 0,05. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона, позволяющего оценить значимость различий между фактическим количеством исходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую категорию, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы. Качественный анализ 3 признаков осуществлен графическим методом – с применением карты линий уровня [12, 13].

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведенного исследования выявлены изменения показателей нейросонографии, отражающих состояние ликворной системы мозга между группами (табл. 1).

Параметры нейросонографии у новорожденных с разной степенью задержки внутриутробного развития

Источник